Maščobna embolija

Ko celice maščobnega tkiva vstopijo v krvni obtok v obliki kapljic ali kroglic prostega kostnega mozga, visceralne ali podkožne maščobe, se razvije patološko stanje ali klinični sindrom, kot je maščobna embolija - z delno ali popolno obstrukcijo krvnih žil, moteno mikrocirkulacijo in homeostazo. 

Epidemiologija

Po klinični statistiki se maščobna travmatična embolija pojavi pri 67% [1]do 95%  [2]ljudi s hudimi poškodbami okostja, vendar se simptomi pojavijo v 10-11% primerov. Pogosto blage manifestacije ostanejo neprepoznane, veliko primerov sindroma maščobne embolije ni diagnosticirano ali diagnosticirano napačno.

Maščobna embolija je skoraj neizogibna posledica zlomov dolgih kosti. Približno 0,9–2,2% teh primerov povzroči večsistemsko patologijo sindroma maščobne embolije (FES). Klasični triade funkcij, opisanih v FES je hipoksemija, nevrološki nepravilnosti in petehialne izpuščaj, ki se običajno pojavljajo 12-36 ur po poškodbi.[3][4]

Pogostost maščobne embolije pri izoliranih poškodbah cevastih kosti je ocenjena na 3-4%, pri zlomih dolgih kosti pri otrocih in mladostnikih - na 10%.

Pri 40% bolnikov se po kirurški fiksaciji zlomov kostne gredi odkrije maščobna embolija. [5], [6]

Vzroki maščobna embolija

Najpogosteje maščobno embolijo povzročijo zlomi dolgih (cevastih) kosti in medenice. Tako se maščobna embolija pri zlomih kolka opazi pri skoraj tretjini bolnikov, to stanje pa se lahko pojavi po vsakem zlomu, ki prizadene stegno stegnenice. 

Maščobna embolija se lahko razvije z zlomi kosti spodnjega dela noge (peronealne in golenične), rame ali podlakti, pa tudi maščobna embolija z amputacijo okončine.

Obstajajo tudi drugi možni razlogi, zlasti:

• poltrauma okostja z več zlomi in poškodbami mehkih tkiv;
• ortopedska kirurgija, zlasti popolna artroplastika kolka in zamenjava kolena;
• presaditev kostnega mozga;
• hude opekline;
• difuzne spremembe trebušne slinavke  s pankreatitisom.

Smrtna maščobna embolija jeter se razvije z njeno akutno nekrozo v ozadju distrofije in hude alkoholne debelosti.

Eden od številnih  simptomov anemije srpastih celic  je maščobna embolija žil mrežnice. [7]

Možna maščobna embolija z injekcijami, na primer z vnosom radioaktivnega sredstva Lipiodol v limfno posodo (med limfografijo); raztopine kortikosteroidov, ki vsebujejo glicerin; polnila (polnila) mehkih tkiv; [8]avtologne injekcije maščob (avtotransplantacija) z lipopolnjenjem.

Mimogrede, sindrom maščobne embolije je lahko  zaplet po liposukciji  (lipoplastiki) - odstranitvi odvečne maščobe. [9], [10]

Dejavniki tveganja

Poleg zgoraj navedenih razlogov so dejavniki tveganja za razvoj maščobne embolije še:

• nezadostna imobilizacija bolnikov z zlomi;
• velika izguba krvi;
• zdrobljene poškodbe kosti okončin;
• postopek za kirurško repozicijo zlomljenih kosti in razmaknjenih drobcev v primeru drobljenih zlomov, pa tudi intraosalno (intramedularno) osteosintezo pri zlomih diafize;
• operacije na maksilofacialnih kosteh, vključno s plastiko;
• kardiokirurgija s sternotomijo (disekcijo prsnice) in prehodom na umetno cirkulacijo;
• dekompresijska (dekompresijska) bolezen;
• dolgotrajna uporaba kortikosteroidov.

Maščobna embolija žil v pljučih in možganih lahko povzroči  parenteralno prehrano  bolnikov. [11], [12]

Patogeneza

Razlagajoč patogenezo maščobne embolije, so raziskovalci predstavili številne različice, dve pa veljata za najbližje pravemu mehanizmu razvoja tega sindroma: mehanski in biokemični. [13]

Mehansko je povezano s sproščanjem adipocitov (maščobnih celic) v venski krvni obtok zaradi posttravmatskega zvišanja tlaka v votlini cevastih kosti - kostnega mozga, napolnjenega s kostnim mozgom in maščobnim tkivom - ter v posameznih celicah gnojnih celic kostno tkivo. Maščobne celice tvorijo embolije (s premerom 10-100 mikronov), ki zamašijo kapilarno plast. [14]

Privrženci biokemijske teorije trdijo, da se delci endogene maščobe v krvi med procesom encimske hidrolize z lipazo pretvorijo v glicerol in maščobne kisline ter se pretvorijo v maščobne embolije. Najprej vstopijo v žilni sistem pljuč, kar povzroči oslabljeno prehodnost krvnih žil in dihalne simptome. Manjše maščobne kroglice vstopijo v splošni krvni obtok in povzročijo sistemske manifestacije. [15]

Poleg tega adipociti v kostnem mozgu proizvajajo adipocitokine in kemoatraktivne citokine, ki lahko z vstopom v krvni obtok vplivajo na funkcije različnih organov in sistemov. [16]

Simptomi maščobna embolija

Embolizirane maščobne kapljice lahko vstopijo v mikrožil po vsem telesu. Tako je FES bolezen več organov in lahko poškoduje kateri koli mikrocirkulacijski sistem v telesu. Poročali so, da maščoba embolizira pljuča, možgane, kožo, mrežnico, ledvice, jetra in celo srce.[17]

Prvi znaki sindroma maščobne embolije se običajno pojavijo v 12-72 urah po poškodbi. Obstajajo klinični simptomi, kot so:

• plitvo hitro dihanje (tahipneja) in težko dihanje;
• pikasti izpuščaj - petehije - na prsih in ramenih, na vratu in v pazduhah, na sluznici ust in veznici spodnjih vek (zaradi zapiranja kožnih kapilar z maščobnimi embolijami);
• tahikardija;
• pljučni edem;
• hipertermija (kot posledica motnje možganske cirkulacije);
• zmanjšano izločanje urina.

Intenzivnost in obseg simptomov, ki se pojavijo, sta odvisna od stopnje maščobne embolije (blage, zmerne ali hude). Obstajajo strelovite, akutne in subakutne oblike maščobne embolije. V subakutnem stanju so prisotne tri značilnosti:  sindrom dihalne stiske , kožne petehije in disfunkcije centralnega živčnega sistema.

Zamašitev kapilarne mreže pljuč z maščobnimi kroglami - maščobna embolija pljuč - vodi v hipoksemijo, to je pomanjkanje kisika v krvi.

Maščobna embolija možganov povzroča številne petehialne krvavitve v beli snovi, edeme in lezije bazalnih ganglijev, malih možganov in medlobarnih pregrad, ki jih pri več kot 80% bolnikov spremljajo možganska hipoksija in depresija CŽS z glavobolom, dezorientacijo, vznemirjenostjo, krči, zmeda z delirijem.

Med žariščnimi nevrološkimi simptomi so lahko enostranska mišična pareza ali povečan tonus spodnjih okončin, konjugirano odstopanje oči (strabizem), motnja govora v obliki afazije. [18]

Zapleti in posledice

Nevrološke posledice in zapleti maščobne embolije so lahko ishemične / hemoragične kapi, ishemija mrežnice, avtonomna disfunkcija, razpršena možganska poškodba, stupor in koma. Mikrovaskularna poškodba mrežnice vodi do hemoragične poškodbe mrežnice, ki jo opazimo pri 50% bolnikov. [19]Te lezije izginejo same in izginejo v nekaj tednih. [20]Preostale okvare vida so redke.

Opazen je razvoj  kompartmentnega sindroma  in kompleksnega regionalnega sindroma bolečine.

Zapiranje lumena 80% pljučnih kapilar vodi v povečan kapilarni tlak in povzroči akutno odpoved desnega prekata, ki je lahko usodna. Do 10-15% primerov maščobne embolije je usodnih.

Diagnostika maščobna embolija

Trenutno diagnoza tega stanja temelji na kliničnih manifestacijah in za to obstaja lestvica večjih (večjih) in manjših (manjših) simptomov. [21]

Krvni testi za hematokrit, število trombocitov, pline v arterijski krvi in vsebnost kisika ter odkrivanje maščobnih kroglic v plazmi periferne krvi z uporabo infrardeče spektroskopije so lahko v pomoč pri postavitvi diagnoze. Bolniki z dolgimi zlomi kosti morajo spremljati koncentracijo kisika v krvi z neprekinjeno pulzno oksimetrijo.

Zgodnje odkrivanje in preverjanje maščobne embolije olajša instrumentalna diagnostika: navadna radiografija pljuč in prsnega koša; EKG; dupleksni ultrazvok žil spodnjih okončin; [22]CT / MRI možganov. [23],  [24],  [25], [26]

Diferencialna diagnoza

Izvaja se diferencialna diagnostika s trombembolijo in kardiogenim pljučnim edemom, pljučnico, meningokokno septikemijo, možgansko krvavitvijo, anafilaktično reakcijo različnih etiologij.

Zdravljenje maščobna embolija

Pri sindromu maščobne embolije zdravljenje obsega vzdrževanje dihalne funkcije in ustrezno oksigenacijo krvi s pomočjo umetnega prezračevanja skozi masko (s stalnim pozitivnim tlakom), v primerih sindroma akutne dihalne stiske pa endotrahealnega prezračevanja. [27],  [28], [29]

Izvede se infuzijsko oživljanje - intravensko dajanje tekočine - da bi se izognili razvoju šoka, ohranili volumen krvnega obtoka in obnovili reološke lastnosti krvi. [30]

Uporabljajo se tudi sistemski kortikosteroidi (metilprednizolon). [31]

V hudih primerih, ko je vzrok maščobna pljučna embolija, bo morda potrebna inotropna podpora odpovedi desnega prekata z  adrenostimulansi in adrenomimetiki .

V zadnjih letih so oživljalniki začeli uporabljati  tehnike plazmafereze in izmenjave plazme . [32], [33]

Preprečevanje

Sprejeta strategija za preprečevanje maščobne embolije je namenjena zgodnji kirurški stabilizaciji zlomov, zlasti golenice in stegnenice.

Napoved

Z zgodnjo fiksacijo zlomov in ustrezno podporno terapijo je napoved maščobne embolije ugodna. [34],  [35]V drugih primerih je to stanje lahko usodno.