Bolečina pri tuberkulozi

Pri okužbi z Mycobacterium tuberculosis se razvije primarna tuberkuloza - začetna, običajno asimptomatska faza bolezni. Z oslabljenim imunskim sistemom lahko bolezen postane aktivna, nato pa se sčasoma pojavijo bolečine pri tuberkulozi različnih lokalizacij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki bolečine pri tuberkulozi

Glavni vzroki bolečine pri tuberkulozi so vnetje in uničenje tkivnih področij določenih organov z nastankom con nekroze. Po mnenju ftiziologov se lahko primarna pljučna tuberkuloza pri nedavno okuženi osebi kaže z gripi podobnimi simptomi. Bacili M. tuberculosis se počasi množijo v alveolarnih makrofagih pljuč in se selijo v intratorakalne bezgavke, kjer nastanejo patološke tvorbe - tuberkulozni granulomi. Vsebujejo produkte kazeozne nekroze mikobakterijskih beljakovin, pa tudi epitelioidne in velikanske celice, limfocite in žive mikobakterije.

Okužba se lahko razširi po tkivu in tvori še več granulomov; bakterije lahko okužijo ne le pljuča po limfni ali hematogeni poti: zunajpljučna tuberkuloza prizadene limfni, genitourinarni, centralni živčni sistem, visceralne organe, kostno tkivo in sklepe. Na primer, mikobakterije se širijo po krvnem obtoku in se naselijo v kosti, običajno v bližini epifiznega hrustanca – v neposredni bližini sinovialne membrane. Nastanek granulomov pa poškoduje strukturo kostnega tkiva, kar povzroča vnetje in bolečino.

Periodična paroksizmalna ali stalna boleča bolečina v trebuhu - različne intenzivnosti in s širokim spektrom prebavnih in črevesnih motenj - se pojavi zaradi poškodbe intraperitonealnih (mezenteričnih) in retroperitonealnih bezgavk, pa tudi pri večkratnih tuberkuloznih granulomih peritoneuma in črevesni tuberkulozi.

Zaradi razvoja tuberkulozne okužbe v ženskih reproduktivnih organih (jajčnikih, jajcevodih, maternici) in v prostati lahko moški občutijo bolečine v medeničnem predelu.

[ 6 ], [ 7 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za razvoj aktivne tuberkuloze so: stik z ljudmi s tuberkulozo; HIV/AIDS; zgodnje otroštvo (zlasti s slabimi življenjskimi razmerami in podhranjenostjo); odvisnost od alkohola in drog; bolezen ledvic; onkologija; radioterapija; kemoterapija z imunosupresivnimi zdravili; nosečnost; dolgotrajna uporaba steroidov.

Pri približno 5 % ljudi se imunski sistem ne more boriti proti okužbi in bolezen napreduje: posamezni granulomi se združijo in tvorijo votline (kaverne), napolnjene z bakterijami in odmrlimi celicami; bližnja tkiva otečejo in se vnamejo, lokalna prekrvavitev in delovanje organov sta oslabljena, pojavi pa se tudi bolečina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Pri tuberkulozi se patogeneza sindroma bolečine razlaga na različne načine. V primerih difuznega granulomatoznega vnetja tkiv in njihovega fibrinskega izločanja se bolečina lahko pojavi na običajen način: zaradi vnetne reakcije se konci nociceptivnih aferentnih živcev aktivirajo s senzoričnimi nevropeptidi, kinini, levkotrieni in prostaglandini, ki jih sproščajo celice vnetega tkiva.

In periferne nevralgične bolečine, zlasti bolečine pod lopatico pri tuberkulozi (pri tuberkuloznih lezijah vrha pljuč bolečina seva tukaj), pa tudi nevralgične bolečine v hrbtu pri tuberkulozi hrbtenice - posledica poškodbe senzoričnih nevronov, aksonov ali ganglijev vagusnega, torakoabdominalnega, frenčnega ali spinalnega živca.

[ 13 ]

Epidemiologija

Zunajpljučna tuberkuloza je postala pogostejša s pojavom virusa humane imunske pomanjkljivosti in povečanjem števila presaditev organov, kar vodi tudi do imunosupresije pri tisočih ljudi. V Afriki, kjer je razširjenost virusa HIV višja kot v drugih delih sveta, je do tretjina odraslih z osteoartikularno tuberkulozo HIV-pozitivnih.

Po podatkih Mednarodnega časopisa za tuberkulozo in pljučne bolezni se vsako leto z M. tuberculosis okuži približno 10 % svetovnega prebivalstva. V približno enem od štirih primerov tuberkuloza prizadene bezgavke; urogenitalna tuberkuloza predstavlja približno 27 % primerov, ledvična tuberkuloza 15–20 %, tuberkuloza kosti in sklepov pa skoraj 8 %, pri čemer so najverjetnejša žarišča okužbe v hrbtenici, kolkih in kolenih.

Mišično-skeletna tuberkuloza je pogostejša pri otrocih, mladostnikih in mladih odraslih. Po podatkih britanskih strokovnjakov predstavlja tuberkuloza kosti in sklepov 2,4 % vseh primerov tuberkuloze pri otrocih v Združenem kraljestvu.

Poleg tega, kot kažejo študije španskih ftiziologov, pri bolnikih s skeletno tuberkulozo sočasno poškodbo pljuč diagnosticirajo v povprečju v 18,6 % primerov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi

Zgodnji simptomi ali prvi znaki aktivne pljučne tuberkuloze lahko vključujejo vročino, nočno hiperhidrozo, izgubo teže, bolečina pri pljučni tuberkulozi pa se pojavi kasneje - pri kašljanju, globokem vdihu, med nenadnimi gibi - če se vnetje razširi na pljučno membrano (plevro). Glede na lokacijo lezije se lahko v rami in vratu (na strani lezije) čuti topa bolečina v prsih, pa tudi pod rebri in v predelu srca.

Bolečina pri pljučni tuberkulozi

Akutna bolečina v prsih je značilna za pljučno tuberkulozo, ki jo zapleta eksudativno vnetje plevre, pa tudi vdor zraka v plevralno votlino (pnevmotoraks).

Vendar pa se periodična topa bolečina v tej lokalizaciji lahko pojavi ne le pri pljučni obliki tuberkuloze, temveč tudi pri tuberkulozi intratorakalnih bezgavk, pa tudi pri tuberkuloznem perikarditisu.

Boleče grlo s tuberkulozo

Približno 2 % bolnikov z aktivno pljučno tuberkulozo ima tuberkulozno infiltracijo grla ali tuberkulozo zgornjih dihal, sapnika in bronhijev.

Hripavost in boleče grlo pri tuberkulozi se lahko pojavita pri bolnikih z okvaro tonzil brez aktivne pljučne tuberkuloze, čeprav so takšni klinični primeri redki. Vendar pa so lahko prizadete katere koli orofaringealne strukture: jezik, sluznica lic, nebo, tonzile, žrelo.

Ob aktivni pljučni tuberkulozi in njenem napredovanju sta boleče grlo in vneto grlo najpogosteje povezana s tuberkulozo žrela, za katero so značilni miliarni, tj. prosenim zrncem podobni granulomatozni izpuščaji na sluznicah, vročina, ptializem (povečano izločanje sline) in disfagija (težave pri požiranju).

Glavoboli pri tuberkulozi

Ftiziatri uvrščajo vztrajne glavobole, povezane s tuberkulozo, med simptome hematogene diseminacije M. tuberculosis možganskih ovojnic, kar vodi v razvoj življenjsko nevarnega stanja, znanega kot meningealna tuberkuloza ali tuberkulozni meningitis.

Prvi znaki te vrste tuberkuloze so poslabšanje zdravja, vročina, glavoboli; po nekaj tednih se pojavita slabost in bruhanje, glavobol se stopnjuje, lahko se pojavi fotosenzibilnost in napetost v vratnih mišicah.

Zaradi povečanega tlaka cerebrospinalne tekočine in kopičenja eksudata med možganskimi membranami opazimo spremembe v duševnem stanju: zmedenost, napadi razdražljivosti, zaspanost, omedlevica z izgubo zavesti do kome.

Pri nekaterih bolnikih s tuberkuloznim meningitisom se razvije tumorju podobna rast, imenovana tuberkuloma, ki lahko povzroči simptome, podobne kapi.

Bolečine v sklepih pri tuberkulozi

Sklepna tuberkuloza – periferna osteoartikularna tuberkuloza – je počasi napredujoča kronična bolezen, ki predstavlja približno 1–3 % vseh primerov tuberkuloze in do 10 % primerov njene zunajpljučne lokalizacije. Bolečine v sklepih pri tej vrsti tuberkuloze so najzgodnejša manifestacija bolezni, vročina in sistemski simptomi pa so običajno odsotni. Skoraj vedno pa se opazi razvoj hladnega abscesa – lokalizirane kazeozne nekroze brez tipičnih znakov vnetja. Zaradi njegovega preboja skozi mehka tkiva nastane fistula.

Tuberkulozni artritis naj bi bil posledica širjenja primarne okužbe kosti na sklep, devet od desetih primerov pa vključuje kolčni ali kolenski sklep. Prejšnja travmatska poškodba je lahko sprožilec za vztrajno tuberkulozno okužbo.

Prizadeti so lahko rebra, sternoklavikularni, sakroiliakalni in gleženjski sklepi. Včasih je pri enem bolniku prizadetih več kosti in sklepov, takrat govorimo o multifokalni skeletni tuberkulozi.

Bolečine v hrbtu pri tuberkulozi

Bolečine v hrbtu pri tuberkulozi so najpogostejši simptom poškodbe hrbtenice – spinalne tuberkuloze ali tuberkuloznega spondilitisa. Prizadetost hrbtenice je običajno posledica hematogenega širjenja M. tuberculosis v gosto žilno mrežo gobastega telesa vretenc. Najprej se bolečina pojavi v ledvenem predelu in v prsnem delu hrbtenice (z ali brez tipičnih simptomov).

Intenzivnost bolečin v hrbtu pri spinalni tuberkulozi se spreminja in se lahko okrepi z gibanjem in spremembami položaja telesa zaradi nestabilnosti vretenc (ki jo povzroča njihova patološka subluksacija) in mehanske kompresije živčnih korenin. Približno 50 % bolnikov s spinalno tuberkulozo ima nevrološke manifestacije.

Tako nevralgično bolečino v hrbtu pri tuberkulozi prsne in vratne hrbtenice spremljata šibkost in odrevenelost zgornjih in spodnjih okončin; lahko napreduje v popolno paraplegijo (paralizo obeh okončin) ali tetraplegijo (paralizo spodnjih in zgornjih okončin). Paraplegija je lahko posledica stiskanja hrbtenjače z retrofaringealnim (retrofaringealnim) abscesom, kar povzroča disfagijo, dihalno stisko ali vztrajno hripavost.

Paraliza je lahko tudi posledica uničenja medvretenčnih ploščic; edema hrbtenjače in nekroze predelov njenega tkiva (mielomalacija); tuberkulozne infiltracije možganskih ovojnic (tuberkulozni spinalni leptomeningitis); infekcijske tromboze ali endarteritisa hrbteničnih žil.

Šibkost, odrevenelost in bolečine v mišicah pri spinalni tuberkulozi občutijo bolniki s stiskanjem konjskega repa (korenine ledvenega in križnega živca) zaradi nastanka hladnega abscesa okoli vretenc ledvenega in križnega predela.

Tuberkuloza sečil, zlasti poškodba sečevoda, povzroča stalno topo bolečino v ledvenem predelu. Lokalizacija bolečine je podobna pri bolnikih s tuberkulozo ledvic. Če je prizadeta ena ledvica, je bolečina enostranska. Napredovala bolezen z uničenjem in nekrozo tkiva, ki obdaja tuberkulozne granulome, vodi do napadov akutne bolečine.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bolečine pri tuberkulozi

Bolečina kot simptom ne zahteva diagnostike, diagnostika tuberkuloze pa se izvaja s predpisovanjem krvnih preiskav (splošnih, biokemijskih, za protitelesa proti M. tuberculosis) in analize urina, berite - Laboratorijska diagnostika tuberkuloze

Mantouxov test s tuberkulinom se izvaja, glejte – Tuberkuloza: odkrivanje Mycobacterium tuberculosis

Instrumentalna diagnostika vključuje rentgensko slikanje prsnega koša in morebitnega prizadetega organa. Pri prepoznavanju bolezni pomagata tudi računalniško in magnetno resonančno slikanje: CT je bolj informativen pri tuberkuloznem meningitisu, za diagnosticiranje spinalne tuberkuloze pa je MRI občutljivejša slikovna tehnika kot rentgensko slikanje in bolj specifična kot CT. Ultrazvok se uporablja v primerih poškodb ledvic in sečil, mediastinalnih organov, trebušne votline in medenice. Več podrobnosti v publikaciji - Diagnoza tuberkuloze zunajpljučne lokalizacije

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika mora razlikovati: tuberkulozo intratorakalnih bezgavk od cist, malignih novotvorb pljuč in metastaz karcinoma; tuberkulozo ledvic od ksantogranulomatoznega pielonefritisa in ploščatoceličnega raka ledvic. Osteoartikularno tuberkulozo je treba razlikovati od revmatičnih bolezni, tuberkulozo vretenc pa od onkologije ali metastaz. V takih primerih se izvede tankoigelna aspiracijska biopsija, vključno s sinovialno, in histopatološki pregled pridobljenega vzorca.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Zdravljenje bolečine pri tuberkulozi

Ne glede na lokalizacijo se tuberkuloza zdravi več mesecev s kombinacijo antibiotikov: izoniazid (druga trgovska imena so izoniazid, tubazid, tubetol, ditubin, eutizon), rifampicin (rifadin, rifaldin, rifampin, benemetsin, tubotsin), etambutol (ebutol, etambine, diambutol, afimocil, batakoks), pirazinamid in streptomicin, ki so priznani kot zdravila prve izbire proti tuberkulozi. Uporabljajo se tudi amikacin, etionamid, moksifloksacin in para-aminosalicilna kislina (natrijev para-aminosalicilat). Vse informacije so v gradivu - Zdravljenje tuberkuloze

Vsa zgoraj navedena zdravila so namenjena boju proti povzročitelju Mycobacterium tuberculosis, vendar ne bodo pomagala pri lajšanju bolečin. V primerih spinalne tuberkuloze z nevrološkimi simptomi je bolniku priporočljivo, da ostane v postelji 12-16 tednov. V primeru bolečin v sklepih je potrebna imobilizacija z uporabo fiksirnih povojev in mavčnih opornic.

Protituberkulozni antibiotiki zmanjšujejo terapevtski učinek kortikosteroidov in mnogih analgetikov, zato ima zdravljenje bolečine pri tuberkulozi svoje značilnosti, zdravniki pa bi morali predpisati zdravila za zmanjšanje bolečine, pri čemer bi morali upoštevati individualne manifestacije bolezni, stanje telesa vsakega bolnika in morebitna tveganja.

Paracetamol se lahko uporablja (325–500 mg trikrat na dan), vendar njegova kombinacija z izoniazidom in rifampicinom poveča tveganje za poškodbe jeter. Otrokom je jemanje paracetamola med zdravljenjem s temi antibiotiki strogo prepovedano.

Indometacin je nesteroidno protivnetno zdravilo (NSAID) z izrazitim analgetičnim učinkom. Priporočljivo je jemati 25–50 mg (po obroku) dva ali trikrat na dan; v obliki rektalnih svečk – eno svečko dvakrat na dan; v obliki raztopine – intramuskularne injekcije. To zdravilo lahko, tako kot vsa nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), povzroči neželene učinke v obliki glavobolov in bolečin v želodcu, slabosti in bruhanja ter alergijskih reakcij. V prisotnosti razjede na želodcu in dvanajstniku ter bronhialne astme je njegova uporaba kontraindicirana.

Naproksen (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox itd.) se jemlje po eno tableto (0,5 g) dvakrat na dan. Neželeni učinki in kontraindikacije so podobni kot pri indometacinu.

Za bolečine v hrbtu se lahko mišični relaksant z analgetičnim učinkom Baclofen (Baclosan) uporablja epiduralno, vendar le, če bolniki nimajo anamneze epilepsije, Parkinsonove bolezni ali kronične ledvične odpovedi. Neželeni učinki Baclofena lahko vključujejo motnje spanja in uriniranja, glavobol, šibkost, krče, znižan krvni tlak in depresijo dihanja.

Kot sredstvo proti bolečinam se uporablja intramuskularna injekcija zdravila Combilipen, ki vključuje vitamine B1, B6, B12 in anestetik lidokain hidroklorid. Zdravljenje traja največ dva tedna - dve do tri injekcije na teden (po 2 ml).

Fizioterapevtsko zdravljenje za lajšanje bolečin vključuje seanse UHF, ultrazvoka in laserske terapije; elektroforezo z lidazo ali UHF z izonikotinsko kislino in analgetiki (novokain, analgin); fonoforezo s hidrokortizonskim ali butadionskim mazilom.

Kirurško zdravljenje

Za odstranitev poškodovanega tkiva in zmanjšanje bakterijske obremenitve je lahko potreben kirurški poseg. V primeru pljučne tuberkuloze se lahko, odvisno od obsega lezije, odstrani nastala votlina, ločen pljučni reženj ali njegov pomemben del.

Pri ledvični tuberkulozi kirurško zdravljenje vključuje kavernostomijo, delno nefrektomijo ali enostransko odstranitev celotne ledvice.

Pri osteoartikularni tuberkulozi je lahko potreben kirurški poseg - artrodeza ali artroplastika sklepa. Na primer, pri tuberkulozi kolčnega sklepa, ki ima izrazito nagnjenost k recidivu, se izvede kirurški poseg za odstranitev vsega nekrotičnega tkiva (kiretaža kosti).

V primeru spinalne tuberkuloze se izvede drenaža abscesa ali stabilizacija (rekonstrukcija) hrbtenice. Za rekonstrukcijo hrbtenice se uporabljajo kostni presadki in umetni materiali (jeklo, titan, ogljikova vlakna).

Zapleti in posledice

Tuberkuloza katere koli lokalizacije ima resne posledice in zaplete. Na primer, zapleti tuberkuloze peritoneuma (v primeru napredovanja procesa) so delna črevesna obstrukcija, kazeozno-nekrotične razjede na peritoneumu, fistule v trebušne organe in navzven - skozi trebušno steno.

Generalizirana ali fokalna hidronefroza, kot tudi kalcifikacija amorfnega distrofičnega tkiva, so zapleti ledvične tuberkuloze, ki vodijo v njeno disfunkcijo. Med možne zaplete črevesne tuberkuloze spadajo zoženje lumna, obstrukcija, perforacija razjedenih predelov sluznice s krvavitvijo in peritonitisom.

Pri tuberkuloznem artritisu se uniči periartikularna kost, lahko se razvije vlaknasta ali kostna ankiloza in sklep izgubi gibljivost.

Ortopedski zapleti tuberkuloze hrbtenice vključujejo njeno deformacijo (kifozo) in nestabilnost. Med nevrološkimi zapleti pa so radikularni sindrom, sindrom piramidne insuficience, paraliza in disfunkcija medeničnih organov. Brez zdravljenja tuberkuloza ledvene hrbtenice napreduje, kar na koncu vodi v paralizo spodnjih okončin in izgubo sposobnosti samostojnega gibanja.

Posledice tuberkuloznega meningitisa vključujejo možgansko kap, trajno poškodbo možganov in smrt.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Preprečevanje

Preprečevanje – preberite publikacijo Sanitarno in socialno preprečevanje tuberkuloze

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Napoved

Prognoza je odvisna od številnih dejavnikov, zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje pa veljata za ključna. Brez ustreznega zdravljenja bolezen napreduje in več kot polovica ljudi z aktivno tuberkulozo umre v petih letih, pravijo specialisti za tuberkulozo.

Če se osteoartikularna tuberkuloza diagnosticira in zdravi zgodaj, je okrevanje možno pri veliki večini bolnikov, vendar z različnimi stopnjami mišično-skeletne okvare. Hkrati se lahko pri bolnikih s hudo deformacijo mesece ali leta po zdravljenju pojavi paraplegija.

Prognoza za meningealno tuberkulozo je odvisna od resnosti simptomov pri posameznem bolniku, najslabše možnosti pa so za bolnike z očitno možgansko poškodbo.

[ 45 ]