Maligni melanom kože

Maligni melanom kože (sin.: melanoblastom, melanokarcinom, melanosarkom) je zelo maligni tumor, ki ga sestavljajo atipični melanociti.

Opažena je genetska nagnjenost k razvoju melanoma - vsaj 10 % vseh primerov melanoma je družinskih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki kožne melanome

Genetska napaka trenutno ni znana, vendar so pri mnogih bolnikih v takšnih družinah odkrili delecije regije 9p21. Tveganje za razvoj melanoma je povečano pri ljudeh z več (več kot 50) pogostimi melanocitnimi nevusomi; s prirojenimi nevusomi, zlasti velikanskimi; z več displastičnimi nevusomi. Eden najpomembnejših izzivalnih dejavnikov je negativni vpliv sončnega sevanja na kožo. Velik pomen se pripisuje skupnemu odmerku sončnega sevanja, prejetemu v prvih 5 letih življenja, in prisotnosti sončnih opeklin v otroštvu. Relativno tveganje za razvoj melanoma je povezano s fototipom kože. V rizično skupino spadajo predvsem ljudje z belo poltjo, svetlimi ali rdečimi lasmi, modrimi očmi in številnimi pegami, ki slabo porjavijo in zlahka dobijo sončne opekline.

Maligni melanom kože se razvija predvsem pri odraslih, opisani pa so tudi primeri prirojenega melanoma in njegovega pojavljanja v otroštvu; lahko se pojavi na katerem koli delu kože, vključno z nohtno posteljico.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi kožne melanome

Tumor je asimetričen, sprva raven, rahlo dvignjen, redkeje kupolaste oblike, močno in neenakomerno pigmentiran, z izjemo amelanotičnih oblik. Včasih doseže zelo velike velikosti, površina z rastjo postane neravna, prekrita s skorjami, se zlahka poškoduje in krvavi. Pigmentacija se poveča, barva postane skoraj črna z modrikastim odtenkom. S spontano fokalno regresijo tumorja se razkrijejo področja depigmentacije. Lahko se pojavi razjeda in razpad tumorja. Okoli njega se pojavijo majhni, pigmentirani hčerinski elementi.

Najpogostejši tip je površinsko razširjen melanom, za katerega so značilne dokaj dolgotrajne lise ali plaki rjave barve z rožnato-sivimi in črnimi vključki, najpogosteje lokalizirani na koži hrbta, zlasti pri moških, in pri ženskah - predvsem na spodnjih okončinah. Možna je amorfna varianta.

Lentigo melanom je običajno lokaliziran na obrazu, vratu, zadnji strani okončin, razvije se v starosti na ozadju dolgotrajnega malignega lentiga (predrakavega melanoza Dubreuila). Z začetkom invazivne rasti se znotraj neenakomerno pigmentirane lise pojavijo dvignjena območja ali posamezni vozlički. Možna je apigmentirana varianta. Lentiginozni melanom akralne lokalizacije in melanom sluznic imata podobno histološko sliko in se razlikujeta po značilni lokalizaciji - na sluznicah, na koži dlani, podplatov, v predelu nohtne posteljice.

Nodularni melanom štrli nad površino kože kot eksofitna, pogosto simetrična, temno rjava ali črna tvorba ali kot polip na steblu. Površina je sprva gladka, sijoča in lahko bradavičasta. Tumor hitro poveča velikost in pogosto ulcerira. Lokaliziran je predvsem na hrbtu, glavi, vratu, lahko pa je tudi na drugih področjih. Možna je pigmentirana varianta. Ob odkritju nodularnega melanoma je treba upoštevati možnost metastaz z drugega primarnega mesta.

Desmoplastični nevrotropni melanom se pojavlja predvsem v predelu glave in vratu, običajno ima videz nepigmentirane, zgoščene plošče na dnu ali goste tumorju podobne tvorbe, včasih na ozadju malignega lentiga. Zanj je značilno veliko tveganje za ponovitev.

Maligni modri nevus je maligni celični modri nevus in ga zaznamuje agresiven potek, čeprav so opisani primeri s poznimi metastazami. Včasih se pojavi na ozadju nevusa Oga. Opaža se predvsem pri ljudeh srednjih let in starejših, predvsem na koži obraza in lasišča, prsnega koša in zadnjice.

Faze

Glede na histološke študije se na območju melanocitnih nevusov razvije največ 35 % melanomov. Preostali se razvijejo de novo na nespremenjeni koži.

Klinična in morfološka klasifikacija melanoma temelji na definiciji horizontalne in vertikalne faze rasti, ki jo je predlagal WH Clark in sodelavci (1986). V horizontalni fazi rasti je lateralno širjenje ravnega pigmentiranega območja določeno zaradi intraepidermalne proliferacije atipičnih melanocitov. Intraepidermalna komponenta tumorja (v večji meri njegova arhitektonika in vzorec rasti, v manjši meri - citološke značilnosti) se razlikuje pri površinsko razširjenem lentigo melanomu in lentiginoznem melanomu akralne lokalizacije. Horizontalna faza rasti predhodi vertikalni, z izjemo nodularnega melanoma in nekaterih drugih redkih vrst melanoma.

Z napredovanjem tumorja se bazalna membrana epidermisa uniči in začne se invazivna faza. Vendar pa invazija papilarne plasti dermisa s strani posameznih melanocitov ali skupin celic ne pomeni, da je tumor vstopil v vertikalno fazo rasti, tj. da je pridobil sposobnost metastaziranja. Vertikalna faza rasti tumorja odraža napredovanje tumorja in ni sinonim za anatomsko raven invazije. Predpostavlja prisotnost volumetrične tvorbe v dermisu (tumorogena faza) in običajno ustreza vsaj III. stopnji invazije melanoma po Clarku:

• Stopnja I - celice melanoma se nahajajo le v povrhnjici (melanom in situ);
• Stopnja II - celice melanoma se nahajajo v papilarni plasti dermisa, vendar je ne zapolnijo v celoti in je ne raztegnejo s svojo maso;
• Stopnja III - določeno je tumorsko vozlišče, ki popolnoma zapolni papilarno plast dermisa do meje z retikularno plastjo in poveča njen volumen;
• Stopnja IV – identificirane so melanomske celice, ki infiltrirajo retikularno plast dermisa;
• Stopnja V - invazija podkožnega tkiva.

DE Elder in GF Murphy (1994) vse oblike malignega melanoma kože na podlagi kliničnih in morfoloških značilnosti delita na tiste s horizontalno rastno fazo (površinski širječi se melanom; lentigo melanom; lentiginozni melanom akralne lokalizacije in sluznic; nerazvrščene vrste) in tiste brez nje (nodularni melanom; desmoplastični in nevrotropni melanom; melanom z minimalno stopnjo malignosti; maligni modri nevus; nerazvrščena vertikalna rastna faza).

[ 13 ]

Obrazci

Za površinsko razširjen melanom je značilna proliferacija velikega števila posameznih melanocitov ali njihovih "gnezd" po celotni debelini povrhnjice. Melanociti s svetlo obilno citoplazmo, ki vsebuje fino razpršen (prašast) melanin in temna, atipična jedra, spominjajo na Pagetove celice. Kasneje je lahko vključen tudi epitelij kožnih priveskov. Za invazivno komponento je značilna prisotnost precej velikih polimorfnih celic kubične ali poligonalne oblike, ki spominjajo na epitelijske celice, včasih podolgovate, vretenaste oblike. Obstajajo tudi celice v obliki balona, pečatni obroč, nevus - majhne, okrogle ali ovalne, s hiperkromnimi jedri, ozkim robom citoplazme, v katerem pigment ni viden. V vseh primerih je opazen izrazit polimorfizem celičnih elementov, značilne so mitoze, vključno s patološkimi.

Pri lentigo melanomu je intraepidermalna komponenta značilna po lentiginozni proliferaciji atipičnih melanocitov poligonalnih obrisov, pogosto z zelo velikimi jedri, običajno nameščenih znotraj bazalne plasti, včasih v obliki "gnezd". Migracija v zgornje plasti epidermisa je šibko izražena; melanociti, ki spominjajo na Pagetove celice, praktično niso prisotni. Značilna je zgodnja poškodba epitelija površinskih predelov kožnih priveskov, zlasti lasnih mešičkov. Pri tej obliki pogosto opazimo atrofijo epidermisa. Invazivna komponenta je pogosto predstavljena z vretenastimi celicami; najdemo tudi velikanske večjedrne celice. Solarna elastoza je običajno izražena v zgornjih predelih okoliške dermise.

Nodularni melanom je posebna oblika melanoma, o kateri govorimo, kadar v histološkem vzorcu z intaktno epidermisom in papilarnim dermisom zaznamo le vertikalno rastno fazo. Domneva se, da nodularni melanom torej nastane v dermisu de novo, trenutno pa ni podatkov o predhodnem obstoju hitre horizontalne faze s poznejšo regresijo intraepidermalne komponente, čeprav nekateri avtorji takšno teorijo upoštevajo. Najpogosteje tumor tvorijo okrogle ali poligonalne epitelioidne celice. Ločiti ga je treba od metastatskega melanoma.

Akralni lentiginozni melanom je značilen po lentiginozni proliferaciji atipičnih melanocitov. Migracija v zgornje plasti povrhnjice je slabo izražena, melanocitov, ki spominjajo na Pagetove celice, praktično ne najdemo.

Za povrhnjico je značilna izrazita akantoza z značilno redko zankasto strukturo. Globina invazije je znatna, poškodbe povrhnjice pa so na videz manjše.

Dezmoplastični melanom je običajno nepigmentiran in je sestavljen iz snopov podolgovatih celic, ki spominjajo na fibroblaste, ločenih s plastmi vezivnega tkiva. Pleomorfizem celičnih elementov je običajno šibko izražen, mitoz je malo. Določena so območja z izrazito diferenciacijo proti Schwannovim celicam, ki jih ni mogoče razlikovati od schwannoma. Opažena so žariščna kopičenja limfocitov in plazemskih celic, možen je nevrotropizem. Za tumor je značilna znatna globina invazije.

Za maligni modri nevus je značilna prisotnost v neoplazmi, ki ima strukturo celičnega modrega nevusa, slabo omejenega območja povečane celičnosti z znaki malignosti, kot so izrazit polimorfizem jeder, atipične mitoze, žarišča nekroze in globoka infiltrativna rast. Za razliko od drugih oblik melanoma so znotraj tumorja pigmentirane, podolgovate celice z dolgimi izrastki in ni mejne aktivnosti melanocitov. Za potrditev diagnoze se včasih uporabi imunohistokemična reakcija z antiserumom na antigen PCNA, označevalec proliferativne aktivnosti.

Poleg naštetih značilnosti različnih oblik melanoma na maligni proces kažejo tudi velika velikost tumorja, prisotnost več, vključno z atipičnimi, mitozami, prisotnost področij spontane nekroze z ulceracijo ter izrazit atipizem in polimorfizem celičnih elementov.

Za melanom je bolj značilna invazija strome s plastmi in gnezdi celic, ki se zdi, kot da se premikajo proti okoliškim tkivom, med svojo rastjo stiskajo in uničujejo sosednje strukture dermisa.

Tako imenovani melanom minimalnega odklona, redka histološka vrsta melanoma z ugodnejšim kliničnim potekom in prognozo (melanom minimalnega odklona), predstavlja precejšnje težave pri diferencialni diagnozi. V to skupino spadajo melanomi, podobni Spitzovemu nevusom, drobnocelični nevoidni melanomi in nekateri halo nevus.

Za melanom z minimalnimi znaki malignosti je značilna prisotnost tumorja v dermisu, ki ga tvori bolj ali manj monomorfna populacija melanocitov z blagim atipizmom in nizko mitotično aktivnostjo. Celice so lahko epitelioidne ali vretenaste oblike. V epidermisu včasih opazimo lentiginozno proliferacijo atipičnih melanocitov, vendar horizontalna rastna faza ni prisotna.

V primerih amelanotičnega melanoma lahko melanocitno naravo tumorja ugotovimo z barvanjem melanina z metodo Masso-Fontan, identifikacijo premelanosomov v celicah z elektronsko mikroskopijo, barvanjem za antigene S-100, MMB-45 in NKI/C-3 z imunomorfološkimi metodami. Za desmoplastični nevrotropni melanom je značilna negativna reakcija na detekcijo antigena HMB-45.

Rezultati imunomorfoloških študij z markerji antigenov p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) v povezavi z melanocitnimi kožnimi tumorji niso enaki v različnih pogojih, na splošno slabo ponovljivi in nedosledni.

[ 14 ], [ 15 ]

Napoved

Prognoza kožnega melanoma temelji na stopnji invazije kožnih plasti, debelini invazije v milimetrih po Breslowu, mitotičnem indeksu, pa tudi na značilnostih histološke strukture in stopnji mononuklearne infiltracije tumorskih elementov.

[ 16 ], [ 17 ]