Tuberkuloza bezgavk: diagnoza, zdravljenje

Danes velja tuberkuloza bezgavk za eno najpogostejših oblik zunajpljučne tuberkuloze, ki se lahko razvije kot posledica primarne tuberkulozne okužbe.

Lokalizacija patološke poškodbe v tkivu bezgavk – granulomatozno vnetje – je pojasnjena z limfogeno potjo.

In širjenje te okužbe v telesu.

Ker so bezgavke (nodus lymphaticus) periferni del razvejanega limfnega sistema, se kot definicija tuberkuloze perifernih bezgavk uporablja tuberkulozna periferna limfadenopatija; naletimo lahko tudi na ime "periferni tuberkulozni limfadenitis". Čeprav ima narava lezije limfoidnega tkiva pri limfadenitisu drugačno patogenezo in potek, sama bolezen po ICD-10 spada med okužbe kože in podkožnega tkiva (L04). Medtem ko vse oblike tuberkuloze - in tuberkuloza bezgavk - spadajo v razred nalezljivih bolezni (A15-A19).

Epidemiologija

Statistični podatki, predstavljeni v najnovejšem poročilu SZO o globalni tuberkulozi, nam omogočajo oceno stanja epidemije te okužbe. Leta 2015 je bilo po vsem svetu 10,4 milijona novih primerov tuberkuloze. Od teh je bilo 56 % (5,9 milijona) moških, 34 % (3,5 milijona) žensk in 10 % (1 milijon) otrok. HIV-pozitivne osebe so predstavljale 11 % (1,2 milijona) primerov odkrite tuberkuloze.

Število smrtnih žrtev v letu 2015 je ocenjeno na 1,4 milijona, kar je 22 % manj kot leta 2000.

Tuberkuloza bezgavk kot glavna oblika zunajpljučne tuberkuloze predstavlja do 5 % primerov v evropskih državah, približno 10 % v Severni Ameriki; v endemičnih državah polotoka Indokina in Južne Afrike ta številka znaša 15–20 % vseh primerov tuberkuloze (več kot polovica je pri bolnikih z aidsom).

Pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, se zunajpljučna tuberkuloza razvije v 68 % primerov, od tega 45–60 % tuberkuloze perifernih bezgavk različnih lokalizacij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki tuberkuloza bezgavk

Vzroki za tuberkulozo bezgavk so prodiranje v telo mikobakterije tuberkuloze (Mycobacterium tuberculosis) ali Kochovega bacila, ki spada v razred aktinobakterij.

Kako se prenaša tuberkuloza bezgavk? Ta bakterija, ki se ne more samostojno premikati, je pa sposobna prenesti vročino, zmrzal in pomanjkanje vlage, se najpogosteje prenaša z bolne osebe na zdravo s kašljanjem ali kihanjem, ta pot okužbe – po zraku (aerogena) – pa je glavna. Ko bakterije pridejo v pljuča, se naselijo na epiteliju spodnjih dihal, nato pa jih absorbirajo alveolarni makrofagi (fagocitne celice) pljučnega tkiva. Ko makrofagi ne morejo prebaviti (lizirati) bakterij, se razvije pljučna oblika bolezni, ki lahko vključuje tudi tuberkulozo perifernih bezgavk, saj povzročitelj okužbe vstopi v limfo skozi medcelično tekočino in se naseli v limfoidnem tkivu bezgavk, ki delujejo kot filter za limfno tekočino.

Ftiziatri menijo tudi, da se je mogoče s tuberkulozo okužiti s hrano (ki je bila kontaminirana z M. tuberculosis), na primer tuberkuloza mezenteričnih bezgavk se lahko razvije zaradi uživanja nepasteriziranega mleka.

Poleg tega se okužba prenaša s stikom ali pa se lahko pridobi v maternici matere, ki je nosilka te bakterije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja so povezani z zaviranjem imunosti, ki spremlja bolezni, kot so razjede na želodcu in sladkorna bolezen, pa tudi z zmanjšanjem obrambnih sposobnosti telesa zaradi alkoholizma in odvisnosti od drog, uporabo zdravil, ki zavirajo imunost, in seveda pri bolnikih z aidsom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Tuberkuloza perifernih bezgavk je primarna tuberkuloza, saj so bezgavke prvi prevodniki migracije imunskih celic za vnos Mycobacterium tuberculosis.

Med preučevanjem patogeneze poškodb bezgavk, ki jih povzročajo mikobakterije tuberkuloze, so raziskovalci ugotovili, da makrofagi v stromi bezgavk med kemotaksijo absorbirajo Kochove bacile in jih premaknejo v svojo citoplazmo (z delom lastne plazemske membrane).

Po tem se v limfoidnem tkivu tvorijo fagosomi (z absorbiranimi mikobakterijami), iz njih pa – po združitvi z lizosomi (ki vsebujejo prebavne peroksidne encime) – nastanejo fagolizosomi.

Vendar pa ima M. tuberculosis v primerjavi z večino patogenih mikroorganizmov edinstvene dejavnike virulence: kaže povečano odpornost na fagocitozo, torej na uničujoče učinke lizosomskih encimov, zaradi značilnosti celične membrane (ki vsebuje lipidne komponente), pa tudi kompleksa alfa-, metoksi- in keto-mikolnih kislin.

Poleg tega ima M. tuberculosis: gen UreC, ki preprečuje povečanje ravni kislosti v fagosomih; blokira molekule endosomskih avtoantigenov; proizvaja diterpen izotuberkulozinol (isoTb), ki preprečuje zorenje fagosomov.

Poleg tega tuberkulozne bakterije ne preživijo le znotraj fagolizomov, temveč se tudi naprej množijo z replikacijo, pri čemer se hranijo s holesterolom, ki je del celičnih membran. Tako zaradi svojega imunomodulatornega učinka tuberkulozne bakterije ohranjajo svojo sposobnost preživetja, kar vodi do razvoja latentne tuberkulozne okužbe.

Po drugi strani pa aktivacija citokinov (T-limfocitov) in monocitov, ki sodelujejo pri imunskem odzivu, prispeva k nastanku specifičnih fagocitnih granulomov, ki nastanejo iz sedečih histiocitov (transformiranih makrofagov). Granulotomatozne lezije bezgavk (pogosto s kazeozno nekrozo) pa so glavni patogenetski dejavnik tuberkuloze perifernih bezgavk.

Mimogrede, ponovitev tuberkuloze bezgavk je najpogosteje povezana z aktivacijo tako imenovanih L-oblik tuberkuloznih mikobakterij, ki se pojavijo pod vplivom antibakterijskih zdravil (ki se uporabljajo pri zdravljenju vseh oblik tuberkuloze) in so sposobne dolgo časa obstajati v telesnih celicah.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi tuberkuloza bezgavk

Glede na klinična opazovanja se simptomi tuberkuloze bezgavk ne pojavijo takoj, saj bolezen počasi napreduje (od 3 tednov do 8 mesecev).

Prvi znaki tuberkuloze vratnih bezgavk so nespecifični in se kažejo kot neboleča oteklina in nekaj zbitosti. Prizadeto bezgavko postane jasno vidno (doseže velikost do 1-3 cm), elastično in gibljivo, vendar ob pritisku ne povzroča bolečine. Vendar pa med pregledom 10-35 % bolnikov občuti bolečino. V 85 % primerov je lezija enostranska.

Sčasoma klinično sliko dopolnijo bledica kože; vročina in mrzlica; hiperhidroza (močno potenje); izguba apetita in izguba teže; slabo počutje in hitra utrujenost. Z napredovanjem lezije (s kazeozno nekrozo) koža v predelu bezgavk dobi rumen ali rjavkast odtenek. Krvne preiskave kažejo pospešeno sedimentacijo eritrocitov (ESR), povečanje ravni limfocitov in plazemskih beljakovin ter rahlo znižanje hemoglobina.

Pri tuberkulozi intratorakalnih bezgavk prevladujejo simptomi, ki jih povzroča zastrupitev (šibkost, slab apetit, potenje med spanjem, vročina), pritožbe zaradi bolečin v prsih in kašlja pa se pojavijo, ko povečane bezgavke pritiskajo na bronhije. Pri otrocih ftiziatri opazijo razširitev periferne venske mreže na sprednji steni prsnega koša (Vidergofferjev simptom kaže na stiskanje azigosne vene); bolečina pri pritisku na III-VI) prsna vretenca (kaže na očitne vnetne spremembe v zadnjem mediastinumu).

Preberite tudi – Simptomi tuberkuloze intratorakalnih bezgavk

Poleg vročine, nočnega potenja in šibkosti so simptomi mezenterične tuberkuloze še slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu (spodaj desno), napihnjenost, zaprtje ali driska. Po mnenju strokovnjakov se klinično akutna mezenterična tuberkuloza kaže kot akutni apendicitis ali akutni gastroenteritis.

Simptomi tuberkuloze intraabdominalnih bezgavk vključujejo tudi vročino, izgubo teže in bolečino ob dotiku prizadete bezgavke. Ker bezgavka nenehno raste, lahko zraste v bližnje strukture in tvori adhezije.

Faze

V razvoju tuberkulozne periferne limfadenopatije obstajajo štiri faze.

Prva faza se začne s trenutkom, ko se M. tuberculosis naseli v kapsuli bezgavke, dokler se v limfoidnem tkivu ne tvori granulomatozno žarišče. Ko granulom raste, zasede pomemben del vlaknaste kapsule bezgavke, kar vodi do povečanja bezgavke in patološke spremembe strukture njenih tkiv. Ta faza se običajno imenuje proliferativna.

V drugi fazi se stene kapsule granuloma odebelijo (zaradi distrofične transformacije zunajceličnih matriksnih beljakovin v hialin), v njenem središču pa se oblikuje nekrotično območje. Sirnati videz odmrle celične mase je določil ime te faze tuberkuloze bezgavk - kazeozna; v tej fazi lahko patološki proces spremlja kalcifikacija nekrotičnih mas v granulomu.

V tretji, abscesni fazi pride do miomalacije (mehčanja) vsebine granuloma, ki se spremeni v nekaj podobnega gnoju (zdravniki to imenujejo "hladni absces"). V četrti fazi pa se pojavijo površinsko locirani veliki granulomi, ki predrejo stanjšano kožo, nato pa gnoj pride ven skozi fistulo, na njegovem mestu pa se oblikuje rana.

Obrazci

V klinični ftiziologiji se vrste tuberkuloze bezgavk razlikujejo po njihovi lokaciji.

Tuberkuloza vratnih bezgavk lahko prizadene sprednje in zadnje submandibularne, postaurikularne in jugularne bezgavke, Virchowove bezgavke (v supraklavikularni jami), paratrahealne bezgavke (na sprednji površini vratu).

Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk - parietalnih in visceralnih - se širi na bezgavke, lokalizirane v pljučih in vzdolž bronhijev (bronhopulmonalne) ter na stičišču sapnika in bronhijev (traheobronhialne). Sem spadajo tudi skupina bezgavk zadnjega mediastinuma (ki se nahajajo v bližini torakalne aorte) in mediastinalne bezgavke vzdolž požiralnika. Strokovnjaki opažajo pogostejšo poškodbo bronhopulmonalnih hilarnih bezgavk z M. tuberculosis. In čeprav se okužba ne širi neposredno v pljučno tkivo, se te zaradi nastanka infiltratov znatno spremenijo. Diagnoza lahko vključuje tuberkulozni bronhoadenitis.

Ta lokalizacija zunajpljučne tuberkulozne okužbe predstavlja do dve tretjini vseh primerov, in če se pri otrocih razvije tuberkuloza bezgavk, je 95 % te vrste bolezni. Podrobnejše informacije v članku - Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk pri otrocih

Tuberkuloza intraabdominalnih bezgavk (intraabdominalni tuberkulozni limfadenitis) vključuje tuberkulozo mezenteričnih bezgavk (intraperitonealnih ali mezenteričnih, pogosto so to ileocekalne bezgavke) in tuberkulozo retroperitonealnih (retroperitonealnih) bezgavk, ki se nahajajo v predelu vranice, portalne in spodnje votle vene itd. Tako imenovana mezenterična limfadenopatija (ali tuberkulozni mezenterični limfadenitis) se v večini primerov pojavi s tuberkuloznimi lezijami želodca ali tankega črevesa (tj. gre za sekundarno obliko); njena razširjenost ne presega 0,05 % in se večinoma odkrije v otroštvu in adolescenci.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zapleti in posledice

Patološke spremembe v pljučnem tkivu so glavne posledice in zapleti tuberkuloze intratorakalnih bezgavk. Najpogostejša zapleta sta endobronhitis (včasih z obstrukcijo in atelektazo segmenta ali režnja pljuč, kar vodi v odpoved dihanja) in interlobarni plevritis. Obstaja tudi tveganje za perforacijo kazeoznega vozla in sproščanje njegove vsebine v lumne bronhialnega drevesa, kar je polno sekundarne okužbe perikardialnih bezgavk.

V primeru tuberkuloze intraabdominalnih bezgavk so lahko zapleti nastanek razjed, črevesna obstrukcija ali delna črevesna obstrukcija, krčne žile trebušnih ven, ascites, tuberkulozni peritonitis itd.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika tuberkuloza bezgavk

Danes diagnoza tuberkuloze bezgavk poleg anamneze in pregleda vključuje tudi krvne preiskave: klinične in biokemijske (vključno z ravnjo T-limfocitov).

Intradermalni tuberkulinski test (Mantouxov test) je obvezen. Več podrobnosti v publikaciji - Tuberkuloza: odkrivanje Mycobacterium tuberculosis

Instrumentalna diagnostika vključuje radiografijo, ultrazvok, CT in v nekaterih primerih MRI. Za naknadno histomorfološko preiskavo vsebine vnete bezgavke se uporabi ekscizijska biopsija vnete bezgavke. V primeru globoko lociranih prizadetih bezgavk je metoda izbire lahko endoskopski ultrazvočni pregled z biopsijo.

Tuberkulozne lezije mezenteričnih bezgavk so, tudi z rentgenskim pregledom, zelo podobne ledvičnim ali žolčnim kamnom, zato je pogosto potrebna uro- ali holangiografija. V primeru posebej velikih granulotomatoznih lezij bezgavk v mezenteriju (do 8-10 cm v premeru) pa je lahko potrebna laparotomija.

Glede na visoko virulenco M. tuberculosis je težko preceniti vlogo diferencialne diagnostike te bolezni. Izključiti je treba na primer limfadenopatijo vratu (limfadenitis), ki jo povzročajo atipične mikobakterije (Mycobacterium scrofulaceum) in drugi patogeni (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu itd.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika tuberkuloze, lokalizirane v intratorakalnih bezgavkah, je zasnovana tako, da jo loči od hiperplazije bezgavk, limfogranulomatoze, limfocitne levkemije, manifestacij pljučnega raka, metastaz karcinoma, tumorjev in cist timusa ali bronhijev, teratoma, sarkoidoze itd.

Tuberkuloza intraabdominalnih bezgavk lahko posnema številne druge trebušne bolezni, kot so rak trebušne slinavke, metastaze bezgavk in limfom. Zdravnikom je lahko težko razlikovati tuberkulozo mezenteričnih bezgavk od kroničnega apendicitisa, ileocekalnega raka bezgavk in Burkittovega limfoma.

Tuberkuloza bezgavk intraabdominalne lokalizacije je lahko videti kot cista ali maligna neoplazma trebušne slinavke, kar povzroča resne diagnostične težave.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Zdravljenje tuberkuloza bezgavk

Takoj je treba opozoriti, da je zdravljenje tuberkuloze bezgavk lahko medicinsko ali kirurško. Zdravniki trdijo, da nobeni obkladki ne bodo pomagali pri tuberkulozi bezgavk in priporočajo jemanje vitaminov (koristni bodo).

Zdravila prve izbire proti tuberkulozi, ki se uporabljajo v kombinirani terapiji za to bolezen, vključujejo naslednja zdravila:

Izoniazid (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone in druga trgovska imena) se daje intramuskularno ali intravensko, tablete (100, 200 in 300 mg) pa se jemljejo peroralno v odmerku 5-15 mg na kilogram telesne teže na dan (v treh odmerkih čez dan). Trajanje zdravljenja določi zdravnik. Lahko se pojavijo neželeni učinki v obliki glavobola, slabosti in bruhanja, urtikarije, nespečnosti, poslabšanja delovanja jeter, bolečin vzdolž perifernih živcev in parestezije. Zdravilo ni predpisano za epilepsijo, težave z jetri in ščitnico, aterosklerozo, bronhialno astmo, avtoimunske bolezni kože.

Antibiotik Rifampicin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) se predpisuje v odmerku 450 mg enkrat na dan (uro pred obroki). Med stranskimi učinki so dispepsija, disfunkcija trebušne slinavke in jeter ter zmanjšanje števila levkocitov v krvi. Seznam kontraindikacij vključuje ledvične bolezni, nosečnost in zgodnje otroštvo.

Zdravilo proti tuberkulozi natrijev para-aminosalicilat (PAS natrijeva sol) v obliki praška za pripravo raztopine se običajno jemlje dve vrečki na dan (ne več kot 12 g), prašek pa se raztopi v topli vodi (pol kozarca na enkratni odmerek). To zdravilo je kontraindicirano pri vnetju ledvic, hepatitisu in cirozi jeter, ulceroznih boleznih prebavil (jemanje ni zaželeno, če imate težave s ščitnico); med njegovimi neželenimi učinki pa so izguba apetita, slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu, bronhialni krči in bolečine v sklepih.

Kalcijev benzamidosalicilat (Bepask) v obliki praška ali tablet se uporablja na enak način.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje tuberkuloze bezgavk vključuje odstranitev vsebine granulotomatozne tvorbe v bezgavki po njenem odprtju, čemur sledi dezinfekcija in (če je potrebno) drenaža.

Zahodni ftiziologi uporabljajo takšno kirurško metodo kot izrezovanje tuberkuloznih bezgavk, vendar le v izjemnih primerih in na dostopnih mestih. Prizadete bezgavke na vratu je mogoče odstraniti tudi s ponavljajočo se aspiracijo ali kiretažo (strganjem).

Vendar pa izkušnje kažejo, da je treba ekscizijo obravnavati kot dodatek k antibiotični terapiji. Na primer, odstranitev obušesne bezgavke, ki jo prizadenejo tuberkulozne mikobakterije, pogosto vodi do ponovitve tuberkuloze bezgavk in izzove širjenje okužbe na druge organe. Poleg tega pri odstranitvi vratnih bezgavk obstaja tveganje za poškodbo obraznega živca.

Torej najučinkovitejše zdravljenje velja za tradicionalno zdravljenje z antibiotiki – dva do tri mesece.

Preprečevanje

Glavna preventiva je cepljenje z BCG. Vse podrobnosti si preberite v članku - Sanitarna in socialna preventiva tuberkuloze

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Napoved

Tuberkuloza je ozdravljiva, če se diagnoza postavi dovolj zgodaj in se začne ustrezno zdravljenje. Tako z ustrezno terapijo tuberkuloza vratnih bezgavk doseže skoraj 98-odstotno klinično remisijo.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]