Glukagonom trebušne slinavke

Glukagonom je tumor trebušne slinavke A-celic, ki proizvaja glukagon in se klinično kaže s kombinacijo značilnih kožnih sprememb in presnovnih motenj. Sindrom glukagonoma je leta 1974 dešifriral C. N. Mallinson in sodelavci. V 95 % primerov se tumor nahaja intrapankreatično, v 5 % - ekstrapankreatično. Opazili so le primere samotnih tumorjev.

Pri več kot 60 % bolnikov je maligni. Včasih glukagonom proizvaja druge peptide - inzulin, PP. Diagnoza se postavi s povišanimi ravnmi glukagona in instrumentalnimi preiskavami. Tumor se odkrije s CT in endoskopskim ultrazvokom. Zdravljenje glukagonoma obsega kirurško resekcijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi glukagonoma

Ker glukagonomi izločajo glukagon, so simptomi glukagonoma podobni simptomom sladkorne bolezni. Izguba teže, normokromna anemija, hipoaminoacidemija in hipolipidemija so pogoste, vendar je glavna klinična značilnost kronični izpuščaj, ki prizadene okončine, pogosto povezan z gladkim, sijočim, svetlo rdečim jezikom in heilitisom. Luščenje, hiperpigmentacija, eritematozne lezije s površinsko nekrolizo se imenujejo nekrolitični migracijski eritem.

V večini primerov imajo bolniki značilen migracijski nekrolitični eritem. Začne se kot makulopapularni eritem, nato pa se spremeni v bulbozno dermatozo. Poleg tega se uničijo mehurjaste dvignjene zgornje plasti povrhnjice. Novi elementi se pojavijo poleg starih. Celjenje poteka s hiperpigmentacijo. Kožni izpuščaji se pogosteje pojavljajo na trebuhu, stegnih in golenih. Patogeneza kožnih sprememb ni jasna. Njihova povezava s hiperglikemijo in hipoacidemijo, opaženo pri bolnikih z glukagonomom, ni izključena. Tako hiperglikemija kot hipoacidemija sta posledica povečane glukoneogeneze v jetrih, ki jo povzroča povečana raven glukagona, plazemske aminokisline pa se prav tako pretvorijo v glukozo.

Patološko toleranco za glukozo povzroča hiperglikemični učinek glukagona zaradi nastajanja glukoze in povečane glikogenolize.

Bolniki pogosto razvijejo zelo boleč glositis in stomatitis. Njihova patogeneza ni jasna. Prisotna je tudi izrazita staza v tankem in debelem črevesu, povezana z zaviranjem črevesne motilitete s strani peptida.

Diagnoza glukagonoma

Odločilni dokaz za glukagonom (ob prisotnosti ustreznih kliničnih manifestacij) je odkrivanje visokih koncentracij glukagona v plazmi (normalna vrednost je pod 30 pmol/l). Vendar pa lahko zmerno zvišanje hormona opazimo pri odpovedi ledvic, akutnem pankreatitisu, hudem stresu in stradanju. Potrebna je povezava s simptomi. Bolniki morajo opraviti abdominalni CT in endoskopski ultrazvok; če CT ni informativen, se lahko uporabi MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje glukagonoma

Radikalna odstranitev glukanoma je mogoča le pri enem od treh bolnikov z glukagonomom. Resekcija tumorja povzroči regresijo simptomov. Zdravljenje glukagonoma s streptozotocinom in/ali 5-fluorouracilom brez predhodnega kirurškega posega daje razočarajoče rezultate.

Neoperabilni tumorji, prisotnost metastaz ali ponavljajoči se tumorji so predmet kombiniranega zdravljenja s streptozocinom in doksorubicinom, ki zmanjšata raven imunoreaktivnega glukagona v krvnem obtoku, vodita do regresije simptomov in izboljšata stanje (50 %), vendar verjetno ne vplivata na čas preživetja. Injekcije oktreotida delno zavirajo izločanje glukagona in zmanjšujejo eritem, vendar se lahko zaradi zmanjšanega izločanja insulina zmanjša tudi toleranca za glukozo. Oktreotid precej hitro povzroči izginotje anoreksije in izgube teže, ki ju povzroča katabolični učinek presežka glukagona. Če je zdravilo učinkovito, lahko bolnike prevedemo na podaljšano zdravljenje z oktreotidom v odmerku 20–30 mg intramuskularno enkrat na mesec. Bolniki, ki jemljejo oktreotid, morajo zaradi zaviralnega učinka oktreotida na izločanje encimov trebušne slinavke dodatno jemati tudi trebušne slinavke.

Obstajajo poročila o uspešnem zmanjšanju jetrnih metastaz z uporabo embolizacije jetrnih arterij z želatinsko peno, ki se neposredno injicira med kateterizacijo.

Za zdravljenje kožnih sprememb se predpisujejo cinkovi pripravki. Lokalni, peroralni ali parenteralni cink povzroči regresijo eritema, vendar se eritem lahko odpravi že s preprosto hidracijo ali intravenskim dajanjem aminokislin ali maščobnih kislin, kar kaže na to, da eritema zagotovo ne povzroča pomanjkanje cinka.

Kakšna je prognoza za glukagonom?

Glukagonom je redek, vendar tako kot drugi tumorji otočkov tudi primarni tumor in metastatske lezije rastejo počasi: preživetje je običajno približno 15 let. Osemdeset odstotkov glukagonomov je malignih. Povprečna starost ob pojavu simptomov je 50 let; 80 % je žensk. Nekateri bolniki imajo multiplo endokrino neoplazijo tipa I.