Kužna mononukleoza

Infekcijsko mononukleozo povzroča virus Epstein-Barr (EBV, humani herpesvirus tipa 4) in se kaže v povečani utrujenosti, vročini, faringitisu in limfadenopatiji.

Utrujenost lahko traja več tednov ali mesecev. Resni zapleti vključujejo rupturo vranice, nevrološke sindrome, vendar so redki. Diagnoza infekcijske mononukleoze je klinična ali s testiranjem na heterofilna protitelesa. Zdravljenje infekcijske mononukleoze je simptomatsko.

Antroponozna nalezljiva bolezen, ki jo povzroča virus Epstein-Barr, z mehanizmom prenosa preko aerosolov. Zanjo so značilni ciklični potek, vročina, akutni tonzilitis, faringitis, huda poškodba limfoidnega tkiva, hepatosplenomegalija, limfomonocitoza in pojav atipičnih mononuklearnih celic v krvi.

Koda MKB-10

B27.0. Mononukleoza, ki jo povzroča virus gamaherpesa.

Kaj povzroča infekcijsko mononukleozo?

Infekcijsko mononukleozo povzroča virus Epstein-Barr, ki okuži 50 % otrok, mlajših od 5 let, njegov gostitelj pa je človek. Po začetni replikaciji v nazofarinksu virus prizadene B-limfocite, ki so odgovorni za sintezo imunoglobulinov, vključno s heterofilnimi protitelesi. Morfološko se odkrijejo atipični limfociti, predvsem T-celice s fenotipom CD8+.

Po primarni okužbi virus Epstein-Barr ostane v telesu vse življenje, predvsem v celicah B z asimptomatsko perzistencijo v orofarinksu. Zaznajo ga v orofaringealnih izločkih pri 15–25 % zdravih odraslih, seropozitivnih na EBV. Prevalenca in titer sta višja pri imunsko oslabelih posameznikih (npr. prejemnikih presajenih organov, bolnikih, okuženih z virusom HIV).

Virus Epstein-Barr se ne prenaša iz okolja in ni zelo nalezljiv. Prenos se lahko zgodi s transfuzijo krvi, najpogosteje pa do okužbe pride s poljubljanjem okuženih posameznikov, ki so asimptomatski. Le 5 % bolnikov se okuži s stikom z bolniki z akutno okužbo. Okužba majhnih otrok se pogosteje pojavlja v skupinah z nizko socialno-ekonomsko ravnjo in v skupinah.

Okužba z virusom Epstein-Barr je statistično povezana z Burkittovim limfomom in ga morda povzroča, saj se razvije iz celic B pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom, pri čemer obstaja tudi tveganje za razvoj nazofaringealnega karcinoma. Virus ne povzroča sindroma kronične utrujenosti. Lahko pa povzroči nepojasnjeno vročino, intersticijski pnevmonitis, pancitopenijo in uveitis (npr. kronični aktivni EBV).

Kakšni so simptomi infekcijske mononukleoze?

Večina mladih s primarno okužbo z Epstein-Barrovim virusom je asimptomatskih. Simptomi infekcijske mononukleoze so pogostejši pri starejših otrocih in odraslih.

Inkubacijska doba infekcijske mononukleoze je 30–50 dni. Najprej se običajno razvije šibkost, ki traja več dni, teden ali več, nato pa se pojavijo vročina, faringitis in limfadenopatija. Vsi ti simptomi se ne pojavijo nujno. Šibkost in utrujenost lahko trajata več mesecev, vendar sta najbolj izraziti v prvih 2–3 tednih. Vročina doseže vrhunec ob kosilu ali zgodaj zvečer, z največjim dvigom temperature na 39,5 °C, včasih doseže 40,5 °C. Kadar v klinični sliki prevladujeta šibkost in vročina (tako imenovana tifusna oblika), sta poslabšanje in odpravljanje počasnejša. Faringitis je lahko hud, spremljajo ga bolečina, izločanje izločkov in je zapleten s streptokokno okužbo. Značilna je adenopatija sprednjih in zadnjih vratnih bezgavk; adenopatija je simetrična. Včasih je povečanje bezgavk edina manifestacija bolezni.

Približno 50 % primerov kaže splenomegalijo z največjim povečanjem vranice v 2. in 3. tednu bolezni, njen rob pa je običajno otipljiv. Zaznajo zmerno povečanje jeter in njihovo občutljivost na perkusijo ali palpacijo. Redkeje se zaznajo makulopapulozni izpuščaj, zlatenica, periorbitalni edem in enantem trdega neba.

Zapleti infekcijske mononukleoze

Čeprav bolniki običajno okrevajo, so lahko zapleti infekcijske mononukleoze dramatični.

Med nevrološkimi zapleti infekcijske mononukleoze je treba omeniti encefalitis, epileptične napade, Guillain-Barréjev sindrom, periferno nevropatijo, aseptični meningitis, mielitis, paralizo možganskih živcev in psihozo. Encefalitis se lahko kaže z motnjami v malih možganih ali pa ima resnejši in progresivni potek, podoben herpesnemu encefalitisu, vendar s težnjo po samoizzvenevanju.

Hematološke nepravilnosti so običajno samoomejujoče. Pojavijo se lahko granulocitopenija, trombocitopenija in hemolitična anemija. Prehodna, zmerna granulocitopenija ali trombocitopenija se pojavi pri približno 50 % bolnikov; bakterijske okužbe ali krvavitve so manj pogoste. Hemolitična anemija je posledica razvoja specifičnih avtoprotiteles.

Ruptura vranice je lahko ena najresnejših posledic infekcijske mononukleoze. Pojavi se kot posledica znatnega povečanja njene velikosti in otekanja kapsule (največ - na 10.-21. dan bolezni), travma pa se pojavi pri približno polovici bolnikov. Rupturo vranice spremlja bolečina, včasih pa se kaže kot neboleča hipotenzija.

Redki respiratorni zapleti infekcijske mononukleoze vključujejo obstrukcijo zgornjih dihalnih poti zaradi adenopatije grla in peritrahealnih bezgavk; ti zapleti se odzivajo na zdravljenje s kortikosteroidi. Klinično asimptomatski intersticijski pljučni infiltrati so pri otrocih pogosti in jih je mogoče zlahka odkriti z rentgenskim pregledom.

Zapleti z jetri se pojavijo pri približno 95 % bolnikov in vključujejo zvišane aminotransferaze (2-3-krat višje od normalne vrednosti, ki se po 3-4 tednih vrnejo na izhodiščno raven). Če se pojavi zlatenica in znatnejše povečanje aktivnosti jetrnih encimov, je treba izključiti druge vzroke za okvaro jeter.

Generalizirana okužba z EBV se občasno pojavi, vendar se ponavadi pojavlja v družinah, zlasti pri X-vezanem limfoproliferativnem sindromu. Ti posamezniki, ki so imeli okužbo z EBV, imajo povečano tveganje za razvoj agamaglobulinemije ali limfoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako se diagnosticira infekcijska mononukleoza?

Pri bolnikih s tipičnimi kliničnimi simptomi je treba posumiti na infekcijsko mononukleozo. Eksudativni faringitis, limfadenopatija sprednjih vratnih bezgavk in vročina zahtevajo diferencialno diagnozo z boleznijo, ki jo povzročajo beta-hemolitični streptokoki; infekcijsko mononukleozo podpira prizadetost zadnjih vratnih bezgavk ali generalizirana limfadenopatija in hepatosplenomegalija. Poleg tega odkrivanje streptokokov v orofarinksu ne izključuje infekcijske mononukleoze. Okužba s citomegalovirusom se lahko kaže s podobnimi simptomi - atipična limfocitoza, hepatosplenomegalija, hepatitis, vendar brez faringitisa. Infekcijsko mononukleozo je treba razlikovati od toksoplazmoze, hepatitisa B, rdečk, primarne okužbe z virusom HIV, neželenih učinkov na zdravila (pojav atipičnih limfocitov).

Laboratorijske metode vključujejo štetje levkocitov v periferni krvi in testiranje heterofilnih protiteles. Atipični limfociti predstavljajo več kot 80 % celotnega števila levkocitov. Posamezni limfociti so lahko podobni tistim pri levkemiji, vendar so na splošno zelo heterogeni (za razliko od levkemije).

Heterofilna protitelesa se ocenijo z aglutinacijskim testom. Protitelesa odkrijemo le pri 50 % bolnikov, mlajših od 5 let, vendar pri 90 % okrevajočih bolnikov in odraslih, ki so imeli primarno okužbo z EBV. Titer in pogostost heterofilnih protiteles se povečata med 2. in 3. tednom bolezni. Če je torej verjetnost bolezni visoka in heterofilna protitelesa niso odkrita, je priporočljivo, da ta test ponovimo 7–10 dni po pojavu prvih simptomov. Če test ostane negativen, je priporočljivo oceniti raven protiteles proti EBV. Če njihova raven ne ustreza akutni okužbi z EBV, je treba pomisliti na okužbo s CMV. Heterofilna protitelesa lahko vztrajajo 6–12 mesecev.

Pri otrocih, mlajših od 4 let, ko heterofilnih protiteles načeloma ni mogoče zaznati, akutno okužbo z EBV kaže prisotnost protiteles IgM proti kapsidnemu antigenu virusa; ta protitelesa izginejo 3 mesece po okužbi, vendar se ti testi žal izvajajo le v določenih laboratorijih.

Kako se zdravi infekcijska mononukleoza?

Infekcijska mononukleoza običajno mine sama od sebe. Trajanje bolezni se razlikuje; akutna faza traja približno 2 tedna. Na splošno se lahko 20 % bolnikov vrne na delo ali v šolo v 1 tednu, 50 % v 2 tednih. Utrujenost lahko traja več tednov, redkeje – v 1–2 % primerov – več mesecev. Smrtnost je manjša od 1 % in je povezana z razvojem zapletov (npr. encefalitis, ruptura vranice, obstrukcija dihalnih poti).

Zdravljenje infekcijske mononukleoze je simptomatsko. V akutni fazi bolezni je treba bolnikom zagotoviti počitek, ko pa šibkost, vročina in faringitis izginejo, se lahko hitro vrnejo k normalni aktivnosti. Da bi preprečili rupturo vranice, se morajo bolniki 1 mesec po bolezni in dokler se vranica ne vrne v normalno velikost (pod nadzorom ultrazvoka) izogibati dvigovanju uteži in športnim aktivnostim.

Čeprav lahko glukokortikoidi dokaj hitro znižajo telesno temperaturo in ublažijo simptome faringitisa, niso priporočljivi za nezapletene primere. Glukokortikoidi so uporabni pri razvoju zapletov, kot so obstrukcija dihalnih poti, hemolitična anemija in trombocitopenija. Peroralni ali intravenski aciklovir lahko zmanjša izločanje EBV iz orofarinksa, vendar ni prepričljivih dokazov, ki bi podpirali klinično uporabo teh zdravil.

Kakšna je prognoza za infekcijsko mononukleozo?

Infekcijska mononukleoza ima ugodno prognozo. Smrtni izidi so kazuistično redki (ruptura vranice, obstrukcija dihalnih poti, encefalitis).