Hiperplastični procesi endometrija

Hiperplastični procesi endometrija (EHP) so patološka difuzna ali fokalna proliferacija (odebelitev) žleznih in stromalnih komponent maternične sluznice s pretežno poškodbo žleznih struktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Hiperplastični procesi endometrija so možni v kateri koli starosti, vendar se njihova pogostost znatno poveča do obdobja perimenopavze. Po mnenju večine znanstvenikov veljajo hiperplastični procesi endometrija za predhodnike samega raka endometrija. Preprosta hiperplazija endometrija brez atipije se razvije v raka v 1 % primerov, polipozna oblika brez atipije pa 3-krat pogosteje. Preprosta atipična hiperplazija endometrija brez zdravljenja napreduje v raka pri 8 % bolnic, kompleksna atipična hiperplazija pa pri 29 % bolnic.

Najpogostejša vrsta hiperplastičnega procesa endometrija so polipi, ki se pri ginekoloških bolnicah pojavljajo s pogostostjo do 25 %. Endometrijski polipi se najpogosteje odkrijejo v predmenopavzi in po menopavzi. Endometrijski polipi postanejo maligni v 2–3 % primerov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vzroki hiperplastični procesi endometrija

Najpogosteje se hiperplastični procesi endometrija diagnosticirajo pri ženskah s povečanimi koncentracijami estrogenov katere koli geneze. Povečane ravni estrogenov pri ženskah, ki jemljejo hormonsko nadomestno zdravljenje (HRT), povečajo tveganje za razvoj hiperplazije endometrija. Tamoksifen velja za učinkovitega pri zdravljenju bolnic z rakom dojke, vendar njegova uporaba poveča tveganje za razvoj hiperplastičnih procesov endometrija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi hiperplastični procesi endometrija

Glavne klinične manifestacije hiperplastičnih procesov endometrija so krvavitve iz maternice, pogosto aciklične v obliki metroragije, redkeje menoragije. Včasih so endometrijski polipi asimptomatski, zlasti v postmenopavzi.

Ker je patogenetska osnova hiperplastičnih procesov endometrija anovulacija, je vodilni simptom pri bolnicah v rodni dobi neplodnost, običajno primarna.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obrazci

Obstajajo tri glavne vrste hiperplastičnih procesov endometrija: hiperplazija endometrija, polipi endometrija in atipična hiperplazija (adenomatoza).

Leta 1994 je SZO na podlagi priporočil vodilnih ginekologov in patologov sprejela klasifikacijo endometrijske hiperplazije, ki vključuje hiperplazijo brez celične atipije in hiperplazijo s celično atipijo (atipična endometrijska hiperplazija ali adenomatoza). V vsaki skupini ločimo preprosto in kompleksno hiperplazijo, odvisno od resnosti proliferativnih procesov v endometriju.

Endometrijski polip je benigna tumorju podobna tvorba, ki izvira iz bazalne plasti endometrija. Patognomonična anatomska značilnost endometrijskega polipa je njegova baza, "pedikel". Glede na histološko strukturo ločimo žlezne (funkcionalni ali bazalni tip), žlezno-fibrozne, vlaknaste in adenomatozne polipe endometrija. Adenomatozne polipe zaznamuje intenzivna proliferacija žlez in njihovega epitelija z relativno visoko mitotično aktivnostjo. Adenomatozni polipi veljajo za predrakave bolezni. Žlezni polipi so najbolj značilni za reproduktivno obdobje, žlezno-fibrozni - za pred- in perimenopavzo, vlakno-žlezni in vlaknasti - za postmenopavzo.

V reproduktivnem in predmenopavzalnem obdobju ženskega življenja se lahko endometrijski polipi kot histološko neodvisna oblika določijo tako na ozadju endometrijske hiperplazije kot tudi z normalno sluznico različnih faz menstrualnega cikla.

Endometrijski polipi v postmenopavzi so običajno posamezni in se lahko pojavijo na ozadju atrofične sluznice. V postmenopavzi endometrijski polipi včasih dosežejo velike velikosti in segajo preko materničnega vratu, s čimer posnemajo cervikalni polip.

Koncept "ponovitve" endometrijskega polipa je nesprejemljiv, če med odstranitvijo endometrijskega polipa predhodno ni bila uporabljena histeroskopska kontrola, saj lahko strganje maternične sluznice brez histeroskopije pusti patološko spremenjeno tkivo.

Z morfološkega vidika predrakavi tumorji endometrija vključujejo hiperplazijo z atipijo (atipična hiperplazija) in adenomatozne polipe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika hiperplastični procesi endometrija

Poleg splošno sprejetih metod pregleda je pomembna točka identifikacija sočasnih bolezni in ocena stanja jeter, srčno-žilnega sistema (KVS), prebavil (GIT), saj je to pomembno pri izbiri metode zdravljenja, zlasti pri imenovanju hormonske terapije.

Glavne metode diagnosticiranja hiperplastičnih procesov endometrija v sedanji fazi vključujejo citološki pregled aspirata iz maternične votline, transvaginalni ultrazvok, hidrosonografijo in histeroskopijo. Vendar pa je diagnozo mogoče dokončno potrditi šele po histološkem pregledu endometrija, pridobljenega z ločeno diagnostično kiretažo maternične sluznice.

Citološki pregled aspirata iz maternične votline je priporočljiv kot presejalni test za patologijo endometrija in določitev njegovega stanja v dinamiki glede na hormonsko terapijo. Ta metoda omogoča določanje resnosti proliferativnih sprememb, vendar ne daje jasne predstave o njegovi patomorfološki strukturi.

Transvaginalni ultrazvok je dragocena metoda za diagnosticiranje hiperplastičnih procesov endometrija zaradi visoke informativnosti, neinvazivnosti in neškodljivosti za pacientko. Ultrazvok omogoča oceno ne le stanja endometrija, temveč tudi miometrija ter identifikacijo adenomioze in miomov maternice. Ultrazvok je treba opraviti tudi za določitev velikosti jajčnikov in oceno njihovega delovanja.

Diagnoza endometrijske hiperplazije z ultrazvokom temelji na odkritju povečane anteroposteriorne velikosti medianega materničnega odmeva (M-odmev) s povečano akustično gostoto. Pri menstruirajočih ženskah je treba debelino M-odmeva oceniti v skladu s fazo menstrualnega cikla. Študijo je najbolje opraviti takoj po menstruaciji, ko tanek M-odmev ustreza popolni zavrnitvi funkcionalne plasti endometrija, povečanje anteroposteriorne velikosti M-odmeva po celotni dolžini ali lokalno pa se šteje za patologijo. Z ultrazvokom je nemogoče ločiti žlezno hiperplazijo endometrija od atipičnega.

Če postmenopavzno obdobje ne presega 5 let, se debelina M-eho do 5 mm šteje za normalno, pri postmenopavzi, daljši od 5 let, debelina M-eho ne sme presegati 4 mm (s homogeno strukturo). Natančnost ultrazvočne diagnostike za hiperplastične procese endometrija je 60-70%.

Hidrosonografija lahko znatno izboljša diagnostične rezultate. Ultrazvočna slika endometrijskih polipov prikazuje jajčaste, redkeje okrogle vključke v strukturi M-odmeva in maternične votline s povečano gostoto odmeva. Diagnostične težave nastanejo pri žleznih polipih endometrija, ki imajo listnato ali sploščeno konfiguracijo v obliki maternične votline in ne morejo povzročiti zgostitve M-odmeva. Glede na zvočno prevodnost so blizu okoliškemu endometriju. Registracija barvnih odmevnih signalov med Dopplerjevim pregledom v strukturi vključka omogoča razlikovanje polipov od intrauterinih adhezij, pri menstruirajočih bolnicah pa od krvnih strdkov, vendar pretok krvi v polipih med barvnim dupleksnim kartiranjem ni vedno določen. Informacijska vsebnost transvaginalnega ultrazvoka za endometrijske polipe je 80–90 %. Kontrastiranje maternične votline med hidrosonografijo lahko poveča diagnostične zmogljivosti ultrazvoka. Transvaginalna hidrosonografija in biopsija endometrija omogočata diagnosticiranje GPE v 98 % primerov.

Informativna vrednost histeroskopije pri diagnosticiranju hiperplastičnih procesov endometrija je 63–97 % (odvisno od vrste hiperplastičnih procesov endometrija). Histeroskopija je potrebna tako pred kiretažo maternične sluznice za razjasnitev narave patologije in njene lokalizacije kot tudi po njej za nadzor temeljitosti odstranitve tkiva. Histeroskopija omogoča vizualno oceno stanja materničnih sten, prepoznavanje adenomioze, submukoznega materničnega mioma in drugih oblik patologije. Atipična hiperplazija endometrija nima značilnih endoskopskih meril, histeroskopska slika spominja na običajno žlezno cistično hiperplazijo. Pri hudi atipični hiperplaziji je mogoče prepoznati žlezne polipoidne izrastke motno rumenkaste ali sivkaste barve.

Histološki pregled strganin maternične sluznice je dokončna metoda za diagnosticiranje hiperplastičnih procesov endometrija.

[ 26 ]

Zdravljenje hiperplastični procesi endometrija

Terapija za ženske različnih starosti je sestavljena iz zaustavitve krvavitve, obnovitve menstrualne funkcije v reproduktivnem obdobju ali doseganja menopavze v starejši starosti ter preprečevanja ponovitve hiperplastičnega procesa.

Zdravljenje hiperplastičnih procesov endometrija pri bolnicah v rodni dobi

Hormonska terapija velja za tradicionalno metodo zdravljenja hiperplastičnih procesov endometrija.

Recidivi hiperplastičnega procesa endometrija kažejo na nezadostno terapijo ali hormonsko aktivne procese v jajčnikih, kar zahteva razjasnitev njihovega stanja, vključno z vizualnimi diagnostičnimi metodami (ultrazvok, laparoskopija, biopsija jajčnikov). Odsotnost morfoloških sprememb v jajčnikih omogoča nadaljevanje hormonske terapije z višjimi odmerki zdravil. Izključiti je treba infekcijski dejavnik kot možen vzrok bolezni in neučinkovitost hormonske terapije.

Če je hormonska terapija neučinkovita ali če pride do ponovitve hiperplazije endometrija brez atipije, je priporočljiva ablacija (resekcija) endometrija. Ablacijo endometrija lahko izvedemo z različnimi metodami: z uporabo mono- in bipolarnih koagulatorjev, laserjev in balonov. Potrebni pogoji za izvedbo ablacije: ženska ne želi imeti otrok v prihodnosti, je starejša od 35 let, želi ohraniti maternico in velikost maternice ni večja od 10 tednov nosečnosti. Maternični fibroidi se ne štejejo za kontraindikacijo za ablacijo endometrija; če nobeno od vozlišč ne presega 4–5 cm, potem adenomioza poslabša rezultate operacije.

Ponovitev atipične hiperplazije endometrija pri bolnicah v rodni dobi je indikacija za poglobljen pregled in izključitev sindroma policističnih jajčnikov.

Zdravljenje v predmenopavzi in perimenopavzi

Prva faza zdravljenja vključuje histeroskopijo z ločeno diagnostično kiretažo maternične sluznice. Izbira nadaljnje terapije je odvisna od morfološke strukture endometrija, sočasne ginekološke in ekstragenitalne patologije. Izbira hormonskega zdravila, shema in trajanje zdravljenja so določeni tudi s potrebo po vzdrževanju ritmične menstrualne reakcije (do 50. leta starosti) ali vztrajne prekinitve menstruacije.

V primeru ponavljajoče se hiperplazije endometrija brez atipije, nezmožnosti hormonske terapije zaradi sočasne ekstragenitalne patologije, je indicirana histeroskopska operacija - ablacija endometrija. Ponovitve hiperplastičnih procesov endometrija, kot tudi kombinacija te patologije z miomom maternice in/ali adenomiozo pri bolnicah v pred- in perimenopavzi, so indikacije za kirurški poseg (histerektomijo).

Zdravljenje po menopavzi

Pri bolnicah s sumom na patologijo endometrija, odkrito med presejalnim pregledom, je indicirana ločena diagnostična kiretaža s histeroskopijo. V primeru novo odkrite hiperplazije endometrija pri ženskah po menopavzi je priporočljivo predpisati hormonsko terapijo.

V primeru atipične hiperplazije endometrija v postmenopavzi se je treba nemudoma odločiti za radikalno operacijo - panhisterektomijo. V primeru hude ekstragenitalne patologije in povečanega tveganja za kirurško zdravljenje je dovoljeno dolgotrajno zdravljenje s hormonskimi zdravili, navedenimi v tabeli 3.

V ozadju hormonske terapije je priporočljivo priporočiti hepatoprotektorje, antikoagulante in antitrombocitna zdravila v običajnih odmerkih.

Ponovitev hiperplazije endometrija v postmenopavzi je indikacija za kirurški poseg: histeroskopsko ablacijo endometrija ali ekstirpacijo maternice z okončinami. Sprejemljiva je supravaginalna amputacija maternice z okončinami (ob odsotnosti patologije materničnega vratu).

Glavna metoda zdravljenja bolnic z endometrijskimi polipi v postmenopavzi je ciljna polipektomija. Radikalna odstranitev endometrijskega polipa (z bazalno plastjo na mestu lokalizacije polipa) je možna le z uporabo histeroskopske opreme. Za polipektomijo se lahko uporabijo tako mehanski endoskopski instrumenti kot elektrokirurška tehnologija, pa tudi laser. Elektrokirurška ekscizija polipa med histeroskopijo je priporočljiva pri vlaknastih in parietalnih polipih endometrija, pa tudi pri ponavljajočih se endometrijskih polipih.

Po odstranitvi žleznih in žlezno-vlaknatih polipov endometrija je priporočljivo predpisati hormonsko terapijo. Vrsta hormonske terapije in njeno trajanje sta odvisna od morfološke strukture polipa in spremljajoče patologije.

Hormonska terapija za endometrijske polipe v postmenopavzi

Priprava	Žlezni vlaknati, vlaknati polipi	Žlezni polipi
Noretisteron	5 mg/dan 6 mesecev	10 mg/dan 6 mesecev
Hidroksiprogesteron kaproat	250 mg enkrat na teden 6 mesecev	250 mg 2-krat na teden 6 mesecev
Medroksiprogesteron	10–20 mg/dan 6 mesecev	20–30 mg/dan 6 mesecev

Nadaljnje upravljanje

Bolnice z endometrijsko hiperplazijo morajo biti po prenehanju hormonske terapije pod ambulantnim nadzorom vsaj 2 leti; v primeru atipične hiperplazije (če je bila hormonska terapija izvedena) mora biti obdobje ambulantnega nadzora vsaj 5 let. Obvezna sta ultrazvok medeničnih organov in citološki pregled aspirata vsakih 6 mesecev. Občutljivost biopsije endometrija s Pipelle je 99 % za določanje raka endometrija in 75 % za hiperplazijo endometrija pri ženskah po menopavzi. Če se z ultrazvokom in citološkim pregledom odkrije patologija, je indicirana histeroskopija in ločena diagnostična kiretaža maternične sluznice s histološkim pregledom strganin. Ponovitev hiperplastičnih procesov endometrija služi kot osnova za revizijo taktike zdravljenja. Če je bolnica v celoti prejela hormonsko terapijo, je treba postaviti vprašanje ablacije (ob odsotnosti patologije v jajčnikih) ali histerektomije.

Težave pri obravnavi bolnic predstavljajo bolnice, ki so jim opravili ablacijo ali resekcijo endometrija, po kateri se lahko v maternični votlini pojavijo sinehije. Ultrazvočni pregled teh bolnic mora opraviti specialist, ki zna interpretirati ehografske znake sinehij. Vendar pa je prisotnost krvavega izcedka pri teh bolnicah indikacija za histeroskopijo in ločeno diagnostično kiretažo maternične sluznice v specializirani ginekološki ustanovi.

Napoved

S pravilnim diferenciranim pristopom k zdravljenju bolnic z endometrijskimi hiperplastičnimi procesi se učinkovitost zdravljenja pri bolnicah po menopavzi giblje od 80 % (s hormonsko terapijo) do 90–100 % (z ablacijo endometrija).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]