Maščobna embolija

Ko celice maščobnega tkiva vstopijo v krvni obtok v obliki kapljic ali globul prostega kostnega mozga, visceralne ali podkožne maščobe, se razvije patološko stanje oziroma klinični sindrom, znan kot maščobna embolija, z delno ali popolno zaporo krvnih žil, motnjami mikrocirkulacije in homeostaze.

Epidemiologija

Glede na klinično statistiko se maščobna embolija opazi pri 67 % [ 1 ] do 95 % [ 2 ] ljudi s hudimi poškodbami skeleta, simptomi pa se pojavijo v 10–11 % primerov. Pogosto blage manifestacije ostanejo neprepoznane, mnogi primeri sindroma maščobne embolije pa niso diagnosticirani ali pa so diagnosticirani napačno.

Maščobna embolija je skoraj neizogibna posledica zlomov dolgih kosti. Približno 0,9–2,2 % teh primerov povzroči multisistemsko patologijo sindroma maščobne embolije (FES).[ 3 ],[ 4 ] Klasična triada znakov, opisanih pri FES, je hipoksemija, nevrološka okvara in petehialni izpuščaj, ki se običajno pojavijo 12–36 ur po poškodbi.

Incidenca maščobne embolije pri izoliranih poškodbah cevastih kosti je ocenjena na 3-4 %, pri zlomih dolgih kosti pri otrocih in mladostnikih pa na 10 %.

Pri 40 % bolnikov se maščobna embolija odkrije po kirurški fiksaciji diafiznih zlomov. [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki maščobna embolija

Najpogosteje maščobno embolijo povzročijo zlomi dolgih (cevastih) kosti in medenice. Tako maščobno embolijo pri zlomih kolka opazimo pri skoraj tretjini bolnikov, to stanje pa se lahko pojavi po vsakem zlomu, ki prizadene diafizo stegnenice.

Maščobna embolija se lahko razvije pri zlomih kosti noge (fibule in golenice), rame ali podlakti, pa tudi pri amputaciji okončine.

Omenjeni so tudi drugi možni vzroki, vključno z:

• politravma okostja z več zlomi in poškodbami mehkih tkiv;
• ortopedske operacije, zlasti popolna zamenjava kolka in kolena;
• presaditev kostnega mozga;
• hude opekline;
• difuzne spremembe trebušne slinavke pri pankreatitisu.

Smrtna maščobna embolija jeter se razvije z akutno nekrozo jeter na ozadju distrofije in hude alkoholne debelosti.

Eden od mnogih simptomov srpastocelične anemije je maščobna embolija mrežničnih žil. [ 7 ]

Maščobna embolija je možna z injekcijami, na primer z vnosom radiokontrastnega sredstva Lipiodol v limfno žilo (med limfografijo); raztopinami kortikosteroidov, ki vsebujejo glicerin; polnili mehkih tkiv; injekcijami lastne maščobe (avtotransplantacija) med lipofilingom.

Mimogrede, sindrom maščobne embolije je lahko zaplet po liposukciji (lipoplastiki) – odstranitvi odvečne maščobe. [ 8 ], [ 9 ]

Dejavniki tveganja

Poleg naštetih razlogov se za dejavnike tveganja za razvoj maščobne embolije štejejo še naslednji:

• nezadostna imobilizacija bolnikov z zlomi;
• znatna izguba krvi;
• poškodbe z drobljenjem kosti okončin;
• postopek za kirurško repozicioniranje zlomljenih kosti in premaknjenih fragmentov pri zdrobljenih zlomih, kot tudi intraosealna (intramedularna) osteosinteza pri diafiznih zlomih;
• operacije na maksilofacialnih kosteh, vključno s plastično kirurgijo;
• operacija srca s sternotomijo (zarezom prsnice) in prehodom na umetni krvni obtok;
• dekompresijska bolezen;
• dolgotrajna uporaba kortikosteroidov.

Parenteralna prehrana bolnikov lahko povzroči maščobno embolijo žil v pljučih in možganih. [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Raziskovalci so pri pojasnjevanju patogeneze maščobne embolije predstavili številne različice, vendar dve veljata za najbližji dejanskemu mehanizmu razvoja tega sindroma: mehanska in biokemijska. [ 12 ]

Mehanska travma je povezana s sproščanjem adipocitov (maščobnih celic) v venski krvni obtok zaradi posttravmatskega povečanja tlaka v votlini cevastih kosti – medularnem kanalu, napolnjenem s kostnim mozgom in maščobnim tkivom – in v posameznih celicah gobastega kostnega tkiva. Maščobne celice tvorijo embole (premera 10–100 µm), ki zamašijo kapilarno mrežo. [ 13 ]

Zagovorniki biokemijske teorije trdijo, da se endogeni maščobni delci v krvi z lipazno encimsko hidrolizo pretvorijo v glicerol in maščobne kisline ter se nato preoblikujejo v maščobne embole. Najprej vstopijo v pljučni žilni sistem, kar povzroči poslabšanje prehodnosti krvnih žil in respiratorne simptome. Manjše maščobne kroglice vstopijo v splošni krvni obtok in povzročajo sistemske manifestacije. [ 14 ]

Poleg tega adipociti kostnega mozga proizvajajo adipocitokine in kemoatraktivne citokine, ki lahko ob sproščanju v krvni obtok vplivajo na delovanje različnih organov in sistemov. [ 15 ]

Simptomi maščobna embolija

Embolizirane maščobne kapljice lahko vstopijo v mikrožile po vsem telesu. FES je torej večorganska bolezen in lahko prizadene kateri koli mikrocirkulacijski sistem v telesu. Poročali so, da maščoba embolizira pljuča, možgane, kožo, mrežnico, ledvice, jetra in celo srce.[ 16 ]

Prvi znaki sindroma maščobne embolije se običajno pojavijo v 12–72 urah po poškodbi. Klinični simptomi vključujejo:

• plitvo hitro dihanje (tahipneja) in kratka sapa;
• pikčasti izpuščaj - petehije - na prsih in ramenih, na vratu in pod pazduhami, na sluznici ust in veznici spodnjih vek (zaradi zaprtja kožnih kapilar z maščobnimi emboli);
• tahikardija;
• pljučni edem;
• hipertermija (zaradi motnje možganskega krvnega obtoka);
• zmanjšana diureza.

Intenzivnost in obseg simptomov, ki se pojavijo, sta odvisna od stopnje maščobne embolije (blaga, zmerna ali huda). Obstajajo fulminantne, akutne in subakutne oblike maščobne embolije. V subakutni obliki so trije značilni znaki: sindrom dihalne stiske, petehije na koži in disfunkcija centralnega živčnega sistema.

Zamašitev kapilarne mreže pljuč z maščobnimi kroglicami – pljučna maščobna embolija – vodi do hipoksemije, to je pomanjkanja kisika v krvi.

Maščobna embolija možganov povzroča številne petehialne krvavitve v beli snovi, edeme in lezije bazalnih ganglijev, malih možganov in interlobarnih sept, kar pri več kot 80 % bolnikov spremlja možganska hipoksija in depresija osrednjega živčevja z glavobolom, dezorientacijo, vznemirjenostjo, krči, zmedenostjo z delirijem.

Med žariščnimi nevrološkimi simptomi lahko opazimo enostransko mišično parezo ali povečan tonus spodnjih okončin, s tem povezano odstopanje oči (strabizem) in motnjo govora v obliki afazije. [ 17 ]

Zapleti in posledice

Nevrološke posledice in zapleti maščobne embolije lahko vključujejo ishemične/hemoragične kapi, ishemijo mrežnice, avtonomno disfunkcijo, difuzno poškodbo možganov, stupor in komo. Mikrovaskularna poškodba mrežnice povzroči hemoragične lezije mrežnice, ki jih opazimo pri 50 % bolnikov.[ 18 ] Te lezije so samoomejujoče in izzvenijo v nekaj tednih.[ 19 ] Preostala okvara vida je redka.

Opažen je razvoj kompartmentnega sindroma in kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma.

Zamašitev 80 % pljučnih kapilar vodi do povečanega kapilarnega tlaka in povzroči akutno odpoved desnega prekata, ki je lahko usodna. Do 10–15 % primerov maščobne embolije je usodnih.

Diagnostika maščobna embolija

Trenutno diagnoza tega stanja temelji na kliničnih manifestacijah, v ta namen pa obstaja lestvica večjih (major) in manjših (minor) simptomov. [ 20 ]

Pri postavitvi diagnoze so lahko v pomoč krvne preiskave za hematokrit, število trombocitov, pline v arterijski krvi in vsebnost kisika ter odkrivanje maščobnih globulov v periferni plazmi z infrardečo spektroskopijo. Bolnikom z zlomi dolgih kosti je treba vsebnost kisika v krvi spremljati s kontinuirano pulzno oksimetrijo.

Zgodnje odkrivanje in preverjanje maščobne embolije olajša instrumentalna diagnostika: splošna rentgenska slika pljuč in prsnega koša; EKG; dupleksni ultrazvok ven spodnjih okončin; [ 21 ] CT/MRI možganov. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja s trombembolijo in kardiogenim pljučnim edemom, pljučnico, meningokokno septikemijo, možgansko krvavitvijo, anafilaktično reakcijo različnih etiologij.

Zdravljenje maščobna embolija

Pri sindromu maščobne embolije zdravljenje obsega vzdrževanje dihalne funkcije in ustrezne oksigenacije krvi z umetno ventilacijo preko maske (s stalnim pozitivnim tlakom), v primerih akutnega sindroma dihalne stiske pa endotrahealno umetno ventilacijo. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Infuzijsko oživljanje – intravensko dajanje tekočine – se izvaja za preprečevanje razvoja šoka, ohranjanje volumna krvnega obtoka in obnovitev reoloških lastnosti krvi. [ 29 ]

Uporabljajo se tudi sistemski kortikosteroidi (metilprednizolon).[ 30 ]

V hujših primerih, ko je vzrok maščobna pljučna embolija, je lahko potrebna inotropna podpora odpovedi desnega prekata z adrenergičnimi stimulansi in adrenergičnimi agonisti.

V zadnjih letih so reanimatorji začeli uporabljati tehnike plazmafereze in izmenjave plazme. [ 31 ], [ 32 ]

Preprečevanje

Sprejeta strategija za preprečevanje maščobne embolije je usmerjena v zgodnjo kirurško stabilizacijo zlomov, zlasti golenice in stegnenice.

Napoved

Z zgodnjo fiksacijo zloma in ustrezno podporno oskrbo je prognoza za maščobno embolijo ugodna. [ 33 ], [ 34 ] V drugih primerih je to stanje lahko usodno.