Kronični laringitis

Pogosti kronični laringitis je površinsko difuzno nespecifično vnetje sluznice grla z dolgim potekom in občasnimi poslabšanji v obliki katarnega vnetja. V večini primerov je pogosti kronični laringitis kombiniran s kroničnimi vnetnimi procesi v zgornjih dihalnih poteh, ki zajemajo tako nazofaringealne prostore kot tudi sapnik in bronhije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki kroničnega laringitisa

Vzroki in patogeneza pogostega kroničnega laringitisa temeljijo na treh dejavnikih:

1. individualna nagnjenost k kroničnim vnetnim boleznim zgornjih dihal, vključno z individualnimi anatomskimi značilnostmi strukture grla;
2. dejavniki tveganja (poklicni, domači - kajenje, alkoholizem);
3. aktivacija oportunistične (vulgarne) mikrobiote.

Pogosti kronični laringitis je pogostejši pri odraslih moških, ki so pogosteje izpostavljeni poklicnim in domačim nevarnostim. V otroštvu se pogosti kronični laringitis pojavlja predvsem po 4. letu starosti, zlasti pri pogosto ponavljajočem se adenoamigdalitisu.

Banalna polimorfna mikrobiota kaže na nespecifično vnetje pri banalnem kroničnem laringitisu. Otroške okužbe (ošpice, oslovski kašelj, davica, pa tudi ponavljajoči se tonzilitis in okužba z gripo) povzročajo poškodbe epitelija in limfoidnega tkiva grla, kar prispeva k zmanjšanju lokalne imunosti in aktivaciji saprofitske mikrobiote ter povečuje patogeni učinek eksogenih dejavnikov tveganja. Pomembno vlogo pri patogenezi banalnega kroničnega laringitisa igra descendentna okužba pri kroničnem rinosinusitisu, adenoiditisu, tonzilitisu, parodontitisu, zobni kariesu, ki so žarišča patogene mikrobiote, pogosto povzročajo kronične vnetne procese v grlu. Enako vlogo lahko igra ascendentna okužba pri kroničnem traheobronhitisu, pljučni tuberkulozi, gnojnih boleznih bronhopulmonalnega sistema (bronhiektazija), astmi, ki poleg okužbe grla s sputumom in gnojem povzroča draženje njegove sluznice s podaljšanimi napadi kašlja.

Pomembno vlogo pri razvoju pogostega kroničnega laringitisa igra oslabljeno nosno dihanje (rinitis, polipi, ukrivljenost nosnega septuma), pri katerem je bolnik prisiljen nenehno dihati skozi usta, kar negativno vpliva na stanje sluznice grla (ni vlaženja, segrevanja in razkuževanja zraka). Za stanje grla so še posebej škodljivi oslabljeno nosno dihanje, neugodni zunanji podnebni pogoji (mraz, vročina, suhost, vlaga, prašnost) in mikroklimatski pogoji človekovega bivanja in dela.

Obremenitev grla pri ljudeh, katerih poklic je povezan z vokalno funkcijo ali delom v hrupni industriji, je pogosto glavni dejavnik tveganja za razvoj banalnega kroničnega laringitisa.

Pri razvoju kroničnega laringitisa imajo velik pomen endogeni dejavniki, ki povzročajo zmanjšanje lokalne imunosti in trofizma grla, kar skupaj s patogenetskim učinkom teh dejavnikov na grlo okrepi škodljive učinke zunanjih dejavnikov tveganja in jih spremeni v aktivne vzroke kroničnega laringitisa. Med take endogene dejavnike spadajo kronične bolezni prebavil, jeter, srčno-žilnega in izločalnega sistema, alergije, ki pogosto vodijo do krvožilnih in s tem imunskih ter trofičnih motenj sluznice zgornjih dihal. Pomembno vlogo pri razvoju kroničnega laringitisa igrajo endokrine motnje, zlasti disfunkcija ščitnice in insularnega aparata trebušne slinavke. Podobne vplive lahko igrajo tudi ishemična stanja, ki jih povzročajo različni vzroki, pomanjkanje vitaminov, številne pogoste kronične okužbe (sifilis) in nekatere specifične bolezni zgornjih dihal (ozena, skleroma, lupus itd.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronični kataralni laringitis

Pri kroničnem kataralnem laringitisu je hiperemija sluznice bolj kongestivne kot vnetno-paretične narave, značilne za akutni difuzni kataralni laringitis. Zgostitev sluznice nastane zaradi okroglocelične infiltracije in ne serozne impregnacije. Ploski epitelij na glasilkah je zgostil, na zadnji steni žrela pa cilirani epitelij z metaplazijo nadomesti stratificiran ploščati epitelij; žleze gub vestibula so povečane in izločajo več izločka. Še posebej veliko je sputuma pri podobni leziji sapnika, kar se pogosto kaže kot močan, včasih spastičen kašelj, ki povečuje draženje in vnetje glasilk. Krvne žile submukozne plasti so razširjene, njihove stene so stanjšane, zaradi česar se ob močnem kašlju pojavijo submukozne krvavitve v majhnih točkah. Okoli žil so opazne žarišča plazmocitne in okroglocelične infiltracije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kronični hipertrofični laringitis

Pri kroničnem hipertrofičnem laringitisu pride do hiperplazije epitelija in vezivnega tkiva submukozne plasti; pride tudi do infiltracije notranjih mišic grla, najpogosteje mišičnih vlaken, ki tvorijo osnovo pravih glasilk, in do proliferacije celic sluznih žlez in foliklov prekatov grla.

Hiperplazija se razume kot prekomerno povečanje števila strukturnih elementov tkiv zaradi njihove prekomerne neoplazme. Hiperplazija, ki je osnova hipertrofije, se kaže v celični proliferaciji in nastanku novih tkivnih struktur. Pri hitro nastalih hiperplastičnih procesih pogosto opazimo zmanjšanje volumna samih proliferirajočih celičnih elementov. Kot ugotavlja A. Strukov (1958), se hiperplastični procesi v ožjem smislu razumejo le kot tisti, ki so povezani s hipertrofijo tkiv ali organov, ko gre za funkcionalno identiteto novo nastalih in prejšnjih ("materničnih") tkiv. Vendar pa se v patologiji vsaka celična proliferacija pogosto označuje z izrazom "hiperplazija". Izraz proliferacija se uporablja tudi za celično proliferacijo v širšem smislu. Kot univerzalni morfogenetski proces je hiperplazija osnova vseh procesov patološke tkivne neoplazme (kronično vnetje, regeneracija, tumorji itd.). V strukturno kompleksnih organih, kot je grlo, lahko hiperplastični proces prizadene ne le eno homogeno tkivo, temveč tudi vse druge tkivne elemente, ki tvorijo morfološko osnovo organa kot celote. Pravzaprav je to primer kroničnega hiperplastičnega laringitisa, ko proliferaciji niso podvržene le epitelijske celice ciliarnega epitelija, temveč tudi ploščati večplastni epitelij, celični elementi sluznic, vezivno tkivo itd. To je razlog za tako raznolike oblike kroničnega hipertrofičnega laringitisa - od "pevskih vozličkov" do prolapsa sluznice grlnih prekatov in retencijskih cist.

Zadebelitev glasilk pri kroničnem hipertrofičnem laringitisu je lahko neprekinjena, enakomerna po celotni dolžini, nato pa dobijo vretenasto obliko z zaobljenim prostim robom ali omejeno, v obliki posameznih vozličkov, tuberkul ali nekoliko večjih gostih belkastih tvorb (laryngitis chronica nodosa). Tako se včasih na območju glasilk ob glasilnem odrastku aritenoidnega hrustanca oblikujejo bolj masivne zadebelitve, ki nastanejo zaradi proliferacije ploščatega epitelija, kjer so videti kot gobasta vzpetina na eni strani z "poljubno" vdolbino na nasprotni glasilki ali simetrično nameščenimi kontaktnimi razjedami. Veliko pogosteje se pahidermija pojavi na zadnji steni grla in v interaritenoidnem prostoru, kjer dobijo neravnino sivkaste barve - pahidermija diffusa. Na istem mestu lahko opazimo hiperplazijo sluznice v obliki blazinice z gladko rdečo površino (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Hiperplastični proces se lahko razvije v ventriklih grla in povzroči nastanek gub ali grebenov sluznice, ki segajo preko ventrikel in prekrivajo glasilke. Hiperplazija se lahko razvije tudi v subglotičnem prostoru, kjer nastanejo grebeni, vzporedni z glasilkami (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). Pri ljudeh, katerih poklici so povezani z glasovno obremenitvijo (pevci, učitelji, igralci), se na glasilkah pogosto pojavijo simetrično locirani stožčasti vozlički, približno na sredini, katerih osnova je odebeljen epitelij in elastično tkivo – tako imenovani pevčevi vozlički.

Pri kroničnem atrofičnem laringitisu, ki je manj pogost kot kronični hipertrofični laringitis, opazimo metaplazijo stebričastega ciliarnega epitelija v ploščato-keratiniziran epitelij; kapilare, sluznične žleze in intralaringealne mišice atrofirajo, intersticijsko vezivno tkivo pa je podvrženo sklerozi, zaradi česar se glasilke stanjšajo, izloček sluzničnih žlez pa se hitro izsuši in jih prekrije s suhimi skorjami.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kronični atrofični laringitis

Kronični atrofični laringitis je veliko manj pogost, pogosteje se pojavlja v obliki subatrofičnega procesa v sluznici grla, v kombinaciji s sistemsko subatrofijo sluznice zgornjih dihal.

[ 18 ], [ 19 ]

Vzroki kroničnega atrofičnega laringitisa

Atrofija je patološki proces, za katerega je značilno zmanjšanje volumna in velikosti, pa tudi kvalitativne spremembe celic, tkiv in organov, izražene v različni meri, ki se običajno pojavijo med različnimi boleznimi ali kot njihova posledica, zato se razlikuje od hipoplazije in hipogeneze (patološke atrofije). V nasprotju s slednjo ločimo fiziološko (starostno) atrofijo, ki jo povzroča naravno staranje tkiv, organov in organizma kot celote ter njihova hipofunkcija. Pomembno vlogo pri nastanku fiziološke atrofije igra propadanje endokrinega sistema, ki v veliki meri prizadene hormonsko odvisne organe, kot so grlo, slušni in vidni organi. Patološka atrofija se od fiziološke atrofije razlikuje tako po vzrokih za nastanek kot po nekaterih kvalitativnih značilnostih, na primer po hitrejšem propadanju specifične funkcije organa ali tkiva pri patološki atrofiji. Vsaka vrsta atrofije temelji na prevladi disimilacijskih procesov nad asimilacijskimi. Glede na vzroke atrofije ločimo med:

1. trofonevrotična atrofija;
2. funkcionalna atrofija;
3. hormonska atrofija;
4. prebavna atrofija;
5. profesionalna atrofija, ki je posledica škodljivih učinkov fizikalnih, kemičnih in mehanskih dejavnikov.

V otorinolaringologiji obstaja veliko primerov slednjega (poklicna anosmija, izguba sluha, atrofični rinitis, faringitis in laringitis itd.). K zgoraj naštetim oblikam atrofije je treba dodati še atrofijo, ki jo povzročijo posledice akutne ali kronične okužbe, tako banalne kot specifične. Vendar pa to vrsto atrofije spremljajo tudi patološke spremembe v tkivih in organih, za katere je značilno popolno uničenje ali zamenjava specifičnih tkiv z vlaknastim tkivom. Kar zadeva kronični atrofični laringitis posebej, lahko vse zgoraj naštete vrste vzrokov v takšni ali drugačni meri sodelujejo pri njegovi patogenezi, kar povzroča atrofijo ne le epitelija same sluznice, temveč tudi vseh njenih drugih elementov (trofičnih in občutljivih živčnih končičev, krvnih in limfnih žil, plasti vezivnega tkiva itd.). Na tej podlagi je treba kronični atrofični laringitis prepoznati kot sistemsko bolezen, ki zahteva analitični pristop za njeno preučevanje, pa tudi za razvoj etiotropnega in patogenetskega zdravljenja.

[ 20 ]

Simptomi atrofičnega laringitisa

V izraziti klinično-patološki obliki je prisotna znatna suhost sluznice, ki pridobi rdečkasto-siv odtenek, glasilke so hiperemične, prekrite s suhimi skorjicami rumene ali zelenkasto-umazane barve, tesno zraščene s podlago. Po zavrnitvi ostanejo na svojem mestu majhne krvavitve in poškodbe epitelijskega pokrova. Na splošno je grlna votlina razširjena, s stanjšano sluznico, skozi katero prosevajo majhne vijugaste krvne žile. Podobna slika se opazi v sluznici žrela. Takšni bolniki nenehno kašljajo, poskušajo odstraniti skorje iz grla z značilnimi vokalnimi zvoki; njihov glas je nenehno hripav, hitro se utrudi. V suhih prostorih se ti pojavi okrepijo, v vlažnem okolju pa, nasprotno, oslabijo.

Diagnoza atrofičnega laringitisa

Diagnoza se postavi na podlagi anamneze (dolgotrajen potek, prisotnost slabih navad in ustreznih poklicnih nevarnosti, kronična žarišča okužbe v bližini in na daljavo itd.), pritožb bolnika in značilne endoskopske slike. Raznolikost morfoloških motenj le enega banalnega kroničnega vnetnega procesa v grlu, ne da bi upoštevali tiste, ki se pojavljajo pri nalezljivih in specifičnih boleznih, naredi diagnozo kroničnega laringitisa zelo odgovoren postopek, saj številne od zgoraj omenjenih bolezni veljajo za predrakave, katerih degeneracija v maligne neoplazme, vključno s sarkomom, ni tako redek pojav, kar je še posebej jasno pokazala uradna statistika konec 20. stoletja. Pri določanju narave določene kronične bolezni grla je treba upoštevati, da kronični hipertrofični laringitis skoraj vedno spremlja določen maligni proces ali specifično bolezen grla in pogosto prikriva slednjo, dokler obe ne dosežeta svojih destruktivnih oblik. Zato je treba v vseh primerih disfonije in prisotnosti "plus tkiva" takega bolnika napotiti na posvet k ORL onkologu, kjer bo opravil poseben pregled, vključno z biopsijo.

V dvomljivih primerih, zlasti pri hiperplastičnem kroničnem laringitisu, je obvezen rentgenski pregled bolnika. Tako pri kroničnem hipertrofičnem laringitisu uporaba frontalne tomografije grla omogoča vizualizacijo naslednjih sprememb: 1) odebelitev vokalnih ali vestibularnih gub; odebelitev ventrikularne gube; 2) njen prolaps, pa tudi druge spremembe brez odkrivanja napak v notranjih stenah in anatomskih formacijah grla.

Pomemben diferencialno-diagnostični znak, ki priča v prid benigni naravi procesa, je simetrija morfoloških sprememb v grlu, medtem ko so maligne neoplazme vedno enostranske. Če se kronični hipertrofični laringitis kaže kot enostranski "vnetni proces", je vedno potreben rentgenski pregled bolnika in biopsija sumljivih "plus tkiv". Banalni kronični laringitis se razlikuje od primarne infiltrativne tuberkuloze grla, terciarnega sifilisa ter benignih in malignih tumorjev, sklerome in papilomatoze grla. Pri otrocih se kronični hipertrofični laringitis razlikuje od papilomatoze in neodkritih tujih tkiv grla. Kronični atrofični laringitis se razlikuje od primarne ozene grla. Miogene disfunkcije grla, ki se pogosto pojavljajo pri banalnem kroničnem laringitisu, je treba razlikovati od nevrogene paralize notranjih mišic grla, za katere so značilni specifični simptomi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi kroničnega laringitisa

Pritožbe bolnikov z banalnim kroničnim laringitisom se ne razlikujejo po nobenih pomembnih značilnostih in so odvisne izključno od nastalih patoloških anatomskih sprememb, pa tudi od stopnje vokalne obremenitve in strokovnih potreb po vokalnem aparatu. Skoraj vsi bolniki se pritožujejo nad hripavostjo glasu, hitro utrujenostjo, bolečinami v grlu, pogosto suhostjo in nenehnim kašljem.

Stopnja glasovne disfunkcije se lahko razlikuje od blage hripavosti, ki se pojavi po nočnem spanju in med delovnim dnem, bolnika nekoliko moti in se ponovno pojavi šele zvečer, do hude stalne hripavosti. Stalna disfonija se pojavi v primerih, ko banalni kronični laringitis in druge kronične bolezni grla spremljajo organske spremembe v glasilkah in drugih anatomskih formacijah, zlasti pri proliferativno-keratotičnih procesih. Disfonija se lahko znatno poslabša v neugodnih vremenskih razmerah, med endokrinimi spremembami pri ženskah (menopavza, menstruacija, nosečnost, med poslabšanjem glavnega vnetnega procesa v grlu).

Za strokovnjake je že blaga disfonija dejavnik duševnega stresa, ki poslabša fonatorne lastnosti vokalne funkcije, pogosto pa korenito spremeni njihov družbeni status in poslabša kakovost življenja.

Motnje občutljivosti grla (praskanje, srbenje, pekoč občutek, občutek tujka ali nakopičenega izpljunka ali, nasprotno, suhost) silijo bolnika v nenehno kašljanje, poskuse odstranitve "motečega" predmeta z zapiranjem glasilk in glasovnim naporom, kar vodi do nadaljnje utrujenosti glasovne funkcije in včasih do spastičnih kontraktur glasilk. Pogosto ti občutki prispevajo k razvoju kancerogeneze in drugih psihonevrotičnih stanj pri bolnikih.

Kašelj povzroča draženje taktilnih receptorjev grla, z obilnim izpljunkom pa kronično vnetje sluznice sapnika in bronhijev. Kašelj je bolj izrazit zjutraj, zlasti pri kadilcih in delavcih, katerih poklici so povezani z nevarno proizvodnjo (livarji, kemiki, varilci, delavci z baterijami itd.).

Pri ugotavljanju oblike banalnega kroničnega laringitisa je zelo pomemben laringoskopski pregled grla, tako z indirektno kot direktno laringoskopijo, vključno z mikrolaringoskopijo, ki omogoča pregled tistih delov grla, ki jih ni mogoče vizualizirati s konvencionalnim direkoskopom.

Pri kroničnem hipertrofičnem laringitisu pogosto opazimo difuzno hiperemijo sluznice, ki je najbolj izrazita na področju glasilk, medtem ko je sluznica ponekod prekrita z viskoznim sluznim izločkom. Pri kroničnem hipertrofičnem laringitisu so glasilke difuzno odebeljene, edematozne z neravnimi robovi. V interaritenoidnem prostoru opazimo papilarno proliferacijo sluznice oziroma pahidermijo, ki je z zrcalno laringoskopijo jasno vidna le v Killianovem položaju. Ta pahidermija preprečuje popolno zapiranje glasilk, kar vpliva na fonatorno funkcijo grla: glas postane hrapav, hroptajoč in se hitro utrudi. V nekaterih primerih opazimo tudi izrazito hiperplazijo vestibularnih gub, ki z indirektno laringoskopijo prekrivajo glasilke, katerih pregled je v tem primeru mogoč le z direktno laringoskopijo. Med fonacijo se te hipertrofirane gube stikajo druga z drugo in pod vplivom izdihanega zraka dajejo glasu značilen, skoraj breztonski, hrapav zvok, ki ga včasih uporabljajo pop pevci, kot je veliki ameriški pevec Moon Armstrong. V redkih primerih pride do hiperplazije sluznice v subglotičnem prostoru, ki ima obliko dveh podolgovatih in odebeljenih grebenov, ki se nahajata na obeh straneh grla, kot da podvajata glasilke, ki se nahajajo nad njimi, in štrlita izza njih, s čimer zožita lumen grla. Poslabšanje vnetnega procesa na tem področju ali pojav superinfekcije lahko povzroči izrazit edem subglotičnega prostora in grozečo zadušitev.

Posebno pozornost si zaslužita dve obliki kroničnega hipertrofičnega laringitisa - to so kontaktne razjede in prolaps laringealnega ventrikla (parna tvorba, ki se nahaja na stranski steni grla med vestibularno gubo in glasilko).

Kontaktna razjeda grla

Poimenovala sta jo ameriška avtorja Ch. Jackson in Lederer, ni pa nič drugega kot lokalna simetrično locirana pahidermija, ki nastane na sluznici, ki pokriva vokalne odrastke aritenoidnih hrustancev. Pogosto ima preostali del grla normalen videz, čeprav te pahidermije v bistvu kažejo na prisotnost kroničnega hipertrofičnega laringitisa. Kontaktne razjede izvirajo iz prekomernih vokalnih naporov pri oslabljenih posameznikih s slabo razvito subepitelijsko plastjo (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prolaps laringealnih ventriklov

Pravzaprav govorimo o prekomerni proliferaciji sluznice, ki pokriva enega od prekatov grla, ki prolabira v lumen grla in lahko delno ali v celoti prekrije ustrezno glasilko. Ta hiperplastična tvorba je rdeče barve, pogosto ima edematozen videz in jo je mogoče zamenjati za tumor grla. Pogosto je prolaps prekatov grla kombiniran s cisto prekatne gube, ki nastane kot posledica proliferacije epitelija sluznice in blokade njenega izvodnega kanala. Vendar se takšne laringealne ciste pojavljajo redko; veliko pogosteje se foniatri in ORL specialisti v širokem profilu srečujejo s tako imenovano lažno cisto glasilke, pri kateri se v večini primerov na nasprotni gubi simetrično oblikuje okvara v obliki kontaktne razjede. Pogosto lažne ciste vizualno zamenjamo za polipozne tvorbe glasilk, katerih značilnost je svetlejši odtenek, ki glede na intenzivnost barve zaseda vmesni položaj med lažno cisto in tako imenovanim fuziformnim edemom glasilk. Opisane volumetrične formacije bistveno motijo delovanje glasilk in preprečujejo njihovo popolno zaprtje, kar je jasno vidno s stroboskopsko metodo.

Polipozne tvorbe, ki nastanejo na glasilkah, so morfološko povezane s tako imenovanimi miksti, ki jih sestavljajo vlaknasto in angiomatsko tkivo. Glede na razmerje teh morfološko različnih struktur se te tvorbe imenujejo fibromi, angiofibromi in angiomi. Kot je ugotovil D. M. Thomasin (2002), je lahko rdeča ali angiomatozna vrsta polipa manifestacija "prirojenih patoloških procesov", njena barva pa je odvisna od dejstva, da fibrinozni eksudat obdaja angiomatozne elemente in jim daje temno rdeč odtenek.

Sluzne retencijske ciste se pojavljajo tako pri odraslih kot pri otrocih. Po videzu so to "rumenkaste grbe, ki nastanejo pod sluznico in deformirajo prosti rob glasilke". Morfološko so te tvorbe prave cistične votline, ki se nahajajo v stromi sluznične žleze. Cista se razvije kot posledica blokade izločalnega kanala žleze pod vplivom kroničnega proliferativnega vnetnega procesa. Votlina žleze je napolnjena z izločkom, njene stene pa so podvržene proliferaciji (proliferacija sluzničnih in vmesnih celic, odebelitev in povečanje velikosti stene ciste). Enostranske in dvostranske ciste, pa tudi polipi, preprečujejo popolno zaprtje glasilk in motijo fonatorno funkcijo grla.

Številni avtorji pripisujejo velik pomen tako imenovanemu Reinkejevemu prostoru, ki je del glasilke, pri nastanku zgoraj opisanih patoloških stanj glasilk pri kroničnem hipertrofičnem laringitisu. Dno Reinkejevega prostora tvori plast fascije, ki pokriva glasilko, se odebeli v smeri prostega roba glasilke in je vtkana v glasilko, ki pa v kaudalni smeri prehaja v elastični stožec in krikoidni ligament, ki zagotavlja pritrditev glasilke na odrastek krikoidnega hrustanca. Strop Reinkejevega prostora tvori tanka plast ploščatega epitelija, ki leži na močni bazalni membrani, ki pokriva fascijo glasilke. Glede na podatke posebnih foniatričnih, stroboskopskih in modelnih študij je bilo ugotovljeno, da ima Reinkejev prostor pomembno vlogo pri fini modulaciji glasu, ki je pomemben akustični mehanizem, ki bogati zven pevskega glasu in mu daje edinstveno individualnost, zato je eno od načel sodobne mikrokirurgije grla ohranjanje struktur Reinkejevega prostora v optimalnem stanju med kirurškimi posegi pri zgoraj opisanih patoloških stanjih glasilk. Ena od patoloških manifestacij kroničnega hipertrofičnega laringitisa je edem tkiv, ki sestavljajo Reinkejev prostor (Reinkejev edem), ki se pojavi ob prisotnosti kroničnega laringitisa in hude vokalne obremenitve fonatorne funkcije grla. Občasno se v Reinkejevem prostoru oblikujejo cistam podobne tvorbe, ki jih nekateri avtorji razlagajo kot retencijske ciste, ki izhajajo iz "izgubljenih" sluznih žlez, drugi pa kot edem tega prostora. Spor se reši s histološkim pregledom odstranjenega tkiva. Pogosto je pri dolgotrajni mehanski ventilaciji intubacijska cev vzrok za tako imenovani intubacijski granulom.

Raznolikost morfoloških sprememb pri kroničnem hipertrofičnem laringitisu je bila obravnavana zgoraj. Tukaj bomo omenili še nekaj oblik te bolezni, končne razlike med katerimi je mogoče ugotoviti le z mikrolaringoskopijo in histološkim pregledom. Ena od teh oblik je tako imenovani kontaktni granulom, ki se podobno kot kontaktna razjeda pojavi pri dolgotrajnem travmatskem stiku glasilk, bodisi profesionalne geneze bodisi kot zaplet dolgotrajnega vnetnega procesa.

Druga redka posebna oblika kroničnega hipertrofičnega laringitisa je psevdomiksom grla - tumor, ki lahko temelji na edemu normalnega tkiva s preobrazbo v snov, ki spominja na sluz, vendar ne vsebuje mucina, ki je vretenast infiltrat, ki se nahaja na glasilki. Včasih je psevdomiksom dvostranski z razvito mrežo krvnih žil. Solitarni papilomi (benigni tumorji ovojnega epitelija, ki imajo značilen videz papilarnih izrastkov, ki štrlijo nad površino okoliškega nespremenjenega epitelija - eksofitna rast; prave papilome je težko ločiti od papilarnih izrastkov vnetnega izvora, vključno s produktivnimi manifestacijami sifilisa, gonoreje, tuberkuloze) s hiperkeratozo, ki se pojavljajo izključno pri odraslih moških in imajo obliko posameznega izrastka, tuberkuloze sive ali belkaste barve goste konsistence. Vse zgoraj navedene oblike kroničnega hipertrofičnega laringitisa zahtevajo diferenciacijo od predrakavega epitelija ali njegovega karcinoma.

Vrste kroničnega laringitisa

Vnetni pojavi pri banalnem kroničnem laringitisu so manj izraziti in razširjeni kot pri akutnem kataralnem laringitisu. Razvijajo se predvsem na področju glasilk in v interaritenoidnem prostoru. Glede na prevladujočo naravo vnetnega procesa ločimo kronični kataralni laringitis, kronični hipertrofični laringitis in kronični atrofični laringitis.

Zdravljenje kroničnega laringitisa

Zdravljenje kroničnega laringitisa je predvsem odprava dejavnikov tveganja, ki prispevajo k razvoju te bolezni, med katere spadajo slabe navade, poklicne nevarnosti in žarišča okužbe v zgornjih dihalnih poteh. Zelo pomembna je prehrana, ki se je morajo bolniki držati (izključitev toplih in hladnih pijač, začinjene hrane, mastne in ocvrte hrane). Bolnikova prehrana mora vključevati sadje, zelenjavo in lahko prebavljivo hrano. V primeru motenj prebavil, izločalnega in endokrinega sistema je treba takšne bolnike napotiti k ustreznim specialistom.

Posebno zdravljenje se deli na nekirurško in kirurško (mikrokirurško). Nekirurško zdravljenje je namenjeno ljudem, ki trpijo za kroničnim kataralnim laringitisom, kroničnim atrofičnim laringitisom in nekaterimi oblikami kroničnega hipertrofičnega laringitisa, kirurško zdravljenje pa je namenjeno kroničnemu hipertrofičnemu laringitisu.

Terapevtsko zdravljenje kroničnega laringitisa

Po mnenju mnogih laringologov se kronični kataralni laringitis in kronični hipertrofični laringitis glede uporabe zdravil malo razlikujeta. Pomembno je poudariti dve značilnosti zdravljenja teh oblik bolezni: zdravljenje mora biti strogo individualno, pri čemer je treba upoštevati bolnikovo občutljivost na uporabljena zdravila in doseženi učinek; zdravljenje ne sme aktivirati proliferativnih procesov, saj se za manifestacijami kroničnega hipertrofičnega laringitisa lahko skrivajo predrakave bolezni. Pri individualni izbiri terapevtskih ukrepov (inhalacije, instilacije, aerosolne izpiranja itd.) je treba upoštevati, da imata tako kronični kataralni laringitis kot kronični hipertrofični laringitis nagnjenost k poslabšanjem, pri katerih se suhost in nastanek viskoznega, težko ločljivega sputuma, ki se kopiči na glasilkah, lahko nadomesti s povečanim izločanjem sluzi (aktivacija sluzničnih žlez) in eksudacijo (posledica aktivacije vnetnega procesa v sluznici). Te spremembe določajo taktiko zdravljenja bolnika in naravo predpisanih zdravil (emolienti, adstringenti, kavterizanti). Med poslabšanji lahko uporabite enaka sredstva kot pri akutnem kataralnem laringitisu. Zdravila, ki so se uporabljala sredi 20. stoletja, niso izgubila svoje zdravilne vrednosti. Tako so bili 1% oljna raztopina mentola, klorobutanol za inhalacijo, olje rakitovca za infuzijo v grlo itd. uvrščeni med emoliente in protivnetna sredstva.

Kot adstringenti in rahlo kavterizirajoča sredstva so bila uporabljena naslednja sredstva: 1-3% raztopina kolargila, 0,5% raztopina rezorcinola za infuzijo v grlo v odmerku 1-1,5 ml enkrat na dan, 0,25% raztopina srebrovega nitrata - infuzija 0,5 ml vsak drugi dan v primeru hipersekrecije; raztopina tanina z glicerinom, 0,5% raztopina cinkovega sulfata (10 ml) v mešanici efedrinijevega klorida (0,2) za infuzijo v grlo v odmerku 1 ml itd. Za utekočinjanje viskoznega sputuma in skorj, ki so nastale v grlu, so za infuzijo v grlo v odmerku 1,5-2 ml uporabili raztopino himotripsina ali tripsina (0,05-0,1%).

V primeru nodularnih tvorb so poleg drugih zdravilnih sredstev (infuzija raztopin mentolnega olja v grlo, mazanje z 2% raztopino srebrovega nitrata) uporabljali tudi vpihovanje različnih praškastih snovi v grlo, na primer:

• Rp.: Aluminis 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Tanini
• Amyli tritici aa 5,0 MG pulv. subtil.

Za elektroforezo v predelu grla so bila uporabljena naslednja zdravila: 2% raztopina kalcijevega klorida, 0,25% raztopina cinkovega sulfata, 1% raztopina kalijevega jodida, 0,1 lidaze (64 U) na postopek za "pevčeve vozličke" itd.

Kronični atrofični laringitis je običajno del splošnega sistemskega distrofičnega procesa, ki se je razvil v zgornjih dihalnih poteh, zato je izolirano zdravljenje samo grla brez upoštevanja in zdravljenja drugih ORL organov neučinkovito. Kar zadeva taktiko zdravljenja kroničnega atrofičnega laringitisa in uporabljena sredstva, so v nekem smislu popolno nasprotje metod, ki se uporabljajo za kronični kataralni laringitis in kronični hipertrofični laringitis. Če se pri zdravljenju slednjega uporabljajo adstringenti, kavterizirajoča sredstva in sredstva, ki preprečujejo proliferativne (hiperplastične) procese in posledično hipersekrecijo in hiperkeratozo, potem so pri zdravljenju kroničnega atrofičnega laringitisa vsi ukrepi usmerjeni v spodbujanje naravnih dejavnikov "vitalne aktivnosti" sluznice grla.

Zdravila za kronični laringitis

Zdravila, ki se uporabljajo pri kroničnem atrofičnem laringitisu, naj bi olajšala utekočinjanje viskozne sluzi, ki vsebuje visoke koncentracije mukopolisaharidov (mucina), ki tvorijo viskozne vodne raztopine in se posušijo v goste skorje, olajšala ločevanje krast, navlažila sluznico grla in po možnosti spodbudila proliferacijo njegovih "materničnih" celičnih elementov in delovanje njegovih žlez. V ta namen se uporabljajo tople vlažne inhalacije alkalnih mineralnih vod, pa tudi inhalacije zdravil.

Uporaba zgoraj omenjenih sredstev, ki so bila uporabljena in se delno uporabljajo še danes, je predvsem simptomatska in je usmerjena na patogenezo bolezni na posreden, ne vedno jasno uveljavljen način. Na primer, uporabe adstringentov in kavterizirajočih sredstev pri nekaterih oblikah kroničnega hipertrofičnega laringitisa ne moremo imenovati patogenetskega in še posebej etiotropnega zdravljenja, saj so ta sredstva usmerjena le v zmanjšanje resnosti simptomov bolezni, ne pa tudi na primarne mehanizme, ki povzročajo proliferacijo celičnih elementov sluznice, vrčastih celic, vezivnega tkiva itd. V tem smislu so nekatere metode zdravljenja kroničnega atrofičnega laringitisa bližje patogenetskemu zdravljenju, saj so v takšni ali drugačni meri usmerjene v spodbujanje naravnih reparativnih procesov z aktiviranjem stimulativnih učinkov, katerih cilj je replikacija morfoloških elementov organov in tkiv. Aktivacijo teh učinkov pri kroničnem atrofičnem laringitisu je mogoče doseči le s kompleksnim zdravljenjem, ko imajo uporabljena sredstva večsmerni učinek, katerega vsota učinkov in pogosto tudi njihovo medsebojno potenciranje se približuje naravni harmoniji tistih fizioloških procesov, ki sodelujejo pri zagotavljanju trofične in morfološke homeostaze tkiva ali organa. Učinkovitost takšnega zdravljenja se večkrat poveča, če je mogoče ugotoviti vzrok atrofije in ga odpraviti, sicer se vzpostavi nekakšno dinamično ravnovesje med reparativnimi in destruktivnimi procesi, pri katerem bo "zmaga" na koncu vedno na strani slednjih.

Nemogoče je z gotovostjo trditi, da je sodobna terapija tako imenovanih banalnih kroničnih bolezni grla dosegla pomemben uspeh, lahko le trdimo, da je ta smer pri akutnem laringitisu ena najbolj nujnih, zlasti v kontekstu perečih okoljskih problemov, s katerimi se sooča človeštvo, in da ta smer skriva velike potencialne znanstvene priložnosti. Kljub temu je danes mogoče zdravniku ponuditi številne sodobne metode in zdravila, ki jih je v kombinaciji s tradicionalnimi sredstvi mogoče uporabiti pri zdravljenju tako imenovanega banalnega kroničnega laringitisa.

Nagnjenost kroničnega neatrofičnega laringitisa k proliferativnim procesom v nekaterih primerih povzroči določeno diferenciacijo metod pri zdravljenju nekaterih njihovih oblik. Tako je v primeru poslabšanja kroničnega katarnega laringitisa, ki ga povzroča aktivacija saprofitske mikrobiote (ARI, okužba z adenovirusom, splošna in lokalna hipotermija itd.), indicirana uporaba sestavljenega zdravila Strepsils, ki ima antiseptični in lokalni anestetični učinek. Običajno se uporablja razpršilnik (1 steklenička vsebuje 20 ml raztopine). Pri uporabi razpršila za zdravljenje poslabšanja kroničnega katarnega laringitisa je treba curek – odmerek med vdihom usmeriti v laringofarinks, pri čemer se simulira stridorno dihanje (krčenje glasilk). V tem primeru se večina odmerka usede na glasilkah in stenah grla.

V primeru pogostih poslabšanj kroničnega katarnega laringitisa in v nekaterih primerih kroničnega hipertrofičnega laringitisa je indicirana uporaba zdravila Broncho-Munal (za otroke Broncho-Munal BP). Vsebuje liofiliziran lizat bakterij, ki najpogosteje povzročajo okužbe dihal (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Zdravilo ima imunomodulatorni učinek: stimulira makrofage, poveča število T-limfocitov v krvnem obtoku in protiteles IgA, IgG in IgM (tudi na sluznici dihal), spodbuja naravne obrambne mehanizme telesa proti okužbam dihal ter zmanjšuje pogostost in resnost bolezni dihal.

Zdravilo izbire je lahko Bronhalis-Hel, ki ima protivnetne, spazmolitične, antitusične in ekspektoransne lastnosti. Indiciran je ne le za kronični kataralni laringitis in njegova poslabšanja, temveč tudi za obstruktivne in vnetne bolezni zgornjih dihal (kadilski katar, kronični bronhitis, bronhialna astma itd.); učinkovit je tudi pri poslabšanjih vnetne narave kroničnega hipertrofičnega laringitisa.

Za kronični laringitis katere koli od treh oblik, ki spremlja stanja imunske pomanjkljivosti katerega koli izvora, ki se kažejo v obliki kroničnih, počasnih in ponavljajočih se infekcijskih in vnetnih procesov ne le v zgornjih dihalih, temveč tudi v drugih lokalizacijah, je indiciran Likopid - polsintetični glikopeptid, ki je glavni strukturni fragment celične stene vseh znanih bakterij in ima širok imunomodulatorni učinek.

Pri kroničnem atrofičnem laringitisu in njihovih poslabšanjih, ki se pojavljajo v obliki akutnega katarnega laringitisa, ki ga spremlja sproščanje viskoznega, hitro sušečega se sputuma z nastankom skorj, je treba predpisati sekretolitike in stimulanse motorične funkcije dihalnih poti in mukociliarnega očistka. Med takimi zdravili se je dobro izkazal karbocistein, ki ima mukolitično in ekspektoransno lastnost zaradi aktivacije sialne transferaze - encima vrčastih celic sluznice zgornjih dihal in bronhijev. Poleg obnavljanja viskoznosti in elastičnosti sluzi, ki jo izločajo te celice, zdravilo spodbuja regeneracijo sluznice, normalizira njeno strukturo. Pri atrofičnih procesih poveča replikacijo vrčastih celic, pri njihovi prekomerni proliferaciji pa uravnava njihovo število. Zdravilo obnavlja tudi izločanje imunološko aktivnega IgA, kar zagotavlja specifično zaščito (lokalno imunost) sluznice in izboljšuje mukociliarni očistek. Pomembno je omeniti, da je največja koncentracija zdravila v krvnem serumu in v sluznici dihalnih poti dosežena 2 uri po peroralni uporabi in traja 8 ur, zato je zdravilo indicirano za takojšnjo uporabo pri vseh ORL boleznih brez izjeme, zlasti pri akutnem in banalnem kroničnem laringitisu, infekcijskem laringitisu in kot preventivni ukrep za zaplete pri pripravi na neposredno laringoskopijo in bronhoskopijo.

Drugo učinkovito zdravilo z mukoregulacijskim delovanjem je Flunfort (karbocistein lizinska sol), ki se proizvaja v obliki sirupa ali granul za peroralno uporabo. Zdravilo normalizira delovanje dihalnih žlez: obnovi fiziološko stanje sialomucinov in fukomucinov, normalizira reološke parametre (viskoznost in elastičnost) izločanja vrčastih celic in celic sluznih žlez ne glede na njihovo začetno patološko stanje, pospeši mukociliarno transportno funkcijo ciliarnega epitelija, olajša obnovo poškodovanega ciliarnega epitelija. Indiciran je pri akutnih in kroničnih boleznih dihalnih poti in ORL organov, ki jih spremljajo motnje izločanja (laringitis, traheitis, rinitis, sinusitis, otitis media, bronhitis, bronhiektazije itd.).

Pri hudih poslabšanjih pogostega kroničnega laringitisa in njegovih gnojnih zapletov, pa tudi za njihovo preprečevanje, se uporabljajo antibiotiki iz skupine cefalosporinov (ceftriakson, tercef, cefuroksim, supero), makrolidov (azitromicin, sumazid) in fluorokinolina (ofloksacin, toriferid).

V patogenezi kroničnega atrofičnega laringitisa igrajo pomembno negativno vlogo lokalna sekundarna prehranska pomanjkljivost, hipovitaminoza in tkivna hipoksija. Za boj proti tem dejavnikom, ki stopnjujejo glavni patološki proces, se priporočajo vitamini C, tiamin, riboflavin, folna kislina, para-aminobenzojska kislina, pantotenska kislina, vitamini B1, B6, B12 in PP, glukoza, ATP, natrijev bromid s kofeinom.

Kirurško zdravljenje kroničnega laringitisa

Kirurško zdravljenje kroničnega hipertrofičnega laringitisa se uporablja v primerih, ko je nekirurško zdravljenje očitno neučinkovito in je treba odstraniti volumetrično tvorbo, ki moti delovanje grla in je ni mogoče zdraviti nekirurško (cista, papiloma, fibrom, prolaps laringealnega ventrikla itd.). Razvoj endolaringealne kirurgije se je začel po izumu indirektne laringoskopije M. Garcie leta 1854, do konca 19. stoletja pa je bilo izumljenih veliko kirurških instrumentov za endokirurški poseg na grlu, ki so bili prilagojeni posebej za to metodo endoskopije. Vendar pa je bila ovira za razvoj laringealne endokirurgije nevšečnost, povezana s puščanjem krvi in sluzi v sapnik med poskusi radikalnejšega kirurškega posega. Uporaba sesanja je nekoliko olajšala delo kirurga, vendar ne toliko, da bi bilo mogoče operirati na "suhem polju". Z izumom trahealne intubacije za endotrahealno dajanje narkotičnih plinskih snovi škotskega zdravnika W. Macewena leta 1880 se je razvoj endolaringealne kirurgije pospešil. V 20. stoletju se je v povezavi z razvojem optičnih vlaken, video endoskopije in izboljšanjem mikrokirurških instrumentov pojavila in dosegla popolnost metoda endolaringealne mikrokirurgije. V ta namen je profesor Oskar Kleinsasser z Univerze v Marburgu v sodelovanju s podjetjem "Karl Storz" razvil in v prakso v večini držav uvedel originalne modele laringoskopov in široko paleto kirurških instrumentov, ki so omogočali najobčutljivejše kirurške posege pod veliko povečavo z uporabo operacijskega mikroskopa za praktično vse vrste zgoraj omenjenih hiperplastičnih procesov v grlu.

Spodaj predstavljamo povzetek nekaterih priporočil O. Kleisasserja o tehniki mikrokirurškega posega na grlu in priložene risbe.

Avtor najprej priporoča delovanje z dvema rokama in dvema instrumentoma. V večini primerov se klešče kombinirajo s škarjami ali koagulatorjem z asesacijo. Klešče so namenjene le fiksiranju predmeta, ki ga je treba odstraniti, in nikakor ne trganju ali odgrizovanju tkiva. "Stipping", tj. trganje polipa ali trganje Reinkejevega edema, je resna kirurška napaka, saj lahko povzroči poškodbo tkiva, ki ga je treba ohraniti, kar lahko posledično privede do okvare glasu in nastanka neželenih brazgotin. Zato bi moralo gladko rezanje tkiva, ki ga je treba odstraniti, z ostrimi škarjami ali posebnim skalpelom postati strogo upoštevano pravilo.

Da bi se držali načela nežnosti, ki je temeljno za endolaringealno mikrokirurgijo, zlasti na glasilkah, O. Kleinsasser priporoča, da imajo začetniki kirurgi jasno predstavo o finih anatomskih strukturah grla in podrobno preučijo glavne patološke spremembe, da jih ločijo od zdravih tkiv, ki jih je treba ohraniti. Pri posegu na glasilkah je treba upoštevati dejstvo, da ploščati epitelij ni pritrjen na podlago le nad telesom glasilke; v preostalem delu je pritrjen zgoraj in spodaj na ločne črte, dorzalno na glasilni odrastek in ventralno na sprednjo komisuro. Upoštevati je treba tudi strukturo Reinkejevega prostora; zato morajo napake v epiteliju glasilk, ki nastanejo po odstranitvi polipov, vozličkov in krčnih žil, ostati čim manjše, da se hitro prekrijejo z novo epitelijsko plastjo in se Reinkejev prostor ponovno zapre. Pri odstranjevanju majhnih patoloških tvorb, kot so polipi, vozlički in majhne ciste, ki se prilegajo epiteliju, jih ne smemo prijeti pri samem dnu, temveč jih s pinceto pritrdimo na sam rob gube sluznice, potegnemo do sredine glotisa in odrežemo pri samem dnu.

Velike ciste, ki se nahajajo na glasilki, se po vzdolžni disekciji sluznice, ki jih pokriva, ne da bi se poškodovala stena ciste, previdno enukleirajo z miniaturno žličko v celoti skupaj s kapsulo.

Pri Reinkejevem edemu, kot ugotavlja O. Kleinsasser, sesanje sluzi, kiretaža in resekcija ostankov sluznice v večini primerov ne vodijo do želenega rezultata. Avtor svari pred pogosto priporočeno metodo "strippinga", pri kateri se trak epitelija preprosto odtrga z glasilke s pinceto. Pri tem patološkem stanju avtor priporoča, da se najprej s škarjami naredi gladek rez v tkivu okoli traku epitelija, ki ga je treba odstraniti, in šele nato se odstranjeni "preparat" z viskozno edematozno tekočino, ki se ga oprijema, v celoti "odstrani", ne da bi se poškodovala podkožna tkiva. Gost izloček, ki ostane na glasilki, se odstrani z sesanjem. Pri velikem Reinkejevem edemu je za preprečitev prekomerne okvare glasilke priporočljivo, da se med prvo operacijo izvede le delna odstranitev patološkega tkiva, nato pa se kirurško zdravljenje v presledkih 5-6 tednov zaključi z dvema podobnima kirurškima posegoma.

Pri napredovalem kroničnem hipertrofičnem laringitisu z odebelitvijo glasilk je priporočljivo izrezati ozke trakove najdebelejše epitelijske plasti in vnetega submukoznega tkiva, da se v prihodnosti omogoči preoblikovanje oblike glasilk na račun preostale epitelijske plasti.

Pri juvenilnih papilomih je priporočljivo uporabiti metodo njihove diatermokoagulacije z asesacijo uničenega papilomatoznega tkiva. Ta metoda je najhitrejša, najbolj nežna in skoraj brezkrvna, saj zagotavlja zadovoljivo delovanje glasilk. Uničenje se izvede tako, da se mikrokoagulator dotakne najbolj štrlečega dela tkiva, ki ga je treba odstraniti, pri čemer je jakost toka nastavljena na nizko raven, tako da se tkivo med koagulacijo ne opeče, temveč postane mehko ("kuhano") in belo ter se z asesacijo zlahka odstrani brez krvavitve. Ta tehnika ne dopušča, da bi tok deloval na nesprejemljivo globino, in zagotavlja koagulacijo le plasti, ki jo je treba odstraniti. Zaradi majhnega vračanja toplotne energije ni velikega pooperativnega edema.

Pri predrakavih spremembah tkiva in majhnih karcinomih se trenutno praviloma izvaja ekscizijska biopsija, pri čemer se ne odvzamejo le majhni biopsiji: zdravo na videz videti epitelij prizadetega dela glasilke se zareže in ta del se znotraj zdravega tkiva loči do same baze ter se množično odstrani. Keratoze, pa tudi predinvazivni in mikroinvazivni karcinomi se običajno odstranijo brez tehničnih težav in brez poškodb submukoznih struktur glasilk. Pri ugotavljanju prodiranja tumorja v globino glasilke pa je treba tumor resecirati tudi znotraj zdravih tkiv.

Kot ugotavlja O. Kleinsasser, se endolaringealna hordektomija v kliniki, ki jo vodi, izvaja le, kadar tumor prizadene le površinsko mišično plast. V primeru večje poškodbe glasilke avtor priporoča izvedbo operacije iz zunanjega pristopa, ki zagotavlja dober pregled in enostopenjsko obnovo glasilke ter s tem ohranja polnost glasovne funkcije.

V zadnjem desetletju je bil dosežen pomemben napredek pri laserski mikrokirurgiji grla (MS Plužnikov, W. Steiner, J. Werner itd.) z uporabo ogljikovega dioksidnega laserja (G. Jako).