Pariza glasilk: vzroki, simptomi, diagnoza

Govor v človeški družbi je glavno komunikacijsko sredstvo, ki prispeva tudi k razvoju višjih duševnih funkcij: mišljenja, pozornosti, spomina itd. Že od otroštva se učimo razumeti in reproducirati zvoke, besede, besedne zveze. Ti splošno sprejeti signali in njihove konfiguracije olajšajo medsebojno razumevanje med ljudmi. Sodobni človek sploh ne razmišlja o tem, kako bi svoje misli, stališča, čustva izrazil na druge načine, da bi bili razumljivi drugim in bi pomagali graditi odnose. Ni presenetljivo, da so kakršne koli patologije vokalnega aparata (na primer pareza glasilk), ki človeku odvzemajo sposobnost normalne verbalne (govorne) komunikacije, danes resen problem, in to ne le medicinske narave.

Malo anatomije

Ni skrivnost, da je govor pomembna značilnost ljudi, ki jih loči od drugih predstavnikov živalskega sveta. Njihov govorni aparat je kompleksna struktura, ki vključuje organe, povezane z različnimi funkcionalnimi sistemi. Govorni aparat je sestavljen iz dveh delov: centralnega in perifernega. Periferni del vključuje:

• slušni aparat (zunanje, srednje in notranje uho), ki nam omogoča slišati zvoke in govor,
• govorni aparat (dihalni, vokalni in artikulacijski aparat), s pomočjo katerega lahko proizvajamo različne zvoke, tvorimo različne zvočne kombinacije in besede.

Osrednji del govornega aparata vključuje govorne cone možganov in živčna vlakna, ki prenašajo impulze iz osrednjega živčnega sistema v periferne organe dihanja in govora, ki sodelujejo pri tvorbi zvokov, in v obratni smeri. To nam omogoča ne le izgovarjavo posameznih zvokov, temveč tudi nadzor nad njihovo izgovorjavo, analizo in oblikovanje določenih verig zvokov (besed), ki jih uporabljamo za označevanje določenega predmeta, dejanja, značilnosti itd. [ 1 ]

Osnova glasilnega aparata je grlo, ki ga sestavljajo hrustanec in mišice ter je prekrit s sluznico. V zgornjem delu grla, ki je v bistvu generator zvoka, njegova notranja membrana tvori 2 gubi, sestavljeni iz mišičnega in vlaknatega vezivnega tkiva. Vezivnotkivni deli gub se imenujejo glasilke, čeprav se ta izraz najpogosteje nanaša na glasilke, torej na njihove mišične in vezivnotkivne dele.

Zaradi gibov v sklepih grla, prisotnosti elastičnih mišic in živčnih vlaken, ki jih oživčujejo, se lahko tkivo glasilk krči in razteza. Posledično se spreminjata napetost glasilk in velikost reže med njimi, pod vplivom toka izdihanega zraka pa pride do vibracij vrvic (tako celotne mase kot posameznih delov) in nastane zvok različnih tonalitet.

Glasilke spreminjajo svoj položaj in napetost pod vplivom živčnih impulzov, ki prihajajo iz osrednjega dela govornega aparata. Impulzi gredo vzdolž živčnih vlaken. Jasno je, da bo vsaka poškodba živcev, ki povezujejo osrednji živčni sistem in govorni aparat, zagotovo vplivala na kakovost izgovorjave.

Epidemiologija

In čeprav po statističnih podatkih ljudje, katerih poklic zahteva veliko govorjenja, najpogosteje poiščejo pomoč zaradi izgubljenega ali hripavega glasu: učitelji, dispečerji, napovedovalci itd., je pomembno razumeti, da velika obremenitev glasilk še zdaleč ni edini razlog za motnje v tvorbi glasu. Poleg tega v tem primeru govorimo o preprosti reverzibilni vrsti pareze, povezani z motnjami oskrbe s krvjo (zaradi preobremenitve glasilk lahko počijo majhne kapilare, poslabša se prehrana bližnjih mehkih tkiv, zmanjša se tonus mišic grla in glasilk).

Glede na raziskave je 60 % parez glasilk povezanih z novotvorbami v grlu, požiralniku ali ščitnici in kirurškimi posegi na isti lokaciji. Poleg tega je operacija ščitnice na prvem mestu. Idiopatska pareza nejasne etiologije se diagnosticira v 20 % primerov, običajno pa je pravi vzrok bolezni virusna okužba. Pareza zaradi poškodbe živcev med nevrokirurškimi posegi in nevrološkimi patologijami se pojavi v 5 % primerov. Nalezljive in vnetne bolezni možganov, grla in dihal povzročijo disfunkcijo glasilnega aparata v 4–5 % primerov. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger in sodelavci so izračunali, da je lahko bilateralna paraliza glasilk v 44 % primerov povezana s kirurško travmo, v 17 % primerov z malignim obolenjem, v 15 % primerov z intubacijo sapnika, v 12 % bolnikov z nevrološko boleznijo in v 12 % primerov z idiopatskimi vzroki.[ 5 ]

Tako postane jasno, da je pareza glasilk večfaktorska patologija, ki zahteva skrben pregled in ugotavljanje vzrokov bolezni. Le tako lahko zdravnik razume mehanizem nastale motnje fonacije (proizvodnje zvoka) in predpiše ustrezno zdravljenje (simptomatsko in usmerjeno v odpravo vzroka bolezni).

Vzroki pareza glasilk

Pareza je delna izguba funkcij glasilnega aparata, ki jo lahko obravnavamo kot samostojno bolezen ali pa se pojavi v ozadju drugih patologij. Najpogosteje se takšna kršitev fonacije opazi v ozadju vnetnih bolezni grla:

• Laringitis je vnetje grla zaradi negativnega vpliva okužbe, draženja sluznice grla z vdihanimi kemikalijami ali kislinami, ki vstopijo v ustno votlino (od tam lahko vstopijo tudi v začetne dele grla) pri refluksni bolezni, preobremenitvi glasilk med glasnim govorjenjem, kričanjem, med glasovnimi vajami. Vzroki so lahko tudi travmatične poškodbe, širjenje vnetnega procesa iz spodnjih ali zgornjih dihal na sluznico grla, tumorji v vratu in mediastinumu, starostno zmanjšanje mišičnega tonusa, zaradi česar hrana vstopi v dihala in lahko izzove vnetje. [ 6 ]
• Laringotraheitis je vnetje sluznice grla in začetnih delov sosednjega sapnika. Običajno je infekcijskega izvora (običajno virusnega, redkeje bakterijskega) in se pojavi kot zaplet infekcijskih in vnetnih bolezni nosu, grla, bronhijev in pljuč. Čeprav alergijske narave bolezni ni mogoče izključiti.

Vnetje vedno spremljajo presnovne motnje (edem tkiva), hiperemija (pordelost sluznice zaradi motenj krvnega obtoka) in posledično znižan mišični tonus grla. Ni presenetljivo, da se pri zgoraj opisanih patologijah opazi hrapavost ali hripavost glasu, zmanjšanje njegove moči, in če med boleznijo ne pazite, potem popolna odsotnost glasu ali šepetanje govora. [ 7 ]

• Hondroperihondritis laringealnega hrustanca s parezo glasilk je vnetna bolezen hrustančnega tkiva glavnega organa fonacije. Krikoidni in aritenoidni hrustanec, na katerega so pritrjene glasilke, sta najbolj dovzetna za bolezen. [ 8 ] Spremembe glasu se v tem primeru opazijo vzporedno z motenim požiranjem. Vzrok bolezni se imenuje okužba. To so lahko oportunistične in patogene bakterije, virusi, ki prodrejo in se aktivirajo v tkivih grla zaradi vbodnih in strelnih ran, opeklin, bolezni dihal, notranjih okužb (tuberkuloza, sifilis, pljučnica, tifus), erizipel. Včasih se hondroperihondritis grla razvije po topih poškodbah grla, kot zaplet po kirurških posegih in medicinskih manipulacijah (intubacija, bronhoskopija, traheotomija, bužinaža požiralnika itd.). [ 9 ] V nekaterih primerih je bolezen izzvala radioterapija zaradi raka, ki je zmanjšala odpornost telesa na okužbe. [ 10 ] Če bolezen zanemarimo, si glas morda ne bo opomogel sam od sebe.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za takšen zaplet, kot je pareza glasilk, so lahko katera koli respiratorna nalezljiva bolezen (ARI, gripa, tonzilitis, bronhitis, vnetje in tuberkuloza pljuč, davica), pa tudi okužbe možganov (meningitis, meningoencefalitis) in hrbtenjače (poliomielitis).

Motnje produkcije zvoka je mogoče diagnosticirati pri nekaterih nalezljivih patologijah prebavil (na primer, ko povzročitelj tifusa prizadene dihalne poti, se glas spremeni, postane hripav, pridušen; pri botulizmu se pogosto opazi nosni glas), tifusu, hudih poškodbah glave, nastanku lokalnih praznin v hrbtenjači in možganih (siringobulbija), sifilistični okužbi, cerebralni paralizi.

Pri nevromuskularni avtoimunski patologiji, imenovani "miastenija", se lahko pareza glasilk pojavi kot posledica močne napetosti v mišicah grla (dolg ali glasen pogovor, prehranjevanje itd.). Pri hudem poliomiozitisu (vnetna lezija progastih mišic) se lahko vnamejo mehka tkiva vratu in grla, kar spremlja delna motnja njihove funkcionalnosti (oslabitev, zmanjšan tonus).

Disfunkcija mišic glasilk je lahko povezana z žilnimi motnjami možganov (možganska ateroskleroza, možganska kap), tumorskimi procesi v njem (v bližini govornih centrov in prehoda živcev, odgovornih za inervacijo grla) in nevrokirurškimi operacijami (na primer z delno poškodbo jeder vagusnega živca). Pareza glasilk po operaciji, ki jo povzroči poškodba vagusnega živca (njegovih jeder in vej), je redek zaplet, ki ga opazimo pri 5-6 bolnikih od 100.

Eden najpogostejših vzrokov za parezo glasilk so tumorski procesi v vratu in mediastinumu, ki stiskajo živce, ki prenašajo impulze v periferni del govornega aparata, ter travma grla, ko je poškodovan vagusni živec ali njegove veje: rekurentni in spodnji grlanski živec. Najpogosteje govorimo o poškodbi rekurentnega grlanskega živca, kar je mogoče med kirurškimi posegi na ščitnici, intubacijo, blokado brahialnega pleksusa z metodo lestve, zunanjo travmo grla. [ 11 ]

Stiskanje in distrofija rekurentnega živca sta možni pri različnih boleznih prsnih organov. Veje vagusnega živca, ki potekajo v nasprotni smeri (od prsnih organov do žrela in grla), se neposredno stikajo s številnimi vitalnimi organi (srce, pljuča, požiralnik, mediastinum, ščitnica). Kakršne koli patološke tvorbe in procesi v tkivih teh organov lahko:

• pritisk na živec (aortna anevrizma, vnetje membran ali povečanje spodnjih srčnih prekatov, tumorji, golša, pljučnica z njihovo povečanjem, eksudativni in brazgotinski procesi v plevri)
• ali povzročijo njegovo uničenje (onkološke bolezni: rak požiralnika, maligni procesi v ščitnici, mediastinumu itd.).

Povratni živec lahko stisnejo tudi povečane bezgavke (vratne, peribronhialne, mediastinalne). [ 12 ]

Povečana obremenitev glasilk in vdihavanje hladnega zraka skozi usta izzovejo vnetne bolezni tkiv žrela in grla, ki motijo njihovo prekrvavitev in delovanje. Enako stanje opazimo pri vdihavanju močno prašnega zraka, dima, jedkih kemikalij, pa tudi pri hudi zastrupitvi telesa. V tem primeru se diagnosticira laringitis, ki ima zaplet v obliki pareze glasilk.

Ker je periferni del govornega aparata neposredno povezan z delovanjem centralnega živčnega sistema, lahko kakršne koli motnje v njegovem delovanju negativno vplivajo na proces tvorbe zvokov. Pareza glasilk se lahko pojavi pri psihopatiji, histeričnih napadih, nevrozah (na primer asteno-nevrotičnem sindromu), nevrocirkulacijski distoniji (znani tudi kot vegetativno-žilna distonija ali VSD). Včasih ljudje zaradi živčnosti, ki je posledica stresa ali hudega psiho-čustvenega šoka, močno oslabijo ali izgubijo glas. [ 13 ]

Drug izjemno redek vzrok za bilateralno paralizo rekurentnega laringealnega živca je Guillain-Barréjev sindrom (GBS), najpogostejša pridobljena demielinizirajoča nevropatija. Čeprav se Guillain-Barréjev sindrom klasično kaže kot izguba globokih tetivnih refleksov z ascendentno mišično paralizo, so lahko poleg perifernih živcev prizadeti tudi možganski živci. GBS se lahko kaže tudi s sindromom dihalne stiske, ki zahteva mehansko prezračevanje, razvojem srčnih aritmij in hemodinamsko nestabilnostjo.[ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza bolezni, imenovane pareza glasilk, temelji na motnji prevodnosti živcev (vagusni živec in njegove veje), ki prenašajo impulze v tkiva grla, vključno z mišičnim tkivom glasilk. Gre torej za motnjo inervacije glasilnega aparata, ki je vzrok za zmanjšanje tonusa njegovih mišic in se odraža v moči, zvočnosti in tembru glasu. Te motnje v logopediji združujejo pod enim imenom - disfonija, v primeru popolne odsotnosti glasu pa govorijo o afoniji. [ 15 ], [ 16 ]

Pareza glasilk in njene posledice niso odvisne od spola ali starosti. Ta patologija se lahko z enako verjetnostjo pojavi pri moških, ženskah in otrocih. [ 17 ]

Simptomi pareza glasilk

Glede na to, da je pareza glasilk večfaktorska motnja delovanja govornega aparata, lahko domnevamo, da se kombinacije simptomov pri različnih vrstah patologije lahko bistveno razlikujejo. Pravzaprav, če odmislimo simptome osnovne bolezni (in oslabitev mišično-ligamentnega aparata grla se pogosto opazi ob ozadju obstoječih zdravstvenih težav), je v vseh primerih vidna specifična klinična slika.

Prvi znaki pareze glasilk so običajno spremembe glasu (njegove zvočnosti, barve glasu, tona) in težave z dihanjem. Ti simptomi so lahko izraženi v različni stopnji. Pri enostranski parezi glasilk pridejo do izraza neprijetne spremembe glasu. Postane nenavaden, bolj hripav, pridušen, hripav. Pogosto opazimo hrapavost glasu in nenavadno ropotanje zvokov med pogovorom.

Hitra utrujenost pri dolgem govorjenju, povezana z napetostjo pri izdihu (zvok nastane pri izdihu), je razložena z istimi spremembami v glasu. Tvorba zvokov in besed pri ljudeh poteka na refleksni ravni. Ko se naučimo govoriti, ne razmišljamo več o tem, kako reproducirati določen zvok. Toda s parezo se zvoki spremenijo, njihov zvok postane nenavaden, zato mora človek bolj naprezati vokalni aparat, da bi vrnil zvočnost glasu in pravilno izgovoril zvoke in besede. To vodi do hitre utrujenosti, nelagodja v grlu in včasih do krča njegovih mišic.

Težave z dihanjem pri parezi glasilk so posledica zoženja glotisa zaradi zmanjšanega mišičnega tonusa glasilk. Dejstvo je, da sapnik ni le organ fonacije, temveč tudi del dihalnega sistema. Ko smo tiho, so odprte in zrak lahko prosto kroži v dihalnih poteh. Glasilke se zaprejo le med pogovorom. Če se njihov tonus zmanjša zaradi oslabitve centralnega nadzora ali tkivne trofike, ostanejo gube zaprte ali se ne odprejo v celoti niti med tišino, kar ovira pretok zraka.

V primeru enostranske pareze glasilk, ki se pojavi, ko je njihova inervacija motena na eni strani, ni posebnih težav z dihanjem. Normalno delujoča glasilka omogoča nastanek vrzeli, ki je zadostna za prosti prehod zraka in izgovorjavo, četudi je nekoliko popačena. Po nekaj mesecih postanejo napake v izgovorjavi manj opazne, saj izgubljeno funkcijo prizadete gube nadomesti normalno delovanje zdrave, ki zdaj deluje za dve.

Ko pa gre za bilateralno parezo, je situacija nekoliko drugačna. Zoženje glotisa na obeh straneh je že resen problem za dihanje, vdih in izdih sta za osebo otežena. To je še posebej opazno med fizičnim naporom, ko se pojavi zasoplost ali med živahnim pogovorom (oseba govori z aspiracijo, pogosto dela premore, da vdihne, vdih in izdih sta nenavadno hrupna).

Poleg tega je pri šibkih glasilkah nemogoče izgovoriti večino, včasih pa celo vse govorne glasove. V takem primeru bolnik govori šepetajoče ali se sporazumeva z kretnjami (afonija). Vendar pa je popolna odsotnost fonacije pri parezi izjemno redka, za razliko od paralize glasilk, ko je sposobnost proizvajanja zvokov in dihanja popolnoma odvisna od položaja, ki ga prizadete glasilke ohranjajo. Tako lahko bilateralna paraliza z zaprtimi glasilkami povzroči nenadno zadušitev in smrt bolnika.

Kljub temu, da grlo ni organ prebavnega sistema, imajo mnogi bolniki s parezo glasilk, ki se nahajajo v neposredni bližini žrela, težave s požiranjem hrane. Če je oslabitev funkcionalnosti glasilk kombinirana z moteno inervacijo epiglotisa, ki med jedjo blokira vhod v grlo, se poveča tveganje za vstop hrane v dihalne poti: grlo in sapnik, kar lahko povzroči tudi zadušitev.

Enostransko parezo glasilk lahko spremlja zmanjšana funkcionalnost drugih bližnjih organov (jezik, ustnice) in disfagija (motnje požiranja) zaradi poškodbe živcev, ki so odgovorni za inervacijo različnih organov glave in vratu. Tako vagusni živec (oziroma par živcev) prenaša impulze iz možganov v trebušno votlino, njegove veje pa so odgovorne za inervacijo ne le artikulacijskega aparata, temveč tudi drugih področij glave, vratu, prsnega koša in trebušne votline. Ta živec vsebuje tako motorična kot senzorična vlakna, zato lahko njegovo poškodbo spremlja tako kršitev motorične funkcije organov kot zmanjšanje njihove občutljivosti (otrpelost).

Ko sta vagusni živec in njegove veje poškodovana, centralni živčni sistem delno ali v celoti izgubi nadzor nad delovanjem določenega dela telesa (zlasti grla in ustnih organov), zato zavestna voljna prizadevanja ne omogočajo, da bi se proces nastajanja zvoka v kratkem času popravil.

Pri funkcionalni parezi, ki se pojavi pri ljudeh z nestabilnim psihoemocionalnim stanjem, se lahko klinična slika nekoliko razlikuje. Vključuje nespecifične simptome, ki so pogosto subjektivni. V veliki večini primerov so takšni simptomi izraženi veliko šibkeje, kot jih opisujejo bolniki. Bolniki se lahko pritožujejo nad bolečinami v grlu, žgečkanjem ali pekočim občutkom v grlu, cmokom v grlu itd., pa tudi nad glavoboli, motnjami spanja, povečano tesnobo, ki niso neposredno značilni za parezo.

Obrazci

Raznolikost vzrokov za parezo glasilk je zahtevala klasifikacijo pareze glede na dejavnike, ki jo povzročajo. Tako motnje produkcije zvoka (disfonija) običajno delimo na organske in funkcionalne. Med organske motnje spadajo primeri disfunkcije glasilnega aparata, ki jo povzročajo vnetne bolezni, novotvorbe v glasilkah in motorične motnje (zlasti pareza in paraliza mišic grla in glasilk).

Če ni znakov vnetja, sta oblika in barva glasilk normalni, vendar obstaja vokalna disfunkcija, otorinolaringologi govorijo o funkcionalni disfoniji, ki jo povzroča nepravilno razmerje med procesi vzbujanja in inhibicije v možganih ali funkcionalne psihogene motnje.

Prej je bilo običajno, da se pareza glasilk in grla deli na dve vrsti:

• miogeni (miopatski)
• nevrogeni (nevropatski).

Miogene spremembe so bile tiste v notranjih plasteh mišičnega tkiva grla, ki jih povzročajo akutno in kronično vnetje, preobremenitev glasilk, zastrupitev itd., tj. motnje v prekrvavitvi in prehrani mišic. Nevropatska pareza je veljala za parezo, ki jo povzroča šibkost mišic glasilk zaradi motnje v njihovi inervaciji (kompresija, poškodba, disfunkcija živcev). [ 18 ]

Danes nekateri znanstveniki miopatsko parezo glasilk uvrščajo med funkcionalne disfonije hipotoničnega tipa in jo obravnavajo kot začasno motnjo fonacije, ki se obnovi z lokalnim delovanjem na mišice. In za parezo grla veljajo le tista patološka stanja, ki so povezana z motnjo vagusnega živca in njegovih vej, torej nevrogene patologije.

Nevropatske oblike pareze so lahko organske in funkcionalne, torej nastanejo zaradi nevropsihiatričnih motenj. Organske motnje delimo na patologije centralnega in perifernega izvora.

Pareza centralnega izvora, katere vzroki so bolezni možganov in operacije na njih, predstavlja le 10 % celotnega števila. Sem spadajo: poškodbe skorje možganskih hemisfer, kortikonuklearnih poti (snopov živčnih vlaken, ki prenašajo impulze v motorična jedra možganskih živcev, v tem primeru govorimo predvsem o vlaknih, ki gredo v živčna središča vagusnega živca) ali neposredno v jedra tega živca, ki se nahajajo v podaljšani hrbtenjači. Pojavijo se kot posledica možganske ishemije, tumorjev v njej, resnih poškodb glave, infekcijskih in vnetnih procesov v možganih in hrbtenjači. Funkcionalno šibkost glasilk lahko diagnosticiramo pri cerebralni paralizi, multipli sklerozi ali pa je posledica napak med nevrokirurškimi posegi.

Pareza perifernega izvora nastane kot posledica poškodbe živcev, ki prenašajo informacije iz možganov v vezi in nazaj. Takšni živci so prav veje vagusnega živca. Vzroki: poškodbe živca, njegova kompresija z različnimi neoplazmami in povečanimi organi prsnega koša, bezgavkami, metastazami rakavih tumorjev itd.

Razlikujemo tudi med prirojeno in pridobljeno parezo. V prvem primeru patologijo izzove motnja v tvorbi različnih delov govornega aparata v prenatalnem obdobju (okužbe, zastrupitve, pomanjkanje vitaminov pri nosečnici v zgodnjih fazah, travma ploda) ali porodne poškodbe, ki vodijo do motenj v inervaciji perifernega dela govornega aparata pri dojenčku. Pridobljena šibkost govornega aparata je posledica ali zaplet drugih patoloških procesov ali posledica preobremenitve govornega aparata, čeprav v večini primerov govorimo o vplivu več provokativnih dejavnikov hkrati, na primer aktivnega pogovora in vdihavanja hladnega zraka, preobremenitve mišic glasilk ob ozadju obstoječe motnje centralnega živčnega sistema itd.

Pareza glasilk je lahko enostranska (velja za najpogostejšo in zanjo je značilna poškodba desne ali leve glasilke) ali dvostranska, [ 19 ] ko sta prizadeti obe glasilki. Kljub raznolikosti vzrokov in dejavnikov, ki lahko povzročijo parezo leve ali desne glasilke, [ 20 ] enostranska patologija velja za manj nevarno, saj gre predvsem za motnje fonacije in z njimi povezane psihološke težave.

V primeru dvostranske oslabitve vezi, ki se razvije kot zaplet po operacijah na vratu in ščitnici, na ozadju poškodb, intubacije, nevrodistrofičnih in nevromuskularnih bolezni, ne govorimo le o preprosti kršitvi tvorbe zvoka, temveč tudi o patologiji dihalne funkcije, ki velja za življenjsko nevarno situacijo.

Zapleti in posledice

Človeški govor je sposobnost popolne in temeljite komunikacije z drugimi predstavniki svoje vrste, sposobnost sporočanja lastnih misli v razumljivi obliki in prejemanja koristnih informacij od drugih ljudi. Ljudje z motnjami fonacije (zaradi različnih razlogov) ne doživljajo zmanjšanega razumevanja govora drugih ljudi, vendar nezmožnost jasnega in razumljivega izražanja lastnih misli vsekakor postane resen psihološki problem. To je še posebej opazno, če poklicna dejavnost osebe postavlja zahteve glede izgovorjave.

Učitelj s hripavim glasom težko govori in ohranja pozornost učencev, kar pomeni kršitev discipline in usvajanja predstavljene snovi. Logoped brez jasne izgovorjave glasov ne more naučiti svojih varovancev pravilnega govora. Pevec z disfonijo sploh nima pravice začeti delati, kar spremlja določeno nezadovoljstvo vodstva in sponzorjev. Tako pareza glasilk in posledična kršitev glasovne funkcije ne le omejujeta možnosti normalne komunikacije, temveč lahko povzročita tudi invalidnost osebe, zlasti v primeru disfunkcije živcev, povezane z njihovo poškodbo (distrofični procesi, neprevidna resekcija), ki so pogosto nepopravljive.

Disfonija nima najboljšega vpliva na otroke, še posebej, če se je takšna motnja pojavila v zgodnji starosti, ko se otrok šele uči govoriti. Prej ko se težava reši, manj posledic bo imela. Navsezadnje bo razvite napačne stereotipe o izgovorjavi glasov pozneje zelo težko spremeniti, kljub obnovljeni glasovni funkciji. To bo povzročilo težave pri komunikaciji, razumevanju besed in učne snovi. [ 21 ]

Še posebej težko je za ljudi, ki popolnoma izgubijo glas. Postanejo praktično nemi, hkrati pa ohranijo sluh in razumevanje govora. To stanje je za večino bolnikov psihološko težavno: umaknejo se vase, poskušajo omejiti stike in postanejo depresivni.

Pareza, ki jo povzročajo infekcijske in vnetne bolezni ali nevropsihiatrične motnje, je običajno reverzibilna in z ustreznim zdravljenjem se glas hitro obnovi. Vendar pa bolniki ne poiščejo vedno posebne pomoči, saj pričakujejo, da bo bolezen izginila sama od sebe, in tako začnejo patologijo. Dlje ko pa glasilke doživljajo pomanjkanje kisika in hranil, težje si bodo opomogle od bolezni. [ 22 ]

Popolno zdravljenje nevropsihiatričnih motenj je nemogoče brez sodelovanja specialistov (psiholog, psihiater), brez stabilizacije centralnega živčnega sistema pa lahko vrnitev glasu traja zelo dolgo.

Diagnostika pareza glasilk

Pareza glasilk je patologija, ki ima lahko povsem različne, nepovezane vzroke. Njene zunanje manifestacije v obliki disfonije (afonije) lahko le malo povedo o dejavnikih, ki so privedli do motenj v produkciji glasu. In za postavitev diagnoze samo na podlagi tega je še prezgodaj, saj se šibkost mišic glasilk ne pojavi sama od sebe. Obravnavati jo je treba kot zaplet obstoječih patologij in funkcionalnih sprememb v delovanju organov, ki jih povzročajo presnovne motnje, okužbe, zastrupitve, poškodbe živcev med operacijo itd.

To pomeni, da se disfonija, ki je pravzaprav glavni simptom pareze hrbtenjače, šteje za samostojno bolezen le v posameznih primerih. Na primer, pri šibkosti glasilk pri novorojenčkih. Toda tudi v tem primeru gre za precej oddaljeno posledico intrauterinih motenj, ki so privedle do takšnih anomalij v otrokovem razvoju.

V večini primerov bolniki poiščejo zdravniško pomoč ne toliko zaradi same disfonije (razen če gre za izrazito obliko ali če oseba uporablja glas kot delovni instrument), temveč zaradi motenj dihanja in požiranja, pri čemer sumijo na kardiopulmonalne bolezni, davico, tonzilitis, krup (pri otroku) itd. V nekaterih primerih se pareza glasilk diagnosticira nepričakovano, vzporedno z osnovno boleznijo, o kateri se je treba posvetovati z zdravnikom (to se pogosto dogaja pri boleznih dihal, endokrinih patologijah, tumorskih procesih, boleznih srca, požiralnika itd.).

Kakor koli že, diagnoza motnje tvorbe glasu in ugotavljanje vzrokov tega procesa se začne z obiskom zdravnika. Najprej se pacienti obrnejo na terapevta, ki se odloči, ali lahko sam postavi diagnozo (na primer pri disfoniji zaradi infekcijskih in vnetnih bolezni grla in dihal) ali pa bo potrebna pomoč ozkih specialistov: otorinolaringologa, nevrologa, nevrokirurga, psihiatra, pulmologa, endokrinologa itd. Če govorimo o disfoniji na ozadju preobremenitve mišic glasilnega aparata, bo morda potrebno posvetovanje in pomoč foniatra, na katerega se običajno obrnejo ljudje, ki se profesionalno ukvarjajo z vokalom.

Pri prvem obisku zdravnika se specialisti zanašajo na bolnikove pritožbe, vizualni pregled grla in anamnezo. Informacije o preteklih in obstoječih boleznih ter opravljenih kirurških posegih omogočajo hitro orientacijo v situaciji in zoženje kroga možnih vzrokov za disfonijo, respiratorno odpoved in disfagijo, ki so manifestacije pareze glasilk. Tako nagnjenost k psihogenim patologijam omogoča domnevo o funkcionalni parezi, operacije na prsih, mediastinumu, srcu, ščitnici, požiralniku, pa tudi nevrokirurški posegi pa se lahko štejejo za možen vzrok organske poškodbe vagusnega ali rekurentnega živca.

Vendar te informacije niso dovolj. Laboratorijski testi tudi ne morejo razkriti jasne slike patologije. Z njihovo pomočjo (krvni test) je mogoče le ugotoviti prisotnost vnetnih procesov v telesu in nekatere presnovne motnje (na primer povišane ravni glukoze pri sladkorni bolezni).

Posebni testi, predpisani ob sumu na maligne bolezni (biopsija in histološki pregled biopsije), omogočajo le razlikovanje malignega tumorja od benignega, vendar niso pokazatelj, da je prav neoplazma povzročila moteno delovanje glasilk in izgovorjave.

Instrumentalna diagnostika igra odločilno vlogo pri diagnozi pareze glasilk in grla. Najenostavnejša in najbolj dostopna metoda, ki jo uporabljajo otorinolaringologi, je laringoskopija – pregled grla in grla z instrumenti. Indirektna laringoskopija uporablja ogledalo in naglavno svetilko za osvetlitev. Direktna laringoskopija se izvaja z laringoskopom, vstavljenim v bolnikov grlo (diagnostični in terapevtski postopek), ki omogoča vizualizacijo tako glasilk kot notranjega dela grla. [ 23 ]

Laringoskopija omogoča odkrivanje vnetnih žarišč, sprememb v sluznici grla, majhnih in velikih krvavitev, ki jih med običajnim pregledom ni opaziti. Z njo lahko ocenimo stanje glasilk: njihov položaj med dihanjem in fonacijo, patološke spremembe v gibanju, barvo, obliko, velikost glotisa.

Za določanje narave vibracij glasilk se uporablja elektronski stroboskop. Omogoča oceno prisotnosti ali odsotnosti vibracij glasilk med reprodukcijo zvoka, enakomernosti in sinhronosti obstoječih vibracij v frekvenci in amplitudi, ugotavljanje nepopolne zapore glasilk, oblike glotisa itd.

Za večjo objektivnost študije se lahko predpiše videolaringoskopija ali videolaringostroboskopski pregled, ki omogoča prikaz povečane slike grla na monitorju, snemanje in dokumentiranje informacij za nadaljnjo razpravo med strokovnjaki.

Relativno nova metoda za preučevanje fonacijskih značilnosti glasu je glotografija. Glotograf je naprava, ki ustvarja ultra visokofrekvenčne tokove in meri upor, ko ti tokovi prehajajo skozi grlo. Funkcionalnost glasilk je mogoče oceniti s spremembo jakosti toka. Na monitorju naprave je mogoče videti krivuljo, za katero je pri zdravih ljudeh značilna izrazita cikličnost in enakomernost posameznih ciklov. Pri različnih patologijah ima krivulja določena odstopanja: periodičnost je motena, faze nihanja niso določene, pojavijo se specifični fragmenti z zobmi. [ 24 ]

Če zdravnik ugotovi okvaro zapiranja glasilk, omejeno gibljivost ene od njih (ali obeh) ali druge nepravilnosti, ki omogočajo sum na okvaro mišičnega tkiva ali nezadostno živčno regulacijo, se bolnika napoti na dodaten pregled. Uporabljajo se metode, ki pomagajo oceniti kontraktilnost mišic grla (elektromiografija) in značilnosti živčno-mišičnega prenosa (elektronevrografija). Vendar pa elektromiografija ne daje dovolj informacij o nihanjih glasilk in kaže na parezo grla, ki se lahko kombinira z oslabitvijo glasilk, nevrografija pa je pomembna le v primeru nevrogene narave patologije in je predpisana po posvetovanju z nevrologom. [ 25 ]

Če obstaja sum na parezo centralnega izvora (bulbarna, povezana s patologijami podaljšane hrbtenjače, kjer se nahaja jedro vagusnega živca, ali kortikalna, povezana s poškodbo možganske skorje in njenih prevodnih poti), je potreben temeljit pregled možganskih struktur glede prisotnosti tumorjev, krvavitev in degenerativnih procesov. Takšna študija je mogoča z uporabo računalniške tomografije ali magnetne resonance možganov, pa tudi s skeniranjem možganskih struktur (MSCT), ki se izvaja v primerih travm, za ugotavljanje razvojnih anomalij, akutnih krvavitev. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Če zdravnik posumi na periferno parezo glasilk, torej tisto, ki jo povzroči stiskanje vej vagusnega živca na poti do glasilnega aparata, se predpiše splošna rentgenska slika prsnega koša, tomografija mediastinuma ali požiralnika, ultrazvočna diagnostika srca in ščitnice.

Radiografija in tomografija grla pomagata oceniti celotno sliko organa, vendar ne omogočata določitve narave gibanja glasilk, zato so takšne študije bolj pomembne za prepoznavanje tumorjev in degenerativnih procesov v tkivih grla ali v njegovi bližini. [ 29 ], [ 30 ]

Če bolnikov pregled ne pokaže nobenih morfoloških sprememb (struktura in oblika glasilk sta normalni, v telesu niso odkrili organskih motenj, ki bi lahko vplivale na funkcijo produkcije zvoka), zdravnik zaključi, da je pareza lahko funkcionalna. V tem primeru ne bi bilo odveč posvetovati se s psihologom in psihiatrom ter opraviti psihološko testiranje z diagnostiko morebitnih psihoemocionalnih motenj.

Diferencialna diagnoza

Posebna pozornost je namenjena diferencialni diagnostiki, saj je parezo ali paralizo glasilk veliko lažje diagnosticirati kot pa ugotoviti njen vzrok. Oglušitev in hripavost glasu lahko opazimo tako pri respiratornih patologijah, kar je pogosta situacija in ne zahteva specifičnega zdravljenja (pogosto zadostujejo standardni postopki za zdravljenje bolečega grla), kot tudi pri nevroloških motnjah, ki jih je mogoče ugotoviti le s pomočjo posebnih instrumentalnih študij. Zato pri ugotavljanju pravega vzroka in slike patologije veliko vlogo igra skupnost zdravnikov različnih področij.

Parezo glasilk je treba razlikovati od njihove paralize. V prvem primeru govorimo o nepopolni izgubi funkcij živcev, ki oživčujejo glasilke, torej o oslabitvi njihove funkcionalnosti. Pri paralizi glasilk je inervacija odsotna, kar je vidno med mikrolaginoskopijo (premik sluznice grla zaradi nizkega tonusa mišic glasilk) in elektroglotografijo.

Potreba po razlikovanju med miopatsko in nevrogeno patologijo je povezana z različnimi pristopi k zdravljenju bolezni različnih etiologij. V nekaterih primerih govorimo o kršitvi inervacije ne toliko glasilk, temveč artikulacijskega aparata. Vzroki za patologijo so lahko enaki (poškodba ali stiskanje živcev), vendar se v tem primeru poleg vagusnega živca upošteva tudi patologija glosofaringealnega in hipoglosalnega živca (njihovih perifernih delov in jeder, ki se nahajajo v podolgovati hrbtenjači). Pri tem gre za nepravilno izgovorjavo posameznih glasov ter spremembo jakosti in barve glasu.

Preprečevanje

Diagnoza "pareza glasilk" se sliši nekoliko grozeče, zato bi lahko dobili vtis, da govorimo o hudi, nepopravljivi patologiji govornega aparata. Pravzaprav sta prognoza bolezni in pristop k njenemu zdravljenju odvisna od resnosti motnje.

Miopatska pareza, ki se razvije kot zaplet laringitisa in drugih infekcijskih in vnetnih bolezni dihal ali kot posledica prekomerne obremenitve glasilk, se dokaj enostavno zdravi s preprostimi metodami in mine brez posledic. Funkcionalne motnje vokalnega aparata, ki nastanejo ob ozadju stresa in živčnih motenj, prav tako ne veljajo za nepopravljive. Govorna funkcija se obnovi, ko se psihoemocionalno stanje stabilizira (v nekaterih primerih celo mine brez zdravljenja).

V večini primerov nevrogene pareze bolniku uspe obnoviti glas in pravilno izgovorjavo, vendar o obnovitvi vokalnih sposobnosti ni več govora. Poleg tega imajo nekateri bolniki še vedno okvare izgovorjave, ugotavljajo pa se tudi nekatere težave pri nadzoru glasovnega aparata. V primeru hudih organskih motenj, ki jih je težko zdraviti, se dolgotrajno zmanjšanje glasovne funkcije opazi, kar vodi v atrofijo mišic glasilk in vztrajne motnje fonacije. [ 31 ]

Preprečevanje disfunkcije glasilk obsega skrb za glas, preprečevanje in pravočasno zdravljenje infekcijskih in vnetnih bolezni grla in dihal ter vzdrževanje dobrega stanja živčnega in endokrinega sistema.

V otroštvu se disfonija običajno pojavi na ozadju laringitisa, zato morajo starši biti pozorni na to, da se otrok pred odhodom ven ne pregreje, ne pije ledene vode, ne poskuša uporabljati ledenih sveč kot sladoleda, manj govori v mrazu itd. Že od malih nog je treba otrokom v razumljivi obliki razložiti, do česa lahko pride takšna malomarnost, saj le zavedanje o nevarnih posledicah njihovih dejanj deluje bolje kot preprosta predavanja in kazni.

Odrasli so pogosto brezbrižni do zraka, ki ga dihamo. Pri delu v prašnih pogojih, v kemičnih obratih, laboratorijih, delavnicah se ne držijo vedno zahtev za zaščito dihal. Dražilne snovi pa lahko zlahka vplivajo na delovanje dihalnega in govornega aparata, kar spremeni naravo govora in njegove zmožnosti. Zahteva po nošenju respiratorjev, bombažno-gaznih povojev in druge zaščitne opreme je posledica potrebe po zaščiti dihal in tvorbe glasu, ki sta za človeka ključnega pomena. To je preprečevanje številnih bolezni, vključno s parezo grla in glasilk, za katero je značilna disfonija ali afonija.

Ljudje določenih poklicev, zlasti učitelji, katerih glas je odločilni dejavnik pri izobraževanju in vzgoji mlajše generacije, kljub vsej želji niso vedno sposobni ohranjati zdravja glasilk. V tem primeru bo treba poudarek dati preprečevanju zapletov pareze glasilk, tj. distrofičnih procesov kot posledice dolgotrajne disfunkcije glasilnega aparata. V akutnem obdobju bolezni je bolje biti previden in manj govoriti, kar bo pripomoglo k hitrejšemu okrevanju glasilk. V nasprotnem primeru lahko dolgo čakate, da si glas opomore, in pripravljeni morate biti tudi na to, da bo imel pozneje nekatere neprijetne značilnosti.

Zgodnja diagnoza patologije, imenovane "pareza glasilk", je ključ do učinkovitega zdravljenja vokalnega aparata (kot tudi drugih sistemov, povezanih z njim) in obnove glasu. Zato se morate ob prvih znakih motenj fonacije obrniti na zdravnika: spremembe v tembru in zvočnosti glasu, njegovi moči, ritmu, še posebej, če se pojavijo v pooperativnem obdobju ali ob ozadju organskih bolezni možganov. Vendar pa tudi miopatične pareze ne smemo obravnavati brezbrižno, saj lahko dolgotrajna disfunkcija vokalnega aparata, moteno dihanje in prehrana tkiv vokalnega aparata pri vnetnih boleznih izzovejo razvoj degenerativnih procesov, ki vplivajo na kakovost glasu, komunikacijsko funkcijo in življenje bolnika na splošno.