Naravni fosfat-diabetes (odporen proti vitaminu D, hipofosfatemiji, rahitisu)

Dedna fosfat diabetesa - heterogena skupina dednih bolezni z okvaro presnove fosfata in vitamina D. Hypophosphatemic rahitisa - bolezni, označen s hipofosfatemijo, motnje absorpcije in rahitisa ali osteomalacija, neobčutljivimi vitamina D. Simptomi kalcijevega vključujejo kosteh, zlome in motnje rast. Diagnoza temelji na določanje količine fosfatov, alkalne fosfataze, in 1,25-dihidroksivitamin D3 v serumu. Zdravljenje vključuje oralno dajanje fosfatov in kalcitriola.

[1], [2],

Vzroki in patogeneza fosfat-diabetesa

Družinsko hipofosfatemično rastišče se podeduje v X-vezanem prevladujočem tipu. Primeri sporadičnega pridobljenega hipposfotemičnega rahitisa so včasih povezani z benignimi mezenhimalnimi tumorji (onkogeni rickets).

V središču bolezni je zmanjšanje reabsorpcije fosfatov v proksimalnih tubulih, kar vodi v hipofosfatemijo. Ta napaka se razvije zaradi cirkulacijskega faktorja in je povezana s primarnimi anomalijami osteoblastne funkcije. Obstaja tudi zmanjšanje absorpcije v črevesju kalcija in fosfata. Motnje mineralizacije kosti so predvsem posledica nizkih ravni fosfatov in disfunkcije osteoblasta kot zaradi nizke ravni kalcija in zvišanja ravni paratiroidnih hormonov s pomanjkanjem kalcija. Ker je raven 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-dihidroksivitamin D) normalno ali rahlo znižanem, lahko sklepamo, da je tvorba okvara aktivne oblike vitamina D; pri normalni hipofosfatemiji bi morala povzročiti zvišanje ravni 1,25-dihidroksivitamina D.

Hipofosfatemični rakete (fosfat-diabetes) se razvije kot posledica zmanjšane reabsorpcije fosfatov v proksimalnih tubulih. Ta tubularna disfunkcija je opažena izolirano, vrsta dedovanja je prevladujoča, povezana s X-kromosomom. Poleg tega je fosfat-diabetes ena izmed sestavin Fanconijevega sindroma.

Paraneoplastični fosfat-diabetes povzroča nastanek paratiroidnega podobnega faktorja s tumorskimi celicami.

[3], [4], [5]

Simptomi fosfat-diabetesa

Hipofosfatemični rakete se kažejo kot številne motnje, od asimptomatske hipofosfatemije do odloženega fizičnega razvoja in nizke rasti do klinike hudega rahitisa ali osteomalacije. Manifestacije pri otrocih se ponavadi razlikujejo po tem, ko začnejo hoditi, razvijajo O-obliko ukrivljenosti nog in drugih deformacij v kosteh, psevdo-zlomov, bolečine v kosteh in nizko rast. Kostne rastline v krajih pritrditve mišic lahko omejijo gibanje. Pri hipofosfatemični rahitisu se redko spremljajo spremembe v kosteh hrbtenice ali medeničnega dna, poškodb zobnih emajlov in spazmofilije, ki se pojavljajo pri pomanjkanju vitamina D.

Bolniki morajo določiti raven kalcija, fosfata, alkalne fosfataze in 1,25-dihidroksivitamina D in GPT v serumu v krvi, kot tudi izločanje fosfata v urinu. Pri hipofosfatemični raketi so koncentracije serumskih fosfatov nižje, vendar je izločanje v urinu veliko. Raven kalcija in PTH v serumu je normalna, alkalna fosfataza pa je pogosto povišana. Pri rahitisu s pomanjkanjem kalcija je hipokalcemija opažena, hipofosfatemija ni ali pa se blagi izločanje fosfata v urinu ne poveča.

Hipofosfatemija je že odkrita pri novorojenčku. V 1-2. Letih življenja se razvijejo klinični simptomi bolezni: otežena rast, izrazite deformacije spodnjih okončin. Šibkost mišic je zmerna ali odsotna. Značilni so nesorazmerno kratki ekstremi. Pri odraslih se osteomalacija postopoma razvija.

Do sedaj so bili opisani 4 vrste podedovanih motenj pri hipofosfatemični rahitisu.

Tipkanjem - mrežnimi s-X vezan hipofosfatemijo - vitamina D odporno rahitisa (hypophosphatemic tubulopatija, družinske Hipofosfatemija dedna fosfat ledvic diabetes, ledvična fosfat mellitus, družinske diabetes trdovratne fosfat, ledvičnih cevastih rahitisa, Albright-Butler-Bloombergu sindrom) - bolezen, zaradi manjšega fosfatni reabsorpcijo v proksimalnih ledvičnih cevkah in kaže giperfosfaturiya, hipofosfatemijo in razvojne spremembe rahitopodobnyh ki so odporne na običajnih odmerkih vitamina D.

Predpostavlja se, da so X-sestavljenim hypophosphatemic rahitis moteno regulacijo aktivnosti 1-hidroksilaze in fosfata, kar kaže hibo sintezo metabolita vitamina D 1,25 (OH) 2D3. Koncentracija l, 25 (OH) 2D3 pri bolnikih je pri sedanji stopnji hipofosfatemije neustrezno zmanjšana.

Bolezen se manifestira do 2 let življenja. Najbolj značilne lastnosti:

• stankanje, čučanj, velika mišična moč; Ni hipoplazije emajla stalnih zob, vendar so razširitve celuloznega prostora; alopecija;
• hipofosfatemije in hiperfosfaturije z normalno vsebnostjo kalcija v krvi in povečano aktivnost alkalne fosfataze;
• izrazite deformacije nog (s pohodom);
• rengenologicheskie rahitopodobnyh spremembe kostnih - širok zgoščevalno diafize skorje, trabekularne grobo risbo, osteoporoze, vagalne deformacije spodnjih udov, oblikovanje zakasnitev okostja; se poveča vsebnost kalcija v okostju.

Kršitve CBS in vsebnosti elektrolitov v plazmi ni. Raven obščitničnega hormona v krvi je normalna. Nivo anorganskega fosforja se zmanjša na 0,64 mmol / l in manj (s stopnjo 1,29-2,26 mol / l). Vsebnost kalcija v krvnem serumu je normalna.

Reabsorpcija fosfata v ledvicah se zmanjša na 20-30% ali manj, izločanje fosforja v urinu se poveča na 5 g / dan; povečana aktivnost alkalne fosfataze (2-4 krat v primerjavi z normo). Hiperaminoacidurija in glukozurija nista značilna. Izločanje kalcija se ne spremeni.

Dodeli 4 klinično biokemično diabetes izvedbeni fosfat reakcij z vitaminom D. V prvi izvedbi je povečanje koncentracije v krvi anorganskega fosfata med zdravljenjem povezana s povečanim njihovo reabsorpcijo v ledvičnih tubulih, v drugem - pomnožili fosfata reabsorpcije v ledvicah in črevesju, ko je tretje - poveča reabsorpcijo pojavlja samo v črevesju, medtem ko je četrti - bistveno povečana občutljivost do vitamina D, tako da je D tudi relativno majhni odmerki vitamina povzroči pojav znakov zastrupitve.

II vrsta - oblika hipofosfatemičnega rahitisa - je avtosomna prevladujoča bolezen, ki ni povezana s X-kromosomsko boleznijo. Za bolezen je značilna:

• začetek bolezni pri starosti 1-2 let;
• ukrivljenost nog z začetkom hoje, vendar brez spreminjanja rast, močne postave, skeletnih deformacij;
• hipofosfatemije in hiperfosfaturije pri normalni ravni kalcija in zmerno povečanje aktivnosti alkalne fosfataze;
• Rentgen: svetlobni znaki rahitisa, vendar s hudo osteomalacijo.

Sestava elektrolitov, CBS, koncentracija paratiroidnih hormonov, aminokislinska sestava krvi, raven kreatinina, preostali dušik v serumu ni nobenih sprememb. Spremembe v urinu so nejasne.

Tip III - avtosomno recesivna odvisnost od vitamina D (hypocalcemic rahitis, osteomalacija, hypophosphatemic vitamina D-odvisnemu rahitis s aminoacidurija). Vzrok bolezni v nasprotju z ledvic 1,25 (OH) 2D3, kar vodi do motenj črevesne absorpcije kalcija in motenj v neposreden učinek vitamina D na kosti specifične receptorje, hipokalcemije, giperaminoatsidurii, sekundarnim hiperparatiroidizmom, motnje fosforja in Hipofosfatemija reabsorpcije.

Začetek bolezni se nanaša na starost 6 mesecev. Do 2 leti. Najbolj značilne lastnosti:

• ekscitabilnost, hipotenzija, konvulzije;
• hipokalcemija, hipofosfatemija, hiperfosfaturija in povečana aktivnost alkalne fosfataze v krvi. Povečala je koncentracijo obščitničnega hormona v plazmi, opazila pa je tudi splošna aminacidurija in okvaro, včasih pa - napaka pri uriniranju v urinu;
• pozen začetek hoje, kratki stres, hude hitro razvijajoče se deformacije, mišična oslabelost, hipomanija sklenine, zobne anomalije;
• Rentgen razkriva hude rehotične spremembe na področjih rasti dolgih cevastih kosti, redčenje kortikalne plasti, nagnjenost k osteoporozi. V CBS ni vsebnosti spremembe vsebnosti preostalega dušika, vendar je koncentracija l, 25 (OH) 2D3 v krvi močno zmanjšana.

IV - tipsko pomanjkanje vitamina D3 - je podedoval avtosomni recesivni tip ali se pojavi sporadično, večinoma bolnih deklet. Začetek bolezni je opazen v zgodnjem otroštvu; je značilna:

• ukrivljenost nog, deformacija okostja, konvulzije;
• pogoste alopecije in včasih anomalije zob;
• Radiološko se radiološko odkrijejo rehotične spremembe različnih stopenj.

Diagnoza fosfat-diabetesa

Eden od markerjev, ki dopuščajo domnevno fosfat-diabetes, je neučinkovitost standardnih odmerkov vitamina D (2000-5000 ie / dan) pri otroku, ki trpi zaradi rahitisa. Vendar pa izraz "rahitis, odporen na vitamin D", ki se je prej uporabljal za označevanje fosfat-diabetesa, ni povsem pravilen.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorijska diagnostika fosfat-diabetesa

Pri bolnikih s hipofosfatemskimi rahitisi se odkrijejo hiperfosfaturija in hipofosfatemija. Vsebnost paratiroidnega hormona v krvi se ne spremeni ali poveča. Pri nekaterih bolnikih se zmanjša občutljivost tubularnih epitelijocitov na obščitnični hormon. Včasih se poveča aktivnost alkalne fosfataze. Hipokalcemijo opazimo pri bolnikih, ki se zdravijo z neustreznimi odmerki fosforjevih pripravkov.

Instrumentalna diagnoza fosfat-diabetesa

Radiološki pregled kosti razkriva široko metafizo, zgoščevanje kortikalne plasti tubularnih kosti. Vsebnost kalcija v kosteh se običajno poveča.

Diferencialna diagnoza fosfat-diabetesa

Razlikujejo dedne diabetesa fosfata je treba vitamin-D-pomanjkanjem rahitis, ki so dovzetni za celovito zdravljenje, sindroma de Toni-Debre-Fanconijeve osteopatije v kronično ledvično odpovedjo.

Če imate pri odraslih prvič simptome fosfat-diabetesa, morate prevzeti onkogeno hipofosfatemično osteomalacijo. Ta varianta paraneoplastičnega sindroma je opažena pri številnih tumorjih, vključno s kožo (več dislasticnih nevzivov).

[10], [11]

Zdravljenje fosfat-diabetesa

Zdravljenje vključuje zaužitje fosfata 10 mg / kg 4-krat dnevno kot nevtralno raztopino fosfata ali tablet. Ker lahko fosfata povzroči hiperparatiroidizma, vitamin D dajemo v obliki kalcitriola v dozah v območju 0,005-0,01 mg / kg telesne teže enkrat na dan 1, čemur sledi 0.015-0.03 mg / kg p.o. 1 krat na dan, kot vzdrževalno dozo. Poveča se koncentracija fosfatov in zmanjša raven alkalne fosfataze, izgine simptome krvavitve in poveča stopnjo rasti. Hiperkalciemija, hiperkalciurija in nefrokalcinoza z zmanjšano ledvično funkcijo lahko otežijo zdravljenje. Pri odraslih bolnikih z onkogene rahitisa pojavlja izrazito povečanje po odstranitvi mikroceličnem mezenhimskega tumor, ki proizvaja protitelesa, ki zmanjšuje reabsorpcijo fosfata v proksimalnem tubulih v ledvicah.

Diabetesa Zdravljenje fosfat je priporočljivo začeti z dajanjem fosforja droge (1-2 g / dan) in nato nadaljuje z uporabo vitamina D. Taka metoda omogoča, da se doseže učinek, kadar jih dajemo vitamin D v zmernih dozah. Začetni odmerek je 20000-30000 ME na dan. V 4-6 tednih. Se je povečala na 10000-15000 me dnevno do normalne ravni fosforja v krvi, zmanjša aktivnost alkalne fosfataze, ne bo izginila bolečine v kosteh spodnjih okončin in vzpostavi strukturo kosti. Potrebno je spremljati sproščanje kalcija v urinu (test Sulkoviča). Odsotnost simptomov zastrupitve, rahlo izločanje kalcija v urinu so znaki za povečanje odmerka vitamina D. V večini primerov je optimalni odmerek vitamina D 100.000-150000 IU / dan. Prikazane so kombinacije vitamina D z difosfonatom (xidifonom) ali z mešanico Albrighta (80 ml raztopine zmesi v 1 dnevu v 5 sprejemih). Prisotnost brstnih deformacij kozjega sistema služi kot indic za ortopedsko zdravljenje (imobilizacija okončin).

Fosfat-diabetes za oblike I in II ima ugodno prognozo za življenje. Pri odraslih z obliko II praktično ni deformacije okostja. Pri stalnem, vseživljenjskem zdravljenju z vitaminom D je napoved za življenje in normalizacija presnove v oblikah III in IV ugodna.