Hepatitis C pri otrocih v prvem letu življenja

Povsem očitno je, da se otrok v prvem letu življenja najverjetneje okuži s hepatitisom C od matere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki Hepatitis C pri otrocih v prvem letu življenja

Verjetnost, da se dojenček okuži z virusom hepatitisa C od matere s katero koli obliko okužbe z virusom HCV, je velika, vendar še ni jasno, kdaj se virus najverjetneje prenese – v maternici, med porodom ali s tesnim stikom. Poleg tega so klinične različice hepatitisa C v tej starostni skupini praktično neznane.

V nekaterih primerih so pri dojenčkih, rojenih materam s kroničnim hepatitisom C, opazili razvoj hepatitisa C. V tem primeru so se otroci rodili z anti-HCV in brez simptomov hepatitisa; kasneje, v 6-12 mesecih življenja, so razvili hepatitis C v ikterični obliki s poznejšo kronizacijo procesa.

T. Kuroki in sodelavci (1993) so odkrili visoko pogostost (33 %) prenosa okužbe z virusom HCV na dojenčke od mater s CHC; raziskovalci menijo, da se okužba otrok najverjetneje pojavi med porodom ali v prvih mesecih življenja, ko obstaja tesen stik med materjo in otrokom.

Pogostost perinatalne okužbe z virusom hepatitisa C je 7,2 %, pri materini okužbi s CHC in HIV pa se poveča na 14,8 %.

M. Giovannnini in sod. (1990) so pri opazovanju 25 parov - matere, pozitivne na anti-HCV - novorojenčka, v krvnem serumu vseh dojenčkov ugotovili anti-HCV, ki je izginil v naslednjih 2-4 mesecih življenja. Pri 11 otrocih, starih od 6 do 12 mesecev, se je anti-HCV ponovno pojavil, kar je bilo ocenjeno kot serokonverzija kot posledica okužbe s HCV. Pri preučevanju anamneze so ugotovili, da je imelo 6 od 11 otrok, starih od 3 do 12 tednov življenja, povečano aktivnost ALT, čemur ni bila posvečena ustrezna pozornost.

Predstavljeni podatki so dvoumni, vendar še vedno kažejo, da je možen vertikalni prenos virusa hepatitisa C z matere; v tem primeru obstaja velika verjetnost razvoja primarnega kroničnega hepatitisa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi Hepatitis C pri otrocih v prvem letu življenja

Enainštirideset otrok, starih od 2 mesecev do 1 leta, sprejetih v kliniko z diagnozo virusnega hepatitisa, je bilo pod kliničnim opazovanjem. Hepatitis A je bil potrjen pri 2 otrocih (4,9 %), hepatitis B pri 15 (36,6 %), hepatitis C pri 17 (41,5 %), citomegalovirusni hepatitis pri 3 (7,3 %) in virusni hepatitis neznane etiologije pri 4 (9,7 %). Tako sta hepatitis B in C zasedala vodilno mesto v strukturi virusnih lezij jeter pri otrocih v prvem letu življenja.

Med 17 otroki v prvem letu življenja, ki so zboleli za hepatitisom C, je bilo 11 deklic in 6 dečkov. Matere 3 otrok so bile odvisne od drog, pri 2 ženskah pa so med sočasnim pregledom z otroki v krvi odkrili anti-HCV brez kliničnih in laboratorijskih znakov okvare jeter, 9 otrok se je rodilo materam, bolnim s CHC, 1 otrok pa materi, ki je 2 tedna po porodu serološko potrdila hepatitis C. Le 4 otroci so bili od zdravih mater. Vsi dojenčki, razen enega, so se rodili donošeni, s telesno težo od 2800 do 4000 g.

Na podlagi razpoložljivih epidemioloških podatkov bi lahko domnevali, da je bil vir okužbe z virusom HCV pri 11 otrocih matere z akutnim ali kroničnim hepatitisom C (9 oseb) in odvisniki od drog (2 osebi) z latentno okužbo z virusom HCV. Nobeden od teh otrok ni prejel krvnih pripravkov. Od preostalih 6 otrok so se 3 najverjetneje okužili s krvnimi pripravki, saj so bili 2-3 mesece preden so zboleli za hepatitisom C na neonatalnih oddelkih, kjer je enemu otroku dali transfuzijo krvi, dvema pa plazme. Pri materah teh otrok niso odkrili specifičnih označevalcev hepatitisa C. Druga dva otroka (ki sta ju materi zapustili) sta bila od rojstva nenehno zdravljena v bolnišnicah in sta prejemala večkratne parenteralne manipulacije, s katerimi sta se očitno okužila z virusom hepatitisa C. En otrok zdrave matere je imel indikacijo za enkratni odvzem krvi za klinično analizo v polikliniki.

Pri dveh deklicah, starih 3 in 4,5 meseca, so opazili razvoj akutnega hepatitisa. Mati ene od njiju je zbolela za tipičnim hepatitisom C 2 tedna po rojstvu. Deklica je zbolela 2,5 meseca po začetku bolezni pri materi - akutno, z zvišanjem telesne temperature na 38,3 °C in pojavom letargije. Naslednji dan so opazili potemnenje urina, 3. dan pa zlatenico, zaradi česar je bila deklica hospitalizirana v ambulanti z diagnozo hepatitisa C. Stanje v bolnišnici je bilo ocenjeno kot zmerno. Deklica je bila letargična, regurgitirana. Koža in beločnica sta bili zmerno ikterični. Trebuh je bil otekel, neboleč. Jetra so bila goste konsistence, pri palpaciji so štrlela iz hipohondrija za 3 cm, vranica pa za 1,5 cm. V biokemičnem krvnem testu je bila raven skupnega bilirubina 70 μmol/l, konjugiranega - 50 μmol/l, aktivnost ALT - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, beta-lipoproteini - 63 U, protrombinski indeks - 68%, indikatorji timolnega testa - 11,8 U. Pri testiranju krvi na serološke markerje virusnega hepatitisa so bili odkriti anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV; HCV RNA ni bila odkrita.

Ultrazvočni pregled je pokazal zmerno zbijanje jetrnega parenhima z odmevnimi signali do 1/3 maksimuma, normalen žolčnik in močno povečanje trebušne slinavke. Vranica je rahlo povečana.

Na podlagi kliničnih in seroloških podatkov je bil diagnosticiran hepatitis C, blaga oblika, pankreatitis.

Prisotnost protiteles proti virusu hepatitisa B je razložena z njihovim transplacentalnim prenosom od matere, ki jih je imela v svoji zdravstveni anamnezi.

Potek bolezni je bil gladek, do konca drugega tedna od začetka bolezni je zlatenica izginila, jetra so se zmanjšala, biokemični krvni test pa je pokazal le zmerno povečano aktivnost transaminaz: ALT - 414 U in AST - 241 U. Deklica je bila odpuščena domov v zadovoljivem stanju.

Glede na to, da je mati zbolela za akutnim hepatitisom C 2 tedna po porodu, otrok pa 2,5 meseca po materini bolezni, lahko pomislimo na postnatalno okužbo s tesnim stikom v porodnišnici, hkrati pa ni mogoče izključiti okužbe med porodom (intranatalno), saj je znano, da se virus hepatitisa C pojavi v krvi 2-4 tedne pred prvimi kliničnimi znaki bolezni.

Druga deklica, stara 4,5 meseca, je imela mamo, odvisno od drog, ki je teden dni pred porodom zbolela za hepatitisom B. Deklica je zaradi možganske kapi prejemala parenteralno zdravljenje že od rojstva, po odpustu pa je bila sprejeta v dom za otroke (mati jo je zapustila), kjer se je nezadovoljivo razvijala, slabo pridobivala na teži in se je zato ponovno zdravila v bolnišnici.

Prisotna bolezen se je začela s pojavom zlatenice, zaradi katere je bila deklica hospitalizirana v naši kliniki v zmernem stanju. Bila je nemirna, slabo je jedla. Koža in beločnica sta bili rahlo ikterični. Jetra so štrlela iz hipohondrija za 1,5 cm, vranica je bila določena na robu rebrnega loka. Biokemični krvni test: skupni bilirubin - 58 μmol/l, konjugirani - 30 μmol/l, aktivnost ALT - 473 U, ACT - 310 U, beta-lipoproteini - 63 U, protrombinski indeks - 64 %, kazalniki timolnega testa - 10 U. Dokazani so bili serološki označevalci: HBsAg, anti-HCV.

V naslednjih 3 dneh se je stanje vztrajno slabšalo: vznemirjenost je prešla v letargijo, deklica se občasno ni odzivala na druge, ikterus kože in beločnice se je stopnjeval do zmerne. Opažena je bila naraščajoča pastoznost tkiv. Dihanje je postalo pogosto, plitvo. Srčni toni so bili izraziti, povečani na 200 utripov na minuto. Trebuh je bil zmerno napihnjen. Jetra so se zmanjšala in so bila palpirana 0,5 cm od hipohondrija. Deklica je padla v komo in kmalu je z znaki dihanja in srčnega zastoja nastopila smrt. Istega dne je biokemijska analiza zabeležila močno povečanje ravni bilirubina - na 236 μmol/l, od tega polovico nekonjugirane frakcije; aktivnost ALT in AST se je zmanjšala na 160 oziroma 190 U. Morfološki pregled je diagnosticiral akutno masivno jetrno nekrozo. Klinična diagnoza: kombinirani hepatitis B in C, maligna oblika, jetrna koma s smrtnim izidom.

Glede na večkratno bolnišnično zdravljenje, začenši od neonatalnega obdobja, lahko sklepamo na parenteralno okužbo z virusom hepatitisa C. Deklica bi se lahko z virusom hepatitisa B okužila od matere, ki je imela akutni hepatitis B en teden pred porodom.

Tretji otrok je bil sprejet na kliniko pri starosti 5 mesecev, ker je imela mati 2 tedna prej povišano telesno temperaturo na 39°C, temen urin in zlatenico.

Biokemija krvi: skupni bilirubin - 113 μmol/l, konjugiran - 65 μmol/l, ALT - 530 U, ACT - 380 U. Serološki označevalci hepatitisa: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-". To je dalo podlago za diagnozo hepatitisa A na ozadju kroničnega hepatitisa C.

Iz otrokove zdravstvene anamneze je razvidno, da se je rodil donošen od prvega rojstva, s telesno težo 4000 g, dolžino 54 cm. Pri starosti 1 meseca je bil operiran zaradi pilorične stenoze (medtem ko ni prejemal krvnih pripravkov).

Ob sprejemu v kliniko je bilo otrokovo stanje ocenjeno kot zadovoljivo. Koža in beločnica sta normalne barve. Na koži v epigastričnem predelu je 4 cm dolga pooperativna brazgotina. Trebuh je mehak in neboleč. Jetra so zbita in štrlijo iz hipohondrija za 2,5 cm.

Biokemija krvi: skupni bilirubin - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, rezultati timol testa - 10 U. Serološki označevalci hepatitisa; HBsAg "-", anti-HCV "+", anti-HAVIgM "-". HCV RNA "+".

Ti podatki so bili podlaga za diagnozo hepatitisa C pri otroku, ki se je najverjetneje pojavil med porodom in ne med operacijo pilorične stenoze, saj operacije ni spremljala transfuzija krvnih pripravkov.

Primarni kronični hepatitis C je bil diagnosticiran pri še 14 otrocih, starih od 3,5 meseca do 1 leta. Nobeden od njih ni imel jasnega začetka bolezni. V kliniko so bili sprejeti zaradi dolgotrajne hepatosplenomegalije. Pri 3 od njih so od rojstva opazili nevrološke simptome (hiperekscitabilnost, povečan mišični tonus, hipertenzivni sindrom), v krvnem serumu pa so odkrili protitelesa IgM proti CMV, kar je omogočilo diagnozo prirojene okužbe s citomegalovirusom. Kasneje so se nevrološke manifestacije zmanjšale, vendar je zaostanek v psihomotoričnem razvoju vztrajal, hepatosplenični sindrom je napredoval, ugotovljena pa je bila tudi povečana aktivnost AJTT in AST. Napredovanje hepatospleničnega sindroma in povečana aktivnost transaminaz med ponavljajočimi se biokemijskimi preiskavami sta omogočila sum na virusni hepatitis. Ob sprejemu v kliniko so bili otroci letargični, imeli so zmanjšan apetit; trije od njih (s prirojeno okužbo s citomegalovirusom) so imeli jasno izražen zaostanek v psihomotoričnem razvoju. Dva dojenčka sta imela izolirane telangiektazije na okončinah, v enem primeru pa izrazito vensko mrežo na trebuhu. Vsi so imeli gosto palpabilno jetra, ki so štrlela iz hipohondrija za 2,5–4 cm. Pri 8 otrocih je vranica štrlela 1–2 cm pod rebrni rob.

Biokemija krvi: aktivnost ALT in AST od 75 do 200 enot, alkalna fosfataza se je povečala za 1,5–3-krat nad normo. Raven bilirubina je bila pri vseh bolnikih normalna, v beljakovinskem spektru krvnega seruma praktično ni bilo sprememb. Ultrazvok je pri 7 bolnikih pokazal heterogenost jetrnega tkiva z ehosignaturami od 1/3 do 1/2 maksimuma. V krvnem serumu vseh otrok so odkrili anti-HCV; pri 7 otrocih so odkrili tudi HCV RNA.

Tako se je večina (11 od 17 otrok) okužila z virusom hepatitisa C od mater. Akutni in kronični hepatitis so odkrili pri 6 materah, pri še 2 materah pa so med vzporednim pregledom z njunima otrokoma odkrili anti-HCV.

Najverjetneje se prenos okužbe s HCV z matere na dojenčka v večini primerov zgodi med porodom, kar potrjuje pojav kliničnih simptomov hepatitisa C 2-3 mesece po rojstvu. 5 otrok se je s hepatitisom C okužilo po rojstvu (3 zaradi transfuzij plazme in krvi ter 2 zaradi večkratnih parenteralnih manipulacij).

Kot kažejo opažanja, se je pri 15 od 17 otrok v prvem letu življenja hepatitis C razvil kot primarna kronična bolezen z torpidnim potekom in nihanji povečane aktivnosti transaminaz. Le pri dveh dojenčkih se je hepatitis C manifestiral v ikterični obliki, pri enem pa v fulminantni različici kot posledica mešane okužbe s hepatitisom B.

Tako se hepatitis C pri otrocih prvega leta življenja lahko pojavi zaradi ante-, intra- in postnatalne okužbe. Glede na raziskovalne podatke lahko okužbo med porodom štejemo za prevladujočo, medtem ko je vertikalni prenos HCV, če se pojavi, najverjetneje izjemno redek.

Naša lastna opažanja in nekaj poročil drugih raziskovalcev kažejo, da hepatitis C pri otrocih prvega leta življenja poteka kot primarni kronični proces. V zvezi s tem potrebujejo skrbno dolgoročno spremljanje in zdravljenje z interferonom.