Varoze požiralnika

Varice požiralnika se nahajajo v distalnem delu požiralnika ali proksimalnem delu želodca in jih povzroča povečan tlak v portalnem venskem sistemu, kar je značilno za cirozo jeter. Varice se lahko zapletejo z obsežno krvavitvijo brez predhodnih simptomov. Diagnoza se postavi z endoskopijo, zdravljenje pa vključuje predvsem endoskopsko šivanje in intravenski oktreatid. Včasih je potrebno transjugularno intrahepatično portosistemsko (portokavalno) premikanje.

Vzroki za varikoze požiralnika

Glavni simptom katere koli žilne bolezni požiralnika je skoraj vedno simptom krvavitve iz požiralnika. Te krvavitve se lahko pojavijo, ko sta požiralnik in velika žila, ki leži v bližini, na primer, ko se v požiralniku pritrdi veliko tuje telo z ostrimi in rezalnimi robovi; ko tumor požiralnika zraste v veliko žilo mediastinuma in prebije, na primer, v padajočo aorto. Najpogosteje se krvavitve pojavijo iz žil samega požiralnika, ko je njegova stena poškodovana s togim ezofagoskopom, ostrim tujkom, erozijo žile zaradi ulcerativnega procesa ali razpadajočega tumorja; s prirojenimi ali pridobljenimi krčnimi venami požiralnika. Pridobljene krčne žile požiralnika so veliko pogostejše od prirojenih in včasih dosežejo znatne velikosti. Krvavitev iz teh vrečastih venskih formacij se lahko pojavi spontano in celo med zelo skrbno fibroezofagoskopijo.

Vzrok za ezofagealne varice v spodnjem delu požiralnika je zastoj v sistemu portalne vene jeter, ki se pojavi pri cirozi jeter in trombozi v. portae. V zgornjem delu se ezofagealne varice pojavijo pri maligni golši. Med drugimi vzroki je treba omeniti angiom požiralnika in žilne spremembe pri Rendu-Oslerjevi bolezni.

Krvavitev se lahko pojavi spontano, pri napenjanju, dvigovanju težkih predmetov, pri povišanem krvnem tlaku, pogostih prebavnih boleznih in vročinskih stanjih. Lahko se ponavlja, pojavi brez kakršnih koli simptomov sredi "popolnega zdravja" in, če postane obilna, povzroči smrt. Predznak takšne krvavitve je lahko pojav rahlega žgečkanja v grlu, značilen slano-kisel okus v ustih in nato nenadno bruhanje škrlatne, včasih pa tudi krvi, ki spominja na kavno usedlino. Pri znatni izgubi krvi se pojavijo tesnoba, šibkost, potemnitev oči s fotopsijami, omotica in drugi znaki povečane izgube krvi.

Varice požiralnika so precej pogoste v primerjavi z drugimi vzroki za krvavitev iz požiralnika, zlasti pri ljudeh s cirozo jeter.

Jetrna ciroza je kronična bolezen, za katero so značilne motnje v strukturi jeter zaradi proliferacije vezivnega tkiva in patološke regeneracije parenhima, kar se kaže z izrazitimi znaki odpovedi več jetrnih funkcij in portalne hipertenzije. Najpogostejši vzroki za jetrno cirozo pri odraslih so kronični alkoholizem in virusni hepatitis, predvsem hepatitis B. Razvoj jetrne ciroze lahko povzroči jemanje določenih zdravil (metotreksat, izoniazid itd.), izpostavljenost številnim hepatotoksičnim snovem, redkeje pa jih opazimo pri nekaterih dednih boleznih - galaktozemiji, pomanjkanju beta1-antitripsina, hepatocerebralni distrofiji, hemokromatozi itd. Jetrno cirozo, ki jo povzroča venska kongestija v jetrih (kongestivna jetrna ciroza), opazimo pri dolgotrajnem srčnem popuščanju, bolezni jetrnih ven in spodnje votle vene. Jetrno cirozo pri otrocih lahko opazimo že v neonatalnem obdobju zaradi poškodbe jeter v antenatalnem obdobju (fetalni hepatitis). Vzrok so lahko virusne okužbe, ki jih je prebolela mati (hepatitis, citomegalovirus, rdečke, herpesna okužba), pri katerih se virus prenese na plod skozi posteljico.

Vzrok in patogenezo krčnih žil požiralnika določa anatomska povezava ven požiralnika z venskim sistemom portalne vene in ven vranice, pa tudi z drugimi organi trebušne votline, katerih bolezni vodijo do blokade njihovih venskih omrežij in razvoja venskih kolateral, anevrizem in krčnih žil požiralnika. Razvoj teh patoloških formacij na področju ezofagealnih ven lahko povzroči stiskanje portalne vene tudi pri boleznih, kot so tumorji, peritonitis, adenopatija, tromboza portalne vene, njeni angiomi, splenomegalija itd. Motnje krvnega obtoka v venskem sistemu vranice lahko povzročijo bolezni, kot je Bantijev sindrom (sekundarni splenogeni splenohepatomegalični simptomski kompleks - anemija, trombocitopenija, levkopenija, kongestivna splenomegalija, portalna ciroza jeter s simptomi portalne hipertenzije; pogosteje ga opazimo pri ženskah, mlajših od 35 let; bolezen je po sodobnih konceptih polietiološke narave; ta sindrom se lahko razvije kot posledica zastrupitve in različnih okužb, zlasti malarije, sifilisa, bruceloze, lišmanioze itd.), Laennecova atrofična ciroza, kronična limfocitna levkemija itd. Drugi vzroki, ki lahko povzročijo ezofagealne varice, vključujejo nekatere bolezni želodca in trebušne slinavke, pa tudi hemodinamske motnje v zgornji votli veni. Starost ni pomembna za razvoj varic požiralnika. Celoten proces je odvisen od nastalega stanja, ki preprečuje normalen pretok krvi v sistemu portalne vene.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi ezofagealnih varic

Simptomi ezofagealnih varic in klinični potek so določeni z vzrokom te prebavne bolezni. Najpogosteje je razvoj bolezni progresiven. Najpogosteje je začetno obdobje bolezni asimptomatsko, dokler se ne pojavi krvavitev iz požiralnika. Krvavitve so lahko od blagih do obilnih s smrtnim izidom. Kronična izguba krvi že zaradi majhnih količin krvi vodi v hipokromno anemijo, splošno oslabitev telesa, adinamijo, težko dihanje, bledico in hujšanje. Pogosto se opazi melena.

Razvoj bolezni lahko poteka zelo počasi ali pa se razvije zelo hitro. Pri počasnem razvoju krčnih žil požiralnika se bolniki dolgo časa ne zavedajo razvoja hude bolezni, v drugih primerih pa pri hitrem razvoju krčnega procesa v požiralniku bolniki nekaj dni pred krvavitvijo občutijo občutek stiskanja v prsih. Včasih je občutek teže in stiskanja v prsih lahko predhodnik smrtne krvavitve. Podatki nekaterih tujih raziskovalcev kažejo na visoko stopnjo krvavitve s krčnimi venami požiralnika, v povprečju 4 smrtni primeri na 5 bolnikov. Od tod tudi pomen zgodnje diagnoze te bolezni.

Diagnoza varikoznih žil požiralnika

Varice požiralnika se diagnosticirajo s fibroezofagoskopijo, ki ugotavlja vzroke krvavitve, prisotnost ali odsotnost zunajezofagealnih dejavnikov, določa stopnjo razširitve ven in stanje njihovih sten ter napoveduje rupturo druge anevrizme. V primeru trajajoče krvavitve je pogosto težko ugotoviti njen vzrok zaradi nezmožnosti učinkovite izvedbe ezofagoskopije. V hioidni kosti je lahko povezanih veliko drugih vzrokov, o katerih so informacije podane v naslednjih poglavjih o boleznih požiralnika. Določene informacije o naravi varic požiralnika je mogoče dobiti z rentgenskim pregledom požiralnika s kontrastom.

Ker so varice pogosto povezane s hudo boleznijo jeter, je pomembna ocena morebitne koagulopatije. Laboratorijski testi vključujejo popolno krvno sliko s številomtrombocitov, protrombinskim časom, aktiviranim parcialnim tromboplastinskim časom in testi delovanja jeter. Bolniki s krvavitvami morajo imeti krvno skupino, Rh faktor in navzkrižno ujemanje 6 enot koncentriranih eritrocitov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje varic požiralnika

Zdravljenje varic požiralnika je namenjeno kompenzaciji hipovolemije in hemoragičnega šoka. Bolniki z motnjami strjevanja krvi (npr. povišanim INR) potrebujejo intravensko transfuzijo 1-2 enot sveže zamrznjene plazme in 2,5-10 mg vitamina K intramuskularno (ali intravensko pri hudi krvavitvi).

Ker se varice požiralnika sprva diagnosticirajo z endoskopijo, primarno zdravljenje vključuje endoskopsko hemostazo. Endoskopsko šivanje ven je boljše od injekcijske skleroterapije. Hkrati je treba intravensko aplicirati oktreotid (sintetični analog somatostatina). Oktreotid poveča visceralni žilni upor z zaviranjem sproščanja visceralnih vazodilatacijskih hormonov (npr. glukagona in vazoaktivnega črevesnega peptida). Običajni odmerek je 50 mcg intravensko, ki mu sledi infuzija 50 mcg/uro. Oktreotid je boljši od drugih zdravil, kot sta vazopresin in terlipresin, saj ima to zdravilo manj stranskih učinkov.

Če se krvavitev kljub zdravljenju nadaljuje ali ponovi, lahko nujne metode preusmerjanja (odvajanja) krvi iz portalnega sistema v spodnjo votlo veno zmanjšajo portalni tlak in zmanjšajo krvavitev. Transjugularno intrahepatično portosistemsko preusmeritvijo (TIPS) je nujna intervencija izbire: metoda je invazivni endovaskularni postopek pod radiološkim nadzorom, pri katerem kovinska vodilna žica iz votle vene prodre skozi jetrni parenhim v portalni krvni obtok. Nastala anastomoza se razširi z balonskim katetrom in namesti se kovinski stent, ki ustvari shunt med portalnim krvnim obtokom in jetrnimi venami. Velikost stenta je bistvenega pomena: če je preširok, se zaradi prevelike količine portalne krvi, ki se iz jeter izloči v sistemski krvni obtok, razvije jetrna encefalopatija. Po drugi strani pa se majhni stenti nagibajo k zamašitvi. Kirurško portokavalno preusmeritvijo, kot je distalna splenorenalna anastomoza, je mehanizem podoben, vendar je bolj tvegano in ima višjo stopnjo umrljivosti.

V primeru hude krvavitve se za zaustavitev krvavitve uporabljajo gumijaste napihljive sonde s pritiskom na krvavečo žilo, na primer sonda Sengstaken-Blakemore. Trenutno so v ta namen na voljo valovite obturatorne sonde, ki se uporabljajo za zaustavitev krvavitve iz krčnih žil požiralnika in krvaveče želodčne razjede.

Skozi sondo, vstavljeno pod bifurkacijo, lahko požiralnik speremo z vročo vodo (40–45 °C), kar včasih ustavi krvavitev. Pri ponavljajočih se krvavitvah je treba uporabiti vse enake ukrepe kot pri vsaki dolgotrajni krvavitvi (intravensko dajanje 10–20 ml 10 % raztopine kalcijevega klorida, intramuskularno – vikasol). Ne dajajte zdravil, ki zvišujejo krvni tlak, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi, zaradi nevarnosti povečanja slednjega.

V primeru obsežne izgube krvi se izvaja intravensko dajanje krvi, plazme, krvno nadomeščajočih tekočin, pituitrina, trombocitne mase itd.

V primeru ponavljajočih se krvavitev bo morda potreben poseg na žilah portalne vene jeter. Če so poškodovane zelo velike žile, bolniki hitro umrejo.

Napoved

Pri približno 80 % bolnikov se krvavitev iz varic spontano ustavi. Vendar pa imajo varice požiralnika visoko stopnjo umrljivosti, pogosto večjo od 50 %. Umrljivost je odvisna predvsem od resnosti osnovne bolezni jeter in ne od resnosti krvavitve; krvavitev je pogosto usodna pri bolnikih s hudo hepatocelularno insuficienco (npr. napredovalo cirozo), medtem ko si bolniki z dobrim delovanjem jeter običajno opomorejo.

Pri bolnikih, ki preživijo z visokim tveganjem za krvavitev iz varic, se ponovna krvavitev običajno pojavi v 50–75 % primerov v naslednjih 1–2 letih. Kronično endoskopsko in medicinsko zdravljenje varic požiralnika to tveganje znatno zmanjša, vendar na splošno učinek na dolgoročno preživetje ostaja zelo nizek, predvsem zaradi osnovne bolezni jeter.

[ 6 ]