Tuberkuloza pri starejših in ostarelih

Izolacijo tuberkuloze pri starejših in senilnih osebah narekujejo posebnosti fizioloških in patoloških procesov pri starejših. Pri starejših in senilnih osebah se diagnostična vrednost številnih simptomov pogosto zmanjša, odkrije se kombinacija več bolezni, kar se kaže s sindromom medsebojnega poslabšanja bolezni, in pojavi se potreba po uporabi nestandardnih pristopov k zdravljenju tuberkuloze.

Po sodobni klasifikaciji starostnih skupin prebivalstva se za starejše štejejo tisti, stari od 65 do 75 let, za senilne pa tisti, stari od 75 do 85 let; ljudje, starejši od 85 let, se imenujejo dolgoživci.

V razvitih državah se tuberkuloza pojavlja predvsem pri starejših. V državah v razvoju tuberkuloza enako prizadene vse starostne skupine.

Fiziološka starost je značilna postopno upadanje telesa in zmanjšanje njegovih funkcionalnih in reaktivnih sposobnosti; omejitev energijskih virov in zmanjšanje prilagoditvenih sposobnosti.

Kaj povzroča tuberkulozo pri starejših in senilnih ljudeh?

Pri starejših ljudeh je treba dejavnike tveganja za razvoj tuberkuloze šteti za kombinacijo stanj, ki zmanjšujejo imunost:

• hude kronične bolezni,
• stresne situacije.
• vpliv sevanja,
• dolgotrajna uporaba zdravil z imunosupresivnim delovanjem.

Značilnosti tuberkuloze pri starejših ljudeh so v veliki meri določene s strukturnimi in funkcionalnimi spremembami v bronhopulmonalnem sistemu, imenovanem "senilna pljuča", ki vključuje

• oslabljen mukociliarni očistek;
• zmanjšanje števila elastičnih vlaken;
• zmanjšana aktivnost površinsko aktivnih snovi;
• zmanjšana aktivnost alveolarnih makrofagov.

V vseh elementih dihalnih organov - parenhimu, bronhih, krvnih žilah in limfnem aparatu - opazimo involucijske procese.

Reaktivacija tuberkuloze intratorakalnih bezgavk pri starejših se običajno razvije po daljšem obdobju (več desetletij) po okužbi s tuberkulozo in je povezana z poslabšanjem elementov primarnega kompleksa. V študijah A. E. Rabukhina je bilo dokazano, da se na območjih kalcificirane kazeozne nekroze kalcij absorbira, Liesegangovi obroči izgubijo svojo značilno strukturo, pojavijo pa se območja limfoidne infiltracije in epitelijskih tuberkul. Včasih pride do reaktivacije specifičnega procesa na območju hilarne skleroze, ki nastane kot posledica involucije tuberkuloznih žarišč in limfangitisa. V posttuberkuloznih rezidualnih žariščih ostane vztrajni povzročitelj tuberkuloze. V primeru masivnih in multiplih petrifikacij se zaradi procesov demineralizacije, ki so značilni za starejše starostne skupine, kalcijeve soli resorbirajo, L-oblike patogena pa se vrnejo v prvotno obliko z obnovitvijo njegove inherentne virulence. Ti procesi se pogosto pojavljajo ob prisotnosti dejavnikov, ki zmanjšujejo imunost.

Manj pogosto opažamo eksogeno pot razvoja sekundarne tuberkuloze pri starejših, povezano z novo (ponovljeno) okužbo z Mycobacterium tuberculosis med masivno ponavljajočo se superinfekcijo.

Tuberkulozo, ki jo opazimo pri starejših in starejših, običajno delimo na staro in senilno.

Stara tuberkuloza

Stara tuberkuloza se običajno začne v mladih ali srednjih letih, traja več let, včasih pa jo zaradi počasnega poteka diagnosticirajo šele v starosti. Takšne bolnike dlje časa opazujejo specialisti v splošni zdravstveni mreži, kjer jim diagnosticirajo različne druge bolezni, najpogosteje kronične nespecifične bolezni dihal. Stara tuberkuloza se lahko razvije tudi kot posledica napak pri zdravljenju. Glavne klinične oblike stare tuberkuloze so naslednje: fibrozno-kavernozna, cirotična, redkeje - empiem plevre, podrobno opisane v 18. poglavju "Tuberkuloza dihal".

Fibrokavernozno tuberkulozo, pa tudi cirotično tuberkulozo, lahko pri starejših zmotno diagnosticiramo kot kronični bronhitis, bronhiektazije z emfizemom in pnevmosklerozo.

Tuberkulozni empiem spremlja kopičenje gnojnega eksudata v plevralni votlini. Ta bolezen se razvije z razširjeno kazeozno nekrozo plevre, zaradi rupture votline v plevralno votlino z nastankom bronhoplevralne fistule ali kot zaplet operacije aktivne tuberkuloze. Ta oblika se pojavlja pri starejših bolnikih, ki so v preteklosti že bili podvrženi takšnemu zdravljenju, kot so umetni pnevmotoraks, oleotoraks in druge manipulacije, imenovane elementi manjše kirurgije. Trenutno se je število takih bolnikov znatno zmanjšalo. Vendar pa je plevralni empiem lahko značilen tudi po "hladnem" poteku, ki se pojavi brez izrazite zastrupitve. Vodilni simptomi so naraščajoča dispneja, cianoza in tahikardija. Napake pri diagnozi te oblike se najpogosteje pojavijo, ko se empiem razvije dolgo časa po ozdravitvi aktivne tuberkuloze.

Rentgenska diagnostika starejše tuberkuloze pri starejših je znatno otežena zaradi prisotnosti postinflamatornih (nespecifičnih in specifičnih) sprememb v pljučih v obliki plevralnih področij zgostitve, cirotičnih področij zatemnitve, zastojev, starostnih fizioloških sprememb. Tako je zaradi staranja bronhopulmonalnih in kostnih struktur, njihovega zgostitve, rentgenska slika tuberkuloze pri starejših prikrita z deformiranim in prekomernim pljučnim vzorcem, emfizemom, ostro kontrastnimi stenami bronhijev, žil in kostnih fragmentov. Sumacijska slika takšnih sprememb v pljučih posnema neobstoječo žariščno diseminacijo na rentgenskem posnetku) ali obratno - prekriva majhne žariščne diseminirane spremembe. Zaradi hudega emfizema tuberkulozne votline postanejo manj kontrastne. Naslednje znake lahko pripišemo značilnostim starejše tuberkuloze:

• bolniki z dolgotrajno tuberkulozo so običajno astenični;
• na prizadeti strani je v prsih zaostanek pri dihanju;
• sapnik in mediastinalni organi so premaknjeni proti prizadeti strani;
• v pljučih, skupaj z znaki tuberkuloze, značilnimi za eno ali drugo kronično obliko, se pojavljajo izrazita fibroza, pnevmosklerotične spremembe, emfizem, bronhiektazije;
• Pri posameznikih, ki so bili v preteklosti zdravljeni z umetnim pnevmotoraksom, se lahko po 20 letih ali več razvije plevropnevmocirroza, ki jo spremlja huda zasoplost:
• bolniki s staro tuberkulozo imajo različne motnje delovanja jeter, ki okrepijo razvoj hemoptize in pljučne krvavitve;
• tuberkulinski testi pri stari tuberkulozi so običajno pozitivni, vendar to nima velike diferencialno-diagnostične vrednosti;
• Odkrivanje mikobakterij tuberkuloze z mikroskopijo in kulturo je odločilnega pomena za postavitev diagnoze; odstotek pozitivnih izvidov mikobakterij je odvisen od pravilnosti in trajanja odvzema sputuma ter pogostosti preiskav (vsaj 3-krat z mikroskopijo in kulturo).

Potek stare tuberkuloze običajno zaplete naslednja patologija:

• pomanjkanje zunanjega dihanja in krvnega obtoka;
• simptomi kronične pljučne srčne bolezni;
• razvoj bronhiektazije;
• nagnjenost k hemoptizi in pljučni krvavitvi;
• amiloidoza notranjih organov.

Senilna tuberkuloza

Senilna tuberkuloza je običajno opredeljena kot tuberkuloza, ki se pri starejših razvije kot posledica ponovne aktivacije procesa na območjih posttuberkuloznih pljučnih sprememb ali žariščih v intratorakalnih bezgavkah: mediastinalnih, paratrahealnih, traheobronhialnih in bronhopulmonalnih. Senilna tuberkuloza je značilna po naslednji triadi simptomov: kašelj z izpljunkom, zasoplost in disfunkcija krvnega obtoka. Hemoptiza in bolečine v prsih se opazita veliko manj pogosto. Niti vsak simptom posebej niti njuna kombinacija ne omogočata zanesljive diagnoze tuberkuloze.

V starosti in senilni dobi so opazne naslednje značilnosti:

• v teh skupinah obstaja splošna okužba ljudi;
• opažen je visok delež posameznikov z večjimi posttuberkuloznimi spremembami bronhopulmonalnega sistema (tako imenovani "otroci vojne");
• ponovna aktivacija tuberkuloze se pojavi po daljšem časovnem obdobju (več desetletij);
• reverzija L-oblik Mycobacterium tuberculosis v prave mikobakterije v starih žariščih se pojavi s posebno klinično sliko v obliki predhodnih ponavljajočih se, včasih migrirajočih pljučnic, ki se dobro odzivajo na zdravljenje s širokospektralnimi zdravili;
• Tipične mikobakterije tuberkuloze je mogoče izolirati brez očitnih znakov poškodbe vidnih bronhijev, ki jih povzročajo bronhonodularne mikroperforacije;
• Pogosteje opazimo specifično lezijo bronhijev - vsak drugi bolnik razvije fistulozni endobronhitis;
• diseminacija v pljučih se opazi 3-krat pogosteje kot pri mladih, pogosto ima značilnosti miliarne tuberkuloze in se pojavlja pod krinko pljučnice, druge nespecifične bronhopulmonalne patologije ali karcinomatoze;
• Skupaj s pljuči je možna sočasna ali zaporedna poškodba jeter, vranice, kosti, genitourinarnega sistema in drugih organov;
• Pogosteje opazimo tuberkulozo grla, ki jo včasih odkrijemo veliko prej kot tuberkulozo pljuč;
• plevralni eksudati so posledica tako pogostejšega specifičnega plevritisa kot onkološke in srčne patologije, diferencialna diagnoza tuberkuloze pa vključuje širšo uporabo plevralne biopsije;
• prevladujoča klinična oblika je tuberkuloza intratorakalnih bezgavk, opredeljena kot sekundarna tuberkuloza, genetsko povezana s primarno okužbo;
• bistveno manj pogosto kot pri mladih se razvije fokalna tuberkuloza, ki je posledica endogene reaktivacije starih preostalih sprememb (Simonova žarišča);
• V zadnjem desetletju se je povečalo število razširjenih bacilnih oblik tuberkuloze z neopaznim začetkom in izbrisanimi kliničnimi simptomi ali hitro napredujočih akutnih oblik, kot je kazeozna pljučnica;
• kazeozna pljučnica pri starejših je lahko posledica endogene reaktivacije starih tuberkuloznih žarišč z zmanjšano imunostjo, hudimi sočasnimi ali kombiniranimi boleznimi, dolgotrajnim zdravljenjem s kortikosteroidi, protitumorsko kemoterapijo, rentgenskim in radioterapijo, pa tudi v hudih stresnih situacijah in stradanju;
• emfizem, pnevmoskleroza, brazgotinske spremembe v pljučih in plevri prikrivajo znake aktivne tuberkuloze in upočasnjujejo reparativne procese;
• Endoskopske preiskave so zelo pomembne pri postavljanju diagnoze;
• Tuberkuloza je pogosto povezana z različnimi sočasnimi boleznimi in se pogosto pojavi z dekompenzacijo osnovnih bolezni, kar znatno oteži pravočasno diagnozo tuberkuloze, otežuje zdravljenje bolnika kot celote in poslabša prognozo bolezni.

A. G. Khomenko (1996) pogojno deli klinične manifestacije tuberkuloze v starejših starostnih skupinah na 2 glavni različici poteka bolezni:

• z izrazitimi manifestacijami splošne zastrupitve, kašljem z izkašljevanjem, včasih hemoptizo, bolečinami v prsih;
• z redkimi kliničnimi manifestacijami pri bolnikih z blagimi oblikami tuberkuloze in celo s progresivnim tuberkuloznim procesom, ki se v takih primerih najpogosteje kombinira z drugimi boleznimi, za katere je značilna prevlada simptomov bolezni v kombinaciji s tuberkulozo.

Zdravljenje tuberkuloze z zdravili pri starejših in senilnih ljudeh

Zdravljenje tuberkuloze pri starejših zahteva upoštevanje splošno sprejetih pristopov k kemoterapiji tuberkuloze. Vendar pa večina bolnikov ne zaključi celotnega tečaja standardne kemoterapije, zato je treba v različnih fazah zdravljenja uporabiti individualizirane terapevtske sheme, vključno z zdravljenjem sočasnih bolezni, zato se polifarmaciji ni mogoče izogniti. Sočasne bolezni v nekaterih primerih napredujejo in prevzamejo vlogo primarne ali konkurenčne bolezni.

Upoštevati je treba spremembe v farmakokinetiki in farmakodinamiki zdravil. Pri starejših bolnikih se absorpcija večine antibakterijskih zdravil ne spremeni, vendar se s starostjo zmanjša presnova zdravil, ki se presnavljajo predvsem v jetrih: izoniazid, etionamid, pirazinamid, rifampicin. Odmerke antibakterijskih zdravil, ki se izločajo pretežno skozi ledvice (na primer aminoglikozidi), je treba prilagoditi, saj se raven glomerularne filtracije s starostjo zmanjšuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]