Laringealna tuja telesa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Tujki v grlu so veliko manj pogosti kot tujki v sapniku ali tujki v bronhih in po mnenju različnih avtorjev predstavljajo od 4 do 14 % vseh tujkov v zgornjih dihalnih poteh.

Večina tujkov, ki vstopijo v grlo, premaga njegov prostor in se zatakne v desnem glavnem bronhu, katerega kot odstopa od sapnika je bistveno manjši kot pri levem glavnem bronhu. Grlo zadržuje predvsem koničaste tujke (ribje in tanke piščančje kosti, igle, zobne proteze, drobce orehovih lupin, kovinske predmete). V grlu se pogosto nahajajo pijavke, ki vanj zaidejo pri pitju vode iz naravnih rezervoarjev – habitata teh kolobarjev. Tujki grla so najpogosteje opaženi pri otrocih, starih 5–7 let. Tujki dihal so pogosto opaženi pri starejših ljudeh z oslabljenimi zaščitnimi faringealnimi in zapiralnimi refleksi ter pri duševno bolnih posameznikih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza tujkov v grlu

Tujki grla lahko izvirajo iz ustne votline med jedjo, iz nosne votline in nazofarinksa, kamor pridejo med otroškimi igrami in od koder se aspirirajo v grlo, pa tudi retrogradno med kašljanjem iz sapnika in bronhijev ali med bruhanjem iz želodca in požiralnika. Tujki grla, povezani z jatrogeno aspiracijo, se lahko pojavijo med adenotomijo in tonzilotomijo (aspiracija odstranjenega limfadenoidnega tkiva, delca kirurškega instrumenta). Najpogostejši mehanizem nastanka tujkov grla je nenadna aspiracija tujkov, ki se pojavi med jedjo, smehom, kihanjem, govorjenjem, nepričakovanim udarcem v zatilje. Aspiracija tujkov se lahko pojavi med spanjem, v stanju opitosti ali zaspanosti, ob raztresenosti ali strahu. Tujke v grlu lahko opazimo pri nekaterih bulbarnih sindromih, pri katerih je motena občutljivost žrela in grla, pri nevritisu senzoričnih živcev grla itd.

Tujki grla so večinoma negibni, zagozdeni. V grlu se zataknejo zaradi svoje velike velikosti, neravnih robov ali hrapave površine, pa tudi zaradi refleksnega (zaščitnega) spazma laringealnih konstriktorjev. Zaradi slednjega se večina tujkov z glavno maso zatakne v interaritenoidnem prostoru nad glotisom; en konec tega tujka je lahko v prekatu grla, drugi pa v predelu zadnje stene grla ali v predelu sprednje komisure. V drugih primerih se tujek nahaja v sagitalni ravnini med glasilkami, pritrjen z enim koncem v sprednji komisuri, drugi pa v zadnji steni subglotičnega prostora ali v aritenoidnem predelu. Tujki, zataknjeni v grlu in žrelu, izzovejo izrazit edem sluznice, zlasti pri otrocih. Ko prodrejo globoko v edem, jih je težko odkriti. Po N. Costinescuju (1904) je 50 % tujkov grla traheobronhialnega izvora lokaliziranih v sluznici.

Tujki v grlu, ki dražijo in poškodujejo njegovo sluznico, povzročajo otekanje in vnetje, katerega resnost je odvisna od narave tujka, trajanja njegove prisotnosti v grlu in dodatka sekundarne okužbe. Ostri tujki lahko perforirajo grlo in prodrejo v sosednja območja. Te perforacije so vstopne točke za sekundarno okužbo (perihondritis, perilaringealni abscesi, mediastinitis, tromboza zunanje jugularne vene). Dolgotrajna prisotnost tujkov v grlu povzroča preležanine, kontaktne razjede, kontaktne granulome, sekundarno okužbo in po njihovi odstranitvi - eno ali drugo stopnjo brazgotinske stenoze grla.

Simptomi tujkov v grlu

Tujki znatne velikosti (kos mesa, adenoidne izrastke, aspirirani tampon itd.), za katere je značilna mehka elastična konsistenca, z refleksnim krčem grla, praviloma popolnoma blokirajo grlo, ne da bi pustili nobene vrzeli ali prehode za vsaj minimalno dihanje, zelo pogosto vodijo v smrt zaradi zadušitve. Če obstrukcija grla ni popolna, potem tujek sproži močna zaščitna sredstva, ki pa ne igrajo vseh pozitivne vloge, na primer zaščitni krč, medtem ko močan paroksizmalni kašelj, slabost in bruhanje prispevajo k izločanju tujkov tako iz grla kot iz grla. Zelo hitro, v desetih sekundah, se pojavi cianoza obraza, na kateri se odtisne izraz skrajnega strahu. Žrtev začne hiteti, njegovi gibi postanejo neurejeni, hripav glas in konvulzivni dihalni gibi so brezplodni. To stanje lahko traja 2-3 minute, in če tujka ne izvržemo ali odstranimo na noben način, bolnik hitro izgubi zavest, pade v komo in klinično smrt. Dihanje, ki se ne obnovi pravočasno (v 7-9 minutah), vodi v smrt zaradi srčnega in dihalnega zastoja. Če se srčna in dihalna aktivnost lahko obnovita po določenem času ali nekoliko prej, obstaja nevarnost delne ali popolne zaustavitve kortikalnih centrov, kar vodi do sindroma dekortikacije različne globine, zaradi česar bolnik preide na vegetativni način življenja. Če se tujek zagozdi med pravimi glasilkami in prepreči njihovo zapiranje, pri čemer je prostor za minimalen prehod zraka, se pojavi nenadna afonija in ena ali drugačna stopnja dispneje. Perforacija grla s tujkom lahko povzroči emfizem, zlasti v primeru ekspiratorne dihalne odpovedi, ko nad perforacijo pride do ovire za izdih zraka.

Diagnoza tujkov v grlu

Diagnoza tujkov v grlu v akutnih primerih ni težka; temelji na nenadnosti, zunanjih znakih nenadnega refleksnega draženja občutljivih receptorjev grla, paroksizmalnem kašlju, disfoniji ali afoniji, dispneji ali apneji. Kronične primere je težje diagnosticirati, kadar prizadeti pozno poiščejo zdravniško pomoč. Najpogosteje se takšni primeri pojavijo pri neobstruktivnih tujkih grla, ko dihanje ostane zadovoljivo, zagozden tujek pa začnejo spremljati različni lokalni zapleti (okužena preležanina, edem, perihoidritis itd.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferencialna diagnostika tujkov grla

V akutnih primerih tujkov v grlu lahko simptomi, ki se pojavijo, pogosto simulirajo funkcionalni krč grla (npr. histerične geneze), davični krup, subglotični laringitis, alergijski edem. Pri starejših otrocih in odraslih se uporablja indirektna laringoskopija, pri kateri se tujek zlahka odkrije. Pri mlajših otrocih je učinkovitejša direktna laringoskopija, ki ima poleg diagnostičnega tudi terapevtski namen - odstranitev tujka. Pred laringoskopijo je potrebna ustrezna anestezija, vključno z uporabo injekcij difenhidramina in atropina, lokalno aplikacijo ali pršenjem dikaina ali kokaina. Opiati so kontraindicirani zaradi njihovega zaviralnega učinka na dihalni center.

Če se bolnik z veliko zamudo posvetuje z zdravnikom in se pritožuje nad hripavostjo glasu, periodičnim paroksizmalnim kašljem z izkašljevanjem sluzasto-gnojnega sputuma, občutkom tujka v grlu, zasoplostjo med fizičnim delom, pogosto subfebrilno večerno temperaturo, poleg številnih vseh vrst bolezni, je treba posumiti tudi na prisotnost kroničnega tujka v grlu. Takšen tujek, ki je dolgo (več kot 5 dni) prisoten v grlu, je prekrit z granulacijskim tkivom, otečeno sluznico in sluzasto-gnojnim izcedkom, kar znatno otežuje njegovo odkrivanje. V takih primerih je priporočljivo uporabiti mikrolaringoskopijo, ki omogoča pregled vseh delov grla, ki so nedostopni za običajno direktno in zlasti posredno laringoskopijo. Pri palpaciji dela grla, za katerega obstaja sum, da vsebuje tujek, s kovinsko sondo ga lahko odkrijemo v gubah otečene sluznice ali v sluzasto-gnojnih usedlinah med granulacijskim tkivom in odluščenimi loputami sluznice.

Tujke grla je treba razlikovati od velikih tujkov požiralnika v vratnem predelu, ki stiskajo grlo in povzročajo motnje dihanja in glasu. V teh primerih pri diagnozi pomaga rentgenska diagnostika požiralnika s kontrastom. Kar zadeva rentgensko diagnostiko tujkov grla, je možna le pri rentgensko kontrastnih tujkih in velikih fragmentih kostnega tkiva, vendar je obvezna v vseh primerih, saj pomaga pri diagnosticiranju sekundarnih zapletov tujkov (hondroperihoiditis, flegmon grla, mediastinalni emfizem, mediastinitis).

Pri majhnih otrocih je treba tujke v grlu razlikovati od laringospazma (lažnega krupa), subglotičnega laringitisa, oslovskega kašlja, davice in papilomatoze grla. Pri odraslih se kronične tujke v grlu razlikujejo od hipertrofičnega laringitisa, cist, tuberkuloze, sifilisa in tumorjev grla.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje tujkov v grlu

Tujki v grlu, tudi majhni, so smrtno nevarni, saj je posebnost tkiv grla in njegovih refleksogenih con hiter razvoj obstruktivnega edema in skoraj takojšnjega refleksnega laringospazma. Zato je treba v vseh primerih neobstruktivnih tujkov v grlu nemudoma poklicati rešilca ali pa žrtev z improviziranim prevozom prepeljati v najbližjo zdravstveno ustanovo z endoskopistom ali ORL specialistom. Odstranjevanje tujkov se izvaja le pod vizualnim nadzorom v najzgodnejši možni fazi, da se prepreči razvoj edema, ki močno oteži postopek ekstrakcije in je v nekaterih primerih poln travmatskih zapletov (ruptura sluznice, vestibularne ali glasilne gube, subluksacija krikoaritenoidnega hrustanca itd.). Le v primeru asfiksije zaradi lokalizacije tujkov v grlu in žrelu pred prihodom zdravstvenega delavca je dovoljeno poskusiti odstraniti s prstom, v tem primeru pa je mogoče tujek potisniti v globlje dele grla. Nekateri avtorji priporočajo udarjanje z robom dlani po okcipitalnem delu vratu, da se tujki izpahnejo in izločijo. Mehanizem takšne odstranitve je verjetno v prenosu energije udarnega vala na notranja tkiva vratu v smeri tujka in njegovem potisku v orofarinks.

Asfiksijo je mogoče preprečiti s traheotomijo ali interkrikotiroidno laringotomijo, zaradi katere se "na konici skalpela" obnovi dihanje, ki rešuje življenje. Odstranitev zagozdenega tujka se izvede po traheotomiji, traheostomija pa se uporablja za intubacijsko anestezijo. Položaj žrtve in postopek direktne laringoskopije sta opisana zgoraj. Pri majhnih otrocih se direktna laringoskopija in odstranitev tujka izvedeta brez lokalne anestezije, ki je polna refleksnega zastoja dihanja, vendar s premedikacijo s fenobarbitalom, ki deluje kot antikonvulziv, in kloral hidratom.

Najtežje je odstraniti tujke, ki so se zagozdili v laringealne ventrikle, piriformne sinuse in subglotični prostor. Odstranitev takšnih tujkov se izvede po traheotomiji, traheotomsko odprtino pa lahko uporabimo za potiskanje tujka navzgor ali za njegovo odstranitev skozi traheostomijo. Pri odstranjevanju tujkov iz grla lahko pride do refleksnega zastoja dihanja, na kar mora biti pripravljeno medicinsko osebje, ki ima na voljo sredstva, potrebna za ponovno vzpostavitev dihalne funkcije (kisik, karbogen, respiratorni analeptiki - lobelia, cititon itd.).

V primeru starih tujkov v grlu je indicirana tirotomija s predhodno traheotomijo, zlasti ob prisotnosti granulacij, preležanin in razjed ali znakov hondroperihondritisa, perforacije grla. Ta kirurški poseg ima dva cilja - odstranitev tujkov in sanacijske manipulacije za odpravo sekundarnih zapletov.

V vseh primerih tujkov v grlu so indicirani antibiotiki širokega spektra za preprečevanje sekundarnih zapletov, pa tudi sedativi, analgetiki in v nekaterih primerih pomirjevala.

Kakšna je prognoza za tujke v grlu?

Tujki v grlu imajo resno prognozo, zlasti pri majhnih otrocih, ki so bolj nagnjeni k hudi asfiksiji in hitri smrti. Na splošno je prognoza odvisna od stopnje obstrukcije grla in pravočasnosti učinkovite zdravstvene oskrbe.