Istmico-cervikalna insuficienca

Cervikalna insuficienca je nezmožnost materničnega vratu, da bi podpiral plod v odsotnosti krčenja maternice ali poroda (neboleča razširitev materničnega vratu) zaradi funkcionalne ali strukturne okvare. Gre za zorenje materničnega vratu, ki se pojavi veliko pred rokom. Cervikalna insuficienca je redko ločena in jasno opredeljena klinična entiteta, temveč je le del večjega in bolj kompleksnega sindroma spontanega prezgodnjega poroda. [ 1 ]

Incidenca cervikalne insuficience pri bolnicah s habitualnim splavom je 13–20 %. Patognomonski znaki cervikalne insuficience vključujejo neboleče skrajšanje in posledično odpiranje materničnega vratu v drugem trimesečju nosečnosti, ki ga spremlja prolaps amnijske vrečke in/ali ruptura amnijske tekočine, kar se konča s splavom ali v tretjem trimesečju z rojstvom nedonošenčka.

Anatomski vzroki za navadne splave vključujejo tudi isthmično-cervikalno insuficienco, ki je prepoznana kot najpogostejši etiološki dejavnik pri prekinitvi nosečnosti v drugem trimesečju. [ 2 ]

• Anamneza travme materničnega vratu (posttravmatska cervikalna insuficienca):
  • poškodbe materničnega vratu med porodom (raztrganine, ki niso kirurško sanirane; operativni porodi po naravni porodni poti - porodne klešče, porod velikega ploda, plod v medenični legi, operacije, ki uničijo plod itd.);
  • invazivne metode zdravljenja patologije materničnega vratu (konizacija, amputacija materničnega vratu);
  • umetni splavi, pozne prekinitve nosečnosti.
• Prirojene anomalije v razvoju maternice (prirojena isthmiko-cervikalna insuficienca).
• Funkcionalne motnje (funkcionalna isthmiko-cervikalna insuficienca) - hiperandrogenizem, displazija vezivnega tkiva, povišane ravni relaksina v krvnem serumu (opažene pri večplodnih nosečnostih, indukcija ovulacije z gonadotropini).
• Povečan pritisk na maternični vrat med nosečnostjo - večplodna nosečnost, polihidramnion, velik plod.
• Anamnestični podatki o manjših, hitrih splavih v drugem trimesečju ali zgodnjem prezgodnjem porodu. Metode za oceno stanja materničnega vratu zunaj nosečnosti praviloma ne zagotavljajo popolnih informacij o verjetnosti razvoja istomično-cervikalne insuficience med nosečnostjo. Takšna ocena je mogoča le v primeru posttravmatske istomično-cervikalne insuficience, ki jo spremljajo hude kršitve anatomske strukture materničnega vratu. V tej situaciji se HSG opravi 18. do 20. dan menstrualnega cikla, da se ugotovi stanje notranjega ustja. Če je notranje ustje razširjeno za več kot 6-8 mm, se to šteje za neugoden prognostični znak.

Vprašanje o priporočljivosti plastične operacije materničnega vratu se odloča skupaj z ginekološkim kirurgom, pri čemer se upošteva anamneza pacientke (število poznih splavov nosečnosti, neučinkovitost terapije z drugimi metodami, vključno s šivanjem materničnega vratu med nosečnostjo), stanje materničnega vratu in možnosti kirurške korekcije v vsakem posameznem primeru. Plastična operacija materničnega vratu zunaj nosečnosti se najpogosteje izvaja po metodi Jelcov-Strelkov. Plastična operacija zunaj nosečnosti ne izključuje kirurške korekcije materničnega vratu med nosečnostjo. Pri izvajanju plastične operacije zunaj nosečnosti je porod mogoč le s carskim rezom zaradi nevarnosti rupture materničnega vratu s prehodom v spodnji segment maternice.

Priprava na nosečnost pri bolnicah s habitualnim splavom in isthmiko-cervikalno insuficienco se mora začeti z zdravljenjem kroničnega endometritisa in normalizacijo vaginalne mikroflore. Zaradi motene zaporne funkcije materničnega vratu se maternična votlina okuži z oportunistično floro in/ali drugimi mikroorganizmi (klamidijske, ureaplazmatske, mikoplazemske okužbe). Izvede se individualni izbor antibakterijskih zdravil, ki mu sledi ocena učinkovitosti zdravljenja na podlagi rezultatov bakteriološkega pregleda, PCR in mikroskopije vaginalnega izcedka.

Simptomi cervikalne insuficience so naslednji:

• občutek pritiska, napihnjenosti, zbadajoče bolečine v nožnici;
• nelagodje v spodnjem delu trebuha in križu;
• sluzast izcedek iz nožnice, lahko s progami krvi; skromen krvav izcedek iz nožnice.

Pomembno si je zapomniti, da je lahko isthmiko-cervikalna insuficienca asimptomatska.

V tuji literaturi so opisani ultrazvočni znaki isthmijsko-cervikalne insuficience, pridobljeni med pregledom s transvaginalnim senzorjem, vključno z obremenitvenimi testi (test s pritiskom na fundus maternice, test kašlja, test položaja, ko pacient vstane).

Merjenje dolžine materničnega vratu z uporabo ultrazvočnih podatkov nam omogoča, da prepoznamo skupino s povečanim tveganjem za razvoj prezgodnjega poroda.

Do 20. tedna nosečnosti je dolžina materničnega vratu zelo spremenljiva in ne more služiti kot merilo za pojav prezgodnjega poroda v prihodnosti. Vendar pa izrazita dinamika stanja materničnega vratu pri določeni bolnici (skrajšanje, odpiranje notranjega ustja) kaže na isthmično-cervikalno insuficienco.

Pri 24–28 tednih je povprečna dolžina materničnega vratu 45–35 mm, pri 32 tednih in več pa 35–30 mm. Skrajšanje materničnega vratu na 25 mm ali manj pri 20–30 tednih je dejavnik tveganja za prezgodnji porod.

• Anamnestični podatki (manjša bolečina, pozni splav) ali hiter prezgodnji porod, pri čemer je vsaka naslednja nosečnost v zgodnejši gestacijski dobi.
• Prolaps amnijske vrečke v cervikalni kanal kot posledica prejšnje nosečnosti.
• Ultrazvočni podatki - skrajšanje materničnega vratu za manj kot 25–20 mm in razširitev notranjega ustja ali cervikalnega kanala.
• Zmehčanje in skrajšanje vaginalnega dela materničnega vratu pri pregledu v spekulumih in med vaginalnim pregledom. [ 3 ] Nedavne študije so pokazale, da šivanje materničnega vratu pri ženskah z isthimično-cervikalno insuficienco zmanjša pojavnost zelo zgodnjih in zgodnjih prezgodnjih porodov do 33. tedna nosečnosti. Hkrati je bilo ugotovljeno, da takšne bolnice potrebujejo uporabo tokolitikov, hospitalizacijo in antibakterijsko zdravljenje, v nasprotju z bolnicami, ki jim je bil predpisan le počitek v postelji. [ 4 ]

• Odstranitev posteljice.
• Zaostanek v rasti ploda.
• Večplodna nosečnost.
• Preeklampsija.
• Prezgodnja ruptura membran.
• Prezgodnji porod.

Pri bolnicah z visokim tveganjem (tistih s habitualnim splavom v drugem trimesečju) je treba spremljanje materničnega vratu izvajati od 12. tedna nosečnosti, če obstaja sum na posttravmatsko cervikalno insuficienco, od 16. tedna, če obstaja sum na funkcionalno cervikalno insuficienco, vsaj v dvotedenskih intervalih in po potrebi tedensko. Spremljanje vključuje pregled materničnega vratu v spekulumih, vaginalni pregled in po potrebi ultrazvočno oceno dolžine materničnega vratu in stanja notranjega ustja. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurška korekcija med nosečnostjo v primeru razvite isthmiko-cervikalne insuficience v kombinaciji s počitkom v postelji je učinkovitejša kot samo počitek v postelji.

Najpogostejše metode kirurške korekcije isthmiko-cervikalne insuficience so uporaba šivov po Shirodkarju, McDonaldu v modifikacijah in šiv v obliki črke U po Lyubimovi.

Za kirurško korekcijo isthmiko-cervikalne insuficience so potrebni naslednji pogoji:

• živ plod brez razvojnih napak;
• obdobje nosečnosti ne več kot 25 tednov;
• celotna amnijska vrečka;
• normalen tonus maternice;
• ni znakov horioamnionitisa;
• odsotnost vulvovaginitisa;
• odsotnost krvavega izcedka iz genitalnega trakta.

Postoperativno zdravljenje vključuje dajanje spazmolitikov (drotaverinijev klorid v odmerku 40 mg 2-krat na dan intramuskularno), antibakterijsko terapijo in po potrebi (s povečanim tonusom maternice) tokolitično terapijo.

Med vodenjem nosečnosti po šivanju materničnega vratu je potrebno vsaka 2 tedna opraviti bakterioskopijo vaginalnega izcedka in pregled stanja šivov na materničnem vratu; če se pojavi patološki izcedek iz genitalnega trakta, se pregled opravi pogosteje, pri čemer se upoštevajo indikacije. Indikacije za odstranjevanje šivov z materničnega vratu:

• obdobje nosečnosti - 37 tednov;
• v kateri koli fazi nosečnosti, v primeru uhajanja ali izlivanja amnijske tekočine, krvavega izcedka iz maternične votline, prerezanja šivov (nastanek fistule), začetka rednega poroda.

V zapletenih primerih, ko je vaginalni del materničnega vratu tako majhen, da ga ni mogoče zašiti transvaginalno (po amputaciji materničnega vratu), se šivi nameščajo transabdominalno z laparoskopskim dostopom (svetovna literatura opisuje približno 30 takšnih operacij med nosečnostjo).