Poškodbe ledvic pri presnovnih boleznih

Vzroki poškodbe ledvic pri presnovnih boleznih

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za hiperkalciemijo

Razred	Najpogostejši razlogi
Idiopatska	Idiopatska hiperkalciemija v otroštvu (Williamsov sindrom)
Zaradi povečane reabsorpcije kalcija v črevesju	Zastrupitev z vitaminom D in zdravili, ki vsebujejo kalcij Sarkoidoza
Zaradi povečane resorpcije kalcija iz kostnega tkiva	Hiperparatiroidizem Metastaze in primarni tumorji kostnega tkiva Multipli mielom

Nefrokalcinoza različne stopnje resnosti se pojavlja pri številnih kroničnih progresivnih boleznih ledvic, zlasti pri analgetični nefropatiji.

Dejavniki, ki predisponirajo za razvoj nefrokalcinoze:

• hiperkalciemija;
• povečana reabsorpcija kalcija v črevesju (hiperparatiroidizem, zastrupitev z vitaminom D);
• hiperkalciurija, ki jo povzroča oslabljena reabsorpcija kalcija v tubulih;
• pomanjkanje faktorjev v urinu, ki ohranjajo kalcijeve soli v topni obliki (citrat).

[ 5 ]

Okvara ledvic pri hiperoksaluriji

Hiperoksalurija je eden najpogostejših vzrokov za nefrolitiazo. Ločimo primarno in sekundarno hiperoksalurijo.

Odlaganje oksalata se pojavlja predvsem v ledvičnem tubulointersticiju. Pri hudi hiperoksaluriji (zlasti pri primarni vrsti I) se včasih razvije terminalna odpoved ledvic.

Različice primarne hiperoksalurije

Možnost	Vzrok	Pretok	Zdravljenje
Tip I	Pomanjkanje peroksisomske alanin-glikolat aminotransferaze (AGT)	Intenzivna nefrolitiaza Debi pri 20 letih Možen je razvoj hude ledvične odpovedi.	Piridoksin Obilen vnos tekočine (3–6 l/dan) Fosfati Natrijev citrat
Tip II	Pomanjkanje jetrne glicerat dehidrogenaze	Debi pri 20 letih Hiperoksalurija je manj izrazita kot pri tipu I. Nefrolitiaza je manj intenzivna kot pri tipu I.	Obilen vnos tekočine (3–6 l/dan) Ortofosfat

Različice sekundarne hiperoksalurije

Razred	Najpogostejši razlogi
Povzročeno z zdravili in toksini	Etilen glikol Ksilitol Metoksifluran
Zaradi povečane absorpcije oksalatov v črevesju	Stanje po resekciji delov tankega črevesa (v Vključno s kirurškim zdravljenjem debelosti) Sindrom malabsorpcije Ciroza Uživanje živalskih beljakovin v velikih količinah

Okvara ledvic zaradi motenj presnove sečne kisline

Motnje presnove sečne kisline so v populaciji zelo razširjene. Večina jih velja za primarne - genetsko določene (na primer mutacija gena za urikazo), vendar klinični pomen pridobijo le pod vplivom eksogenih dejavnikov, povezanih z življenjskim slogom (glejte "Življenjski slog in kronične bolezni ledvic"), vključno z uporabo zdravil (diuretikov).

Sekundarna hiperurikemija se pogosto opazi pri bolnikih z mielo- in limfoproliferativnimi boleznimi, pa tudi pri sistemskih boleznih. Resnost sekundarne hiperurikemije je do neke mere odvisna tudi od dedne predispozicije.

Nagnjenost k motnjam presnove sečne kisline je pogosteje opažena pri bolnikih z drugimi znaki metabolnega sindroma ( debelost, inzulinska rezistenca, sladkorna bolezen tipa 2, dislipoproteinemija). Družinska anamneza je obremenjena s presnovnimi in srčno-žilnimi boleznimi ter kronično nefropatijo.

Sekundarna hiperurikemija

Razred	Najpogostejši razlogi
Bolezni krvnega sistema	Resnična (Vaquez-Oslerjeva bolezen) in sekundarna (prilagajanje visoki nadmorski višini, kronična respiratorna odpoved) policitemija Diskrazije plazemskih celic (multipli mielom, Waldenstromova makroglobulinemija) Limfomi Kronična hemolitična anemija Hemoglobinopatije
Sistemske bolezni	Sarkoidoza Luskavica
Disfunkcije endokrinih žlez	Hipotiroidizem Nadledvična insuficienca
Intoksikacija	Kronična alkoholna zastrupitev Zastrupitev s svincem
Zdravila	Diuretiki zanke in tiazidom podobni diuretiki Zdravila proti tuberkulozi (etambutol) NSAID (visoki odmerki, ki povzročajo analgetično nefropatijo)

Obstaja več različic uratne nefropatije.

• Akutno sečnokislinsko nefropatijo z oligurično akutno ledvično odpovedjo običajno povzroči sočasna masivna kristalizacija uratov v lumnu tubulov. To vrsto okvare ledvic opazimo pri bolnikih s hemoblastozami, propadajočimi malignimi tumorji in manj pogosto - primarnimi motnjami presnove sečne kisline, pri katerih kristalizacijo uratov v tubulointersticiju izzove uživanje velikih količin alkohola in mesnih izdelkov ter zlasti huda hipohidracija (vključno po obisku savne, intenzivni telesni aktivnosti).
• Kronični uratni tubulointersticijski nefritis: značilen je zgodnji razvoj arterijske hipertenzije. Povišan arterijski tlak se običajno zabeleži v fazi hiperurikozurije; z nastankom perzistentne hiperurikemije arterijska hipertenzija postane trajna. Kronični uratni tubulointersticijski nefritis je vzrok za terminalno odpoved ledvic.
• Uratna nefrolitiaza je običajno povezana s kroničnim uratnim tubulointersticijskim nefritisom.
• Imunsko-kompleksni glomerulonefritis ni pogosto opažen in potrditev vloge sečne kisline kot etiološkega dejavnika je v teh primerih običajno težka.

Poškodba ledvičnega tubulointersticija pri hiperurikozuriji ne nastane le zaradi nastajanja kristalov soli. Nič manj pomembna ni sposobnost sečne kisline, da neposredno povzroči procese tubulointersticijskega vnetja in fibroze z indukcijo izražanja provnetnih kemokinov in endotelina-1 s strani rezidenčnih makrofagov in aktiviranjem migracije teh celic v ledvični tubulointersticij.

Sečna kislina neposredno vodi v endotelijsko disfunkcijo, s čimer prispeva k napredovanju okvare ledvic in razvoju arterijske hipertenzije.

Patogeneza

Okvara ledvic pri hiperkalcemiji

Ob vztrajnem povečanju koncentracije kalcija v serumu se ta odlaga v ledvičnem tkivu. Glavna tarča kalcija so strukture ledvične sredice. V tubulointersticiju opazimo atrofične spremembe, fibrozo in fokalne infiltrate, ki jih sestavljajo predvsem mononuklearne celice. Hiperkalcemijo povzročajo različni vzroki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika poškodbe ledvic pri presnovnih boleznih

Pri kroničnem uratnem tubulointersticijskem nefritisu se odkrije blaga eritrociturija; pri izvajanju Zimnitskega testa je značilno zmanjšanje relativne gostote urina.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje poškodbe ledvic pri presnovnih boleznih

Zdravljenje hiperoksalurije sestoji iz predpisovanja piridoksina in ortofosfata ter natrijevega citrata. Potrebno je piti veliko tekočine (vsaj 3 l/dan).

Osnova zdravljenja uratne nefropatije je korekcija motenj presnove sečne kisline z nefarmakološkimi (dieta z nizko vsebnostjo purinov) in zdravili (alopurinol) ukrepi. Bolnikom, ki jemljejo alopurinol, je priporočljivo priporočiti, naj pijejo veliko alkalnih tekočin. Zdravila z urikozuričnim delovanjem se trenutno ne uporabljajo. Bolniki z motnjami presnove sečne kisline se zdravijo tudi antihipertenzivno (diuretiki niso neželeni) in zdravijo sočasne presnovne motnje (dislipoproteinemija, inzulinska rezistenca/sladkorna bolezen tipa 2).