Idiopatska pljučna fibroza

Idiopatska pljučna fibroza (kriptogeni fibrozirajoči alveolitis) je najpogostejša oblika idiopatske intersticijske pljučnice, ki ustreza progresivni pljučni fibrozi in se pojavlja predvsem pri moških kadilcih. Simptomi idiopatske pljučne fibroze se razvijajo v mesecih do letih in vključujejo dispnejo ob naporu, kašelj in drobno piskanje.

Diagnoza se postavi na podlagi anamneze, fizičnega pregleda, rentgenskega slikanja prsnega koša in testov pljučne funkcije ter se po potrebi potrdi s HRCT, biopsijo pljuč ali obojim. Specifično zdravljenje ni bilo učinkovito za idiopatsko pljučno fibrozo, vendar se pogosto uporabljajo glukokortikoidi, ciklofosfamid, azatioprin ali kombinacije teh zdravil. Stanje večine bolnikov se kljub zdravljenju poslabša; mediana preživetja je manj kot 3 leta od diagnoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki idiopatske pljučne fibroze

Idiopatska pljučna fibroza, histološko opredeljena kot običajna intersticijska pljučnica, predstavlja 50 % primerov idiopatske intersticijske pljučnice in se pojavlja tako pri moških kot pri ženskah, starih od 50 do 60 let, v razmerju 2:1. Trenutno ali preteklo kajenje je močno povezano z boleznijo. Obstaja nekaj genetske predispozicije: družinska anamneza je opažena pri 3 % bolnikov.

Čeprav se idiopatska pljučna fibroza imenuje pljučnica, ima vnetje verjetno relativno manjšo vlogo. Domneva se, da okoljski, genetski ali drugi neznani dejavniki sprva povzročijo poškodbo alveolarnega epitelija, vendar je proliferacija specifičnih in aberantnih intersticijskih fibroblastov ter mezenhimskih celic (z odlaganjem kolagena in fibrozo) verjetno osnova za klinični razvoj bolezni. Ključne histološke značilnosti so subplevralna fibroza z žarišči proliferacije fibroblastov in področji izrazite fibroze, ki se prepletajo s področji normalnega pljučnega tkiva. Razširjeno intersticijsko vnetje spremlja limfocitna, plazmocitna in histiocitna infiltracija. Cistična dilatacija perifernih alveolov ("satje") se pojavlja pri vseh bolnikih in se povečuje z napredovanjem bolezni. Ta histološki vzorec je pri IBLAR znane etiologije redek; izraz običajna intersticijska pljučnica se uporablja za idiopatske lezije brez očitnega vzroka.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi idiopatske pljučne fibroze

Simptomi idiopatske pljučne fibroze se običajno razvijejo v 6 mesecih do nekaj letih in vključujejo dispnejo ob naporu in neproduktiven kašelj. Sistemski simptomi ( subfebrilna vročina in mialgija) so redki. Klasični znak idiopatske pljučne fibroze so zvočni, suhi, bilateralni bazalni inspiratorni drobnomehurčkasti hripi (podobni zvoku odpiranja ježka). Paličastost terminalnih falang prstov je prisotna v približno 50 % primerov. Preostali izvidi pregleda ostanejo normalni do končne faze bolezni, ko se lahko razvijejo znaki pljučne hipertenzije in sistolične disfunkcije desnega prekata.

Diagnoza idiopatske pljučne fibroze

Diagnoza temelji na anamnezi, slikovnih preiskavah, testih pljučne funkcije in biopsiji. Idiopatska pljučna fibroza se pogosto napačno diagnosticira kot druga stanja s podobnimi kliničnimi manifestacijami, kot so bronhitis, astma ali srčno popuščanje.

Rentgenska slika prsnega koša običajno razkrije difuzno povečanje pljučnega vzorca v spodnjih in perifernih predelih pljuč. Dodatne ugotovitve so lahko majhne cistične prosvetlitve ("satovska pljuča") in razširjene dihalne poti zaradi razvoja bronhiektazij.

Pljučni funkcionalni testi običajno kažejo restriktivne spremembe. Zmanjšana je tudi difuzijska kapaciteta za ogljikov monoksid (DI_CO). Plinsko testiranje arterijske krvi razkrije hipoksemijo, ki jo pogosto poslabša ali odkrije fizični napor in nizke koncentracije arterijskega CO.

HRCT razkriva difuzno ali fokalno subplevralno ojačitev pljučnega vzorca z asimetrično odebeljenimi interlobularnimi septami in intralobularnimi odebelitvami; subplevralno satasto obliko in trakcijske bronhiektazije. Motnosti tipa matiranega stekla, ki zajemajo več kot 30 % pljuč, kažejo na alternativno diagnozo.

Laboratorijske preiskave imajo pri diagnozi manjšo vlogo. Pogoste so povišane vrednosti sedimentacije eritrocitov (ESR), C-reaktivnega proteina in hipergamaglobulinemije. Ravni antinuklearnih protiteles ali revmatoidnega faktorja so povišane pri 30 % bolnikov in lahko, odvisno od specifičnih vrednosti, izključijo bolezni vezivnega tkiva.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje idiopatske pljučne fibroze

Nobena specifična možnost zdravljenja ni dokazala učinkovitosti. Podporna oskrba za idiopatsko pljučno fibrozo je sestavljena iz inhalacije kisika za hipoksemijo in antibiotikov za pljučnico. Terminalna bolezen lahko pri izbranih bolnikih zahteva presaditev pljuč. Glukokortikoidi in citotoksična sredstva (ciklofosfamid, azatioprin) so se tradicionalno empirično dajali bolnikom z idiopatsko pljučno fibrozo, da bi poskušali ustaviti napredovanje vnetja, vendar omejeni podatki podpirajo njihovo učinkovitost. Vendar pa je običajna praksa poskusiti s prednizolonom (peroralno v odmerku od 0,5 mg/kg do 1,0 mg/kg enkrat na dan 3 mesece, nato pa se odmerek zmanjša na 0,25 mg/kg enkrat na dan naslednje 3 do 6 mesecev) v kombinaciji s ciklofosfamidom ali azatioprinom (peroralno v odmerku od 1 mg/kg do 2 mg/kg enkrat na dan in N-acetilcisteinom 600 mg 3-krat na dan peroralno kot antioksidant). Klinične, radiografske in fizikalne ocene ter prilagoditve odmerka zdravil se izvajajo vsake 3 mesece do enkrat na leto. Zdravljenje idiopatske pljučne fibroze se prekine, če ni objektivnega odziva.

Pirfenidon, zaviralec sinteze kolagena, lahko stabilizira delovanje pljuč in zmanjša tveganje za poslabšanja. Učinkovitost drugih antifibrotičnih zdravil, zlasti tistih, ki zavirajo sintezo kolagena (relaksin), profibrotičnih rastnih faktorjev (suramin) in endotelina-1 (zaviralec angiotenzinskih receptorjev), je bila dokazana le in vitro.

Interferon-γ-lb je v majhni študiji pokazal dober učinek pri sočasni uporabi s prednizonom, vendar velika dvojno slepa, večnacionalna randomizirana študija ni pokazala vpliva na preživetje brez bolezni, delovanje pljuč ali kakovost življenja.

Presaditev pljuč je uspešna pri bolnikih s končno idiopatsko pljučno fibrozo, ki nimajo sočasne patologije in niso starejši od 55 let (kar predstavlja <40 % vseh bolnikov z idiopatsko pljučno fibrozo).

Napoved

Večina bolnikov ima ob diagnozi zmerne do hude klinične manifestacije bolezni; idiopatska pljučna fibroza pogosto napreduje kljub zdravljenju. Normalne vrednosti PaO2 ob diagnozi in manj fibroblastičnih žarišč, odkritih s histološko preiskavo biopsijskega materiala, izboljšajo prognozo bolezni. Nasprotno pa je prognoza v starosti slabša in še slabša pri tistih z zmanjšanim delovanjem pljuč ob diagnozi in hudo dispnejo. Mediana preživetja je manj kot 3 leta od diagnoze. Povečanje pogostosti hospitalizacij zaradi nenadnih okužb dihal in pljučne odpovedi kaže na skorajšen smrtni izid pri bolniku, kar zahteva načrtovanje oskrbe. Pljučni rak je pogostejši pri bolnikih z idiopatsko pljučno fibrozo, vendar je vzrok smrti pri njih običajno respiratorna odpoved, okužbe dihal ali srčno popuščanje z ishemijo in aritmijo.

[ 16 ], [ 17 ]