Akutni tubulointersticijski nefritis

Tubulointersticijski nefritis ni zelo pogost, vendar ta bolezen pogosto ostane nediagnosticirana zaradi relativne nespecifičnosti kliničnih simptomov akutne ledvične odpovedi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki akutni tubulointersticijski nefritis

Akutni tubulointersticijski nefritis je značilen po izrazitih vnetnih spremembah v strukturah ledvičnega intersticija z infiltracijo predvsem z limfociti (do 80 % vseh celic), pa tudi s polimorfonuklearnimi levkociti, granulomi pa so redkejši. V epiteliju tubulov se določijo edem, celična distrofija in žarišča nekroze. Imunohistokemične študije običajno ne razkrijejo imunoglobulinskih usedlin v intersticiju.

Podrobna anamneza nam omogoča, da ugotovimo vzrok akutnega tubulointersticijskega nefritisa. Pri več kot 60 % bolnikov je razvoj bolezni posledica uporabe zdravil. Prispevek povzročiteljev okužb k razvoju akutnega tubulointersticijskega nefritisa se trenutno zmanjšuje.

Skupina	Najpogostejši razlogi
Zdravila	Antibakterijska zdravila Derivati penicilina, cefalosporini, sulfonamidi, rifampicin, ciprofloksacin, eritromicin, vankomicin Nesteroidna protivnetna zdravila Diuretiki Tiazidi, furosemid, triamteren, aciklovir, alopurinol, kaptopril, klofibrat, fenofibrat, zaviralci H2 , omeprazol, interferon alfa, derivati fenotiazina, varfarin Drugo
Okužbe	Bakterijske: streptokokne, bruceloza, legioneloza, mikoplazmoza, sifilis, tuberkuloza, rikecioza Virusni: povzročajo jih citomegalovirus, virus Epstein-Barr, hantavirusi, parvovirus B19, HIV Parazitske okužbe: toksoplazmoza, lišmanijaza
Sistemske bolezni	Sarkoidoza, sistemski eritematozni lupus, Sjögrenova bolezen in sindrom
Različno	Idiopatska Povezano z enostranskim ali dvostranskim uveitisom

Akutni tubulointersticijski nefritis se razvije kot odziv na večino trenutno uporabljenih zdravil, vendar je veliko primerov mogoče pripisati težko predvidljivi individualni intoleranci. Nekatere skupine zdravil (antibakterijska zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila) še posebej pogosto povzročajo akutni tubulointersticijski nefritis.

Akutni tubulointersticijski nefritis zaradi nesteroidnih protivnetnih zdravil se običajno razvije leta po neprekinjeni uporabi teh zdravil. Tvegano skupino sestavljajo predvsem starejši bolniki. Mehanizmi razvoja proteinurije, ki pogosto doseže nefrotsko raven, niso povsem razumljeni; za najverjetnejšo velja neposredna poškodba glomerularnih struktur.

Okužbe in parazitske invazije, ki so glavni vzrok akutnega tubulointersticijskega nefritisa v otroštvu, imajo pri odraslih bistveno manjšo vlogo. Razvoj infekcijskega akutnega tubulointersticijskega nefritisa se pojavi v septičnih pogojih, včasih se v intersticiju tvorijo mikroabscesi. Skupina tveganja za razvoj akutnega infekcijskega tubulointersticijskega nefritisa so osebe, okužene z virusom HIV, starejši, bolniki s sladkorno boleznijo, pa tudi tisti, ki prejemajo citostatike ali imunosupresivna zdravila.

Akutni tubulointersticijski nefritis opazimo pri sistemskih boleznih: Sjögrenovi bolezni in sindromu, sistemskem eritematoznem lupusu in še posebej pogosto pri sarkoidozi.

Posebna različica akutnega tubulointersticijskega nefritisa, včasih z izjemno hitrim poslabšanjem ledvične funkcije, je značilna za embolijo intrarenalnih arterij s kristali holesterola, ločenimi od detritusa lipidnega jedra aterosklerotične plošče, lokalizirane v abdominalni aorti ali ledvičnih arterijah. Sproščanje kristalov holesterola v krvni obtok se pojavi, ko je celovitost vlaknaste kapice aterosklerotične plošče ogrožena med endovaskularnimi posegi, vključno z angiografskimi, pa tudi pri travmi in prevelikem odmerjanju antikoagulantov.

V primerih, ko vzrok akutnega tubulointersticijskega nefritisa ni ugotovljen, se bolezen imenuje idiopatska. Posebna različica idiopatskega tubulointersticijskega nefritisa je opisana v kombinaciji z akutnim uveitisom (enostranskim ali dvostranskim). Bolezen se najpogosteje razvije pri mladostnicah in mladih ženskah.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi akutni tubulointersticijski nefritis

Simptomi akutnega tubulointersticijskega nefritisa vključujejo znake akutne ledvične odpovedi (predvsem oligo- in anurijo) in nespecifične simptome - vročino.

Akutni tubulointersticijski nefritis, povzročen z zdravili

Za diagnozo etiologije akutnega tubulointersticijskega nefritisa, povzročene z zdravili, je zelo pomembno odkrivanje tako imenovane alergijske triade:

• vročine;
• makulopapularni izpuščaj;
• artralgija.

Simptomi akutnega tubulointersticijskega nefritisa, ki ga povzročajo zdravila, so odvisni od zdravila, ki povzroča poškodbo ledvic.

Akutni tubulointersticijski nefritis, povezan z uporabo betalaktamskih antibiotikov (zlasti meticilina, ki se danes praktično ne uporablja), je značilen po kombinaciji triade alergij na zdravila z znaki hitro naraščajočega poslabšanja delovanja ledvic. Približno 1/3 bolnikov potrebuje hemodializo.

Etiologijo akutnega tubulointersticijskega nefritisa zaradi zdravil, zlasti v primerih že razvite akutne ledvične odpovedi, potrjuje dejstvo jemanja zdravil, pogosto dolgo časa, tik pred nastopom bolezni in izključitev drugih vzrokov za okvaro ledvic.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutni tubulointersticijski nefritis pri sistemskih boleznih

Pri bolnikih s sarkoidozo je bil opisan razvoj akutne ledvične odpovedi ob prisotnosti velikega števila sarkoidnih granulomov v ledvičnem tubulointersticiju. Ta varianta okvare ledvic se običajno opazi z izrazito klinično aktivnostjo bolezni.

Holesterolska embolija intrarenalnih arterij velja za posebno različico ishemične bolezni ledvic. Poleg pomembnih intrarenalnih hemodinamskih motenj holesterolski emboli povzročajo razvoj akutnega tubulointersticijskega nefritisa, katerega posebnost je prevlada eozinofilcev v vnetnem infiltratu. Značilni so oligo- in anurija, izrazito zvišanje krvnega tlaka ter bolečine v ledvenem predelu. Poleg ledvičnih arterij so tarče holesterolskih embolov pogosto tudi arterije spodnjih okončin (značilne so tipične ishemične bolečine), arterije črevesja in trebušne slinavke (simptomi "trebušne krastače" oziroma akutnega pankreatitisa) ter koža. Holesterolsko embolijo kožnih arterij spremlja retikularni livedo in nastanek trofičnih razjed. Ledvična odpoved, ki se pojavi pri masivni emboliji holesterolskih kristalov, je v večini primerov praktično nepovratna.

Najbolj značilen klinični znak ledvične tubulointersticijske okvare, povezane z uporabo kitajskih zelišč, ki vsebujejo aristolohično kislino, je odpoved ledvic različnih stopenj resnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatski akutni tubulointersticijski nefritis

Klinično sliko predstavljajo žeja, poliurija, postopno se pridružujoči znaki poslabšanja delovanja ledvic, pa tudi vročina in izguba teže. Anteriorni uveitis predhodi pojavu znakov okvare ledvic ali se pojavi sočasno.

Diagnostika akutni tubulointersticijski nefritis

Laboratorijska diagnostika akutnega tubulointersticijskega nefritisa

Opažena je proteinurija; njena vrednost praviloma ne presega 1-2 g/dan. Proteinurija nefrotske ravni kaže na povezavo med akutnim tubulointersticijskim nefritisom in jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID). Za akutni tubulointersticijski nefritis so značilni hiperkreatininemija, hiperkaliemija, povečana koncentracija C-reaktivnega proteina in včasih povečana sedimentacija eritrocita (ESR).

Za tubulointersticijski nefritis, ki ga povzročajo zdravila, kot tudi za embolijo intrarenalnih arterij s kristali holesterola, sta značilni eozinofilija in eozinofilurija v krvi. V urinu se pogosto pojavijo levkocitne cilindre. Pri emboliji se opazi tudi povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) in koncentracije C-reaktivnega proteina v krvi.

Tipičen znak akutnega tubulointersticijskega nefritisa, ki ga povzročajo beta-laktamski antibiotiki, je hematurija, ki je pri tej obliki ledvične okvare drugih etiologij izjemno redka. Poleg tega se odkrije povečanje serumske aktivnosti jetrnih encimov; pogosto - izrazita eozinofilija.

Za idiopatski akutni tubulointersticijski nefritis je značilno povečanje ESR, hipergamaglobulinemija in eozinofilija krvi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Instrumentalna diagnostika akutnega tubulointersticijskega nefritisa

Ultrazvočni pregled razkrije normalne ali povečane velikosti ledvic. Povečana intenzivnost ultrazvočnega signala iz ledvične skorje kaže na resnost intersticijskega vnetja. Abdominalna računalniška tomografija ni informativna.

Biopsija kože lahko potrdi diagnozo embolije s kristali holesterola.

Zdravljenje akutni tubulointersticijski nefritis

Zdravljenje akutnega tubulointersticijskega nefritisa obsega predvsem odpravljanje osnovnega vzroka, kot je prekinitev zdravljenja z zdravilom ali zdravljenje okužbe. Priporočljivost predpisovanja glukokortikosteroidov za akutni tubulointersticijski nefritis, povzročen z zdravili, ni bila dokazana. Njihova uporaba velja za upravičeno v primerih, ko ledvična odpoved traja več kot 7 dni po prekinitvi zdravljenja. Prednost imajo kratki cikli zdravljenja z visokimi odmerki prednizolona.

Preprečevanje akutnega tubulointersticijskega nefritisa je mogoče le z upoštevanjem njegove zdravilne različice. Zdravila, ki lahko povzročijo njegov razvoj pri rizičnih skupinah (zlasti pri starejših), je treba predpisovati previdno. Dolgotrajna uporaba teh zdravil, zlasti v visokih odmerkih, pri starejših in senilnih bolnikih je nezaželena.