Chorioamnionitis

Horioamnionitis ali intraamniotična okužba je akutno vnetje plodovih ovojnic in horiona posteljice, ki ga običajno povzroči ascendentna polimikrobna bakterijska okužba, ki je posledica rupture plodovih ovojnic. Horioamnionitis se lahko pojavi tudi pri nepoškodovanih plodovih ovojih, kar še posebej velja za genitalne mikoplazme, kot sta Ureaplasma in Mycoplasma hominis, ki se nahajajo v spodnjem genitalnem traktu več kot 70 % žensk. [ 1 ] Le redko horioamnionitis spremlja hematogena diseminacija, kot se to zgodi pri Listeria monocytogenes. [ 2 ] Kadar so prisotne značilne klinične značilnosti, se stanje imenuje klinični horioamnionitis ali klinična intraamniotična okužba. Čeprav se klinični in histološki horioamnionitis precej prekrivata, je slednji pogostejša diagnoza, ki temelji na patoloških ugotovitvah pri mikroskopskem pregledu posteljice, kar vključuje klinično asimptomatski (subklinični) horioamnionitis in klinični horioamnionitis. [ 3 ]

Na splošno se definicija horioamnionitisa razlikuje glede na ključna diagnostična merila, ki so lahko klinična (prisotnost tipičnih kliničnih manifestacij), mikrobiološka (mikrobna kultura iz ustrezno odvzete amnijske tekočine ali horioamniona) ali histopatološka (mikroskopski dokazi okužbe ali vnetja pri pregledu posteljice ali horioamniona).

Epidemiologija

Horioamnionitis se pojavi pri približno 4 % terminskih porodov, vendar je pogostejši pri prezgodnjem porodu in prezgodnji rupturi plodovih ovojnic. Pri ženskah s simptomi horioamnionitisa študije kažejo močno povezavo med histološkim horioamnionitisom in ključnimi kliničnimi simptomi, kot so vročina, občutljivost maternice, sindrom aspiracije mekonija in smrdeč izcedek iz nožnice.[4 ],[ 5 ] Histološki horioamnionitis z vaskulitisom je povezan z večjo incidenco prezgodnje rupture plodovih ovojnic in prezgodnjega poroda.[ 6 ]

Pri porodih v 21–24 tednih nosečnosti se histološki horioamnionitis odkrije v več kot 94 % primerov. [ 7 ] Horioamnionitis pri prezgodnjem porodu lahko povzroči prezgodnji porod. Študije kažejo, da je vnetje posteljice ali horioamnionitis mogoče odkriti pri približno 8–50 % prezgodnjih porodov. [ 8 ], [ 9 ] V gestacijski dobi je horioamnionitis najverjetneje povezan s porodom in anamnezo dolgotrajne rupture plodovih ovojnic.

Vzroki horioamnionitis

Okužbo lahko povzročijo bakterijski, glivični ali virusni povzročitelji. Bakterijski povzročitelji horioamnionitisa se lahko razlikujejo glede na geografsko lokacijo in populacijo. Med pogoste bakterijske povzročitelje horioamnionitisa spadajo streptokok skupine B, Mycoplasma pneumoniae (30 %), [ 10 ] Ureaplasma (47 %), Gardnerella vaginalis (25 %), Escherichia coli (8 %) in Bacteroides (30 %). [ 11] VrsteCandida so bile opredeljene kot dejavniki tveganja za horioamnionitis, ki vodi do prezgodnjega poroda in neželenih izidov za plod. [ 12 ], [ 13 ]

Študije kažejo, da je trihomonijaza pri mladostnicah s spolno prenosljivimi okužbami dejavnik tveganja za razvoj horioamnionitisa. Čeprav je horioamnionitis dejavnik tveganja za vertikalni prenos med nosečnostjo, status matere za HIV ni dejavnik tveganja za razvoj horioamnionitisa. V eni študiji z 298 ženskami s podobnimi dejavniki tveganja in demografskimi značilnostmi sta imeli obe skupini žensk visoko incidenco horioamnionitisa. Višja incidenca v vsaki skupini je bila močno povezana s številom vaginalnih pregledov med porodom.[ 14 ]

Patogeneza

Horioamnionitis je ascendentna okužba, ki izvira iz spodnjega genitourinarnega trakta in se širi v amnijsko votlino. Okužba običajno izvira iz materničnega vratu in nožnice. Poročali so o vertikalnem prenosu bakterijskih in virusnih okužb na plod.

Histopatologija

Horioamnionitis je vnetni proces, ki sega od blagega do hudega. Histopatološke ugotovitve, ki so skladne z vnetjem, so lahko prisotne tudi v posteljicah žensk z normalno nosečnostjo.[ 15 ]

Pri horioamnionitisu so lahko plodove ovojnice videti normalne ali kažejo znake okužbe. Tekočina je lahko bistra ali motna. Histološki pregled razkrije nevtrofilno infiltracijo v decidui in v hujših primerih mikroabscese. Nedavna študija kaže, da so nevtrofilci v amnijski votlini večinoma fetalnega izvora. Pri izjemno nedonošenčkih so pri horioamnionitisu materini in fetalni nevtrofilci pogosteje prisotni v amnijski votlini.[ 16 ]

Simptomi horioamnionitis

Horioamnionitis se kaže kot vročinska bolezen, povezana s povišanim številom belih krvničk (WBC), občutljivostjo maternice, bolečinami v trebuhu, neprijetnim vonjem, izcedkom iz nožnice ter tahikardijo pri plodu in materi. Diagnoza kliničnega horioamnionitisa vključuje vročino vsaj 39 °C ali 38 °C do 102,5 °C, ki traja 30 minut, in enega od kliničnih simptomov. Večina žensk s horioamnionitisom se nato porodi ali pa pride do rupture plodovih ovojnic.

Zapleti in posledice

Med zaplete horioamnionitisa pri novorojenčkih spadajo prezgodnji porod, cerebralna paraliza, retinopatija nedonošenčkov, nevrološki primanjkljaji, sindrom dihalne stiske, bronhopulmonalna displazija nedonošenčkov, neonatalna sepsa in neonatalna umrljivost. Na neonatalno sepso se sumi kot na zaplet horioamnionitisa; vendar so kulture negativne v >99 % primerov. Perinatalna listerioza je povezana s pomembno obolevnostjo. Trenutni antibiotični režimi morda ne krijejo listerioze pri horioamnionitisu.

Med materinskimi zapleti horioamnionitisa so hude okužbe medenice, okužbe podkožnih ran, prezgodnji porod, poporodna krvavitev, operativni porod in materina sepsa.

Horioamnionitis je povezan z vertikalnim prenosom virusa HIV med nosečnostjo.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostika horioamnionitis

Začetna anamneza mora vključevati starost matere, gestacijsko starost, pariteto, mejnike nosečnosti, vključno z morebitnimi zapleti, rupturo ali nepoškodovanostjo plodovih ovojnic, prisotnostjo mekonija, prisotnostjo ali anamnezo spolno prenosljivih okužb, okužb sečil in nedavnih bolezni. Fizični pregled mora biti temeljit in vključevati vitalne znake ter popoln fizični pregled, vključno s pregledom trebuha, nožnice in maternice.

Za diagnosticiranje horioamnionitisa se uporablja testiranje amnijske tekočine, ki se običajno pridobi z amniocentezo.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Kultura amnijske tekočine je najbolj zanesljiv test, vendar je njegova uporabnost omejena, ker rezultati kulture morda niso na voljo 3 dni.

Zdravljenje horioamnionitis

Osnova zdravljenja horioamnionitisa je antibiotična terapija. Najpogostejša antibiotika sta ampicilin in gentamicin. Alternativni antibiotiki vključujejo klindamicin, cefazolin in vankomicin pri ženskah z alergijona penicilin. Po porodu je trenutno priporočljivo dati en dodaten odmerek s carskim rezom, ne pa dodatnih antibiotikov za vaginalni porod. Glede na klinično stanje bodo morda potrebni dodatni antibiotiki širokega spektra.[ 22 ]

Napoved

Horioamnionitis je dejavnik tveganja tako za mater kot za novorojenčka. Endometritis se lahko pojavi pri tretjini žensk, ki se zdravijo zaradi horioamnionitisa in so jim opravili carski rez. Incidenca endometritisa je podobna pri vaginalnih porodih in porodih s carskim rezom po horioamnionitisu. Nedavne študije kažejo, da poporodni antibiotiki ne zmanjšajo tveganja za endometritis po horioamnionitisu. [ 23 ]

Večina žensk s horioamnionitisom okreva in po porodu ne potrebuje dodatnih antibiotikov.

Viri

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Ponovna ocena horioamnionitisa in funisitisa s posebnim poudarkom na subakutnem horioamnionitisu. Hum Pathol. 2002 Feb;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Kronično vnetje in moten razvoj možganov pri nedonošenčkih. J Reprod Immunol. 2018 Feb;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Razlike med akutnim, subakutnim in kroničnim horioamnionitisom glede na ravni beljakovin, povezanih z vnetjem, v popkovnični krvi. Pediatr Dev Pathol. 1998 november-december;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Kronično vnetje posteljice kot dejavnik tveganja za hudo retinopatijo nedonošenčkov. J Pathol Transl Med. september 2018;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subklinični in klinični horioamnionitis, fetalni vaskulitis in tveganje za prezgodnji porod: kohortna študija. Placenta. Julij 2018;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Povezava med histološkim horioamnionitisom in perinatalno poškodbo možganov ter zgodnjimi nevrološkimi razvojnimi izidi pri nedonošenčkih. JAMA Pediatr. 1. junij 2018; 172(6): 534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Neželene izide nosečnosti in novorojenčkov, ki jih povzroča vnetje, je mogoče izboljšati z imunomodulatornim peptidom eksendin-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Vertikalni prenos okužbe z Mycoplasma pneumoniae. Neonatologija. 2018; 114 (4): 332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Placentalna kandidoza: poročilo o štirih primerih, eden z vilitisom. APMIS. 1998 december;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Kandidozni horioamnionitis vodi do prezgodnjega poroda in neželenih izidov za plod in novorojenčka. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Pljučna arterijska hipertenzija, povezana z virusom humane imunske pomanjkljivosti, diagnosticirana po porodu. Obstet Gynecol. januar 2015;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Povezava med kliničnim horioamnionitisom in histološkim funisitisom ob terminu. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Placentalne lezije pri sindromu aspiracije mekonija. J Pathol Transl Med. september 2017;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Akutni horioamnionitis in funisitis: definicija, patološke značilnosti in klinični pomen. Am J Obstet Gynecol. oktober 2015;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histološki horioamnionitis pri nosečnostih različnih gestacijskih starosti: posledice za prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic. Obstet Gynecol. 1987 Dec;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Izraz histološki horioamnionitis: heterogeno stanje. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 maj; 188: 34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Pogostost in vrsta histoloških lezij posteljice med nosečnostmi z normalnim izidom. J Perinat Med. 2018, 28. avgust;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Ali so nevtrofilci amnijske tekočine pri ženskah z intraamnijsko okužbo in/ali vnetjem ploda ali izvor? Am J Obstet Gynecol. 2017 december;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Materina slika belih krvničk ne more ugotoviti prisotnosti mikrobne invazije amnijske votline ali intraamnijskega vnetja pri ženskah s prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic pred porodom. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Bakterijska kolonizacija materničnega vratu pri ženskah s prezgodnjo rupturo plodove ovojnice in izidi nosečnosti: kohortna študija. Int J Reprod Biomed. Maj 2018;16(5):341-348.
21. Mnenje odbora št. 712: Obravnavanje intraamnijske okužbe med porodom. Obstet Gynecol. avgust 2017; 130(2): e95–e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Uporabnost zdravljenja poporodne uporabe antibiotikov v študiji horioamnionitisa. Am J Perinatol. Julij 2016;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Akutni in kronični horioamnionitis ter tveganje za perinatalni prenos virusa humane imunske pomanjkljivosti-1. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Horioamnionitis v nosečnosti: primerjalna študija HIV-pozitivnih in HIV-negativnih porodnic. Int J STD AIDS. Marec 2016;27(4):296-304.