Torzija testisov

Torzija testisa je nenormalno zvijanje semenske vrvice, ki ga povzroči rotacija mezorhija (gube med testisom in njegovim priveskom), kar vodi do strangulacije ali nekroze testikularnega tkiva.

Epidemiologija

Torzija testisa se pojavlja s pogostostjo 1 od 500 bolnikov v uroloških klinikah.

V prvih 10 letih življenja se torzijo testisov opazi v 20 % primerov, po 10 letih in pred puberteto pa v 50 %. Tako glavno mesto v etiopatogenezi akutnih bolezni testisov pri otrocih zasedajo mehanski dejavniki, kot je torzija testisov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki torzija testisov

Izzovejoči dejavnik torzije testisa je lahko travma in modrice mošnje, nenadni gibi, napetost v trebuhu, kar vodi do refleksnega krčenja mišice, ki dvigne testis. Odsotnost normalne pritrditve testisa na dno mošnje - anomalija, ki se pojavi v obdobju pritrditve epididimisa na testis - vodi do kršitve medsebojne fiksacije, kar pomeni ločitev teh dveh formacij. Testis je podvržen torziji v primeru razvojnih napak, povezanih z motnjo njegove migracije v mošnjo (kriptorhidizem).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Modo se vrti okoli navpične osi. Če rotacija moda skupaj s semensko vrvico preseže 180°, je prekrvavitev v modu motena, nastanejo številne krvavitve, pride do tromboze ven semenske vrvice, v votlini lastne ovojnice moda se pojavi serozno-hemoragični transudat; koža mošnje postane edematozna.

Ekstravaginalna ali supratestikularna torzija testisa se pojavi skupaj z njegovimi ovojnicami. Testis se nahaja mezoperitonealno glede na vaginalni odrastek peritoneuma in njegova fiksacija ni oslabljena. Odločilno vlogo pri razvoju te oblike torzije testisa ne igra njegova razvojna napaka, temveč morfološka nezrelost semenske vrvice in okoliških tkiv - hipertoničnost mišice, ki dviguje testis, ohlapna adhezija ovojnic med seboj, kratek širok dimeljski kanal, ki ima skoraj ravno smer.

Intravaginalna ali intratunikalna torzija testisa (intravaginalna oblika) se pojavi v votlini vaginalne membrane. Opaža se pri otrocih, starejših od 3 let, zlasti v starosti 10–16 let. V tem primeru se torzija testisa pojavi na naslednji način. Ko se mišica, ki dvigne testis, skrči, se skupaj z okoliškimi membranami potegne navzgor in izvede rotacijsko gibanje. Togost in gostota adhezije membran ter dimeljski kanal, ki tesno objema semensko vrvico v obliki cevi (pri starejših otrocih), ne omogočajo, da se testis popolnoma zavrti okoli osi, zato se vrtenje na neki točki ustavi.

Modo, ki ima dolgo mezenterijo in zato visoko gibljivost znotraj votline vaginalnega odrastka peritoneuma, se še naprej vrti po vztrajnosti. Nato se mišična vlakna sprostijo. Modo, dvignjeno v zgornji del mošnje, je s svojimi konveksnimi deli pritrjeno in ga držijo v vodoravnem položaju. Z nadaljnjim krčenjem mišice, ki dviguje modo, se torzija nadaljuje. Daljša kot je mezenterija in večja kot je sila krčenja mišice, ki dviguje modo, ter večja kot je masa moda, bolj izrazita je stopnja torzije.

Avtorji pojasnjujejo povečanje pogostosti intravaginalnih torzij v predpubertetnem in pubertetnem obdobju z nesorazmernim povečanjem mase testisov v tej starosti. To kaže, da v mehanizmu intravaginalne torzije testisov, poleg drugih dejavnikov, igra določeno vlogo tudi nesorazmerje v rasti reproduktivnega sistema.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi torzija testisov

Torzija testisa ima akutne simptome. Kažejo se kot ostre bolečine v testisu, v ustrezni polovici mošnje, ki se širijo v predel prepone; včasih jih spremljajo slabost, bruhanje in kolaps.

Simptomi torzije testisa so odvisni od trajanja bolezni in starosti otroka. Pri novorojenčkih se torzija testisa najpogosteje odkrije med začetnim fizičnim pregledom kot neboleča povečava polovice mošnje. Pogosto se opazi hiperemija ali bledenje kože mošnje, pa tudi hidrocela. Dojenčki so nemirni, jokajo in nočejo dojiti. Starejši otroci se pritožujejo nad simptomi torzije testisa, kot so: bolečine v spodnjem delu trebuha in v predelu dimelj. Na zunanjem dimeljskem obroču ali zgornji tretjini mošnje se pojavi boleča tumorju podobna tvorba. Kasneje se zvito testis zdi dvignjeno in ko ga poskušamo dvigniti še višje, se bolečina okrepi (Prehnov simptom).

[ 13 ], [ 14 ]

Zapleti torzije testisa in njene hidatide

Problem preprečevanja, pravočasne diagnoze in zdravljenja akutnih bolezni mošnjičkov je zelo pomemben. Prvič, 77–87,3 % bolnikov je delovno aktivnih ljudi, starih od 20 do 40 let; drugič, 40–80 % bolnikov, ki so preboleli akutne bolezni mošnjičkov, ima atrofijo spermatogenega epitelija in posledično neplodnost. Konzervativno zdravljenje torzije testisa se konča z atrofijo testisa, kasneje pa se s kirurškim posegom odstrani testis ali njegov privesek ali pa se tudi atrofira.

Vzroki za atrofijo testisov po orhiepididimitisu:

• neposreden škodljiv učinek etiološkega dejavnika na parenhim;
• kršitev hematotesticularne pregrade z razvojem avtoimunske agresije;
• razvoj ishemične nekroze.

Klinične in morfološke študije so pokazale, da se pri vseh oblikah akutnih bolezni mošnjičkov pojavljajo v veliki meri enaki procesi, ki se kažejo v značilni klinični sliki in nevrodistrofičnih spremembah v tkivu. Akutne bolezni mošnjičkov povzročajo predvsem enake motnje spermatogeneze, ki se izražajo v patospermiji, moteni vsebnosti elementov v sledovih v ejakulatu, zmanjšanju površine jedra in glave spermijev ter zmanjšanju vsebnosti DNK v njih.

Ishemična nekroza je posledica edema parenhima, njegove beljakovinske ovojnice. Vse to upravičuje težnjo, ki se je pojavila v zadnjih letih, po zgodnjem kirurškem zdravljenju akutnih bolezni organov mošnje, saj omogoča hitro odpravo ishemije, pravočasno odkrivanje bolezni in s tem ohranjanje funkcionalne sposobnosti testisa. Zgodnje kirurško zdravljenje je indicirano pri hudih bolečinah, razvoju reaktivne hidrocele testisa, gnojnem vnetju in sumu na rupturo organov mošnje, torziji testisa, hidatide in njenega priveska.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Obrazci

Obstajata dve obliki torzije testisa.

• Pri otrocih, mlajših od 1 leta, opazimo ekstravaginalno torzijo testisov (nad pritrditvijo parietalne plasti vaginalnega odrastka peritoneuma);
• Intravaginalna torzija testisa - se pogosteje pojavlja pri otrocih kot pri odraslih.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika torzija testisov

Pridobiti je treba temeljito zdravstveno anamnezo. Zabeležiti je treba nedavno travmo skrotuma, disurijo, hematurijo, izcedek iz sečnice, spolno aktivnost in čas od pojava kliničnih manifestacij.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinična diagnoza torzije testisa

Pregledati je treba trebušno votlino, genitalije in opraviti rektalni pregled. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti ali odsotnosti izcedka iz sečnice, položaju prizadetega moda in njegovi osi, prisotnosti ali odsotnosti hidrocele na nasprotni strani, prisotnosti induracije ali odvečnega tkiva v modu ali njegovem privesku ter spremembam barve mošnje.

Testis se običajno palpira na zgornjem robu mošnje, kar je povezano s skrajšanjem semenske vrvice. Mošnja je pri palpaciji rahlo boleča. Včasih se pri torziji privesek nahaja pred testisom. Zaradi torzije je semenska vrvica odebeljena. Posledično se opazi oteklina in hiperemija mošnje. Zaradi motene limfne drenaže pride do sekundarne hidrocele.

[ 26 ]

Laboratorijska diagnostika torzije testisa

Za izključitev okužbe je treba opraviti test urina.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentalna diagnostika torzije testisa

Z Dopplerjevim ultrazvokom je jasno vidna arhitektura moda in njegovega priveska; izkušen zdravnik lahko pridobi dokaze o prisotnosti ali odsotnosti pretoka krvi v modu.

Ehografsko je za torzijo testisa značilna nehomogenost slike parenhima z naključnim menjavanjem hiper- in hipoehogenih področij, odebelitev ovojnega tkiva skrotuma, edematozni hiperehogeni privesek in majhen volumen hidrocele. V zgodnji fazi sprememb pri skeniranju v sivi lestvici ehografsko morda ni mogoče zaznati ali pa so nespecifične (sprememba gostote odmeva). Kasneje se zabeleži sprememba strukture (infarkt in krvavitev). Primerjalne študije so pokazale, da je testis z nespremenjeno gostoto odmeva med operacijo sposoben preživetja, medtem ko so hipoehogeni ali heterogeni po ehogenosti testisi nesposobni preživetja.

Vsi drugi ehografski znaki (velikost, prekrvavitev in debelina kože skrotuma, prisotnost reaktivne hidrocele) so prognostično nepomembni. Potrebno je uporabiti tkivno (energijsko) Dopplerjevo kartiranje. Študijo je treba izvesti simetrično, da se ugotovijo minimalne spremembe, kot so na primer pri nepopolni torziji ali spontani resoluciji. V prizadetem organu je pretok krvi izčrpan in niti ni popolnoma določen (pri vnetju se pretok krvi poveča). Spontana odprava torzije vodi do reaktivnega povečanja pretoka krvi, ki je jasno vidno v primerjavi s prejšnjimi študijami.

Za določitev narave vsebine membran (kri, eksudat) se izvede diafanoskopija in diagnostična punkcija.

[ 30 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika torzije testisa se izvaja z orhitisom (vnetjem testisa), ki otežuje infekcijski mumps, in alergijskim Quinckejevim edemom. Pri slednjem se praviloma poveča celotna mošnja, tekočina prepoji vse njene plasti in pod stanjšano kožo tvori vodni mehurček.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Zdravljenje torzija testisov

Zdravljenje torzije testisov brez zdravil

Pri 2-3 % bolnikov je mogoče torzijo odpraviti v prvih urah bolezni z zunanjo ročno detorzijo.

[ 38 ], [ 39 ]

Zunanja ročna detorzija testisov

Pacienta položimo na hrbet; detorzija se izvaja v smeri, nasprotni od inverzije testisa. Ne smemo pozabiti, da se desni testis vrti v smeri urinega kazalca, levi pa v nasprotni smeri urinega kazalca. Priročna referenčna točka pri izbiri smeri odvijanja testisa je medialni šiv mošnje. Testis s tkivi mošnje se prime in zavrti za 180° v smeri, nasprotni od medialnega šiva kože mošnje. Hkrati se izvede rahla trakcija testisa navzdol. Nato se spusti in manipulacija se večkrat ponovi.

Če je detorzija uspešna, bolečina v modu izgine ali se znatno zmanjša. Postane bolj gibljivo in zavzame normalen položaj v mošnji. Če konzervativna detorzija v 1-2 minutah ni učinkovita, se manipulacija prekine in bolnik se operira. Prej ko se detorzija izvede in starejši kot je otrok, boljši je rezultat operacije.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kirurško zdravljenje torzije testisa

Če ultrazvoka ni mogoče izvesti ali so rezultati nejasni, je indiciran kirurški poseg.

V primeru sindroma otečene mošnje je potrebna nujna operacija, saj je modo zelo občutljivo na ishemijo in lahko hitro odmre (nepovratne spremembe se pojavijo v 6 urah).

Izbira dostopa je odvisna od oblike torzije in starosti otroka. Pri novorojenčkih in dojenčkih se uporablja dimeljski dostop, saj imajo pretežno ekstravaginalno obliko torzije. Pri starejših otrocih in odraslih prevladuje intravaginalna oblika, zato je dostop skozi mošnjo bolj primeren.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Tehnika operacije torzijske torzije testisa

V vseh primerih se modo izpostavi tunici albuginei, kar omogoča široko resekcijo, in določi se oblika torzije. Modo se dislocira v rano, izvede se detorzija in oceni njegova sposobnost preživetja. Za izboljšanje mikrocirkulacije in ugotavljanje varnosti moda je priporočljivo vbrizgati 10-20 ml 0,25-0,5% raztopine prokaina (novokaina) z natrijevim heparinom v semensko vrvico. Če se krvni obtok ne izboljša v 15 minutah, je indicirana orhiektomija. Za izboljšanje krvnega obtoka se 20-30 minut uporabljajo toplotni obkladki z izotonično raztopino natrijevega klorida. Ko se krvni obtok obnovi, modo dobi normalno barvo.

Testis se odstrani le v primeru popolne nekroze. Če je težko odločiti o sposobnosti preživetja prizadetega testisa, Ya.B. Yudin in AF Sakhovsky priporočata uporabo transiluminacijskega pregleda testisa na operacijski mizi. Transiluminacija testisa kaže na njegovo sposobnost preživetja. Če simptoma transiluminacije ni, avtorji priporočajo rez v beljakovinski ovojnici testisa na spodnjem polu; krvavitev iz žil te ovojnice kaže na sposobnost preživetja organa.

Nekrotični testis kljub ukrepom za izboljšanje njegove vaskularizacije ne spremeni barve. Pod mestom strangulacije ni pulziranja žil, žile beljakovinske ovojnice ne krvavijo. Ohranjen testis se prišije na skrotalni septum z dvema ali tremi šivi za spodnjim ligamentom priveska, ne da bi se pri tem napeli elementi semenske vrvice.

V rano se vstavi drenažna cev kot pri akutnem orhiepilidimitisu in se vzpostavi stalno namakanje z antibiotiki 2-3 dni, odvisno od resnosti destruktivnih sprememb in vnetnega procesa.

V primeru torzijske torzije testisa pri kriptorhizmu se po detorziji izvedejo zgoraj opisani ukrepi. Atrofirani testis se odstrani, sposoben testis pa se spusti v mošnjo in fiksira.

Nadaljnje upravljanje

V pooperativnem obdobju se bolnikom predpisujejo senzibilizatorji, fizioterapija, zdravila, ki normalizirajo mikrocirkulacijo v poškodovanem organu (dnevna blokada semenske vrvice z novokainom, intramuskularno dajanje natrijevega heparina, reopoliglucina itd.). Za zmanjšanje prepustnosti hemotestikularne pregrade v pooperativnem obdobju se bolnikom predpisuje acetilsalicilna kislina (0,3-1,5 g na dan) 6-7 dni.

Po potrebi se lahko v prihodnji praksi uporabi preventivna orhidopeksija z nasprotne strani, da se prepreči torzija testisa.

Dokazano je, da če se v pozni fazi bolezni ohrani odmrlo testis, se v bolnikovem telesu pojavijo protitelesa proti spermijem, torzija testisa se razširi na kontralateralni testis, kar na koncu vodi v neplodnost.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]