Metode raziskovanja refrakcije

Najpogostejša subjektivna metoda refrakcijskega pregleda je metoda, ki temelji na določanju maksimalne vidne ostrine s korekcijo. Oftalmološki pregled pacienta, ne glede na domnevno diagnozo, se začne z uporabo tega diagnostičnega testa. V tem primeru se dosledno rešujeta dve nalogi: določanje vrste klinične refrakcije in ocena stopnje (velikosti) klinične refrakcije.

Največjo ostrino vida je treba razumeti kot raven, doseženo s pravilno, popolno korekcijo ametropije. Z ustrezno korekcijo ametropije se mora največja ostrina vida približati tako imenovani normalni in se označiti kot popolna ali ustreza "eni". Ne smemo pozabiti, da je včasih zaradi posebnosti strukture mrežnice "normalna" ostrina vida lahko večja od 1,0 in znaša 1,25; 1,5 in celo 2,0.

Metodologija izvedbe

Za izvedbo študije so potrebni tako imenovani okvir očal, komplet preskusnih leč in testni predmeti za oceno ostrine vida. Bistvo metode je določiti vpliv preskusnih leč na ostrino vida, pri čemer bo optična moč leče (ali tistih - v primeru astigmatizma), ki bodo zagotavljale največjo ostrino vida, ustrezala klinični refrakciji očesa. Osnovna pravila za izvedbo študije lahko oblikujemo na naslednji način.

• Pri ostrini vida, enaki 1,0, je mogoče domnevati prisotnost emetropne, hipermetropne (kompenzirane z akomodacijsko napetostjo) in šibke miopične refrakcije. Kljub temu, da večina učbenikov priporoča začetek pregleda z namestitvijo leče +0,5 D na oko, je priporočljivo najprej uporabiti lečo -0,5 D. Pri emetropiji in hipermetropiji bo takšna leča pri cikloplegiji povzročila poslabšanje vida, v naravnih pogojih pa lahko ostrina vida ostane nespremenjena zaradi kompenzacije moči te leče z akomodacijsko napetostjo. Pri šibki miopiji lahko ne glede na stanje akomodacije opazimo povečanje ostrine vida. V naslednji fazi pregleda je treba v preskusni okvir namestiti lečo +0,5 D. Pri emetropiji bo v vsakem primeru opaziti zmanjšanje ostrine vida; pri hipermetropiji bo v pogojih izklopljene akomodacije opaziti izboljšanje; pri ohranjeni akomodaciji pa lahko vid ostane nespremenjen, saj leča kompenzira le del latentne hipermetropije.
• Če je ostrina vida manjša od 1,0, lahko sklepamo na kratkovidnost, hiperopijo in astigmatizem. Pregled se mora začeti z namestitvijo leče -0,5 D na oko. Pri kratkovidnosti se opazi nagnjenost k povečani ostrini vida, v drugih primerih pa se bo vid bodisi poslabšal bodisi ostal nespremenjen. Na naslednji stopnji se z uporabo leče +0,5 D pokaže hipermetropna refrakcija (vid bo bodisi ostal nespremenjen bodisi se bo praviloma izboljšal). Če ni nagnjenosti k spremembi ostrine vida v ozadju korekcije s sferičnimi lečami, lahko sklepamo na astigmatizem. Za razjasnitev diagnoze je treba uporabiti posebne leče iz poskusnega kompleta - tako imenovane cilindre, pri katerih je optično aktiven le eden od delov (nahaja se pod kotom 90° glede na os cilindra, označeno na astigmatični leči). Treba je opozoriti, da je natančna subjektivna določitev vrste in zlasti stopnje astigmatizma precej delovno intenziven postopek (kljub temu, da so bili za ta namen predlagani posebni testi in metode). V takih primerih bi morali biti rezultati objektivnih refrakcijskih študij osnova za postavitev diagnoze.
• Po ugotovitvi vrste klinične refrakcije se določi stopnja ametropije in z menjavo leč doseže največja ostrina vida. Pri določanju velikosti (stopnje) ametropije se upošteva naslednje osnovno pravilo: izmed več leč, ki enako vplivajo na ostrino vida, se pri kratkovidni refrakciji izbere leča z najnižjo absolutno močjo, pri hipermetropni refrakciji pa leča z najvišjo.

Treba je opozoriti, da se za določitev največje vidne ostrine lahko uporabi poskusna kontaktna korekcija s togo kontaktno lečo, ki popravi ne le ametropijo, temveč tudi aberacije sprednje površine roženice. V ambulantnih okoljih je namesto tega testa priporočljivo izvesti test z diafragmo. V tem primeru se med subjektivno refrakcijsko študijo vidna ostrina določa s poskusnimi očalnimi lečami in diafragmo s premerom 2,0 mm, ki se hkrati namestijo v poskusni okvir. Vendar ima opisana metoda številne pomanjkljivosti, ki jih je težko odpraviti. Prvič, med študijo se je treba osredotočiti na raven vidne ostrine, katere zmanjšanje lahko povzroči ne le prisotnost ametropije, temveč tudi patološke spremembe v optičnih medijih in nevroreceptorskem aparatu. Poleg tega metoda ni uporabna v odsotnosti stika s pacientom (na primer pri majhnih otrocih), pa tudi pri simulaciji in poslabšanju. V teh primerih so objektivne metode refrakcijskih raziskav bolj informativne, zlasti skiaskopija, konvencionalna in avtomatska refraktometrija ter oftalmometrija.

Natančnejše podatke o klinični refrakciji je mogoče pridobiti z uporabo posebnih naprav - refraktometrov. V poenostavljeni obliki lahko načelo delovanja teh naprav predstavimo kot registracijo svetlobnih signalov, ki se odbijajo od mrežnice, katerih fokusiranje je odvisno od vrste in stopnje klinične refrakcije.

Pri običajnih refraktometrih (Hartinger, Rodenstock) se nastavitev, zahtevani položaj in vrsta testne oznake naprave izvajajo ročno. V zadnjih letih se te naprave v kliniki praktično ne uporabljajo.

Naprednejši v smislu objektivizacije študije so avtomatski refraktometri, pri katerih se analiza infrardečega svetlobnega žarka, ki se odbija od mrežnice, izvaja samodejno s pomočjo posebne elektronske enote. Značilnosti tehnike refrakcijske študije na teh napravah so podrobno opisane v navodilih za vsako od njih. Glavno je, da refrakcijske študije na avtomatskih refraktometrih običajno izvaja medicinsko osebje srednje ravni, rezultati pa se izdajo kot izpis na posebnem obrazcu glede na naslednje glavne parametre: vrednost sferične ametropije, vrednost astigmatizma, položaj enega od glavnih meridianov. Kljub relativno visokim stroškom avtomatskih refraktometrov so v zadnjih letih postopoma postali sestavni del standardne opreme oftalmološke ordinacije.

Pogosta pomanjkljivost refraktometrov različnih vrst je tako imenovana instrumentalna akomodacija, pojav, zaradi katerega se lahko podatki, pridobljeni med študijo, premaknejo proti kratkovidni refrakciji. Razlog za to je impulz napetosti akomodacije, ki ga povzroči lokacija optičnega dela naprave na majhni razdalji od pregledanega očesa. V nekaterih primerih je za objektivizacijo refraktometričnih podatkov potrebna cikloplegija. Najnovejši modeli avtomatskih refraktometrov so opremljeni z napravami, ki zmanjšujejo možnost instrumentalne akomodacije.

Zgoraj opisane metode so namenjene določanju klinične refrakcije očesa.

Oftalmometrija

Po tuji terminologiji je keratometrija objektivna metoda za preučevanje samo refrakcije roženice. Bistvo metode je merjenje zrcalnih slik, projiciranih na roženico s testnimi oznakami naprave (oftalmometra), katerih dimenzije so, če so sicer enake, odvisne od polmera ukrivljenosti sprednje površine roženice. Med študijo se določi položaj glavnih meridianov roženice (v stopinjah), pa tudi optična moč (v dioptrih) in polmer ukrivljenosti sprednje površine roženice (v mililitrih) v določenih meridianih. Treba je opozoriti, da obstaja jasna povezava med slednjimi kazalniki: manjši kot je polmer ukrivljenosti roženice, večja je njena optična moč.

Nekateri modeli avtomatskih refraktometrov imajo enoto, s katero se med študijo vzporedno s klinično refrakcijo (tj. splošno refrakcijo očesa) ocenjuje tudi refrakcija roženice.

Čeprav rezultatov oftalmometrije ni mogoče uporabiti za presojo klinične refrakcije očesa kot celote, so v številnih primerih lahko pomembni in celo temeljnega pomena.

• Pri diagnosticiranju astigmatizma lahko kot izhodišče uporabimo rezultate oftalmometrije. V vsakem primeru jih je treba, če je mogoče, razjasniti z refraktometrijo in nujno s subjektivnim pregledom refrakcije. Slednja okoliščina je povezana z možnim vplivom kristalnega astigmatizma na parametre splošnega astigmatizma.
• Podatki, pridobljeni med oftalmometrijo (zlasti o refrakciji roženice), se skupaj z dolžino anteroposteriorne osi uporabljajo v različnih formulah, ki se uporabljajo za izračun parametrov refraktivnih operacij (na primer radialne keratotomije) in optične moči intraokularnih leč (IOL), ki se uporabljajo za korekcijo ametropije različnega izvora (na primer hiperopije, ki se običajno pojavi po odstranitvi katarakte ).
• Natančna določitev polmera ukrivljenosti sprednje površine roženice je potrebna pri izbiri tako pomembnega parametra kontaktnih leč, kot je osnovni polmer njihove zadnje (očesno obrnjene) površine. Ta meritev je relativno gledano potrebna za doseganje skladnosti sprednje površine roženice in zadnje površine kontaktne leče.
• Informacijska vsebina oftalmometrije je precej visoka v primerih nepravilnega roženičnega astigmatizma, ki je običajno pridobljen - nastane kot posledica različnih poškodb roženice (travmatskih, vnetnih, distrofičnih itd.). V tem primeru je med študijo mogoče zaznati znatno povečanje ali, nasprotno, oslabitev loma roženice, kršitev medsebojno pravokotne razporeditve njenih glavnih meridianov in popačenje oblike zrcalne slike testnih oznak na roženici.

Oftalmometrijo je mogoče uporabiti za preučevanje refrakcije roženice le v osrednjem območju (premera 2,5–3 mm). Vendar pa se tudi brez astigmatizma oblika celotne površine roženice razlikuje od sferične in jo lahko geometrijsko predstavimo kot rotacijski paraboloid. V praksi to pomeni, da se polmer ukrivljenosti roženice spreminja tudi znotraj enega meridiana: postopoma se povečuje v smeri od središča proti obodu roženice, medtem ko se refrakcija roženice ustrezno zmanjšuje. Poznavanje parametrov roženice v paracentralnih in celo perifernih območjih je potrebno v številnih kliničnih situacijah: pri izbiri kontaktnih leč in keratorefraktivnih operacijah, določanju stopnje vpliva različnih bolezni roženice na njene refrakcijske lastnosti itd.

Keratotopografske metode za preučevanje refrakcije celotne površine roženice

Raziskovalne metode, ki vključujejo ocenjevanje ukrivljenosti in loma celotne površine roženice, se imenujejo keratotopografske, saj jih je mogoče uporabiti za pridobitev predstave o razmerju med lomom različnih področij roženice (običajno topografija).

Približno oceno loma celotne površine roženice je mogoče opraviti s tako preprosto metodo, kot je keratoskopija, med katero se s preprosto napravo (keratoskopom) na roženico projicira slika koncentrično razporejenih krogov. Keratoskop je disk z osvetljenimi izmenjujočimi se belimi in črnimi koncentričnimi krogi. Če ima roženica obliko blizu sferične, se slika oblikuje iz pravilno razporejenih krogov. Pri astigmatizmu imajo te slike ovalno obliko, pri nepravilnem astigmatizmu pa je njihova urejena razporeditev motena. Z uporabo keratoskopa je mogoče dobiti le kvalitativno oceno sferičnosti roženice.

Fotokeratografski pregled

Fotokeratografski pregled topografije roženice vključuje matematično obdelavo fotokeratogramov (slike zrcalnih podob krogov). Poleg tega se lahko z uporabo običajnega oftalmometra, opremljenega s posebnim nastavkom za spreminjanje fiksacije pacientovega pogleda (tako imenovana fiksiacijska holometrija), izvedejo tudi meritve refrakcije različnih področij roženice.

Vendar pa je najbolj informativna metoda za preučevanje refrakcije roženice računalniška keratotopografija. Posebne naprave (keratotografi) omogočajo podrobno objektivno analizo loma in ukrivljenosti na različnih področjih roženice. Keratotografi imajo več računalniških programov za obdelavo rezultatov študije. Posebej vizualna možnost obdelave podatkov je tudi uporaba tako imenovanega barvnega kartiranja: barva in intenzivnost obarvanosti različnih področij roženice sta odvisni od refrakcije slednje.

Vprašanje zaporedja uporabe subjektivnih in objektivnih metod refrakcijskih raziskav je pomembno. Očitno je, da lahko z razpoložljivostjo avtomatskih refraktometrov objektivna refraktometrija predhodi subjektivni oceni refrakcije. Vendar pa bi morali biti prav subjektivni testi temeljnega pomena ne le pri postavitvi končne diagnoze, temveč tudi pri izbiri ustrezne metode za odpravo ametropije.