Isthmicocervical insufficiency

Anatomski razlogi za navadno spontano splavljanje nosečnosti so ishemično-maternična insuficienca, ki je prepoznana kot najpogostejši etiološki dejavnik prenehanja nosečnosti v drugem trimesečju.

Incidenca ishemične-cervikalne insuficience pri bolnikih z navadnim splavom je 13-20%. Pathognomonic znaki materničnega vratu nesposobnosti so neboleče skrajšanje in kasnejše odpiranje materničnega vratu med II trimesečju spremlja prolapsed mehurja in / ali amniorrhea končnico splav ali III trimesečju prezgodnjega poroda.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Faktorji tveganja za ishemično-cervikalno insuficienco

• Poškodbe materničnega vratu v zgodovini (posttraumatska istostično-cervikalna insuficienca):
  • materničnega vratu poškodbe med porodom (prekinitev brez kirurško vrnjeni; operativnih rodov vaginalno - klešče, za veliko sadja, sadje medenični vstavi, plodorazrushayuschie operacije, itd);
  • invazivne metode zdravljenja cervikalne patologije (coniza, cervikalna amputacija);
  • umetni splavi, prekinitev nosečnosti pozneje.
• Vročinske malformacije maternice (prirojena insuficienca materničnega vratu).
• Funkcionalne motnje (funkcionalna cervikalna nesposobnosti) - hiperandrogenizem, displazija, vezna tkiva, zvišane vsebnosti seruma relaksin (označenih z multiplo nosečnostjo, indukcija ovulacije z gonadotropini).
• Večji stres na materničnem vratu med nosečnostjo - večkratna nosečnost, polihidramnios, velik plod.
• Anamnestične indikacije za hitro bolečino v nizkem bolečini v II. Tromesečju ali zgodnje prezgodnje rojstvo. Metode za ocenjevanje stanja materničnega vratu zunaj nosečnosti praviloma ne zagotavljajo popolnih informacij o verjetnosti razvoja ishemične-cervikalne insuficience med nosečnostjo. Takšna ocena je možna le s posttraumatsko ishemično-cervikalno insuficienco, skupaj s hudimi kršitvami anatomske strukture materničnega vratu. V tej situaciji se GHA izvaja na 18-20. Dan menstruacijskega cikla, da se ugotovi stanje notranjega žrela. Če se notranji žrelo poveča za več kot 6-8 mm, se to šteje za neugoden prognostični znak.

Vprašanje, ali materničnega vratu plastike odločiti skupaj s kirurg-ginekolog, ob upoštevanju značilnosti bolnikovo anamnezo (število poznih splavov, neuspeh zdravljenja z drugimi metodami, vključno z materničnega vratu šivanja med nosečnostjo), na materničnem vratu stanju, možnost kirurške korekcije v vsakem primeru. Najpogosteje se plastika materničnega vratu zunaj nosečnosti izvaja po Eltsov-Strelkovu. Plastična operacija, izvedena izven nosečnosti, ne izključuje kirurške korekcije materničnega vratu med nosečnostjo. Če je mogoče, je plastika za nosečnost le s carskim rezom zaradi tveganja materničnega vratu preloma s prehodom na spodnjem maternice segmentu.

Pri pripravi nosečnosti pri bolnikih s splavnim splavom in ishemično-maternično pomanjkljivostjo je treba začeti z zdravljenjem kroničnega endometritisa in normalizacijo vaginalne mikroflore. Zaradi dejstva, da je zaporno cervikalni funkcija oslabljena, postane okužene maternice oportunistične floro in / ali druge mikroorganizme (Chlamydia, Ureaplasma, okužba mikoplazme). Posamezno izbiro antibakterijskih zdravil opravimo z naknadnim vrednotenjem učinkovitosti zdravljenja glede na rezultate bakteriološkega pregleda, PCR, mikroskopijo izcedka iz nožnice.

Simptomi ishemične-cervikalne insuficience

Simptomi ashemično-cervikalne insuficience so naslednji:

• senzacija tlaka, razpiraniya, bolečine v vagini;
• nelagodje v spodnjem delu trebuha in spodnjem delu hrbta;
• sluz izlocanja iz vagine, je lahko s krvnimi venami; skromno opazovanje iz vagine.

Ne smemo pozabiti, da je ishemična cervikalna insuficienca asimptomatična.

V tuji literaturi opisali ultrazvočne znake vratne nesposobnost pridobljen z uporabo transvaginalnih sonde, vključno s testom nalaganja (tlačni preizkus s fundal, test kašlja, testne igro s bolnike postaja navzgor).

Merjenje dolžine materničnega vratu glede na ultrazvok lahko identificira skupino povečanih tveganj prezgodnjega poroda.

Do 20 tednov brejosti je dolžina materničnega vratu zelo spremenljiva in ne more služiti kot merilo za pojav prezgodnjih rojstev v prihodnosti. Vendar izrazita dinamika materničnega vratu pri določenem bolniku (skrajšanje, odpiranje notranjega grla) kaže na ishemično-cervikalno insuficienco.

V 24-28 tednih je povprečna dolžina materničnega vratu 45-35 mm, 32 tednov in več - 35-30 mm. Skrajšanje materničnega vratu do 25 mm ali manj v obdobju 20-30 tednov je dejavnik tveganja za prezgodnje rojstvo.

Merila za diagnozo ishemične-maternične insuficience med nosečnostjo

• Anamnestični podatki (maligni pozni spontani splav) ali hitro prezgodnje rojstvo, z vsako nadaljnjo nosečnostjo v zgodnji gestacijski starosti.
• Prolapse mehurja v cervični kanal v izidu prejšnje nosečnosti.
• Ultrazvočni podatki - skrajšanje materničnega vratu manj kot 25-20 mm in odpiranje notranjega grla ali cervikalnega kanala.
• Omejevanje in skrajšanje vaginalnega dela materničnega vratu, ko ga pregledujete v ogledalih in vaginalnem pregledu. Nedavne študije so pokazale, da zamašitev materničnega vratu pri ženskah z ishemično-cervikalno insuficienco zmanjšuje pogostnost zelo zgodnjih in zgodnjih prezgodnjih rojstev do 33 tednov brejosti. Vendar pa je bilo opozorjeno, da takšni bolniki potrebujejo uporabo tokolitisnih zdravil, hospitalizacije, antibiotične terapije, v nasprotju s pacienti, ki so bili predpisani samo v postelji.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Spremljanje stanja materničnega vratu med nosečnostjo

Pri bolnikih z visokim tveganjem (trpijo zaradi ponavljajočih se spontanih splavov v II trimesečju) spremljanje materničnega vratu stanje, je treba opraviti od 12 tedna nosečnosti, v primeru suma posttravmatski materničnega vratu nesposobnosti, z 16 tednov - v suma funkcionalno materničnega vratu nesposobnosti vsaj štirinajstdnevnika, če je potrebno, tedensko. Nadzor vključuje pregled materničnega vratu v ogledala, vaginalno pregleda in, če je potrebno, oceno ultrazvok vratnega dolžino in stanje notranjega os.

Zdravljenje ishemične-vratne insuficience

Kirurški popravek med nosečnostjo z razvito istmiko-maternično insuficienco v kombinaciji s posteljnim počitkom je bolj učinkovit kot le počitek v postelji.

Najpogostejši načini kirurško korekcijo cervikalne nesposobnosti je šivanje Shirodkar, McDonald pri spremembah, je U-oblikovan šiv Lyubimov.

Za kirurško korekcijo ishemične cervikalne insuficience so potrebni naslednji pogoji:

• živi plod brez razvojnih napak;
• trajanje nosečnosti ni več kot 25 tednov;
• celoten plodni mehur;
• normalen ton maternice;
• odsotnost znakov horioamnionitisa;
• odsotnost vulvovaginitisa;
• odsotnost krvavega izcedka iz genitalnega trakta.

Narediti postoperativni obsega dajanje spazmolitiki (drotaverin hidroklorid v odmerku 40 mg 2-krat na dan / m), antibiotiki (s zvišan tonus maternice) po potrebi - tokolitičnega terapiji.

V poteku nosečnosti po šivanja materničnega vratu je treba opraviti bacterioscopy izcedek iz nožnice in pregled za šivanje na materničnem vratu vsaka 2 tedna, s pojavom nenormalno odpustu iz pregleda genitalnega trakta se izvaja pogosteje, glede na dokaze. Indikacije za odstranitev šivov iz materničnega vratu:

• trajanje nosečnosti - 37 tednov;
• v katerem koli obdobju nosečnosti, ko pride do uhajanja ali odtekanja amnionske tekočine, krvavega izcedka iz maternične votline, šivanja (nastanek fistule), začetka rednega dela.

V hujših primerih, ko je vaginalni del vratu, tako majhna, da ni možnosti za popravljanje transvaginalnih pot (po amputaciji materničnega vratu), proizvodnjo postavijo transabdominalna laparoskopsko šivanje (opisane v svetovni literaturi, ki nosi približno 30 takih operacij med nosečnostjo).