Spremembe organov ORL pri okužbi s HIV

Okužba z virusom HIV (okužba z virusom humane imunske pomanjkljivosti) je počasi napredujoča antroponozna nalezljiva bolezen s kontaktnim mehanizmom prenosa, za katero je značilna specifična poškodba imunskega sistema z razvojem hude pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), ki se kaže z oportunističnimi (sekundarnimi) okužbami, pojavom malignih neoplazem in avtoimunskimi procesi, ki vodijo v smrt človeka.

Koda MKB-10

B20 Bolezen, ki jo povzroča HIV in se kaže v obliki nalezljivih in parazitskih bolezni.

• B20.0 Z manifestacijami mikobakterijske okužbe.
• B20.1 Z manifestacijami drugih bakterijskih okužb.
• B20.2 Z manifestacijami citomegalovirusne bolezni.
• B20.3 Z manifestacijami drugih virusnih okužb.
• B20.4 Z manifestacijami kandidiaze.
• B20.5 Z manifestacijami drugih mikoz.
• B20.6 Z manifestacijami pljučnice, ki jo povzroča Pneumocystis carinii.
• B20.7 Z manifestacijami več okužb.
• B20.8 Z manifestacijami drugih nalezljivih in parazitskih bolezni.
• B20.9 Z manifestacijami neopredeljenih nalezljivih in parazitskih bolezni.

B21 Bolezen, ki jo povzroča HIV in se kaže v obliki malignih neoplazem.

• B21.0 Z manifestacijami Kaposijevega sarkoma.
• B.21.1 Z manifestacijami Burkittovega limfoma.
• B21.2 Z manifestacijami drugih ne-Hodgkinovih limfomov.
• B21.3 Z manifestacijami drugih malignih neoplazem limfatičnega, hematopoetskega in sorodnih tkiv.
• B21.7 Z manifestacijami več malignih neoplazem.
• B21.8 Z manifestacijami drugih malignih neoplazem.
• B21.9 Z manifestacijami neopredeljenih malignih neoplazem.

B22 Bolezen, ki jo povzroča HIV, in se kaže kot druge opredeljene bolezni.

• B22.0 Z manifestacijami encefalopatije.
• B22.1 Z manifestacijami limfatičnega intersticijskega pneumonitisa.
• B22.2 Z manifestacijami izčrpavajočega sindroma.
• B22.7 Z manifestacijami več bolezni, uvrščenih drugje,

823 Bolezen, ki jo povzroča HIV in se kaže kot druga stanja.

• B23.0 Sindrom akutne okužbe z virusom HIV.
• B23.1 Z manifestacijami (perzistentne) generalizirane limfadenopatije.
• B23.2 Z manifestacijami hematoloških in imunoloških motenj, ki niso uvrščene drugje.
• B23.8 Z manifestacijami drugih opredeljenih stanj.

B24 Bolezen, ki jo povzroča HIV, neopredeljena.

Z21 Asimptomatski infekcijski status, ki ga povzroča HIV.

Epidemiologija

Poti prenosa virusa HIV so kontaktne, vertikalne in umetne (umetne). Prevladujoči mehanizem prenosa patogena je kontaktni, realiziran (spolni, kar je posledica visoke koncentracije virusa v semenski tekočini in vaginalnih izločkih).

V zgodnjih osemdesetih letih prejšnjega stoletja se je največje število registriranih primerov okužbe z virusom HIV pojavilo v Združenih državah Amerike in Srednji Afriki južno od Sahare, do konca leta 2000 pa so bile v epidemijo vključene vse celine. V Rusiji okužbo z virusom HIV beležijo od leta 1985, sprva med tujci, predvsem ljudmi afriškega porekla, od leta 1987 pa med državljani nekdanje ZSSR.

Do sredine devetdesetih let prejšnjega stoletja je bila glavna pot prenosa virusa HIV v Rusiji spolna, kar je določalo edinstvenost epidemičnega procesa. Od druge polovice devetdesetih let prejšnjega stoletja je v ospredje stopila injekcijska pot - med odvisniki od drog, ki izvajajo parenteralno dajanje psihoaktivnih snovi. V zadnjih letih je bilo opaženo aktiviranje heteroseksualnega mehanizma prenosa virusa HIV, kar dokazuje ne le povečanje števila ljudi, pri katerih so bili heteroseksualni stiki glavni dejavnik tveganja, temveč tudi rast deleža okuženih žensk. Posledično se povečuje tudi tveganje prenosa virusa HIV z matere na otroka.

Vzroki okužbe z virusom HIV

Taksonomija HIV: kraljestvo Viridae. Družina Retroviridae. Poddružina Lentiviridae. Trenutno sta opisana 2 serotipa virusa: HIV-1. HIV-2, ki se razlikujeta po strukturnih in antigenih značilnostih. Večji epidemiološki pomen ima HIV-1, ki prevladuje v trenutni pandemiji in je najbolj razširjen v Evropi.

HIV je leta 1983 prvič izoliral francoski znanstvenik L. Monganier na Pasteurjevem inštitutu iz odstranjene bezgavke in ga poimenoval LAV (virus, povezan z limfadenopatijo). Hkrati je skupina ameriških znanstvenikov pod vodstvom R. Galla na Nacionalnem inštitutu za raka (ZDA) iz krvi bolnika z aidsom izolirala retrovirus, imenovan HTLV-III (humani T-limfotropni virus tipa III). Leta 1986 je Odbor za taksonomijo in nomenklaturo virusov predlagal, da se povzročitelj poimenuje HIV (HIV - virus humane imunske pomanjkljivosti).

Prenos virusa HIV je omejen zaradi lokalizacije patogena v človeškem telesu, šibke odpornosti v okolju in odsotnosti nosilca. HIV se nahaja v telesu krvosesnih žuželk, vendar ta pojav nima epidemiološkega pomena in prenosa virusa s piki ne opazimo. V naravnih pogojih lahko HIV v posušenem stanju preživi več ur; v tekočinah, ki vsebujejo veliko število virusnih delcev, kot sta kri in ejakulat, pa več dni. V zamrznjenem krvnem serumu aktivnost virusa traja do več let.

Segrevanje na temperaturo 56 °C 30 minut povzroči 100-kratno zmanjšanje infekcijskega titra virusa; pri 70–80 °C virus umre po 1 minuti. Po 1 minuti HIV inaktivirajo raztopine 70 % etanola, 0,5 % natrijevega hipoklorita, 6 % vodikovega peroksida ter dietil etra in acetona.

HIV je relativno neobčutljiv na ultravijolično sevanje in ionizirajoče sevanje.

Patogeneza

Ko HIV vstopi v človeško telo, prizadene predvsem celice, ki nosijo marker CD4+. V njihovi citoplazmi se sprosti virusna RNA in s pomočjo encima reverzne transkriptaze se sintetizira njena kopija DNK, ki se integrira v DNK gostiteljske celice (provirus). Z vsako novo delitvijo celic vsi njeni potomci vsebujejo retrovirusno DNK. Prizadeta celica začne ustvarjati strukturne elemente HIV, iz katerih se s pomočjo encima proteaze sestavijo novi polnopravni virusi, ki nato prizadenejo ciljne celice. Sčasoma večina od njih umre. Število celic, ki nosijo receptor CD4+, se zmanjša, kar vodi do oslabitve citotoksične aktivnosti limfocitov CD8+, ki običajno uničujejo celice, ki jih je prizadel virus. Posledično se izgubi nadzor nad povzročitelji bakterijskih, virusnih, glivnih, protozojskih in drugih oportunističnih okužb, ki prodirajo v telo, pa tudi nad malignimi celicami.

Hkrati pride do motenj v delovanju B-limfocitov, katerih poliklonska aktivacija vodi po eni strani do hipergamaglobulinemije, po drugi strani pa do oslabitve njihove sposobnosti za tvorbo protiteles, ki nevtralizirajo virus. Poveča se število imunskih kompleksov v krvnem obtoku, pojavijo se protitelesa proti limfocitom, ki v večji meri zmanjšajo število limfocitov CD4+. Razvijejo se avtoimunski procesi.

V začetnih fazah bolezni telo proizvaja protitelesa, ki nevtralizirajo viruse in zavirajo prosto krožeče viruse, vendar ne vplivajo na tiste v celicah (provirusi). Sčasoma (običajno po 5–7 letih) se zaščitne sposobnosti imunskega sistema izčrpajo, prosti virusi pa se kopičijo v krvi (poveča se tako imenovana virusna obremenitev). Najpomembnejša prognostična kazalnika pojava oportunističnih okužb sta število limfocitov CD4+ in virusna obremenitev.

Oportunistične okužbe imajo praviloma endogeni vir in nastanejo zaradi aktivacije lastne mikroflore zaradi zmanjšanja napetosti imunskega sistema (endogena aktivacija Mycobacterium tuberculosis iz Ghonovih žarišč, pojav Kaposijevega sarkoma in invazivnega raka materničnega vratu kot posledica aktivacije herpes virusov različnih vrst, razvoj manifestnih oblik glivičnih in citomegalovirusnih okužb).

Citopatski učinek virusa HIV povzroča poškodbe krvnih celic, živčnega, kardiovaskularnega, mišično-skeletnega, endokrinega in drugih sistemov, kar določa razvoj odpovedi več organov, za katero so značilne različne klinične manifestacije in enakomerno napredovanje bolezni.

V vseh fazah okužbe z virusom HIV, razen v inkubacijskem obdobju, so opažene manifestacije različnih bolezni ORL organov, ki kažejo na aids.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi okužbe z virusom HIV

Raznolikost kliničnih manifestacij okužbe z virusom HIV je posledica dodajanja oportunističnih okužb, med katerimi so najpomembnejše glivične, bakterijske in virusne okužbe. Lezije ustne votline in sluznice ORL organov pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, veljajo za eno prvih kliničnih manifestacij bolezni.

Sluznične in kožne lezije se običajno začnejo z razvojem kandidiaze. Kandidiaza nazofarinksa in požiralnika se pojavi pri bolnikih z manifestacijami okužbe z virusom HIV v predelu glave in vratu - več kot tretjina okuženih posameznikov je v 3.-4. fazi poslabšanja kroničnega sinusitisa glivične etiologije. Kandidiaza določene lokalizacije pri mladih bolnikih, ki nimajo drugih razlogov za imunosupresijo, je indikacija za pregled na okužbo z virusom HIV. Orofaringealna in ezofagealna kandidiaza se pogosto kombinira s povečanjem vratnih bezgavk. Lezije ustne votline se včasih pojavijo na začetku bolezni kot oblika akutne primarne okužbe. Pri bolnikih z aidsom se v primerjavi s splošno populacijo pogosteje diagnosticirajo cervikofacialna aktinomikoza, oralna kandidiaza v kombinaciji z glivičnim tonzilofaringitisom, ezofagitisom in Kaposijevim sarkomom - označevalcem prehoda okužbe z virusom HIV v stopnjo aidsa (4B-B). Diagnozo potrdimo z odkrivanjem blastospor in brstnih oblik pri setvi patološkega materiala na "stradalna" hranilna gojišča. Kot diagnostični test se lahko izvede biopsija s poznejšo histološko analizo.

Histoplazmoza je nalezljiva bolezen iz skupine sistemskih mikoz, ki jih povzroča Histoplasma capsulatum, za katero je značilna hiperplazija elementov retikuloendotelijskega sistema, predvsem v pljučih, pa tudi v jetrih in vranici, brez znakov gnojnega vnetja, z razvojem kardiopulmonalnega, hepatosplenično-limfatičnega ali kožno-sluznično-ulcerativnega sindroma. Gre za sapronozno nenalezljivo globoko mikozo z aspiracijskim mehanizmom prenosa patogena. Ločimo med micelijskimi in kvasnimi različicami. Glede na klinični potek ločimo primarno pljučno histoplazmozo in sekundarno diseminirano. V slednjem primeru opazimo ulcerativne lezije sluznic (dlesni, nebo, žrelo) in kože, pogosto podkožnega tkiva in zunanjih spolovil. Površina razjede je neravna, z granulacijskimi izrastki in infiltracijami vzdolž njihovih robov. Diagnozo potrdimo z mikroskopijo razmaza patološkega materiala (sputum, kostni mozeg, vranica, punkcija jeter). Pri bolnikih z aidsom so opisani tudi primeri kriptokokoze, kokcidio-, strepto- in aktinomikoze. Za sistemske globoke mikoze je značilen diseminiran potek s pretežno poškodbo dihalnih poti, obraza, vratu, čeljusti ter sluznic ust in nosu.

Sčasoma se pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, na koži in sluznicah razvijejo vnetni procesi virusnega in bakterijskega izvora: ponavljajoči se izbruhi herpes simpleksa in herpes zosterja, stafilokokna in streptoderma, elementi Kaposijevega sarkoma.

Prve manifestacije imunske pomanjkljivosti so lahko bakterijske lezije sluznic in kože. Pod krinko banalne okužbe ORL organov ni vedno mogoče prepoznati razvijajoče se imunske pomanjkljivosti. Naslednje značilnosti kliničnega poteka bolezni bi morale biti zaskrbljujoče: pogost pojav otitisa, sinusitisa, tonzilitisa, furunkulov in karbunkulov z dolgim ciklom razvoja; pomanjkanje izrazitega učinka zdravljenja, v primeru kroničnosti pa pogosta poslabšanja.

Bakterijske okužbe pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, so posledica nastanka patogenih asociacij. Njihove manifestacije so lahko: gingivitis, nekrotične lezije dlesni ali sluznice lic, neba, tonzil, zadnje stene žrela, nosne votline (do nastanka popolne perforacije nosnega septuma): kronični parodontitis, stomatitis. Značilen je pogost razvoj akutnega gnojnega vnetja srednjega ušesa z zapleti in poslabšanji kronične ORL patologije. Pri bolnikih z generalizirano limfadenopatijo v prehodni fazi v AIDS so opažene nekrotične lezije dlesni, sluznice lic, neba, tonzil in nosne votline v obliki globokih kraterjevih razjed.

V zadnjih letih so še posebej pomembne lezije ORL organov pri spolno prenosljivih boleznih (klamidijski faringitis, uretritis, gonokokni faringitis, sifilis) in zunajpljučni tuberkulozi (tuberkulozni otitis, tuberkuloza žrela in grla).

Med virusnimi okužbami klinični simptomi pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, vključujejo lezije sluznice ustne votline in nosu, ki jih povzroča virus herpes simpleksa.

Herpes simplex. Povzroča ga virus herpes simplex (Herpes simplex) – virus, ki vsebuje DNK, iz družine Herpesviridae. Glede na antigensko sestavo je bilo identificiranih šest vrst virusa; prva je najpogostejša.

Glavni klinični znaki akutnega herpesa so sočasen pojav izpuščajev na koži in sluznicah v obliki združenih majhnih mehurčkov, napolnjenih s prozorno serozno, postopoma motno vsebino. Po 2-4 dneh se mehurčki posušijo in tvorijo ohlapne skorje, pod katerimi postopoma pride do epitelizacije. Včasih se mehurčki združijo v večkomorni ploščat mehurček, ki ob odprtju pusti erozije nepravilnih obrisov. Izpuščaj spremlja občutek srbenja, mravljinčenja in včasih bolečine. Pogosto se na istem mestu pojavijo recidivi. Herpes je pogosto lokaliziran na ustnicah, koži okoli ust, nosu, redkeje na koži lic, vek in ušes. Posebna oblika bolezni je herpesna mrzlica (febris herpetica). Pojavi se nenadoma, spremljajo jo mrzlica in zvišanje telesne temperature na 39-40 °C, hud glavobol, meningealni znaki z bruhanjem, včasih zamegljenost zavesti in delirij. Pogoste so bolečine v mišicah, rdečina veznice oči, povečanje in bolečina bezgavk. Na 2-3 dni se temperatura zniža, bolnikovo zdravje se izboljša: v tem času se pojavi eno ali več žarišč, najpogosteje lokaliziranih okoli ust in nosu. Opisani so tudi primeri herpetičnega meningoencefalitisa in akutnega stomatitisa. Za primarni herpetični gingivostomatitis so značilne lokalne in splošne manifestacije. Običajno zbolijo otroci, mladostniki ali odrasli, mlajši od 25 let. Bolezen spremljata vročina in slabo počutje, povečanje in bolečina regionalnih bezgavk. Po 1-2 dneh se lahko pojavijo izpuščaji na dlesnih, trdem nebu in drugih predelih ustne sluznice ter rdečem robu ustnic.

Herpes zoster (skodle). To je bolezen, ki jo povzroča virus noric (virus Varicella-Zoster, ki vsebuje DNK, iz družine Herpesvmdae), klinično pa se kaže s simptomi poškodbe centralnega in perifernega živčnega sistema ter značilnim vezikularnim izpuščajem vzdolž posameznih senzoričnih živcev. Izpuščaj združenih veziklov na eritematozni podlagi se pojavi akutno, običajno na eni strani telesa. Bolezni predhodijo prodromalni pojavi - občutek mravljinčenja, srbenja in še posebej pogosto nevralgične bolečine vzdolž izpuščaja. Bolezen lahko spremljajo hiperalgezija, parestezija, mravljinčenje; pogosto vročina, zvišanje telesne temperature, v nekaterih primerih do 38-39 °C. Herpes zoster, ki se razvije na območju razvejanja trigeminalnega živca, se odlikuje po hudem poteku in izrazitem sindromu bolečine. Pri okužbi z virusom HIV so lahko manifestacije herpes zoster katere koli lokalizacije, tudi na obrazu in ustni sluznici: v takšni situaciji se vzdolž zgornjih in spodnjih čeljustnih vej trigeminalnega živca na eni strani pojavijo mehurji in erozije, ki jih spremlja huda bolečina.

Za ponavljajoči se herpes je značilen reden pojav izpuščajev na istem območju, povezan z nekim eksogenim ali endogenim dejavnikom (sezona, faza menstrualnega cikla itd.); velja za bolezen, ki kaže na aids.

Med ORL patologijami pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, se pogosto pojavlja tako imenovani Huntov sindrom (ki ga je leta 1907 opisal R. Hunt) - oblika herpes zosterja s poškodbo genikularnega ganglija: kaže se kot izpuščaji v predelu zunanjega slušnega kanala in ušesa, hude bolečine v ušesu, ki sevajo v obraz, zadnji del glave in vrat, pogosto s pojavi nevritisa obraznega živca. Prizadeti so lahko tudi drugi možganski živci - najpogosteje obrazni in slušni, redkeje trigeminalni, glosofaringealni in vagusni - kar povzroča polimorfizem klinične slike (opisanih je 12 različic H. zoster oticus). Pri bolnikih z aidsom se preprosti herpes in herpes zoster pojavljata z večjo resnostjo kožnih manifestacij, pogosto jih spremlja plastenje sekundarne gnojne okužbe.

Pri ljudeh z imunosupresijo je pogostejša pojavnost lezij, ki jih povzroča humani papiloma virus, imenovanih intraoralni papilomi (bradavice), kondilomi in epitelijska hiperplazija. Praviloma gre za nodularne lezije, prekrite z več papilarnimi izrastki. Tipična lokalizacija takšnih tvorb v ustni votlini so dlesni obeh čeljusti in trdo nebo. Epitelijska hiperplazija se najpogosteje nahaja na sluznici lic.

Dlakasta levkoplakija (oralna virusna, resasta ali dlakasta levkoplakija, ploščati kondilomi) - štrleče bele gube nad površino sluznice, ki po obliki spominjajo na lase. Značilna lastnost je tesna povezava lezije s sluznico: njena površina je lahko gladka ali nagubana. Najpogostejša lokalizacija je obrobni rob jezika; možno je širjenje na njegovo ventralno površino, poškodba sluznice ustnic, lic, dna ust in neba, ne pa tudi območja komisure. Takšna gosta, bela območja sluznice so primerljiva s klasičnimi levkoplakičnimi lezijami, ki jih opazimo pri starejših. Bolezen je podobna kandidiazi ustne sluznice, hiperkeratotični obliki lichen planusa, karcinomatozi. Nanaša se na neugodne prognostične znake. Dlakasto levkoplakijo jezika verjetno povzroča virus Ebstein-Barr ali humani papilomavirus.

Virusna bradavica je benigna kožna neoplazma, ki temelji na proliferaciji epidermalnih celic in papilarne plasti dermisa, ki jo povzroča humani papiloma virus (ki vsebuje DNK) iz družine papilomavirusov in se prenaša s stikom. Bolezen delno prizadene posameznike, okužene z virusom HIV. Znanih je približno 50 vrst virusa, od katerih sta 6 in 11 povezana z nastankom bradavic na sluznici orofarinksa. Posebno pozornost je treba nameniti lokalnim elementom v obliki ledvic z resico, včasih na peclju. Pojav takšnih tvorb na ustnicah odrasle osebe ob ozadju limfadenopatije, trombocitopenije in drugih simptomov oportunističnih okužb kaže na možno imunsko pomanjkljivost. Pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, so opisani večkratni kondilomi alveolarnih odrastkov spodnje in zgornje čeljusti ter neba. Njihov pojav je predhodil prehodu bolezni v stopnjo aidsa.

Okužba s citomegalovirusom. Povzročitelj je virus Cytomegalovirus homini, ki vsebuje DNK in spada v družino Herpesviridae rodu Cytomegalovirus. Mehanizem prenosa patogena je aspiracija; pot je spolna in kontaktno-gospodinska, saj se virus izloča s slino. Dokazana je možnost transplacentalnega prenosa, pa tudi med presaditvijo ledvic ali srca, z materinim mlekom. Verjetnost prenosa virusa med transfuzijo krvi okuženega darovalca ni izključena. Za bolezen je značilen pretežno latenten potek pri odraslih, pa tudi generalizirana oblika s poškodbo živčnega sistema in notranjih organov med intrauterino okužbo ploda.

Okužba s citomegalovirusom se lahko kaže kot pljučnica, encefalitis, mielitis, retinitis, enterokolitis, ezofagitis, miokardiopatija, polinevropatija, poliradikulopatija. Opisani so bili primeri senzorinevralne izgube sluha.

Pneumocystis carinii. Medtem ko je pljučnica te etiologije pogosta oportunistična okužba pri bolnikih z aidsom, se pneumocystis otitis pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, redko razvije. S. Breda je opazoval dva bolnika z aidsom, pri katerih je bila med mikroskopskim pregledom odsekov ušesnih polipov odkrita Pneumocystis carinii.

Molluscum contagiosum je dermatoza pri otrocih, ki jo povzroča istoimenski virus in se prenaša s stikom: zanjo so značilni izpuščaji v obliki majhnih, nebolečih vozličkov z osrednjim popkovim izrastkom in majhno odprtino, iz katere se ob pritisku sprosti drobljiva masa. Velikost vozličkov je od bucikine glavice do graha; vsebina pa je sestavljena iz keratiniziranih epitelijskih celic in velikega števila nenavadnih jajčastih (tako imenovanih moluskum) teles, značilnih za to bolezen. Izpuščaj je pogosto lokaliziran na obrazu in vratu. Vozlički so lahko posamezni ali v skupinah in ne povzročajo nobenih občutkov.

Kaposijev sarkom je bolezen nejasne etiologije s prevladujočimi kožnimi lezijami, za katero je značilna generalizirana neoplazma krvnih žil in razširitev kapilar, ki tvori številne votline različnih oblik in velikosti, obložene z otečenim endotelijem. Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, se uvršča na prvo mesto med blastomatoznimi lezijami, prizadene pa tudi mlade bolnike. Kot začetni simptom pri lezijah ustne votline se pojavi v 50–90 % primerov.

Posebnosti Kaposijevega sarkoma, ki ga povzroča okužba z virusom HIV, so mladost in več asimetričnih žarišč, ki se nahajajo v notranjih organih, sluznicah in koži. Pogosto se bolezen začne z lezijami kože obraza, sluznice ustne votline in ima videz češnjevo-vijoličnih, vijoličnih madežev ali vozličkov na dlesnih, jeziku in nebu. Za Kaposijev sarkom je značilen agresivni potek z lezijami velike površine v kratkem času. Histološki pregled pogosto razkrije plazemske celice v infiltratu. Ena od značilnosti bolezni je odpornost na terapijo. Treba je opozoriti, da se pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, manifestacijam Kaposijevega sarkoma pogosto pridruži sekundarna okužba z nastankom obsežnih ulcerativnih lezij na koži. Pri aidsu bolezen običajno spremlja kandidiaza (hiperplastična oblika) in okužba s citomegalovirusom. V zadnjem času so se pojavili opisi nepigmentiranega Kaposijevega sarkoma ustne votline. Lezije glave (ustne votline) pri ljudeh, mlajših od 60 let, veljajo za znak imunske pomanjkljivosti.

V ustni votlini se v začetnih fazah sarkoma pojavijo ploščate modrikaste, črnkaste ali rdečkaste lise, ki nato potemnijo, se povečajo, se pogosto razdelijo v režnje in razjedejo. Slednje se pogosteje pojavlja na ustni sluznici kot na koži. Lezije v ustih so boleče do stopnje razjede.

Kaposijev sarkom se pojavi pri približno 20 % bolnikov z aidsom in hudo imunsko pomanjkljivostjo. Rdeče ali rjave lise na lasišču, ki se razvijejo v papule in plake, ki se ponavadi združijo v infiltrate, se najpogosteje nahajajo v predelu ušes in postavrikularnih gub. Ko so lokalizirane na trdem nebu, se tvorbe hitro povečajo in razjedajo. Pogosto se izpuščaj lokalizira na sluznici mehkega neba, lic, tonzil in grla. Gre za lise, vozličke ali plake rdečega ali cianotičnega odtenka, ki ob združitvi tvorijo infiltrate z nepravilnimi obrisi, velike 0,5-2 cm. Kaposijev sarkom, lokaliziran v žrelu in grlu, spremlja disfagija in hripavost; požiralnik - disfagija, krvavitev iz razpadajočih infiltratov. Cervikalne bezgavke so prizadete v 3 % primerov. Kaposijev sarkom je v 11 % povezan z oportunističnimi okužbami.

Ne-Hodgkinov limfom je bil opisan leta 1982. Manifestacije so rdečkaste goste elastične izrastke pod nepoškodovanim epitelijem v retromolarnem predelu na dlesni, ki se razvijejo pri HIV-seropozitivnih posameznikih. Histološki pregled razkrije nepigmentirane celične limfoblaste, ki niso povezani s Hodgkinovo boleznijo (limfogranulomatoza). Za ekstranodalni ne-Hodgkinov limfom so značilne povečane bezgavke, v več kot polovici primerov - cervikalne. Tumor se lahko razširi v usta, nazofarinks in paranazalne sinuse, možne pa so tudi disgeminativne lezije jeter in vranice.

Faze

Po klasifikaciji V. I. Pokrovskega (2001) ločimo naslednje faze:

• I. Inkubacija.
• II. Primarne manifestacije, glede na potek, so:
  • A. Asimptomatsko;
  • B. Akutna okužba z virusom HIV brez sekundarnih bolezni;
  • B. Akutna okužba z virusom HIV s sekundarnimi boleznimi.
• III. Latentno (subklinično).
• IV. Sekundarne bolezni.

A. Izguba teže manj kot 10 %; glivične, virusne, bakterijske lezije kože in sluznic, ponavljajoči se faringitis, sinusitis; skodle.

Faze:

• napredovanje:
  • v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja;
  • na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja.
• remisija:
  • spontano;
  • po predhodno uporabljeni protiretrovirusni terapiji;
  • na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja,

B. Izguba teže za več kot 10 %; nepojasnjena driska ali vročina, ki traja več kot 1 mesec; dlakava levkoplakija; pljučna tuberkuloza; ponavljajoče se perzistentne virusne, bakterijske, glivične, protozojske lezije notranjih organov; lokaliziran Kaposijev sarkom; ponavljajoči se ali diseminirani herpes zoster.

Faze:

• napredovanje:
  • v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja;
  • na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja.
• remisija:
  • spontano;
  • po predhodno uporabljeni protiretrovirusni terapiji;
  • na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja.

B. Kaheksija; generalizirane virusne, bakterijske, mikobakterijske, glivične, protozojske, parazitske bolezni, vključno s kandidozo požiralnika, bronhijev, sapnika, pljuč; pnevmocistna pljučnica; zunajezofagealna tuberkuloza; diseminiran Kaposijev sarkom; atipične mikobakterioze; maligni tumorji; lezije osrednjega živčevja različnih etiologij.

Faze:

• napredovanje:
  • v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja;
  • na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja.
• remisija:
  • spontano;
  • po predhodno uporabljeni protiretrovirusni terapiji;
  • na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja.

V. Terminal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika okužbe z virusom HIV

Diagnoza okužbe z virusom HIV je vedno laboratorijska, ne klinična. Sekundarne ali sočasne bolezni, odkrite klinično, omogočajo določitev resnosti stanja in indikacij za hospitalizacijo ter razvoj taktike zdravljenja.

Pomembna je retrospektivna ocena bolnikovih pritožb, ki kaže na naravo razvoja bolezni, saj so nekatera obdobja bolezni asimptomatska.

Fizični pregled

Treba je ugotoviti znake akutne okužbe, povečane bezgavke, epizode nepojasnjene vročine, kašlja ali driske ter anamnezo kožnih in sluzničnih lezij, izgubo teže. Pomembno je oceniti resnost bolezni, vrstni red pojavljanja različnih simptomov v zadnjih 2–10 letih. Zbrati je treba epidemiološko anamnezo, pojasniti trajanje in naravo parenteralnih manipulacij ter ugotoviti morebitno tveganje okužbe.

Laboratorijske raziskave

Za potrditev diagnoze okužbe z virusom HIV se uporabljajo virološke, molekularno genetske (PCR) in serološke (encimsko vezan imunski test (ELISA), imunski bloting). Standardni in najbolj dostopen postopek je odkrivanje protiteles proti HIV v testu ELISA s poznejšo potrditvijo njihove specifičnosti v reakciji imunskega blotinga.

Protitelesa proti HIV se pojavijo v obdobju od 2 tednov do 3 mesecev od trenutka okužbe. V nekaterih primerih se to obdobje podaljša na 6 mesecev ali več. Ko se pri testu ELISA odkrije prvi pozitiven rezultat, se analiza ponovi in če se dobi pozitiven odziv, se krvni serum pošlje na testiranje v reakciji imunskega blotiranja. Rezultati slednjega se ocenijo kot pozitivni, dvomljivi ali negativni. Vzorci se štejejo za pozitivne, če odkrijejo protitelesa proti 2 ali 3 glikoproteinom ovojnice HIV (gp41, gp120 in gp160). Vzorci se štejejo za negativne, če ne odkrijejo protiteles proti nobenemu od antigenov HIV. Vzorci, ki vsebujejo protitelesa proti enemu glikoproteinu in/ali kateri koli beljakovini virusa, se štejejo za dvomljive in zahtevajo ponovno testiranje.

V zadnjem času se uporablja metoda PCR. Postavitev kvantitativne variante nam omogoča oceno replikativne aktivnosti virusa HIV, torej "virusne obremenitve". V fazi primarnih manifestacij običajno znaša več tisoč kopij v 1 μl. V fazi sekundarnih bolezni raven replikirajočih se virusov doseže več sto tisoč kopij, pri aidsu pa milijone v 1 μl.

Vztrajno visoka koncentracija virusa HIV v zgodnjih fazah bolezni je slab prognostični znak, ki kaže na agresivnost virusa.

Primarna diagnostika okužbe z virusom HIV je izjemno pomemben postopek, ki zahteva temeljito analizo podatkov s strani zdravnika, saj ima lahko napačna diagnoza resne posledice za bolnika (depresivna reakcija, poskus samomora, fobija pred aidsom). Laboratorijska potrditev diagnoze je obvezna. V primeru dvomljivih rezultatov se izvaja ambulantno opazovanje.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Vsem bolnikom, okuženim z virusom HIV, se pred začetkom visoko aktivnega protiretrovirusnega zdravljenja priporoča posvet s terapevtom, nevrologom ali oftalmologom, da se ugotovijo kontraindikacije za predpisovanje določenih zdravil. Bolnike, ki uporabljajo psihoaktivne snovi (ali so jih že uporabljali), napotimo k narkologu. V primeru pljučne patologije, zlasti če je antibakterijsko zdravljenje neučinkovito, je potreben pregled pri ftiziopulmologu. Posvetovanja z drugimi specialisti se izvajajo po indikacijah, odvisno od ugotovljene patologije (sekundarne in/ali sočasne bolezni), da se določi obseg dodatnih pregledov in/ali odloči o premestitvi bolnika na visoko specializiran oddelek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika okužbe z virusom HIV je precej zapletena in je odvisna od stopnje procesa. Pri primarnih manifestacijah, v fazi akutne okužbe 2B ob prisotnosti mononukleozi podobnega sindroma, je treba bolezen razlikovati od infekcijske mononukleoze, rdečk, okužbe z adenovirusom, jersinioze, akutne levkemije, sekundarnega sifilisa, hiperkeratoze sluznice.

V fazi generalizirane perzistentne limfadenopatije je treba okužbo z virusom HIV razlikovati od bolezni, ki se pojavljajo s povečanjem bezgavk: limfogranulomatoza, kronična limfocitna levkemija, toksoplazmoza, sekundarni sifilis, sarkoidoza. Za razliko od njih navedenega simptoma pri okužbi z virusom HIV v tej fazi ne spremlja poslabšanje bolnikovega počutja.

V fazi sekundarnih bolezni (4A-B) je potrebno izvesti diferencialno diagnostiko z imunskimi pomanjkljivostmi, ki niso povezane z retrovirusno okužbo in so lahko posledica dolgotrajnega zdravljenja z visokimi odmerki glukokortikoidov, citostatikov, radioterapije. Imunosupresivni učinek se lahko izrazi pri limfogranulomatozi, limfoidni levkemiji, mielomu in drugih onkoloških boleznih. V primeru manifestacij okužbe z virusom HIV v ustni votlini jih je treba razlikovati od različnih patologij sluznice. Tako je treba v primeru kandidiaze izključiti levkoplakijo jezika, lichen planus, sekundarni sifilis in hiperkeratozo. Kandidiaza ustnih kotičkov je podobna streptokoknemu angularnemu heilitisu. Histoplazmoza je po kliničnih manifestacijah podobna raku ustne sluznice. Akutni herpetični stomatitis in ulcerozni nekrotični gingivostomatitis je treba razlikovati od slinavke in parkljevke, akutne levkemije, agranulocitoze, eksudativnega multiformnega eritema, herpes zostra, razpadajočega malignega tumorja, hude oblike kandidiaze ustne sluznice, sekundarnega sifilisa, alergijskega (z zdravili povzročenega) stomatitisa. Dlakasta levkoplakija je podobna kandidiazi ustne sluznice, hiperkeratotični obliki lichen planusa, karcinomatozi. Razpadajoči Kaposijev sarkom v ustni votlini se razlikuje od rakavega, tuberkuloznega, trofičnega ulkusa in trdega šankra. Vzroke za imunsko pomanjkljivost pri takih bolnikih ugotovimo z anamnezo, objektivnim pregledom in laboratorijskimi preiskavami. Če se odkrijejo znaki imunske pomanjkljivosti, je treba bolnika posebej pregledati na prisotnost virusa HIV.

Zdravljenje okužbe z virusom HIV

Cilji zdravljenja okužbe z virusom HIV so zatiranje virusne replikacije z uporabo visoko aktivne protiretrovirusne terapije, preprečevanje in zdravljenje oportunističnih okužb in z njimi povezanih sindromov.

Indikacije za hospitalizacijo

Hospitalizacija okuženih z virusom HIV se izvaja glede na resnost stanja, odvisno od ugotovljene sekundarne ali sočasne bolezni: ocenjuje se stopnja zastrupitve, odpoved organov in telesnih sistemov.

Zdravljenje okužbe z virusom HIV brez zdravil

Glede na ugotovljeno sočasno patologijo se predpiše režim in dieta.

Zdravljenje okužbe z virusom HIV z zdravili

Sodobni arzenal zdravil omogoča, da pri večini bolnikov za določeno, včasih precej dolgo obdobje, zavre replikacijo virusov in bolezen postane kronična. Terapija sicer podaljša bolnikovo življenje, vendar ne more popolnoma ustaviti infekcijskega procesa.

V Ukrajini se v skladu s seznamom v standardu uporabljajo naslednja zdravila:

• Nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze:
  • abakavir;
  • zidovudin;
  • lamivudin;
  • didanozin;
  • stavudin;
  • fosfazid.
• Nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze:
  • nevirapin.
• Zaviralci proteaz;
  • atazanavir;
  • indinavir;
  • lopinavir/ritonavir;
  • amprenavir;
  • sakvinavir;
  • ritonavir;
  • darunavir.
• Inhibitorji fuzije:
  • eifuvirtid.

Pri odločanju o začetku zdravljenja s protiretrovirusnimi zdravili je treba upoštevati naslednje:

• stopnja imunske pomanjkljivosti (ocenjena s številom limfocitov CD4+);
• tveganje za napredovanje bolezni (na podlagi meritve virusne obremenitve);
• pripravljenost bolnika za začetek zdravljenja;
• ozaveščenost pacientov o vplivu terapije na kakovost življenja, možni stranski učinki:
• pomen izbire najbolj poenostavljenega začetnega režima zdravljenja, ki lahko doseže trajen virološki odziv, da se ohrani največja izbira kombinacij za nadaljnjo uporabo;
• izvedljivost izbire enega ali drugega režima visoko aktivnega protiretrovirusnega zdravljenja s farmakoekonomskega vidika.

Načelo zdravljenja okuženih z virusom HIV je vseživljenjska uporaba protiretrovirusnih zdravil.

Pri zdravljenju takšnih bolnikov v otorinolaringološki praksi ima pomembno vlogo zdravljenje sekundarnih in sočasnih bolezni. V večini primerov ima prednost pred uvedbo visoko aktivnega protiretrovirusnega zdravljenja, saj je resnost bolnikovega stanja odvisna od prisotnosti določene nozologije. Spodaj so navedene najpogostejše sekundarne bolezni in njihovi režimi zdravljenja.

Okužba s citomegalovirusom

Zdravljenje manifestne oblike:

• ganciklovir 5 mg/kg intravensko (vsaj 1 uro) 2-krat na dan 21 dni ali valganciklovir 900 mg 2-krat na dan peroralno 21 dni (manj zaželeno).

Zdravljenje aktivne oblike, sekundarna preventiva:

• ganciklovir 1 g 3-krat na dan ali valganciklovir 900 mg/dan 30 dni peroralno ali ganciklovir 5 mg/(kg x dan) intravensko s kapalno infuzijo (vsaj 1 uro) 30 dni (manj zaželeno).

Okužba z virusom varicella zoster

• aciklovir 800 mg peroralno 5-krat na dan ali 750-1000 mg intravensko 3-krat na dan ali valaciklovir 1 g peroralno 3-krat na dan ali famciklovir 500 mg peroralno 3-krat na dan 7-10 dni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Okužba s pneumocystis cystis

Shema izbire:

• kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim) 120 mg/kg 4-krat na dan 21 dni.

Alternativne sheme:

• klindamicin 600–900 mg intravensko vsakih 6–8 ur ali 300–450 mg peroralno vsakih 6 ur v kombinaciji s primakinom 15–30 mg/kg peroralno:

Primarna in sekundarna preventiva (s koncentracijo limfocitov CD4+ manjšo od 200/μl):

• kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim) 480 mg 2-krat na dan (vsak drugi dan).

Toksoplazmoza (možganska oblika je pogostejša)

Ob najmanjšem sumu na toksoplazmozo se zdravljenje začne brez čakanja na rezultate pregleda. Shema izbire:

• sulfadoksin/pirimetamin 2 tableti 2-krat na dan v kombinaciji s kalcijevim folinatom 25 mg intramuskularno vsak drugi dan 6 tednov.

Alternativne sheme;

• kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim) 60 mg/kg 2-krat na dan;
• fluorouracil 1,5 mg/(kg x dan) peroralno v kombinaciji s klindamicinom 1,8–2,4 g peroralno ali intravensko 2-krat na dan;
• doksiciklin 300–400 mg/dan peroralno ali intravensko v kombinaciji z ritromicinom 500 mg peroralno 2-krat na dan ali sulfadiazinom 1000–1500 mg peroralno vsakih 6 ur.

Kaposijev sarkom

Za preprečevanje napredovanja bolezni in doseganje kliničnega izboljšanja je zagotovo indicirano visoko aktivno protiretrovirusno zdravljenje. Velja za glavno, v hudih primerih s poškodbo notranjih organov pa se prospidijev klorid predpisuje v odmerku 100 mg intramuskularno 30 dni.

Okužba s kandido

Kandidozni stomatitis. Izbirna shema:

• klotrimazol 10 mg 5-krat na dan, dokler simptomi ne izginejo.

Alternativne sheme

• flukonazol - 100 mg/dan:
• nistatin 200.000 enot 4-5-krat na dan;
• itrakonazol - 100 mg/dan

Vsa zdravila se jemljejo v obliki suspenzije, dokler simptomi ne izginejo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kandidozni ezofagitis

Shema izbire:

• flukonazol 200 mg/dan peroralno (do 800 mg/dan) 2-3 tedne.

Alternativne sheme:

• kapsule itrakonazola 200 mg na dan;
• amfotericin B 0,6 mg/(kg x dan) intravensko 10–14 dni (redko, kadar ni mogoče uporabiti drugega režima zdravljenja).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kriptokokni meningitis

Shema izbire:

• Amfotericin B 0,7 mg/(kg x dan) intravensko v kombinaciji s flucitozinom 100 mg/(kg x dan) peroralno 2 tedna, nato flukonazol 400 mg/dan 8 tednov oziroma dokler se cerebrospinalna tekočina ne očisti, nato pa vzdrževalno zdravljenje s flukonazolom 200 mg/dan.

Alternativne sheme:

• amfotericin B 0,7–1,0 mg/(kg x dan) intravensko 2 tedna, nato flukonazol 400 mg/dan 8–10 tednov:
• flukonazol 400–800 mg/dan peroralno v kombinaciji s flucitozinom 100 mg/(kg x dan) peroralno 6–10 tednov;
• amfotericin B liposomski 4 mg/(kg x dan) intravensko 2 tedna, nato flukonazol 400 mg/dan 8–10 tednov.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mikobakterijska okužba

Zdravljenje se izvaja z uporabo podobnih zdravil in režimov, ki se uporabljajo pri bolnikih brez okužbe z virusom HIV. Terapija ima številne posebnosti - če je koncentracija limfocitov CD4+ manjša od 100/μl, je treba rifampicin ali rifabutin predpisati vsaj 3-krat na teden, saj manj pogosta uporaba vodi do nastanka odpornosti patogena.

Če je raven limfocitov CD4+ manjša od 100/μl, se protituberkulozno zdravljenje izvaja z vsaj štirimi zdravili 8 tednov, nato z dvema 18 tednov. Če rezultati kulture sputuma po 2 mesecih zdravljenja ostanejo pozitivni, se zdravljenje nadaljuje še 7 mesecev.

Zdravljenje zunajpljučnih oblik tuberkuloze je podobno kot pri pljučnih oblikah. Izjeme so miliarna tuberkuloza, tuberkuloza kosti in sklepov ter tuberkulozni meningitis, katerih zdravljenje traja 9-12 mesecev.

Zdravljenja tuberkuloze in okužbe z virusom HIV se ne sme začeti sočasno zaradi kumulativnih stranskih učinkov uporabljenih zdravil, neželenih interakcij zdravil, strogih zahtev glede upoštevanja režima zdravljenja in verjetnosti paradoksalnih reakcij, povezanih z obnovo imunskega sistema. Sočasno visoko aktivno protiretrovirusno in protituberkulozno zdravljenje se lahko začne pri ravni limfocitov CD4+ manjši od 50/μl, če se dobro prenaša.

Zdravljenja proti tuberkulozi se ne sme kombinirati z nenukleozidnimi zaviralci reverzne transkriptaze in zaviralci proteaze, z izjemo ritonavirja in kombinacije ritonavirja in sakvinavirja.

Uporaba imunoglobulinov pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, se lahko šteje za patogenetsko terapijo. Indikacije za uporabo teh zdravil so različne:

• imunska pomanjkljivost (za nadomestne namene);
• idiopatska trombocitopenija z avtoimunskim mehanizmom razvoja (20 g beljakovin na dan);
• hude bakterijske in virusne sekundarne in sočasne bolezni.

Odmerki zdravil in trajanje tečaja so odvisni od stopnje imunske pomanjkljivosti, resnosti bolnikovega stanja in vrste zdravila. Enkratni odmerek normalnega humanega imunoglobulina je 25-50 ml intravensko s kapalno infuzijo; izvede se 3-10 transfuzij, ponovna uporaba je možna po 24-72 urah.

Nadaljnje upravljanje

Vprašanja začasne invalidnosti se rešujejo strogo individualno, odvisno od resnosti bolezni in trajanja določenih kliničnih manifestacij.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Preprečevanje

Obstaja le nespecifična preventiva:

• preprečevanje spolnega in perinatalnega prenosa virusa HIV;
• nadzor nad transfuziranimi komponentami krvi in njihovimi pripravki;
• preprečevanje prenosa virusa HIV med medicinskimi posegi;
• zagotavljanje zdravstvene oskrbe in socialne podpore osebam, okuženim z virusom HIV, njihovim družinam in drugim.

Poskusi ustvarjanja cepiva še niso bili uspešni.

Centri za preprečevanje in obvladovanje aidsa izvajajo epidemiološki nadzor okužbe z virusom HIV, ki vključuje:

• identifikacija okuženih z virusom HIV in bolnikov z aidsom;
• izvajanje epidemiološke preiskave vseh ugotovljenih primerov aidsa in okužbe z virusom HIV;
• preverjanje laboratorijskih testov za HIV, opravljenih v zdravstvenih ustanovah.

Napoved

Prognoza je absolutno neugodna, ni zdravil, ki bi popolnoma ozdravila okužbo z virusom HIV. Uvedba visoko aktivne protiretrovirusne terapije je omogočila znatno podaljšanje in povečanje kakovosti življenja okuženih z virusom HIV.