Tuberkuloza in bolezni prebavil

Med kroničnimi nespecifičnimi boleznimi, ki spremljajo pljučno tuberkulozo, imajo bolezni prebavil eno osrednjih mest. Najpogosteje so to gastritis, razjeda na želodcu in dvanajstniku ter duodenitis. Kombinacija bolezni ustvarja nova kompleksna bolezenska stanja, ki jih je težko diagnosticirati in zdraviti. Pojav simptomov disfunkcije prebavil pri bolnikih s tuberkulozo med zdravljenjem se običajno razlaga kot stranski učinek protituberkuloznih zdravil, kar povzroči pozno prepoznavanje bolezni prebavil.

Simptomi bolezni želodca in dvanajstnika pri tuberkulozi

Atrofični gastritis je povezan predvsem s kroničnimi procesi v pljučih bolnikov srednjih in starejših let. Kažejo se s hudo šibkostjo, izgubo apetita, astenonevrotičnim sindromom. Pogosti so spahovanje, slabost in občutek polnosti v želodcu. Mladi ljudje z novo diagnosticirano pljučno tuberkulozo in antralnimi oblikami kroničnega gastritisa pogosteje doživljajo sindrome acidizma (zgaga, kislo spahovanje, slabost).

Klinične manifestacije kroničnega duodenitisa so podobne simptomom razjede dvanajstnika. Bolečino, ki se pojavi 1-2 uri po jedi, lahko spremljata slabost in spahovanje. Značilne so vegetativne motnje.

Pomembne težave pri zdravljenju bolnikov s tuberkulozo povzroča njena kombinacija s peptično razjedo. Pri večini bolnikov peptična razjeda predhodi tuberkulozi, pri 1/3 pa se razvije v njenem ozadju.

Pojav tuberkuloze pri bolnikih s peptično razjedo povzročajo izrazite nevrohumoralne motnje in presnovne motnje, ki jih povzročajo pogosta poslabšanja. Spremembe v procesih absorpcije, presnove vitaminov, sekretornih in motoričnih funkcijah prebavil po resekciji želodca zmanjšujejo odpornost telesa in ustvarjajo predpogoje za razvoj sekundarne bolezni.

Predispozicijski dejavniki za nastanek razjed pri bolnikih s pljučno tuberkulozo so motnje krvnega obtoka v želodcu in dvanajstniku, razvoj tkivne hipoksije in hiperkapnije, zmanjšana regenerativna sposobnost sluznice in pomanjkanje lokalne imunosti. Pomen funkcionalnih motenj prebavil je nedvomen; dolgotrajna uporaba protituberkuloznih zdravil ima tudi neželene učinke.

Različne motnje imunske homeostaze igrajo pomembno vlogo pri patogenezi tuberkuloze, peptične razjede in njihove kombinacije, zlasti pri bolnikih z izrazitimi simptomi poslabšanja bolezni, dolgotrajnim, ponavljajočim se potekom. Pomembna pogostost kombiniranih bolezni je pojasnjena ne le s patogenetskimi dejavniki in neželenim učinkom zdravil na prebavila bolnikov s tuberkulozo, temveč tudi s širjenjem oteževalnih socialnih in vedenjskih dejavnikov med slednjimi.

Najnevarnejša obdobja z vidika razvoja pljučne tuberkuloze so prvih 5-10 let po nastanku razjede ali obdobje takoj po njenem kirurškem zdravljenju. Resekcija želodca spodbuja aktivacijo ali razvoj tuberkuloze v 2-16 % primerov.

Zaporedje razvoja bolezni določa specifično klinično manifestacijo in prognozo. Za primarno bolezen je značilna večja resnost simptomov. Kombinacija v vseh primerih poslabša potek obeh bolezni.

Pljučna tuberkuloza, ki se pojavlja v kombinaciji s peptično razjedo, je tudi ob pravočasnem odkrivanju značilna po nagnjenosti k napredovanju, uničenju pljučnega tkiva in razvoju fibro-kavernoznega procesa. Napredovanje je počasno, a vztrajno. Za okrevanje je značilno nastanek izrazitejših rezidualnih sprememb. Pri bolnikih se pogosto ugotavlja odpornost mikobakterij na zdravila in njihova slaba toleranca. Tuberkuloza je še posebej neugodna pri primarnem pojavu, pri starejših, v primerih lokalizacije ulcerativne lezije v želodcu, v kombinaciji z drugimi kroničnimi boleznimi. Za tuberkulozo pri ljudeh, ki so jim opravili resekcijo želodca, je značilna nagnjenost k hitremu napredovanju s pojavom več destruktivnih sprememb in bronhogene diseminacije.

Peptični ulkus v kombinaciji s tuberkulozo se pojavlja v dveh oblikah. Ko se prvič pojavi v obdobjih poslabšanja, je značilen hujši potek z izrazitimi kliničnimi manifestacijami. Vodilni simptom je bolečina v epigastrični regiji, za katero so značilne intenzivnost, periodičnost, ritem in je povezana z vnosom hrane ter lokalizacijo lezije. Zgodnja bolečina po jedi pod mečastim odrastkom z morebitnim obsevanjem za prsnico, v levo polovico prsnega koša, je značilna za razjede srčnega in subkardialnega dela želodca. Pogosta sta slabost in spahovanje.

Paroksizmalna bolečina v desni polovici epigastrija, ki jo spremlja slabost, je značilna za pilorični ulkus. Bolečina v desni polovici epigastričnega predela, ki seva v hrbet, desno polovico prsnega koša ali desni hipohondrij, je značilna za antralni ulkus in ulkus dvanajstnika. Bolečina različne intenzivnosti se pojavi 1-3 ure po jedi, na tešče, ponoči. Na vrhuncu bolečine je možno bruhanje. Opažena je izrazita sezonskost poslabšanj. Palpacija razkriva upor trebušnih mišic, točkovno občutljivost v projekcijskem območju želodca in dvanajstnika.

V primerih tuberkuloze je peptični ulkus značilen po poteku z malo simptomov. Sindrom bolečine in dispeptični simptomi so pogosto šibko izraženi. Periodičnost bolečine in njena povezava z vnosom hrane sta lahko odsotni. Bolezen se pogosto kaže s simptomi razvitih zapletov: krvavitev, penetracija, perforacija, perivisceritis, pilorična stenoza, malignost.

Pri bolnikih s kombinacijo bolezni se najpogosteje odkrije povečana sekretorna funkcija želodca. Vendar pa se v primerih razvoja ulkusne bolezni na ozadju tuberkuloze v njenem kroničnem poteku pogosteje opazi normalna ali zmanjšana vsebnost klorovodikove kisline. Hipokinetični tip je najbolj značilen za motorično funkcijo želodca.

Ulkusna bolezen je še posebej neugodna pri starejših ljudeh. Izražene lokalne trofične spremembe sluznice in upočasnitev reparativnih procesov povzročajo težave pri celjenju ulkusnih defektov, nizka simptomatologija bolezni pa njeno pozno diagnozo.

V primerih kombinirane pljučne tuberkuloze in peptične razjede klinično sliko sestavljajo simptomi obeh bolezni. Vendar so v večji meri kot pri izoliranem poteku izraženi šibkost, motnje spanja in apetita, vegetativne motnje in izguba teže. Pogosteje so v proces vključeni tudi drugi organi in sistemi.

Značilnosti diagnostike bolezni želodca in dvanajstnika pri tuberkulozi

Bolniki s peptično razjedo in tisti, ki so jim opravili resekcijo želodca, so v nevarnosti za tuberkulozo in so pod skrbnim kliničnim opazovanjem z letnim fluorografskim pregledom. Če se pojavijo simptomi zastrupitve ali respiratorni simptomi, je treba sputum testirati na Mycobacterium tuberculosis in opraviti rentgenski pregled pljuč.

Za zgodnje odkrivanje bolezni prebavil pri bolnikih s tuberkulozo se skrbno analizirajo anamneza in podatki objektivnega pregleda. Če obstajajo znaki disfunkcije prebavnih organov ali sum na razvoj patološkega procesa v njih, se opravi ciljni pregled.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje tuberkuloze pri boleznih prebavil

Za učinkovito zdravljenje bolnikov s kombiniranimi procesi je treba najprej odpraviti poslabšanje bolezni prebavil in zagotoviti možnost neprekinjenega, dolgotrajnega, polnega protituberkuloznega zdravljenja. To je mogoče doseči z upoštevanjem osnovnih načel kompleksnega zdravljenja:

• Gastroenterološke bolezni, povezane s tuberkulozo, niso kontraindikacija za dajanje protituberkuloznih zdravil;
• zdravljenje mora upoštevati individualne značilnosti bolnika, biti celovito in vključevati tako protituberkulozna zdravila kot tudi terapijo za bolezni prebavil;
• Režim zdravljenja se razvije ob upoštevanju oblike, stopnje, faze in razširjenosti procesa, funkcionalnega stanja organov in sistemov, narave absorpcije in presnove zdravil, odpornosti na zdravila, prisotnosti zapletov in drugih sočasnih bolezni;
• v obdobjih poslabšanja bolezni se zdravljenje izvaja v bolnišnici;
• V primeru poslabšanja bolezni prebavil je treba dati prednost parenteralnemu (intramuskularnemu, intravenskemu, intratrahealnemu, intrakavernoznemu, rektalnemu) dajanju protituberkuloznih zdravil. Hude motnje absorpcijskih procesov med poslabšanjem peptične ulkusne bolezni in resekcijo želodca zahtevajo uporabo parenteralnih metod dajanja protituberkuloznih zdravil, kar ustvarja visoke koncentracije v krvi in žariščih tuberkulozne lezije;
• priporočljivo je predpisati zdravila, ki hkrati pozitivno vplivajo na vsako od kombiniranih bolezni;
• Med remisijo gastroduodenalnih bolezni se protituberkulozna terapija izvaja po splošno sprejetih metodah; možno je ambulantno zdravljenje;
• Pri bolnikih v obdobjih poslabšanja bolezni se je treba, če je mogoče, izogibati obsežnim kirurškim posegom.

Zdravljenje tuberkuloze se izvaja v skladu z osnovnimi načeli.

Neželeni učinki zdravil proti tuberkulozi se razvijejo predvsem pri njihovi uporabi v obdobjih poslabšanja bolezni prebavil in pri uporabi zdravil, ki dražijo sluznico.

Kanamicin, streptomicin in metazid imajo najmanj stranskih učinkov na želodec. Etambutol povzroča bolečine v trebuhu in dispeptične motnje v 3 % primerov: izoniazid in ftivazid v 3–5 %. Rifampicin, tioacetazon v 6–10 %. Pirazinamid v 12 %.

Cilji zdravljenja bolezni prebavil:

• lajšanje simptomov poslabšanja bolezni, zatiranje aktivnega vnetja želodčne sluznice in dvanajstnika, celjenje ulcerativnih lezij;
• preprečevanje poslabšanj, zapletov in ponovitev bolezni.

Pravilno izvedena terapija omogoča lajšanje poslabšanja gastroduodenalne bolezni v 1,5-2 mesecih. Osnova kompleksne terapije je:

• režim, ki ustvarja duševni in funkcionalni mir;
• dieta;
• zdravljenje z zdravili in brez zdravil;
• zdraviliško zdravljenje:
• ambulantno opazovanje.

Med poslabšanjem bolezni je bolniku predpisano pol-posteljno počivanje 7-10 dni; delni obroki petkrat na dan, mehansko, toplotno in kemično nežni. Prehrano se postopoma širi, vendar je tudi v fazi remisije potrebno upoštevati delni režim obrokov z izključitvijo začinjene, prekajene, ocvrte hrane in bogatih juh.

V primeru razvoja funkcionalnih motenj post-resekcijskega sindroma v pooperativnem obdobju mora biti terapevtska prehrana fiziološko popolna, vendar ne mehansko varčna. Izogibati se je treba mlečnim izdelkom, sladkarijam in dražilni hrani.

Glavni pomen pri razvoju gastroduodenitisa in peptične ulkusne bolezni se trenutno pripisuje okužbi s Helicobacter pylori. Vnetje, ki nastane zaradi vpliva teh bakterij, zmanjša odpornost želodčne in dvanajstnične sluznice, kar ustvarja predpogoje za okrepitev endogenih dejavnikov agresije (prekomerno nastajanje kisline in pepsina, povečanje koncentracije vodikovih ionov z njihovo povratno difuzijo). Posledica je kršitev sluznične pregrade, krvnega obtoka in antroduodenalne kislinske pregrade. H. pylori se pri gastritisu in peptični ulkusni bolezni odkrije v 90–100 % primerov. Mikroorganizem v človeškem telesu vztraja dlje časa, povzroča vnetne spremembe in pod ustreznimi pogoji – ponovitve ulkusnega procesa.

Predisponirajoči dejavniki za razvoj bolezni prebavil vključujejo:

• dednost;
• zastrupitev s hrano;
• motnje v ritmu in kakovosti prehrane;
• dolgotrajna uporaba zdravil;
• nevrorefleksni učinki na želodec in dvanajstnik iz drugih organov in sistemov;
• nevropsihična in fizična preobremenitev.

Osnova osnovne terapije z zdravili so antacidi in antisekretorna zdravila. Mednje spadajo predvsem antacidi. Zanje je značilen hiter, a zelo kratkotrajen učinek, zato se uporabljajo kot simptomatska sredstva (za lajšanje bolečin in dispeptičnih motenj). Priporočljivi so neabsorbirajoči antacidi (magnezijev hidroksid, aluminijev fosfat, gastal, gastrofarm itd.). Imajo tudi ovojni, adsorbirajoči in delno reparativni učinek.

Uporabljajo se naslednja antisekretorna zdravila: zaviralci H2-receptorjev _ranitidin (150 mg 2-krat na dan); famotidin (20 mg 2-krat na dan). Zavirajo nastajanje klorovodikove kisline, pepsina; povečajo nastajanje želodčne sluzi, izločanje bikarbonata, izboljšajo mikrocirkulacijo v sluznici in normalizirajo gastroduodenalno gibljivost.

Trenutno so najučinkovitejši zaviralci protonske črpalke: omeprazol (20–40 mg), pantoprazol (40–80 mg), lansoprazol (30 mg). Njihova antisekretorna aktivnost se ohranja 18 ur, kar omogoča uporabo zdravil enkrat na dan. Poleg antisekretornega delovanja ima ta skupina zdravil tudi nekaj antibakterijskega delovanja, ki krepi aktivnost zdravil proti Helicobacterju.

Terapija "proti Helicobacterju" je druga komponenta zdravljenja. Izkoreninjenje H. pylori z ustreznimi antibakterijskimi zdravili spodbuja regresijo vnetnih in ulcerativnih sprememb v sluznici prebavil, obnovitev njenih zaščitnih lastnosti ter preprečuje zaplete in ponovitve. Glavni seznam zdravil z delovanjem proti Helicobacterju vključuje metronidazol (500 mg 3-krat na dan); bizmutov trikalijev dicitrat (120 mg 4-krat na dan); klaritromicin (250–500 mg 2-krat na dan); amoksicilin (500 mg 3-krat na dan); tetraciklin (500 mg 4-krat na dan).

Priporočljiva je uporaba 7-dnevnih možnosti trojne eradikacijske terapije z vključitvijo bizmutovega trikalijevega dicitrata, metronidazola in tetraciklina (klasična trojna terapija) ter možnosti z enim antisekretornim zdravilom v kombinaciji z antibiotikom in metronidazolom. Če terapija ni dovolj učinkovita ali je potek bolezni zapleten, se uporabi 7-10-dnevni štirikomponentni režim zdravljenja (antisekretorno zdravilo, bizmutov trikalijev dicitrat, antibiotik, metronidazol). Nadaljnje zdravljenje se nadaljuje z enim antisekretornim zdravilom v polovičnem odmerku, dokler se ulcerozna lezija ne zabrazgotini, se odpravi poslabšanje tuberkuloznega procesa in je možno jemanje protituberkuloznih zdravil peroralno.

Režim zdravljenja gastroduodenalne bolezni pri bolniku s pljučno tuberkulozo se določi v vsakem posameznem primeru, pri čemer se upošteva obremenitev z zdravili in resnost gastritisa ali peptične ulkusne bolezni. V primeru ugodnega poteka, kratkotrajnih in redkih poslabšanj, majhnih ulceroznih defektov se uporabljajo zdravila z manjšo antisekretorno aktivnostjo. V primerih izrazitih kliničnih simptomov, velikih ulceroznih defektov in ob prisotnosti zapletov je priporočljivo uporabljati zdravila z dolgotrajnim antisekretornim učinkom v kombinaciji z najučinkovitejšimi anti-Helicobacter sredstvi.

Učinkovitost zdravljenja je treba potrditi z endoskopskim pregledom s ciljno biopsijo in ugotovitvijo eradikacije H. pylori.

Bistveno drugačen pristop k zdravljenju kroničnega gastritisa s sekretorno insuficienco. V tej obliki se uporablja naslednje:

• sredstva za nadomestno zdravljenje (naravni želodčni sok, betain + pepsin itd.);
• zdravila, ki spodbujajo sekretorno funkcijo želodca (insulin, aminofilin, kalcijevi pripravki);
• zdravila, ki vplivajo na presnovo tkiv, trofizem in regeneracijske procese sluznice (natrijev nukleinat, encimi, vitamini); v primerih megaloblastne anemije - vitamini B12 _, hidroksokobalamin, cianokobalamin.

Zdravljenje v sanatoriju je indicirano za bolnike z remisijo ali stanjem bledečega poslabšanja tuberkuloze in bolezni prebavil.

Zdravljenje je možno tudi pri boleznih želodca in dvanajstnika, ki so prvič diagnosticirane v sanatoriju, z nizko simptomatsko naravo, nezapletenim potekom in majhno razjedo.

Zdravljenje v sanatoriju je namenjeno utrjevanju predhodno doseženih rezultatov, mobilizaciji prilagoditvenih sposobnosti telesa, povečanju učinkovitosti in dokončanju priprave pacienta na aktivno poklicno dejavnost.

Med obdobjem ambulantnega opazovanja pred profilaktičnim zdravljenjem proti tuberkulozi je priporočljivo predpisati dieto, antacide in reparante.