Redko uriniranje in drugi simptomi: bolečina, vročina, oteklina

Med motnjami, povezanimi z delovanjem sečil, urologi pozorni na simptom, kot je redko uriniranje - zmanjšanje volumna urina, ki ga proizvajajo ledvice (diureza), in s tem zmanjšanje njegovega izločanja iz mehurja.

To odstopanje se imenuje oligurija (grško oligos – nekaj + uron – urin) in je po ICD-10 označeno s kodo R34.

Težko je natančno določiti normo izločenega urina, saj je ta biokemični proces odvisen od vnosa tekočine, telesne aktivnosti in številnih drugih dejavnikov. Vendar pa se povprečna dnevna količina izločenega urina pri zdravem odraslem človeku šteje za 1,4-1,7 litra, število uriniranj čez dan pa se lahko giblje od pet do sedem. Prvi znaki oligurije pa so zmanjšanje teh kazalnikov za tretjino.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Po strokovnih ocenah Centra za nadzor in preprečevanje bolezni (ZDA) oligurija prizadene ljudi vseh starosti, vendar jo zaradi komorbidnih stanj in visoke obolevnosti, ki vodijo v dehidracijo, pogosteje odkrijejo pri novorojenčkih in v zgodnjem otroštvu. Pri moških bolnikih jo diagnosticirajo za 11,5 % pogosteje.

Glede na pogostost se diagnoza "anurije in oligurije" uvršča na sedmo mesto na seznamu simptomov, povezanih s težavami z uriniranjem, in je na drugem mestu med najnevarnejšimi znaki nefroloških in uroloških bolezni.

Glede na podatke, objavljene v Mednarodnem združenju za nefrologijo, se incidenca oligurije in zmanjšanega izločanja urina zelo razlikuje glede na klinično situacijo. V Severni Ameriki ta simptom zabeležijo pri približno 1 % odraslih bolnikov, ki jih zdravijo urologi, in do 5 % hospitaliziranih bolnikov.

Akutna ledvična odpoved z oligurijo se ugotovi pri skoraj 10 % bolnikov na oddelku za intenzivno nego novorojenčkov, po operaciji srca pa doseže 15–30 %. Poleg tega več kot dve tretjini bolnikov z anamnezo redkega uriniranja ni izpolnjevalo meril za raven kreatinina v krvnem serumu. In le zmanjšanje izločanja urina, ki ga opazimo pri več kot polovici bolnikov v kritičnem stanju, je vnaprej določilo bistveno večje tveganje za smrt.

Po uradnih podatkih sta leta 2015 v Združenih državah Amerike zaradi akutne oligurije umrla dva bolnika, smrtni izid za 683 bolnikov s hudim kliničnim potekom bolezni pa je postal neizogiben zaradi poslabšanja stanja zaradi zmanjšanja volumna in pogostosti izločanja urina.

[ 5 ]

Vzroki redko uriniranje

Takoj omenimo, da redko uriniranje v vročini nima nobene zveze s patologijo: preprosto, ko je temperatura zraka previsoka, se telo zaščiti pred pregrevanjem s povečanim potenjem, in da bi preprečil dehidracijo in motnje vodno-solne homeostaze, avtonomni živčni sistem daje ledvicam "ukaz", da zmanjšajo aktivnost izločanja vode in povečajo njeno reabsorpcijo v tubulih.

Zunajledvična oligurija je povezana s takimi vzroki redkega uriniranja, kot je obstrukcija sečil - če jih delno blokira tumor v mehurju ali ledvični kamni. Čeprav med boleznimi in patološkimi stanji, pri katerih se pojavijo simptomi redkega uriniranja, urologi najprej navajajo:

• dehidracija telesa (dehidracija) zaradi izgube tekočine zaradi dolgotrajnega bruhanja ali driske, pa tudi hiperhidroza zaradi vročine in infekcijske zastrupitve;
• zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije pri akutni ledvični odpovedi (hepatorenalni sindrom) in kronični ledvični odpovedi;
• akutni tubulointersticijski nefritis;
• pielonefritis;
• glomerulonefritis (vnetje ledvičnih glomerulov);
• dedna policistična bolezen ledvic;
• ledvična amiloidoza;
• ciroza;
• kronično srčno popuščanje, koronarna srčna bolezen, infarkt;
• miokarditis (vnetje srčne mišice);
• huda arterijska hipertenzija (ki lahko vodi v razvoj arteriolarne nefroskleroze z delno ledvično disfunkcijo). Poleg tega hipertenzija običajno spremlja akutni glomerulonefritis, tj. je lahko sekundarna zaradi sprememb žilnega tonusa;
• hipotiroidizem ali avtoimunski tiroiditis;
• avtoimunske motnje, kot sta sistemski lupus ali Goodpasturejev sindrom.

Izločanje urina se močno zmanjša pri razvoju stanj, ki zahtevajo nujno medicinsko pomoč: peritonitis in sepsa; kardiogeni in anafilaktični šok; hemouremični sindrom; krvavitev in hipovolemični (hemoragični) šok.

[ 6 ]

Dejavniki tveganja

Poleg vseh naštetih bolezni so dejavniki tveganja za oligurijo tudi povečano izločanje hipofiznega hormona vazopresina (antidiuretični hormon, ADH) – fiziološkega regulatorja izločanja vode skozi ledvice. Motnje v njegovi proizvodnji se lahko pojavijo zaradi poškodb hipotalamusa in hipofize: nastanek tumorja, kraniocerebralna travma, infekcijsko vnetje (meningitis ali encefalitis), prirojene anomalije (hidrocefalus, atrofija malih možganov itd.), patologije perifernega živčnega sistema.

Velika verjetnost pojava te motnje sečil obstaja tudi pri onkoloških boleznih, ki prizadenejo pljuča, ščitnico, genitourinarne organe moških in žensk, prebavila in trebušno slinavko; pri Ewingovem sarkomu in levkemiji pri otrocih in mladostnikih.

Diureza se lahko zmanjša pri jemanju zdravil, kot so antiholinergična in antihipertenzivna sredstva, diuretiki zanke, aminoglikozidni in kinolonski antibiotiki, derivati nitrofurana, protitumorska zdravila (metotreksat, cisplatin, alvocidib itd.).

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) zavirajo sintezo vazodilatacijskih prostaglandinov v ledvicah, njihova uporaba pri otrocih z vročino in sočasno dehidracijo pa povzroča akutno oligurijo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

S prekomernim izločanjem ADH in s tem znatnim povečanjem njegove koncentracije v krvni plazmi se lahko diureza pri odraslih zmanjša na 0,4-0,5 litra na dan, kar v mnogih primerih pojasnjuje patogenezo zmanjšanja števila uriniranj.

Tako se prekomerna proizvodnja ADH opazi med dehidracijo telesa - ko se volumen medcelične tekočine močno zmanjša in število uriniranj zmanjša - v akutnih stanjih in hudih oblikah bolezni. Enako se zgodi pri močnem zmanjšanju volumna krvi v krvnem obtoku (hipovolemija) - v primerih krvavitev.

Sinteza tega hormona se poveča pri hipertenziji – kot odziv na povečane ravni aldosterona (hormona nadledvične skorje) in angiotenzina II, ki ga proizvajajo ledvice. Kot del sistema, ki vzdržuje ravnovesje vode in soli (renin-angiotenzin-aldosteron), oba nevrohormona povzročata zadrževanje vode v telesu, kar krepi antidiuretični učinek vazopresina.

Pri kroničnem srčnem popuščanju in cirozi jeter je sproščanje ADH lahko posledica tako imenovanega osmotskega sprožilca, ko se nevrotransmiterji odzovejo na pomanjkanje intravaskularnega volumna krvi, kot da bi šlo za hipovolemijo.

Pomanjkanje ščitničnih hormonov, ki ga povzroča hipotiroidizem ali avtoimunski tiroiditis, sistemsko zavira presnovo in povzroča redko uriniranje.

Pri glomerulonefritisu in začetni fazi akutne ledvične odpovedi se proces filtracije krvne plazme skozi glomerule nefronov upočasni, kar vodi do zmanjšanja diureze in zmanjšanja števila uriniranj.

V prisotnosti onkologije je patogeneza razvoja oligurije povezana s sindromom lize tumorskih celic in sproščanjem povečanih količin kalija, fosfata in dušikovih baz v kri. Njihova razgradnja s sečno kislino nato vodi do hiperurikemije in hiperfosfatemije, zaradi česar visoke koncentracije sečne kisline in kalcijevega fosfata v ledvičnih tubulih povečajo tveganje za akutno ledvično poškodbo in zmanjšano proizvodnjo urina.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi redko uriniranje

Med drugimi simptomi se redko uriniranje z edemi pojavlja pri kroničnem srčnem popuščanju in cirozi jeter, glomerulonefritisu in vnetju ledvic pri otrocih. Edem v kombinaciji z oligurijo, pa tudi povečana žeja in redko uriniranje z obilnim pitjem, so lahko prisotni pri kliničnih simptomih tretje stopnje arterijske hipertenzije.

Edem ledvičnega parenhima - z zmanjšanjem števila uriniranj, proteinurijo in hematurijo - opazimo v primerih njihove amiloidne distrofije z redno hemodializo.

Pri bolnikih, ki so utrpeli akutno možgansko kap, je redko uriniranje po možganski kapi (hemoragični ali ishemični) del nevroloških motenj. In to je lahko še ena potrditev obsežne poškodbe možganskih struktur (hipotalamus, temporalna in frontalna cona) zaradi kratkotrajne hipoksije.

Redko uriniranje z bolečino katere koli lokalizacije je razloženo z refleksnim zmanjšanjem diureze: simpatični živčni sistem reagira na sindrom bolečine s sproščanjem adrenalina in noradrenalina, kar poveča raven vazopresina, ki vpliva na nastanek urina v ledvicah.

Bolniki z glomerulonefritisom, arteriolarno nefrosklerozo in policistično ledvično boleznijo se pritožujejo nad redkim uriniranjem in bolečinami v hrbtu. Okvarjen odtok urina iz ledvic - prirojena hidronefroza pri otrocih, pa tudi razvoj edema ledvic in ureterjev pri nosečnicah povzročajo zmanjšanje uriniranja, ki ga spremljajo bolečine v hrbtu, boku ali trebušni votlini, pa tudi slabost in bruhanje. Glavoboli in boleči občutki v trebuhu so opaženi pri acetonemičnem sindromu.

Prosimo, upoštevajte: rjav urin in redko uriniranje sta znak pomanjkanja tekočine v telesu, kar dokazuje prekomerna vsebnost urohroma (snovi, ki vsebuje žolčne pigmente) v urinu.

Redko uriniranje pri otroku

Normalna pogostost uriniranja pri otrocih se zelo razlikuje in je odvisna od starosti. Tako večina otrok do tretjega ali četrtega leta starosti urinira približno desetkrat na dan, najstniki pa toliko kot odrasli.

Toda tudi otroci lahko trpijo zaradi oligurije. Res je, da je fiziološko pogojeno redko uriniranje pri otroku v prvih dveh ali treh dneh po rojstvu posledica vzpostavitve laktacije pri materi in zunajmaternične prebave pri otroku. Toda v prihodnosti primeri zmanjšanega uriniranja in bolj nasičene barve urina ne smejo ostati neopaženi: ta simptom je lahko opozorilo na razvoj dehidracije, ki jo majhni otroci izjemno težko prenašajo.

Poleg tega pri dojenčkih oligurija z otipljivimi ledvicami kaže na trombozo ledvičnih ven, policistično bolezen ledvic, multicistično displazijo ali hidronefrozo.

Izkušnje kažejo, da so razlogi za redko uriniranje pri otrocih v osnovi enaki kot pri odraslih, vendar je pri morebitnih okužbah in hipertermiji simptom zmanjšane diureze pri otrocih bolj izrazit.

Po mnenju pediatrov se ta simptom najpogosteje pojavlja pri nalezljivih boleznih (vključno z respiratornimi virusnimi boleznimi) in akutni odpovedi ledvic pri otrocih.

Redko uriniranje pri ženskah

Poleg zgoraj omenjenih splošnih razlogov za redko uriniranje pri ženskah obstajajo tudi specifični razlogi – med prestrukturiranjem telesa, povezanim z menopavzo in nosečnostjo.

Redko uriniranje med nosečnostjo se najpogosteje opazi pri zgodnji toksikozi (zaradi pogostega bruhanja) in gestozi (s povišanim krvnim tlakom). Poleg tega se med nosečnostjo poveča aktivnost antidiuretičnega hormona (ADH), kar olajša povečanje ravni nevrohormona angiotenzinogena v krvi - kot odgovor na povečanje vsebnosti ženskih spolnih hormonov (estrogena in estradiola) v krvi, kar je naravno za to stanje, katerih receptorji se nahajajo v organih sečil.

Med menopavzo oligurijo izzovejo funkcionalne motnje avtonomnega živčnega sistema, ki jih delno uravnavajo nevrohormoni hipofize in hipotalamusa, pa tudi spremembe v delovanju endokrinega sistema in splošne presnove.

Redko uriniranje pri moških

Praviloma se redko uriniranje pri moških opazi pri odpovedi ledvic, urolitiazi, vnetnih procesih v genitourinarnih organih, tumorjih v genitourinarnem sistemu, težavah s srcem, visokem krvnem tlaku, boleznih možganov ali hrbtenjače.

Na primer, redko uriniranje z bolečino, rezanjem in krči v spodnjem delu trebuha je lahko posledica zoženja sečnice, hiperplazije, adenoma ali malignega tumorja prostate. Vendar pa se v teh primerih najpogosteje diagnosticira išurija - zastajanje urina zaradi nezmožnosti popolnega praznjenja mehurja.

Posredni dejavniki, ki motijo normalen proces uriniranja, lahko vključujejo alkoholizem (ki povzroča cirozo jeter), zlorabo diuretikov, intenzivno antibiotično terapijo, živčno napetost itd.

Obrazci

Kot ste videli, lahko patološko zmanjšanje števila uriniranj povzroči veliko razlogov, odvisno od etiologije pa se oligurija - kot simptom motnje delovanja urina - deli na vrste: primarna ledvica, sekundarna ledvica in ekstrarenalna.

Primarna ledvična oligurija (ledvična) je neposredno povezana s poškodbo strukture ledvic ali ishemijo njihovih žil. To vključuje prirojene patologije in disfunkcije ledvic, vnetne procese, akutno tubularno nekrozo, primarne glomerularne bolezni in žilne lezije (na primer arteriolarna nefroskleroza).

Sekundarna ledvična oligurija (prerenalna) je funkcionalna reakcija strukturno normalnih ledvic na nezadosten krvni obtok (hipoperfuzijo) med krvavitvami, sepso, šokom, dehidracijo (ki jo povzročajo bruhanje, driska, obsežne opekline), možganskimi kapmi, srčno-žilnimi boleznimi itd. Za normalizacijo intravaskularnega volumna - zaradi mobilizacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron in aktivacije simpatičnega živčnega sistema - pride do zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije, poveča se reabsorpcija elektrolitov in vode ter zmanjša izločanje urina. Predstavlja dve tretjini vseh diagnosticiranih primerov zmanjšanega uriniranja pri akutni ledvični odpovedi.

Ekstrarenalna oligurija (posternalna) se nanaša na redko uriniranje zaradi mehanske ali funkcionalne ovire pretoka urina v sečevodu, mehurju ali sečnici.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zapleti in posledice

Na splošno imata lahko dolgotrajna urinska insuficienca in akutna ledvična odpoved resne kratkoročne in dolgoročne posledice in zaplete. Vse je odvisno od etiologije, starosti in stanja drugih telesnih sistemov.

Vendar pa se razvoj akutne ledvične odpovedi pojavi v skoraj dveh tretjinah primerov, pri otrocih, mlajših od enega leta, pa ima huda akutna ledvična okvara, ki zahteva nadomestno ledvično zdravljenje, zelo visoko stopnjo umrljivosti (do 30 %).

Zaradi zadrževanja tekočine, natrija in kalija v telesu pride do kršitve vodno-elektrolitne homeostaze in kislinsko-baznega ravnovesja, kar vodi do razvoja metabolne acidoze; zapletov srčno-žilnega sistema (vključno z arterijsko hipertenzijo, srčnim popuščanjem z aritmijo in pljučnim edemom); hematoloških in nevroloških motenj.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika redko uriniranje

Simptom redkega uriniranja je enostavno zaznati: oligurija je opredeljena, če je izločanje urina manjše od 1 ml na kilogram telesne teže na uro pri otrocih in manj kot 0,5 ml pri odraslih. To je eden od kliničnih znakov odpovedi ledvic, povezane z zmanjšano diurezo.

Prizadevanja zdravnikov so usmerjena v ugotavljanje vzrokov tega simptoma, za kar je potreben pregled. Opravijo se krvne preiskave: splošne, biokemične, za raven kreatinina, renina, ADH, za prisotnost nefrogenih protiteles in imunoreaktivnosti; pri moških - za prisotnost prostate antigena.

Pri akutni oliguriji se določi hemodinamika z volumnom krvi v krvnem obtoku.

Izvajajo se preiskave urina: splošne (klinične), dnevne, bakteriološke, za raven natrija, specifično gostoto in osmolalnost. Po potrebi se za pojasnitev diagnoze predpišejo tudi drugi laboratorijski testi.

Instrumentalna diagnostika vključuje vizualizacijo ustreznih organov, za kar se uporablja ultrazvočni pregled ledvic in mehurja ter rentgensko slikanje sečnice (uretrografija). Določajo se značilnosti delovanja mehurja (polnjenje, praznjenje in njegova hitrost), za kar se izvajata uroflowmetrija in cistometrija. V redkih primerih je potrebno slikanje z magnetno resonanco z uporabo kontrastnega sredstva.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferencialna diagnoza

Glede na spekter bolezni s tem simptomom lahko diferencialno diagnostiko izvajajo zdravniki različnih specializacij (z dodatnim pregledom). Vse zgoraj navedeno pa se v nujnih primerih zreducira na preiskave krvi in urina.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Zdravljenje redko uriniranje

Napačno je misliti, da je zdravljenje redkega uriniranja lahko le simptomatsko - s pomočjo diuretikov; ali da bo zdravljenje z ljudskimi zdravili pomagalo (kar je v tem primeru nesprejemljivo, saj ima večina uporabljenih zelišč diuretične lastnosti).

Urologi opozarjajo, da se diuretiki uporabljajo za zdravljenje sekundarne ledvične oligurije (torej tiste, ki jo povzroča hipertenzija, srčno popuščanje ali ciroza jeter) - kadar izločevalna funkcija ledvic ni oslabljena in bodo kot odziv na delovanje zdravila lahko zagotovile filtracijo plazme in proizvodnjo urina v normalnih količinah.

Torej etiologija tega simptoma in stanje ledvic določata način zdravljenja oligurije in uporabljena zdravila, cilj terapije pa je normalizacija delovanja sečil. In pri večini bolnikov je akutno stanje primerno za intenzivno terapijo brez razvoja hude ledvične odpovedi.

Za povečanje diureze v primerih sekundarne (prerenalne) oligurije se običajno dajejo diuretiki zanke manitol (manitol, diosmol, renitol) ali furosemid (intravensko); odmerek se izračuna glede na telesno težo. Uporaba teh zdravil zahteva spremljanje ravni natrija in kalija v serumu.

Za izboljšanje intrarenalnega krvnega obtoka (če bolnik nima hude dehidracije) se dopamin uporablja tudi intravensko.

Za obnovitev tekočine in povečanje diureze se otrokom daje natrijev klorid parenteralno v obliki izotonične raztopine, pa tudi Ringerjeva raztopina.

Za povečanje volumna urina v primerih redkega uriniranja z edemom, povezanim s kronično srčno in nadledvično insuficienco, hipertenzijo ali hipotiroidizmom, se lahko uporabi zdravilo Tolvaptan (zaviralec antidiuretičnega hormona), ki zviša raven natrija v krvi.

Preprečevanje

Povprečen odrasel človek izloči približno 75-80 % dnevno zaužite tekočine z urinom, zato je glavna metoda preprečevanja redkega uriniranja optimalen režim pitja in nadzor nad količino vode, ki vstopi v telo.

Zdravniki močno svetujejo, da prenehate piti alkohol, zdravite obstoječe bolezni in jemljete zdravila le v skladu z zdravniškimi priporočili.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Napoved

Da bi poudarili resnično nevarnost močnega zmanjšanja pogostosti uriniranja in kritičnega zmanjšanja proizvodnje urina v ledvicah, je dovolj omeniti zelo visok odstotek smrtnih izidov - ob odsotnosti pravočasne nujne (pogosto oživljajoče) medicinske pomoči. Če redko uriniranje pustimo brez pozornosti, lahko razvoj tega simptoma privede do terminalnega stanja.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]