Kaj je faloplastika?

Faloplastika je korekcija in/ali rekonstrukcija moškega penisa s kirurškim posegom. Potreba po tej plastični operaciji se lahko pojavi iz različnih razlogov.

Indikacije za postopek

Indikacije za izvajanje faloplastike pri moških vključujejo:

• poškodbe in poškodbe penisa, vključno z njegovim zdrobljenjem in popolno izgubo (travmatska amputacija), opekline, davljenje s poznejšo nekrozo tkiva itd.;
• penektomija, izvedena iz medicinskih razlogov (zlasti zaradi malignih novotvorb sečnice ali penisa);
• okvare kože penisa, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje;
• nenormalna lokacija zunanje odprtine sečnice - epispadija ali hipospadija;
• prirojena deviacija (ukrivljenost penisa) ali deformacija, ki jo povzroča nastanek vlaknatih plakov znotraj beljakovinske membrane gobastih in kavernoznih teles (Peyroniejeva bolezen);
• prirojene anatomske anomalije: ageneza penisa, mikropenis, skriti penis;
• penoskrotalni limfedem - elefantizem ali elefantijaza penisa.

Poleg tega se nekateri moški, ki dvomijo o svojih spolnih sposobnostih ali so preprosto nezadovoljni z videzom svojih genitalij – najverjetneje zaradi dismorfofobije – odločijo za drastične ukrepe: povečanje »velikosti« penisa s pomočjo plastične kirurgije. Vendar večina moških nima medicinskih indikacij za takšno operacijo, v takih primerih pa je faloplastika estetska, njen namen pa je povečati samozavest. [ 1 ]

Kako kirurgi podaljšajo penis, je podrobno opisano v članku – Operacija ligamentotomije. Publikacija – Operacija odebelitve penisa – pa je posvečena tehniki povečanja penisa.

Faloplastika za spremembo spola, ki jo Ameriško združenje plastičnih kirurgov (ASPS) imenuje operacija potrditve spola, prav tako vključuje plastično operacijo, vendar v tem primeru – tako kot pri travmatični amputaciji in po penektomiji – gre za totalno faloplastiko. Med takim celovitim kirurškim posegom se za transspolnega moškega (torej žensko, ki se počuti kot moški) ustvari umetni penis s presaditvijo tkiva iz njegovega lastnega telesa (avtopresadek), ki je po videzu in delovanju podoben naravnemu. Pomembna razlika pri takšni operaciji spremembe spola iz ženskega v moškega (female to male ali FtM) je v tem, da se prvotna moška anatomija ne obnovi, temveč se faloplastika pri ženskah izvede z ustvarjanjem neofalusa – neobstoječega zunanjega spolnega organa. Upoštevati je treba, da umetna modifikacija penisa s kirurškim posegom ni edini maskulinizirajoči kirurški poseg, h kateremu se zatekajo med spolno preobrazbo žensk s spolno disforijo – motnjo spolne identitete –, ki jo diagnosticira in potrdi psihiatrični konzilij.

Priprava

Ne glede na indikacije za faloplastiko pri moških in izbrano tehniko je potrebna priprava, zlasti predoperativni pregled: EKG, ultrazvok penisa, dopplerografija njegovih žil in pred operacijo hipospadije - ehografijo sečnice.

Poleg splošne krvne preiskave in koagulograma so potrebne krvne preiskave za spolno prenosljive bolezni, HIV, hepatitis C ter celovit presnovni panel, ki vključuje več kot ducat krvnih preiskav, vključno z ravnjo sladkorja, elektrolitov, albumina, sečninskega dušika, kreatinina, alkalne fosfataze, C-reaktivnega proteina itd.

Dlake se odstranijo z območja presaditve kože in genitalnega področja z laserskim odstranjevanjem dlak.

Potrebna je tudi priprava črevesja: dva dni pred operacijo se iz prehrane izključijo ocvrta in začinjena hrana, rdeče meso, stročnice, groba rastlinska vlakna in alkohol; dan pred operacijo se peroralno jemlje raztopina magnezijevega citrata ali odvajalne tablete Bisacodyl (do 20 mg), popoldne pa se preneha jemati trdna hrana in se naredi čistilni klistir.

Penilna plastika je dolgotrajen poseg, ki se izvaja v splošni anesteziji, pri pripravi nanj pa sodeluje anesteziolog. Ugotovi stanje pacientovega srčno-žilnega in dihalnega sistema, njegov alergijski status ter določi zdravila za premedikacijo in samo anestezijo.

Obvezni pogoji za faloplastiko za spremembo spola FtM: jemanje moških spolnih hormonov (12 mesecev), izvedba histerektomije (odstranitev maternice), vaginektomije (odstranitev nožnice) in ooforektomije (odstranitev jajčnikov) ter subkutane mastektomije (odstranitev mlečnih žlez) - vsaj tri do pet mesecev pred kirurškim nastankom neofalusa.

Tehnika Kaj je faloplastika?

Po poškodbi lasišča penisa, opeklini z znatno izgubo (nekrozo) kože, odstranitvi abscesa ali izrezu tkiva v primeru elefantiaze penisa je potrebna faloplastika z zamenjavo kože, za katero se uporablja klasična tehnika avtodermoplastike. V tem primeru se uporabljajo tako pedikularni kožni loputi (iz mošnje, spodnjega dela trebuha ali notranje strani stegna) kot prosti kožni presadki: v obliki loput z deljeno debelino z notranje strani stegna in loput s polno debelino, odvzetih iz predela prepone. Loputa se pritrdi s prekinjenimi vpojnimi šivi in prekrije s podpornim povojem; predel, kjer je bila koža odvzeta, se prekrije z okluzivnim ali vakuumskim povojem.

Pri faloplastiki, ki se izvaja v primerih hipospadije, se penis poravna; lumen sečnice, ki poteka skozi penis, se popravi; zunanja odprtina sečnice (urinarni kanal) se premakne na apikalno točko glavice; kožne napake pa se zaprejo z avtolognim presadkom.

V primeru ukrivljenosti penisa zaradi vlaknastih sprememb v njegovi beljakovinski ovojnici (tunika albuginea) se uporablja tehnika loputne plastike telesa penisa (corpus penis) - korporoplastika, plastična operacija s transverzalno plikacijo, skrajšanje t. albuginee na kontralateralni strani. Vse podrobnosti so v publikaciji Peyroniejeva bolezen.

Material, ki se uporablja za novi penis pri popolni faloplastiki, je:

• prosti radialni kožni loputa podlakti (s tanko dermis, optimalno plastjo podkožnega maščevja in zadostno inervacijo); krvne žile in živci se zašijejo z mikrokirurškimi posegi; hkrati se oblikuje sečnica za stoječe uriniranje - z metodo cev v cevki;
• kožni zavihek (z nogicami) anterolateralnega stegna - brez krvnih žil in živcev (lahko se oblikuje sečnica za stoječe uriniranje in namesti penilni vsadek);
• pravokotni kožni zavihek iz suprapubičnega dela trebušne votline (brez sečnice, ki poteka skozi neofalus, tj. uriniranje poteka v sedečem položaju);
• prosti loput mišično-kutane mišice latissimus dorsi s prsnimi žilami in torakodorzalnim živcem.

Totalna faloplastika se izvaja v več fazah; najprej se z ustreznim zdravljenjem odvzame kožni presadek in oblikuje nov penis, ki se prenese v sramnico in sešije v narejeni rez. Pri operaciji z ženske na moškega se lahko sečnica bodisi pusti v svojem izvornem položaju bodisi se izvleče (v obliki perinealne urostomije) bodisi se podaljša do baze penisa s tkivi malih sramnih ustnic.

Na donorskem mestu (mesto lopute) se izvede dermoplastika z razcepljenim kožnim loputem. Za odvajanje urina se vstavi Foleyjev kateter, všit presadek pa se s posebnim povojem dvigne nekaj centimetrov od trebušne stene.

Naslednje faze vključujejo oblikovanje glavice penisa, obnovo oziroma ustvarjanje mošnje (skrotoplastika), novo nastala sečnica se poveže z mehurjem; zadnja faza je namestitev penisne proteze in mod. Seveda se vse to ne naredi v eni operaciji: med fazami minejo vsaj trije meseci, celotna faloplastika pa lahko traja do dve leti.

Faloplastika s protetiko

Za dodatno gostoto in aksialno stabilnost neofalusnega dela, oblikovanega iz kožnega avtografta, se izvede faloplastika s protezo, kar je vsaditev penilne endoproteze med ločenim kirurškim posegom. [ 2 ]

Uporabljata se lahko dve vrsti penilnih protez: poltrde paličaste proteze in napihljive. Prva vrsta je silikonska palica s fleksibilnim, a togim jedrom; togost ne omogoča, da bi se neopenis "prevedel" v sproščeno stanje, poleg tega pa nenehno pritiska na kožo, kar vodi do erozije.

Osnova hidravličnih napihljivih penilnih protez je napihljiva valjasta komora (nameščena v rekonstruiranem penisu), črpalka (vsajena v mošnjo in aktivirana z ročnim stiskanjem) in rezervoar, napolnjen s tekočino (ki je všit v trebušno votlino). [ 3 ]

Kontraindikacije za postopek

Rekonstruktivna ali korektivna operacija penisa je kontraindicirana v naslednjih primerih:

• akutno vnetje ali poslabšanje kroničnega vnetnega procesa (kakršne koli lokalizacije);
• Spolno prenosljive bolezni, AIDS ali hepatitis C;
• vročina;
• slabo strjevanje krvi;
• sladkorna bolezen;
• prekomerna telesna teža (indeks telesne mase ˃30);
• sistemske avtoimunske in kožne bolezni;
• duševne motnje in bolezni.

Faloplastika pri moških ima starostne omejitve: po 60. letu se ne izvaja. Faloplastika za spremembo spola se ne izvaja pri pacientih, mlajših od 18 let.

Posledice po postopku

Takoj po operaciji faloplastike pacienti čutijo bolečino, tudi na mestu, kjer je bil odvzet kožni loput. Posledice operacije vključujejo slabost po dolgotrajni splošni anesteziji, podplutbe mehkih tkiv in hematome na območju kirurške rane, krvavitve, pekoč občutek in hematurijo med uriniranjem.

Vendar je seznam zapletov po faloplastiki daljši, kirurgi in drugi specialisti pa so vključili naslednje:

• krvavitev;
• bakterijska okužba, ki zahteva antibiotike;
• težave s prekrvavitvijo neofalusa, kar lahko privede do delne ali popolne nekroze presadka;
• bolečine v medeničnem predelu;
• poškodba mehurja ali danke;
• nastanek bolečih podkožnih granulomov;
• venska tromboza;
• izguba občutka med uriniranjem (kar zahteva stalno uporabo sečnice);
• ponavljajoče se okužbe sečil;
• nastanek sečnice (fistul), ki zahtevajo uretrostomijo;
• uhajanje urina po odstranitvi katetra in stresna urinska inkontinenca;
• disfunkcija urina zaradi strikture sečnice novega penisa;
• pomanjkanje občutka presajenega penisa in erekcije;
• velike brazgotine na mestu, kjer je bil odvzet kožni loput.

Skrbi po postopku

Postoperativna nega zahteva vzdrževanje higiene in maksimalno omejitev telesne aktivnosti.

Prvi dan po operaciji bolniki ne prejemajo hrane, nato pa se jim – da ne bi preobremenili črevesja – predpiše dieta brez vlaknin (nekaj tednov). Pooperativne bolečine se lajšajo z analgetiki, za preprečevanje tromboze v venah nog se uporabljajo kompresijske nogavice, za preprečevanje tromboze ven v dimeljskem predelu pa se predpiše acetilsalicilna kislina (aspirin).

V prvih treh dneh se nenehno spremlja telesna temperatura, raven pretoka krvi in stanje krvnih žil, ki oskrbujejo penis (vaskularna Dopplerjeva sonografija). Preveri se stanje kože darovalca in po potrebi zamenja povoj.

Po petih dneh lahko malo hodite, potem ko si oblečete podporno spodnje perilo. Prvič po operaciji uriniranje poteka skozi suprapubični kateter, predel okoli njega pa je treba v prvem tednu po odpustu iz bolnišnice očistiti z gobico. Tuširanje je dovoljeno šele po dveh tednih: tako penis kot donorsko območje na podlakti, stegnu itd. morata biti suha, zato ju je treba zaščititi pred vodo. Kopanje ali plavanje v bazenu je prepovedano. [ 4 ]

Med korporoplastiko, ki popravlja obliko penisa, kirurgi priporočajo nanos mazila Bacitracin, Baneocin ali Argosulfan na zareze in šive (dvakrat na dan).

Penis je treba držati v dvignjenem položaju (tudi ko ležite v postelji) in se izogibati pritisku nanj, zato telo ne sme biti upognjeno v pasu pod kotom, večjim od 90°. Dvigovanje uteži je prav tako kontraindicirano.

In le zdravnik po pregledu in posvetu lahko operiranemu pacientu dovoli poskus spolnega odnosa – nujno z uporabo kondoma. Kdaj se to lahko zgodi? Obdobje okrevanja – rehabilitacija po posegu, zlasti kadar je bila faloplastika opravljena za spremembo spola – lahko traja približno dve leti.

Strokovnjaki nas ob analizi povratnih informacij pacientov o dejanskih rezultatih faloplastike – funkcionalnih in estetskih – ter težavah, ki izhajajo iz njenih zapletov, opominjajo, da urogenitalna plastična kirurgija še ni uspela obnoviti fiziologije spolne funkcije, kljub nenehnemu izboljševanju tehnik tega kirurškega posega in nakopičenim kliničnim izkušnjam.