Glomerulonefritis - Pregled informacij

Glomerulonefritis je skupina bolezni, za katere so značilne vnetne spremembe, predvsem v glomerulih ledvic, in s tem povezani simptomi glomerulonefritisa - proteinurija, hematurija, pogosto zastajanje natrija in vode, edemi, arterijska hipertenzija, zmanjšano delovanje ledvic.

Glomerularna okvara je kombinirana z različnimi stopnjami tubulointersticijskih sprememb, zlasti s podaljšano masivno proteinurijo. To poslabša klinične manifestacije (predvsem arterijsko hipertenzijo) in pospeši napredovanje ledvične odpovedi.

Glomerulonefritis je lahko primarni (idiopatski), katerega klinične manifestacije so omejene le na ledvice, ali sekundarni - del sistemske bolezni (običajno sistemskega eritematoznega lupusa ali vaskulitisa).

Treba je opozoriti, da čeprav je na glomerulonefritis mogoče sumiti na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov, je dokončna diagnoza mogoča šele po histološkem pregledu ledvičnega tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča glomerulonefritis?

Vzroki za glomerulonefritis niso znani. Ugotovljena je bila vloga okužbe pri razvoju nekaterih oblik glomerulonefritisa - bakterijskih, zlasti nefritogenih sevov beta-hemolitičnega streptokoka skupine A (epidemije akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa so še danes realnost), virusnih, zlasti virusov hepatitisa B in C, okužbe z virusom HIV; zdravil (zlato, D-penicilamin); tumorjev in drugih dejavnikov eksogenega in endogenega izvora.

Infekcijski in drugi dražljaji povzročijo glomerulonefritis tako, da sprožijo imunski odziv z nastankom in odlaganjem protiteles in imunskih kompleksov v glomerulih ledvic in/ali s krepitvijo celično posredovanega imunskega odziva. Po začetni poškodbi pride do aktivacije komplementa, rekrutiranja levkocitov v krvnem obtoku, sinteze različnih kemokinov, citokinov in rastnih faktorjev, sproščanja proteolitičnih encimov, aktivacije koagulacijske kaskade in nastanka lipidnih mediatorjev.

Kaj povzroča glomerulonefritis?

Histopatologija glomerulonefritisa

Popoln diagnostični pregled ledvične biopsije vključuje svetlobno mikroskopijo, elektronsko mikroskopijo in pregled imunskih depozitov, obarvanih z imunofluorescenco ali imunoperoksidazo.

Glomerulonefritis: svetlobna mikroskopija

Pri glomerulonefritisu je dominantna, vendar ne edina, histološka lezija lokalizirana v glomerulih. Glomerulonefritis je značilen kot fokalni (če so prizadeti le nekateri glomeruli) ali difuzni. V katerem koli glomerulu je lahko lezija segmentalna (prizadene le del glomerula) ali totalna.

Pri pregledu biopsije ledvic se lahko pojavijo napake:

• povezano z velikostjo vzorca tkiva: pri majhnih biopsijah je lahko obseg procesa napačno določen;
• V odsekih, ki potekajo čez glomerulus, se lahko segmentne lezije spregledajo.

Lezije so lahko hipercelularne zaradi proliferacije endogenih endotelijskih ali mezangialnih celic (imenovane "proliferativne") in/ali infiltracije z vnetnimi levkociti (imenovane "eksudativne"). Hudo akutno vnetje povzroči nekrozo v glomerulih, pogosto fokalno.

Do odebelitve stene glomerularne kapilare pride zaradi povečane proizvodnje snovi, ki sestavlja glomerularno bazalno membrano (GBM), in kopičenja imunskih depozitov. Za njeno odkrivanje je koristno obarvanje biopsijskega vzorca s srebrom, saj srebro obarva bazalne membrane in drug matriks črno. Obarvanje na primer razkrije dvojno konturo glomerularne bazalne membrane zaradi interpozicije celic ali povečanje mezangialnega matriksa, česar druge metode ne zaznajo.

Za segmentno sklerozo je značilen segmentni kolaps kapilar s kopičenjem hialinskega materiala in mezangialnega matriksa, pogosto s pritrditvijo kapilarne stene na Shumlyansky-Bowmanovo kapsulo (nastanek adhezije ali "sinehije").

Polmeseci (kopičenja vnetnih celic v votlini Bowmanove kapsule) se pojavijo, ko huda glomerularna poškodba povzroči rupture kapilarne stene ali Bowmanove kapsule, kar omogoča, da plazemske beljakovine in vnetne celice vstopijo v prostor Bowmanove kapsule in se tam kopičijo. Polmeseci so sestavljeni iz proliferirajočih parietalnih epitelijskih celic, infiltrirajočih monocitov/makrofagov, fibroblastov, limfocitov, pogosto s fokalnim odlaganjem fibrina.

Polmeseci so dobili ime po videzu, ki ga imajo na odsekih ledvičnega glomerula. Polmeseci povzročajo uničenje glomerulov, hitro se povečujejo in stiskajo kapilarni snop, dokler ni popolnoma zaprt. Po prenehanju akutne poškodbe postanejo polmeseci fibrotični, kar povzroči nepopravljivo izgubo ledvične funkcije. Polmeseci so patološki označevalec hitro napredujočega glomerulonefritisa, ki se najpogosteje razvije pri nekrotizirajočem vaskulitisu, Goodpasturejevi bolezni, krioglobulinemiji in sistemskem eritematoznem lupusu zaradi okužb.

Poškodba pri glomerulonefritisu ni omejena le na glomerule. Pogosto se razvije tubulointersticijsko vnetje, ki je bolj izrazito pri aktivnem in hudem glomerulonefritisu. Z napredovanjem glomerulonefritisa in odmiranjem glomerulov pride do atrofije povezanih tubulov in razvoja intersticijske fibroze – slika, značilna za vse kronične progresivne bolezni ledvic.

Glomerulonefritis: imunofluorescenčna mikroskopija

Za odkrivanje imunskih reaktantov v ledvičnem tkivu se uporabljata imunofluorescenca in imunoperoksidazno barvanje. To je rutinska metoda za iskanje imunoglobulinov (IgG, IgM, IgA), komponent klasičnih in alternativnih poti aktivacije komplementa (običajno C3, C4 in Clq) ter fibrina, ki se odlaga v polmesecih in kapilarah pri trombotičnih motnjah (hemolitično-uremični in antifosfolipidni sindromi). Imunske usedline se nahajajo vzdolž kapilarnih zank ali v mezangialnem območju. Lahko so neprekinjene (linearne) ali prekinjene (granularne).

Granularne usedline v glomerulih se pogosto imenujejo "imunski kompleksi", kar pomeni odlaganje ali lokalno tvorbo kompleksov antigen-protitelo v glomerulih. Izraz "imunski kompleksi" izhaja iz študij eksperimentalnih modelov glomerulonefritisa, kjer obstajajo močni dokazi o povzročitvi glomerularne poškodbe s kompleksi antigen-protitelo znane sestave. Vendar pa je pri človeškem nefritisu le zelo redko mogoče zaznati potencialni antigen, še redkeje pa je mogoče dokazati odlaganje antigena skupaj z ustreznimi protitelesi. Zato je bolj zaželen širši izraz "imunske usedline".

Glomerulonefritis: Elektronska mikroskopija

Elektronska mikroskopija je bistvena za oceno anatomske strukture bazalnih membran (pri nekaterih dednih nefropatijah, kot sta Alportov sindrom in nefropatija tanke bazalne membrane) in za lokalizacijo imunskih depozitov, ki so običajno homogeni in elektronsko gosti. Elektronsko gosti depoziti so vidni v mezangiju ali vzdolž kapilarne stene na subendotelijski ali subepitelni strani glomerularne bazalne membrane. Redko se elektronsko gosti material nahaja linearno znotraj glomerularne bazalne membrane. Lokacija imunskih depozitov znotraj glomerul je ena glavnih značilnosti pri razvrščanju različnih vrst glomerulonefritisa.

Glomerulonefritis, pri katerem se poveča število celic v glomerulu (hipercelularnost), imenujemo proliferativni: lahko je endokapilarni (skupaj z vnetnimi celicami, ki so migrirale iz krvnega obtoka, se poveča število endotelijskih in mezangialnih celic) in ekstrakapilarni (poveča se število parietalnih epitelijskih celic, ki skupaj z makrofagi tvorijo značilne lokaste odebelitve glomerularne kapsule - polmesece).

Glomerulonefritis, ki ni starejši od nekaj tednov, se imenuje akutni. Če bolezen traja eno leto ali več, se imenuje kronični glomerulonefritis. Glomerulonefritis s polmeseci povzroči odpoved ledvic v nekaj tednih ali mesecih, torej gre za hitro napredujoč glomerulonefritis.

Oblike glomerulonefritisa

Danes klasifikacija glomerulonefritisa, tako kot prej, temelji na značilnostih morfološke slike. Obstaja več oblik (variant) histološke poškodbe, ki jih opazimo med pregledom ledvične biopsije z uporabo svetlobne, imunofluorescenčne in elektronske mikroskopije. Ta klasifikacija glomerulonefritisa se ne zdi idealna, saj nima nedvoumne povezave med morfološko sliko, klinično sliko, etiologijo in patogenezo glomerulonefritisa: ista histološka varianta ima lahko različno etiologijo in različno klinično sliko. Poleg tega lahko isti vzrok povzroči številne histološke variante glomerulonefritisa (na primer številne histološke oblike, ki jih opazimo pri virusnem hepatitisu ali sistemskem eritematoznem lupusu).

Oblike glomerulonefritisa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje glomerulonefritisa

Zdravljenje glomerulonefritisa ima naslednje cilje:

• oceniti, kako velika je aktivnost in verjetnost napredovanja nefritisa ter ali upravičujejo tveganje uporabe določenih terapevtskih posegov;
• doseči odpravo okvare ledvic (v idealnem primeru popolno okrevanje);
• ustaviti napredovanje nefritisa ali vsaj upočasniti stopnjo naraščanja ledvične odpovedi.

Zdravljenje glomerulonefritisa