Peritonitis

Za peritonitis so značilni hudi splošni simptomi, vključno s endogeno zastrupitvijo in večkratnim okvarom organov. Smrtnost v peritonitisu je bila vedno ena najvišjih in dosegla 55-90% v postoperativnem kirurškem peritonitisu. Kljub dejstvu, da je tak resen zaplet kot peritonitis po carskim rezom sedaj relativno redke (0,2-0,8%), smrtnost v tej obliki septičnega bolezni še vedno visoka in doseže 26-35%.

Peritonitis je vnetje peritoneuma, ki ga spremlja razvoj resne zastrupitve telesa. Pri peritonitisu razumemo razpršeno širjenje vnetja.

Lokalna vnetja so opredeljena kot abscesi trebušne votline (mejni peritonitis). Peritonitis je sekundarni proces, ki otežuje potek osnovne bolezni. Idiopatski (primarni) peritonitis, ko v zadnjih 20 letih ni zaznan noben vir, se sploh ne pojavlja in je izključen iz razvrstitve.

Pri difuznem peritonitisu, po razširjenosti vzdolž peritoneuma, razlikujemo: lokalni peritonitis, ko je prizadet del ali ena anatomska regija votline; pogosti peritonitis, ko postopek zajame več področij, razpršenih (pogosti), s porazom celotnega peritoneuma. Resnost zastrupitve je razložena z ogromno dolžino peritoneuma, skoraj 10 kvadratnih kilometrov. M z visoko eksudacijo visceralnega lista in parietalno resorpcijo. Zato toksini hitro in v velikih količinah vstopijo v krvni obtok.

Na etiologiji se peritonitis deli na bakterijske (infekcijske), razvija vnetne bolezni notranjih organov ali perforacije votlih organov, pa tudi v travmah; in aseptični peritonitis, ko vnetni proces peritone povzroča razdražljive kemikalije ali biološke tekočine - žolč, urin in kri. Eksudat je lahko: serozen, hemoragični, fibrinozen, gnoj, gniten. Klinični potek je: akutni, subakutni in kronični. V akutnem peritonitisu so izolirane reaktivne, toksične in končne stopnje pretoka.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vzroki za peritonitis

Primarni peritonitis - vnetje, ki se razvije brez razbitja votlih organov, rezultat spontane hematogenim širjenje mikroorganizmov v peritonealno pokrovom ali translokacije posebnega monoinfection iz drugih organov.

Sorte primarnega peritonitisa:

• Spontani peritonitis pri otrocih.
• Spontani peritonitis odraslih (ascites-peritonitis, dializni peritonitis itd.).
• Tuberkulatni peritonitis

Uzročnik je praviloma določena vrsta mikroorganizma. Sekundarni peritonitis je najpogostejša vrsta bolezni, združuje vse oblike vnetja peritoneja, ki se je razvila zaradi uničenja ali poškodb organov trebušne votline.

Vrste sekundarnega peritonitisa:

• Peritonitis zaradi perforacije in uničenja trebušnih organov.
• Postoperativni peritonitis.
• Post-travmatični peritonitis:
  • z zaprto želodčno poškodbo,
  • s penetrirajočimi ranami trebuha

Terciarni peritonitis je vnetje peritoneja »ponavljajoče« narave (»vztrajen« ali »ponavljajoči« peritonitis).

Razvija se v odsotnosti virov okužbe in / ali po operaciji za sekundarni peritonitis, izveden v celoti, vendar v ozadju izrazitega izčrpanosti mehanizmov zaščite telesa. Potek te oblike se odlikuje z izbrisano klinično sliko, morebitno multi-organsko disfunkcijo in manifestacijo endotoksikoze, ki je odporna proti zdravljenju. Vir patološkega procesa je redko ugotovljen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikrobiološka struktura

Kljub raznolikosti mikroorganizmov, ki živijo v črevesju, lahko le nekateri povzročijo peritonitis. To je posledica dejstva, da znaten del črevesnih bakterij - strogi anaerobi (ki umirajo v prisotnosti kisika), drugi so občutljivi na baktericidne dejavnike peritoneja. V povezavi z razlikami v viru bakterijske kontaminacije trebušne votline in pogoji za razvoj patološkega procesa se izolirajo različne oblike peritonitisa (pridobljene v skupnosti ali bolnišnice).

Primarni peritonitis

Primarna peritonitis - okužbe z eno vrsto bakterijsko sredstvo, razvoju pri bolnikih s cirozo jeter (E. Coli, Enterobacter spp Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans S. Pneumoniae, skupina B, streptokoki, v redkih primerih huda .. - S. Aureus) ali pri bolnikih s peritonealno dializo (koagulaza negativni stafilokoki, v najtežjih oblik - S. Aureus (MRSA), v primeru bolnišničnih okužb - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, redko -. Candida spp) ..

Sekundarni peritonitis

Glavni povzročitelj v sekundarni peritonitis - E. Coli (56-68%), manj Klebsiella spp (15-17%), P.aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens in Morganella morganii. Pogosto primarni patogen povezana s streptokoki (26-35%) in enterokokov (10-50%). Skoraj vedno pri bolnikih s sekundarno peritonitis kažejo mešane (aerobna-anaerobna) rastlinskih vrst ter anaerobi filter zastopa predvsem Bacteroides spp., V manjšem obsegu Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Vzroki za pooperativne znotraj trebušnih okužb več drugih, na prvem mestu - Enterococcus spp, koagulaza negativni stafilokoki, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Z razvojem zapletov v ozadju imunosupresije se poveča verjetnost glivičnih okužb, glavni povzročitelj pa je C. Albicans.

Vzroki za peritonitis, povezana z medenično okužbo pri ženskah - Skupina B Streptococcus, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Patogeni z lokalizacijo okužbe v žolčnem traktu - Enterobactenaceae in Enterococcus spp.

Tretji periton

Exciter s terciarno ugotovili, peritonitis pogosto ne uspe, pa s skrbnim mikrobiološke preiskave osamelega običajno mnozhestvennorezistentnye enterokokov, koagulaza negativni stafilokoki in C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa in manj enterobakterije. Vloga anaerobov v terciarno peritonitis, ni povsem jasno.

Kako se razvije peritonitis?

Patogeneza peritonitisa je zelo zapletena, odvisna od vzroka, virulence, mikroflore, stanja reparativnih procesov, prisotnosti oteževalnih dejavnikov. Glavne točke, ki določajo resnost toka, so:

1. velika izguba vode, soli in beljakovine v trebušni votlini in črevesju, ki je v parezi; dan, izguba tekočine je do 4-8 litrov, kar vodi do dehidracije, hipovolemije, razvoja srčne in dihalne odpovedi, acidoze;
2. hitrost in prostornino absorpcije toksinov s površine peritoneja, kar je odvisno od razširjenosti peritonitisa in stanja razmejitve;
3. endointoxication povzročil anafilaksinom (to je tvorjena z vezavo mikrobiološke lipopolisaharidi krvi s protitelesom in dopolnjujejo) in ne tvori poliallergiyu izhodišče za razvoj zastrupitve.

Z oslabljenimi reparacijskimi procesi ali ogromnimi invazijami se razmejitev ne razvije in peritonitis ima obliko razpršenega, pri upočasnitvi s postopkom pa proces napreduje. Hiperperistalizem, značilnost prvih ur peritonitisa, izčrpan omentum, prisotnost krvi in eksudata v trebušni votlini, prav tako ovira razmejitev.

Simptomi peritonitisa

Klinične znake v veliki meri določajo vzrok peritonitisa, lokalizacija njegovega izvora in časovni potek bolezni. Od časa diagnoze in časa laparotomije je odvisen rezultat zdravljenja in izida, zato je pomembno vedeti zgodnje znake te bolezni.

Prvi in konstantne znaki peritonitis - bolečine v trebuhu, lahko pojavijo nenadoma, kot je značilno za perforacijo votle organe in kršenja mezenterične obtoka, ali razvijejo postopoma, kar ustreza vnetne destruktivne procese kateregakoli izmed organov v trebuhu. Lokalizacija bolečine je odvisna od lokacije in narave bolezenskega procesa (Vzroki peritonitis), vendar se hitro je skupen značaj. Intenzivna bolečine v trebuhu, okrepljeno s spremembo položaja telesa, pogosto spremlja bruhanje, so želodčne vsebine ne prinaša poenostavitev. Razmere prisiljeni bolnika, "omejila" dihanje želodec ne sodeluje, njegova stena je napeto.

Z palpacijo, bolečino v vseh predelih trebuha, bolj izrazito pri projekciji patološkega procesa. Pozitivni simptom Shchetkin-Blumberg in simptomi, značilni za bolezen, so vzroki za peritonitis. Kot je napredovanje procesa poveča suhost jezik raste tahikardijo, napetost in bolečine v trebuhu, ki se pojavi črevesna pareza, in morebitne zamude stol flatus, obstajajo znaki sistemskega vnetnega reakcije, dehidracija in endotoksemije.

Difuzni peritonitis

Simptomi difuznega peritonitisa so polimorfni. Odvisno od primarnega poudarka in stopnje procesa; Obseg in vrsta eksudata (z izjemo hemoperitonijevega) ne vplivata bistveno na kliniko.

V prvih 24 urah (reaktivna faza) so vodilni simptomi naslednji. Bolečina je ostra, stalna, narašča, ko se poskušamo gibati, kašljati, globoko dihati, palpacijo. Za pretresanje trebuha bolnik vzame prisilni položaj: z lokalnimi bolečinami z roko pritisne prizadeti oddelek; z razpršeno bolečino leži na hrbtu s stisnjenimi nogami, pritiska na želodec z rokami med kašljem. Dehidracija: manifestirana z žejo, suhostom jezika, kože, tahikardijo. Simptomi napetosti in draženja peritoneuma: želodec je vlečen, ravno, ne sodeluje pri dehidraciji, je napet v "dolorezno" stanje; palpacija je močno boleča po prizadetem organu ali skozi trebuh z razpršenim peritonitisom; pozitivni simptomi draženja peritoneuma - simptom Shchetkin-Blumberg in drugi, specifični za vsak prizadeti organ. Hiperperistalnost je vidna po očesu ali je določena s povečanim črevesnim hrupom. Ni obvezno, lahko pa so: bruhanje, diareja, tenesmus. Pri krvnih preiskavah se hitro, po uri, poveča: levkocitoza, nevtrofilija, ESR, LII, FSM. Ti laboratorijski indikatorji se uporabljajo za diferencialno diagnozo in izvajanje urnih študij.

Če je operacija ni izvedena v naslednjih 2-3 dneh razvija strupen fazo peritonitis, ki se določi glede na nastanek sindroma zastrupitve, prevlada nad lokalnimi manifestacije. Zastrupitev se hitro razvija in je zelo izrazit: zaostrile lastnosti, bledo kožo, z Zemljani senco, cianozo ustnic, potopljene oči (Hipokratova obraza), suho jezik, kot čopičem, lahko lakirani, se povečuje hipotenzija, hipovolemija, tahikardija, hipertermija.

Lokalne manifestacije zmanjšujejo resnost, vendar sam proces raste in se širi skozi trebušno votlino. Bolečine v trebuhu presežejo, postanejo boleče, stalne so, a se širijo po celem trebuhu. Zaščitna napetost trebušne stene je gladka, simptom Shchetkin-Blumberg je manj izrazit, vendar je pogosto po celotnem trebuhu. Peristaliza izgine, se razvije pareza črevesja, ki se v trebuhu obujanja razkrije s simptomom "smrtne tišine", želodec nabrekne.

V adinamični fazi je stik s pacientom težek zaradi zamaška ali je zaradi kome nemogoče. Izražena je intoksikacija, ki jo spremlja razvoj hipovolemičnega šoka. V trebuhu je otekel, črevo je paresis, simptomi napetosti trebušne stene in razdraženosti peritonealne se ne izražajo, pri čemer se določi visoka nihanja tekočih tekočin. Bruhanje nenadzorovano, z bliskim vonjem.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

Odgrobljen periton

Pomembno v patogenezi je stanje reparativnih procesov, na katerih je odvisno razmejitev procesa. Vnetje peritoneja razvije vaskularno reakcijo z znojem plazme in krvnih celic. Iz plazme pade fibrin, ki služi kot lepilo, s čimer se okuži prizadeti organ črevesne zanke. Špice, na začetku svobodne, so zgoščene in v trebušni votlini nastane vnetni infiltrat, v središču katerega je bolni organ. Če pride do uničenja tega organa - v trebušni votlini se tvori absces, imenovan omejen peritonitis. Najpogostejša lokalizacija abscesov: Douglasov absces, subhepatični in subdiaphragmatični prostori, internistični abscesi. Če se vnetje ustavi, se infiltrat počasi razreši.

Dodatna infiltracija in absces - razvija se z neodtujenim akutnim apendicitisom, pogosteje s poznim zdravljenjem pacientov, uporabo grelnikov itd.

V tem primeru je vnetno območje najprej omejeno z omentumom, v poznejših zank čreve pa se spoji, ki tvori elastičen, gost, boleči infiltracij. Stanje bolnikov se izboljša, bolečina postane manj, simptomi draženja peritoneja izginejo. Takšni bolniki so konzervativni: ogromno protivnetno zdravljenje, mraz na želodcu; z nenehnim spremljanjem poteka procesa - meje infiltrata potegnejo okoli markerja. Če se proces ne degenerira in se vnetje ustavi, se infiltrat raztopi v 2-3 tednih.

Ko uničenje dodatka v središču infiltrirati nastane absces: bolečine v trebuhu, ne izginejo, in včasih začne napredovati, kažejo znake zastrupitve, želodec postane tesen, boleče na otip nad infiltracijo, je lahko simptom Shchetkina-Blumberg, infiltrirati poveča velikost. V tem primeru je prikazana operativna intervencija, katere obseg je odvisen od ugotovitev

Douglas abscess - omejeno kopičenje gnoj v rektum-veziku (pri moških) in rektalno-vaginalni (pri ženskah) poglabljanje medenice.

Absces se lahko razvije v katerem koli patologijo trebušne votline, ko je izcedek preusmerila na majhnem bazenu, razmejiti in abscesi, razmejitev, kot pravilo, je precej močna, vendar preboj gnoja v peritonealno votlino z peritonitisom lahko. Klinična slika ima naslednje značilnosti: visoka telesna temperatura; razlika med temperaturo v pazduhi in rektumu je več kot 1 stopinja (Lennanderov simptom); bolečina v suprapubic območju na globoko otipavanje, previsno steno danke ali izbokline posterior vaginalno obok, ki je določen z otipom gosto, boleče "fiksno prodrli s mehčanje v centru. Značilni so tenesmus, pogosto uriniranje. Radiografija stoji v medenico plin z nivojem tekočine, za odkrivanje ultrazvočno fluida v medenici, v dvomu punkcijo skozi vagino ali rektum.

Mezhkishechny absces razkrivajo zelo težko, izhodišča so prisotnost zastrupitve, ki se ne zmanjša kljub aktivnim zdravljenjem, dolgo črevesja pareza, bolečina na palpacijo trebuha, prisotnost v različni meri simptomov peritonealno draženja. Glede na slabo razmejitev abscesi, ki se pogosto razvije difuzno peritonitis, bi bilo bolje relaparotomy zgodaj namesto Noseča upravljanje.

Subdiaphragmatični absces je intraperitonealni absces, ki se nahaja v subdiapragmatičnem prostoru.

Subdiaphragmatični prostor je razdeljen na dva dela - intraperitonealno in retroperitonealno.

Absence se najpogosteje oblikujejo v intraperitonealnem delu - levo in desno, kar komunicira s sub-hepatičnim prostorom, kjer lahko nastane tudi absces. Razlogi so raznoliki, jih lahko razdelimo na 4 skupine:

1. patologija trebušne votline;
2. patologija plevralne votline;
3. gnojna patologija v ledvicah;
4. mešana oblika, večinoma s torakabdominalnimi poškodbami.

Klinična slika je polimorfna, ima izbrisano, atipično obliko, zlasti z masivno antibakterijsko terapijo. Vendar so značilni nekateri manifestacije: obstoječa trebušna travma, kirurgija ali akutna patologija notranjih organov trebušne votline; vztrajna zastrupitev, kljub aktivnemu protivnetnemu zdravljenju; bolečine v desnem zgornjem kvadrantu, nižje regije prsih, je opazil, desna stran trebuha, poslabša kašelj, gibanje telesa, globoko dihanje, ki ga spremlja suh kašelj (Troyanova simptomov). Bolniki postanejo prisilni drži polusidja, bledo kožo, beločnice subikterichnost, medrebrna prostor na dnu celice depresijo zglajena, pastozni kože, zgoščena kožne gube lahko kožo hiperemija. Enako velja za retroperitonealno lokacijo abscesa, ki pogosto razkriva "sindrom psoasa".

Sprednji trebušni zid zaostaja pri dehidraciji, je boleč na palpaciji, stoječa membrana je visoka, njegova mobilnost je omejena. Palpacija reber XI-XII na desni, še posebej na točki njihove fuzije na obalnem loku, je boleča (Kryukov simptom). Na radiografijah, na ozadju visoke stoječe kupole membrane, je včasih viden plin z vodoravno mejo tekočine. Zgodnja diagnoza vam omogoča izvajanje ultrazvoka. Zdravljenje je hitro, metoda je odvisna od vrste abscesa.

Diagnoza peritonealne bolezni doma temelji na prisotnosti: konstantne bolečine v trebuhu, najbolj v prizadetem organu ali enakomerno po vsej trebuhu, jezika suhost, tahikardije. V vseh primerih je treba pacienta odpeljati v kirurško bolnišnico po nujni negi.

[23], [24]

Klasifikacija peritonitisa

Obstaja primarni in sekundarni peritonitis.

Primarni (idiopatski) peritonitis - okužba peritoneja s hematogeno ali limfogeno potjo (brez prisotnosti grenkega žarišča v trebušni votlini).

Sekundarni peritonitis je širjenje okužbe peritoneja iz gnojnih uničevalnih žarišč trebušne votline.

Odvisno od prostranosti peritonealne lezije v peritonitisu in stopnje vključenosti anatomskih področij se razlikujejo naslednje vrste peritonitisa:

• lokalno (lezijo na enem anatomskem področju);
• razširjena (lezija več anatomskih regij);
• splošno (razpršeno) - poraz vseh delov trebušne votline.

Po drugi klasifikaciji, odvisno od lastnosti širjenja vnetnega procesa (virulence patogena, organizem sposobnost razmejitvi izloča gnojen izcedek poudarek zaradi imunskega sistema sosednjih organov, peritonej, omentum, odlaganje fibrina) razlikovali nimajo nagnjeni k razmejitvi difuzni peritonitis (alias splošno ali razpršenih) in razmejen peritonitis (v bistvu - encimski abscesi v trebušni votlini). Primeri so razmejena kirurško peritonitisa appendicular, subdiaphragmatic, subhepatic, mezhkishechnye abscesov.

V ginekologiji omejen peritonitis primeri so naslednje bolezni: piosalpinks, piovar, gnojni tubo-ovarijski tvorba (tubo-ovarijski absces), absces Douglas prostor in maternice pri razvoju abscesov panmetrita. Simptomi, diagnosticiranje in zdravljenje teh bolezni, kot tudi ekstragenitalne gnilobne žarnice.

V klinični praksi izraz peritonitis ponavadi pomeni razpršeno lezijo peritoneja, v prihodnosti pa z uporabo tega izraza upoštevamo točno razpršeni peritonitis.

Po tipu kliničnega sevanja ločimo akutni, subakutni (kronični) in kronični peritonitis, nekateri avtorji razlikujejo fulminantno obliko bolezni.

Akutni peritonitis je hitro progresivna huda bolezen, običajno s tipično klinično sliko, izmenično fazo bolezni in, brez kirurškega zdravljenja, hitro povzroči smrt.

Subakutni (počasi) peritonitis značilno daljše, bolj pogoste otgranichenie postopku gnojni in nastanek abscesov encysted, pogosto z nadaljnjimi lukenj v sosednjih votlih teles.

Kronični peritonitis je izredno redek, predvsem s specifično lezijo peritoneja (npr. Karcinomotoza ali tuberkuloza).

Peritonitis strele je v resnici peritonitis zapleten z septičnim šokom.

Med peritonitisom so opredeljene tri stopnje (faze): reaktivno, toksično in terminalno. Reaktivno korak pri akutni peritonitis v povprečju traja približno en dan, trajanje strupenih in terminalnih fazah je spremenljiva in je odvisna od številnih dejavnikov (masivni bakterijske invazije in značaj, "obseg" primarnega gnojni osredotočiti imunsko bolnika, vrste zdravljenja). Po naravi eksudatnega peritonitisa je razdeljen na:

• serous;
• fibrinoznyj;
• gnojni;
• hemoragija;
• urinarni;
• iztrebki.

Nemogoče je ločiti postoperativni peritonitis ločeno.

NA Efimenko (1999) meni, da se primarni postoperativni peritonitis po načrtovanih operativnih posegih pojavi iz treh glavnih razlogov:

• pomanjkanje šiv anastomoz,
• intraoperativna okužba trebušne votline,
• tehnične napake ali napake v delovanju.

Sekundarni postoperativni peritonitis je napredovanje peritonitisa, ki je bil prisoten med prvo intervencijo v nujnih primerih.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnoza peritonitisa

V zgodovini bolnikov z peritonitis pogosto Upoštevajte, vnetnih bolezni trebušne votline in majhne medenice, travme trebuhu, razjede v prebavilih različnih lokalizacije, holelitiaza, prenosov z laparotomijo neoplastičnih procesov.

Pri intervjuju s pacientom je treba ugotoviti predpisovanje bolezni, spremembo v naravi in lokalizacijo bolečine, dinamiko manifestacij, znake zapletov.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Fizični pregled

Treba je biti pozoren na resnost znakov sistemske vnetne reakcije in temperature organa, srčnega utripa, krvnega tlaka, pogostosti in globine dihanja, na ravni zavesti, stanja sluznic. Pri bolnikih s peritonitisom je tahikardija večja od 100-120 na minuto, BP se lahko poveča ali zmanjša, stopnja dihanja je večja od 20 na minuto. Pojav toksične encefalopatije je zaviranje, vzburjenje pacienta ali delirija.

Stegno je simetrično, ne sodeluje pri dihanju, ostro boleče na palpaciji.

Pri rektalu in vaginalnem pregledu - previsoki loki in bolečine zaradi kopičenja vnetnih eksudatov

Laboratorijske raziskave

V laboratorijskem študiju za peritonitis so značilni znaki povečane okvare jeter-ledvic, nenadzorovano zmanjšanje ravni beljakovin, znaki azotemije, vnetne spremembe v beli krvi, anemija.

Najenostavnejša in najbolj zanesljiva metoda za laboratorijsko diagnostiko gnoynovospalitelnyh trebušne bolezni - določanje indeksa levkocitov zastrupitve (LII) (prvotno formulo bil predlagan za diagnozo akutne slepiča), ki se uporabljajo pri izračunu spremenjeno formulo LL-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1.08 ± 0.45),

Kjer Pl - plazemske celice, MI - myelocytes, Yu - mladi nevtrofilci, P - vbodnih nevtrofilci, C - segmentiranih nevtrofilcev, E - eozinofi- ly, B - bazofilci, Mo - monocite, A - B-limfociti.

Obetaven dodaten laboratorijski indikator diagnoze trebušne sepse in peritonitisa je koncentracija prokalcitonina v krvni plazmi. Ta številka - marker v diferencialno diagnozo SIRS in septičnega abacterial izvora, zlasti sterilnih in okužili oblikah nekroze trebušne slinavke, sindroma akutne respiratorne stiske, okuženih in neokuženih intraabdominalne akumulacije tekočin. Preseganje koncentracije prokalcitonina v plazmi nad 2 ng / ml je merilo za razvoj septičnega procesa. Kazalnik služi kot dragoceno orodje pri določanju taktike kirurške ali intenzivno medicinsko zdravljenje septičnih zapletov abdominalne kirurgije.

Instrumentalna raziskava

Instrumentalne metode raziskovanja lahko prepoznajo vzroke, ki so povzročili peritonitis. Tako, ko luknjanje votlih teles na navadnem filmskem traku je viden prost plin pod membrano, akutni holecistitis z ultrazvokom - povečanje žolčnika nehomogeni vsebin concrements podvojitev vezje in njegovo steno. Ta ista študija vam omogoča prepoznavanje proste tekočine v trebušni votlini ali infiltrati v ileokecalni regiji z akutnim apendicitisom.

Povečanje endotoksikoze, napetosti in občutljivosti prednjega trebušnega zidu med palpacijo, izraženo s simptomom Shtetkin-Blumberg, ne zahteva dodatnih metod preiskovanja. Z izbrisano klinično sliko, zlasti pri starejših, je treba opraviti diagnostično laparoskopijo, da bi pojasnili diagnozo in obseg patološkega procesa. Vidno motne izcedek v trebušno votlino, se prekrivni sklope fibrin na visceralno potrebušnice, poteka žolča, perforacija ali vsebina želodca ali črevesja v prosti trebušni votlini in drugih patoloških sprememb.

Zgodnje znaki sekundarnega peritonitis (bolezenskih simptomov izhodišče) z abdominalno ultrazvokom in retroperitoneja, radiološko preiskavo trebuha in prsnega koša, CT, in kot zadnjo fazo diagnoze diagnosticirano je diagnostični laparoskopija izvedli.

Ciljna ocena resnosti stanja in prognoze pri bolnikih s peritonitisom

Pri objektivni oceni resnosti bolnikovega stanja se upoštevajo številni dejavniki.

Razširjena lestvica celostno oceno resnosti (Apache, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, kavč, mods), tehtnice, ob upoštevanju značilnosti peritonitis (Mannheim indeks peritonitisa - PIR - MPI, relaparotomies prognostični indeks).

Posamezni indeksi homeostaze se uporabljajo kot neodvisni napovedi neugodnega izida.

Sindrom sistemske vnetne reakcije in objektivna ocena resnosti stanja s peritonitisom

Osnovna tokovni odziv razumevanje za okužbo - koncept trebuhu sepsa (patološkega procesa, ki temelji na reakciji organizma v obliki splošnega vnetja v odgovor na okužbo v kirurgiji trebušno votlino). Klinični razlaga tega vidika patogenezo sepse (vključno trebuhu) - merila za diagnozo SIRS in razvrščanje sepsa, ki usklajevalnem srečanju American College of prsih zdravnikov in Društva kritične Medicine Strokovnjaki predlagajo - ACCP / SCCM.

Ko trebuhu sepse, povzročila splošnega peritonitis, obstaja povezava med resnosti SIRS (tri značilnost SIRS - SIRS-3, štiri značilnost SIRS - SIRS-4, huda sepsa, septični šok) in resnost pacienta na lestvici od resnosti - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Manhajmjev indeks peritonitisa (IIP / MP1)

M Linder in skupina nemških kirurgov v Mannheimu sta razvila indeks za napovedovanje in izide gnojnega peritonitisa, vključno z 8 dejavniki tveganja:

1. starost bolnika,
2. tla,
3. odpoved organa,
4. prisotnost maligne neoplazme,
5. trajanje peritonitisa pred operacijo več kot 24 ur,
6. pogosti peritonitis,
7. kraj primarnega poudarka,
8. vrsta peritonealnega eksudata.

Vrednosti IIP se lahko gibljejo od 0 do 47 IIP. IIP predvideva tri stopnje resnosti peritonitisa. Pri indeksu, ki je manjši od 21 točk (I stopnja resnosti), je smrtnost 2,3%, od 21 do 29 točk (II. Razred) - 22,3%, več kot 29 točk (III stopnja resnosti) - 59,1%. Predlagana je tudi formula za izračun predvidene smrtnosti na podlagi MPI.

Letalnost (%) = 0,065 x (MPI-2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Vendar pa tudi s pomočjo tega posebej razvitega obsega ni bilo mogoče predvideti izida posameznega pacienta in določiti taktike zdravljenja.

Mannheimov indeks peritonitisa

Starost nad 50 let	1
Ženski spol	5
Prisotnost okvare organa	7
Prisotnost malignih tumorjev	4
Trajanje peritonitisa je daljše od 24 ur	4
Veliko črevo kot vir peritonitisa	4
Peritonitis razpršen	6
Exudate (samo en odgovor)
Pregleden	0
Mutno-gnushnoy	6
Kaliko-gnilo	12. Mesto

Za oceno stanja objektivizacija trebuhu peritonealno rabljene Altona indeks (PIA) in PIA II, vendar z nižjo napovedno vrednost v primerjavi z MPI Na oddelku za kirurgijo SMU vodil akad VS Savelieva podobne sisteme, razvite za optimalno izbiro taktike zdravljenja z difuzno peritonitis in nekrotizirajočim pankreatitisom (indeks trebušno votlino - UPS).

Indeks trebušne votline za peritonitis

Razširjenost peritonitisa	Lokalni (ali absces)	1
	Razliti	3
Narava eksudata	Serous	1
	Purulent	3
	Hemoragija	4
	Iztrebki	4
Uveljavljen fibrin	V obliki lupine	1
	V obliki razbremenilnih mas	4
Stanje črevesja	Infiltracija stene	3
	Odsotnost spontane in stimulirane peristaltice	3
	Črevesna fistula ali nedoslednost anastomoze	4
Stanje trebušne stene	Suppuracija ali nekroza rane	4
	Eventing	3
	Nedefinirana devitalizirana tkiva	3
Skupno število točk je indeks trebušne votline (UPS)

Zdravljenje peritonitisa

Zdravljenje bolnikov s peritonitisom se izvaja le v pogojih kirurške bolnišnice. Naloge zdravljenja:

• Sanacija / odprava gnojnega vnetnega fokusa.
• Ustrezno antibakterijsko zdravljenje.
• Optimizacija tkivne perfuzije in transporta kisika.
• Hranilna podpora.
• Imunokorrekcija.
• Preprečevanje zapletov.
• Učinkovito intenzivno zdravljenje sepse je mogoče le, če se okužba osredotoči na okužbo in zagotovi ustrezno protimikrobno terapijo.

Kirurško zdravljenje

Faze kirurškega zdravljenja:

• Racionalen dostop.
• Odstranjevanje patoloških vsebin.
• Revizija organov trebušne votline, izločanje ali lokalizacija virusa peritonitisa (vključuje izbiro nadaljnjih taktik za bolnika - določitev indikacij za terminalno zdravljenje peritonitisa).
• Sanacija trebušne votline.
• Praznjenje tankega črevesja.
• Abdominalna drenaža

Različice končne faze operacije z napredovalim peritonitisom so odvisne od nadaljnje taktike kirurškega zdravljenja v načinu "na zahtevo" ali "po programu".

V nekaterih primerih se operacija zaključi s slojem po sloju šivanju rane prednjega trebušnega zidu. Indikacije za ponovno laparotomijo se pojavijo pri napredovanju intraabdominalnega vnetnega procesa ali njegovih zapletov. Z izraženo parestezijo črevesja ali znaki vnetja visceralnega in parietalnega peritoneuma je možno šivanje le podkožno tkivo in kožo. S to tehniko kirurškega posega se oblikuje ventralna kila, vendar se prepreči bolnikova smrt zaradi progresivnega peritonitisa ali sindroma intraabdominalne hipertenzije.

Indikacije za izbiro terminalne metode zdravljenja:

• difuznega fibrinozno-purulentnega ali fekalnega peritonitisa,
• znaki anaerobne okužbe trebušne votline,
• nezmožnost takojšnje izločitve ali zanesljive lokalizacije izvora peritonitisa,
• stanje laparotomske rane, ki ne omogoča zapiranja napake prednjega trebušnega zidu,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije,
• stopnja peritonitisa, ki ustreza hudi sepi ali septičnemu šoku.

Postoperativni intraabdominski zapleti peritonitisa in pogoji, ki zahtevajo ponavljajoče kirurško zdravljenje.

Te države vključujejo:

• abscesi trebušne votline,
• SNN,
• dogodek,
• nedoslednost šivih votlih organov, anastomoz in stoma, nastanek črevesne fistule,
• postoperativna krvavitev,
• sindromom intraabdominalne hipertenzije.

Predhodno usposabljanje

Bolniki z visokim tveganjem:

• starost nad 60 let,
• ocena za ABA je 3-4,

Akutna miokardialna ishemija, utrpela v zadnjem letu. Standardni predoperativni priprave pri bolnikih s peritonitisom ne smejo biti daljši od 2-3 ure. V posebnih primerih (huda hipovolemija, huda kardiovaskularna odpoved) se lahko predoperativni priprave podaljša do 4-5 ur.

Nezmožnost doseganja zahtevane ravni popravka za določen čas ni podlaga za nadaljnje odlaganje kirurškega posega.

Glavne naloge predoperativne priprave so napovedovanje in preprečevanje morebitnega poslabšanja bolnikov med anestezijo.

Anestezija lahko povzroči motnje hemodinamskih kompenzacijskih mehanizmov zaradi vazodilatacijskih in negativnih inotropnih učinkov uporabljenih zdravil. V zvezi s tem je izjemno pomemben dejavnik za prognozo kirurškega zdravljenja kot celote skrbna predoperativna korekcija bolnikovega volemičnega stanja.

Klinična ocena zunajcelični primanjkljaja tekočine predstavlja določene težave. Ko je črevesna pareza v svojih lumnu 1500-3000 ml in več tekočine. Pri bolnikih z dobrim kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnega sistema, BP in srčni utrip - neustreznih meril stanja pljučne pretok krvi. Bolniki starejših z omejeno kompenzacijskega infarktom zmogljivosti in periferni žilni upor poveča kliničnih znakov hipovolemijo lahko pride, če so obratna volumsko primanjkljaj vsaj 15-20% zaradi zmanjšanja starostjo povezanih občutljivost baroreceptor kompenzacijskega tahikardije morda ne odraža resnosti hipovolemijo. Ob istem času, ortostatska hipotenzija - zanesljiv znak pomembnega primanjkljaja tekočine, ki lahko (če je pomanjkljivo popravek) vodi do znatnega znižanja krvnega tlaka pri indukciji korak anestezijo.

Ocena volumna izgube zunajcelične tekočine

Stopnja	Volumen izgube tekočine v ml pri bolniku, ki tehta 70 kg	Klinične lastnosti
Najmanjši	Več kot 2500	Žeja, zmanjšana elastičnost kože, zmanjšan očesni tlak, suhost jezika, zmanjšano znojenje
Zmerno	Več kot 4500	Vsa zgornja plus plus ortostatska hipotenzija, zmanjšano polnjenje perifernih ven, oligurija, slabost, zmanjšan CVP, apatija, hemokoncentracija
Povprečno	Več kot 5500	Vsa zgoraj navedena plus hipotenzija, nitni pulz, mrzla koža
Težko	7000-10 500	Šok, koma, smrt

Predoperativna priprave in spremljanje

• Centralna venska kateterizacija
• Kateterizacija mehurja
• Namestitev nazogastrične cevi
• Oksikoterapija skozi masko za obraz
• Infuzija kristalidnih in koloidnih raztopin v volumnu, ki ni manjša od 1500 ml

Dajanje zdravil, ki povečajo pH želodčne vsebnosti zaviralcev protonske črpalke (omeprazol 40 mg intravensko) ali H ₂ -receptorskih zaviralcev (ranitidin 50 mg intravensko).

Problem regurgitacije želodčne vsebine z njenim nadaljnjim aspiracijo v traheo-bronhialno drevo je eden od najresnejših problemov anestetičnega obvladovanja v primerih peritonitisa. Grožnja regurgitacije in aspiracije obstaja, če preostali volumen želodčne vsebine presega 25 ml. Aspiracija tekočine s pH <2,5 povzroči opekline bronhialne sluznice, bronhiolov in alveolov, kar povzroči razvoj atekelaze, OL in zmanjšanje pljučne skladnosti. Poleg tega se lahko razvije bronhospazem. V številnih primerih je regurgitacija skrita in se manifestira samo po pljučnici ali aspiracijskem pnevmonitisu. Verjetnost refluksa želodca je odvisna od razlike v tlaku v želodcu in spodnji tretjini požiralnika.

Ne uporabljajte zdravil, ki zmanjšujejo tone esophageal sfinktra, zlasti holinolitika, ganglion zaviralcev, kar pojasnjuje zavrnitev uporabe atropina pri premedikaciji pri bolnikih s peritonitisom.

Predoperativna antibiotična terapija pred začetkom operacije je treba začeti empirično antibiotično terapijo, katere režim je določen z etiologijo peritonitisa.

Približne sheme antibakterijske terapije:

• Bolnišnični peritonitis je cefotaksim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Perutonitis znotraj bolnišnice - cefepime (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• V bolnišnicah v ozadju prejšnjega antibiotičnega zdravljenja - meropenem (1 g) IV.

Premeditacija

Izvaja se na operacijski mizi. Priporočeno intravensko dajanje midazolama (5 mg) in metoklopramida (10-20 mg). Uporaba atropina ali metocinijevega jodida zaradi zgoraj navedenih razlogov je omejena na stroge indikacije (izražena bradikardija).

Glavne težave zgodnjega peslooperacijskega obdobja in načini njihovega reševanja

Priporočila:

• Hipotermija. Bolnike je treba segrevajati s toplimi infuzijskimi mediji in sodobnimi napravami za segrevanje.
• Hipoksija. Zdravljenje s kisikom (ali podaljšano prezračevanje) je potrebno 72 ur.
• Hipovolemija. Popravljen je z ustrezno infuzijsko terapijo, vollemsko stanje spremlja kontinuirano oceno srčnega utripa, krvnega tlaka, diureze, CVP, odtekanja tekočine skozi drenažo, skozi stoma itd.
• Gastrointestinalna paresis. Optimalno - zgodnje okrevanje gibljivosti GI s pomočjo podaljšane epiduralne blokade z lokalnimi anestetiki (najmanj 72 ur).
• Sindrom bolečine. Optimalna tehnika Olajšanje postoperativne bolečine - kombiniranje podaljšan epiduralno analgezijo 0,2% raztopine ropivakainske (hitrost 5,7 ml / h + fentanila 0,1-0,2 mg / dan), pri intravenskem dajanju NSAID - lornoksikama (do 24 mg / dan ) ali ketorolak (do 90 mg / dan). Kombinacija podaljšanega epiduralne anestezije in nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko zmanjša bolnikovo mišične mase izgubo z zmanjšanjem degradacije beljakovin, ki jih je prekomernim izločanjem kortizola in prostaglandina E2 povzročajo.

Antimikrobna terapija peritonitisa

Diagnoza "peritonitisa" je nesporen pokazatelj za imenovanje antibiotične terapije. Zdravljenje je treba začeti vnaprej, ker med operacijo neizogibna velika okužba operativne rane in zgodnje dajanje antibiotikov zmanjša pojavnost okužb po operaciji.

Izbira zdravil temelji na najverjetnejšem vzroku okužbe. Če to ni praktično predpišejo antibiotiki ali kombinacija le-teh, spekter aktivnosti širša od seznama možnih patogenov ni praktično dodeliti pripravke aktivne zoper mnozhestvennoustoychivyh bakterijskih infekcij, ki jih povzročajo občutljivi sevi povzročajo.

Pri izbiri antibakterijskih zdravil je treba upoštevati:

• lokalizacija vira,
• verjetna mikrobiološka struktura,
• farmakodinamike in farmakokinetike antibiotikov,
• resnost stanja (APACHE II),
• ekonomske realnosti.

[40], [41], [42], [43]

Antimikrobna terapija sekundarnega peritonitisa

Priprave in njihove kombinacije za blago in zmerno resnost peritonitisa, pridobljenega v skupnosti:

• zaščiteni aminopenicilini (amoksicilin in ampicilin / sulbaktam),
• kombinacije cefalosporinov II-III generacij (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) z antinezobnimi zdravili,
• kombinacijo fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) z anti-anaerobnimi zdravili.

Od anaerobnih zdravil je trenutno najkoristnejši metronidazol, ker je odpornost na to praktično odsotna. Opažamo, da klindamicin (lincomycin) in anti-anaerobni cefalosporini (cefoxytin) povečajo odpornost.

Prijava ambulantnega zdravljenja peritonitis cenejše kombinacije protibakterijskih zdravil (ampicilina / gentamicin, cefazolin / gentamicin, gentamicin / metronidazol ali gentamicin / klindamicin) neučinkovit zaradi visoke pojavnosti odpornosti na teh mikroorganizmov, zlasti E. Coli.

Če je vir okužb bilijarnega trakta ali zgornjega gastrointestinalnega trakta, potem v odsotnosti ovir ali raka je možna uporaba zdravil brez antianerobno delovanje.

Pri ambulantnih peritonitis hude simptomi kot OPA (huda sepsa) in / ali septičnega šoka pri prvem zdravljenju koraku upravičeno določitvi antibakterijskih režimi, najvišji prekrivanje paleto potencialnih patogenov z minimalno odpornostjo na njih nevarnim sevom cefepima + metronidazol, ertapenema, levofloksacin + metronidazol , moksifloksacin.

Leta morajo biti ločeni skupini namenili peritonitis, ki je razvila pri bolnikih s sočasnimi boleznimi ali dejavniki tveganja, resno poslabša potek okužbe in ki povečujejo etiološke vlogo mnozhestvennoustoychivoy bolnišničnih mikrofloro:

• daljše bivanje v bolnišnici pred operacijo (ni mogoče določiti kritičnega trajanja),
• predhodno antibiotično zdravljenje (več kot 2 dni),
• stanja imunske pomanjkljivosti (onkološke bolezni, presaditev, zdravljenje z glukokortikoidi ali citostatika, okužba s HIV),
• nekroza trebušne slinavke,
• prenesenih kirurških posegov na organe trebušne votline,
• nezmožnost ustrezne sanacije okužbe,
• diabetes mellitus.

Največji spekter potencialnih povzročiteljev pooperativnega peritonitisa in peritonitisa pri bolnikih s temi dejavniki tveganja zajema naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

• karbapenemi (meropenem),
• zaščiteni cefalosporini (cefoperazon / sulbaktam),
• cefalosporini IV generacije (cefepime) v kombinaciji z metronidazolom.

V nadzorovanih kliničnih preskušanjih je bila potrjena visoka klinična učinkovitost drugih režimov za zdravljenje hudega peritonitisa. Vendar pa je njihova uporaba pri tej kategoriji bolnikov povezana s povečanim tveganjem za neučinkovito zdravljenje zaradi visoke frekvence odpornosti patogenov nosokomialnih okužb:

• kombinacija fluorokinolonov z metronidazolom,
• kombinacija cefalosporinov druge generacije (cefotaksim, ceftriaksona, ceftazidima, cefoperazona) z metronidazolom.

Možnost uporabe zdravila za zdravljenje nosokomialnega peritonitisa fluorokinolona, ki ima antianaerobno aktivnost - moksifloksacin - ni bila v celoti potrjena.

Izvedljivost kombinacije cefalosporinov ali karbapenemov z aminoglikozidi (amikacin, netilmicin) v kontroliranih študijah ni potrjena.

Kljub dejstvu, da so stafilokoki redki patogeni peritonitisa, z izjemo primerov njegovega razvoja v ozadju PD, v bolnišnicah z visoko incidenco sevov, odpornih na meticilin, je potrebna previdnost. V nekaterih primerih je možno vankomicin vključiti v sheme empirične terapije.

Pri imunsko oslabljenih bolnikih se verjetnost glivične etiologije peritonitisa, zlasti Candida spp., Poveča. Z izolacijo zdravila Candida albicans je zdravilo izbire flukonazol. Druge vrste Candida (C. Crusei, C. Glabrata) so manj občutljive ali odporne na azole (flukonazol), pri čemer je priporočljivo uporabljati vorikonazol ali kaspofungin.

Po laboratorijskem določanju dovzetnosti antibiotikov patogena se potrebne potrebne prilagoditve za terapijo.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Pot uporabe antimikrobnih sredstev

Pri peritonitisu se antibakterijska zdravila dajejo intravensko, ni prepričljivih dokazov v prid intraarterialnega ali endolimfatičnega dajanja

Intraluminalno dajanje antibakterijskih zdravil

Glavno zdravilo za intracavitarno dajanje je dioksidin. Ko intracavitary dajanje ni mogoče predvideti, kateri drog koncentracija v serumu je možna in ali toksičnih reakcij degeneracijo in uničenje nadledvične skorje (odmerkom in odzivom), embriotoksična, teratogena in mutagenih učinkov. V zvezi s tem je glavni razlog za dioksidina intracavitary upravljanju in drugih protibakterijskih zdravil - nepredvideno njihove farmakokinetične lastnosti in sposobnosti sodobne protimikrobna dobro prodre v organih, tkivih in votlinami, kadar ga dajemo intravensko, ustvarja terapevtsko koncentracijo njej.

Trajanje antibiotične terapije določa učinkovitost, ki se oceni po 48-72 urah po začetku uporabe. Terapija se korigira s predpisovanjem učinkovitejših zdravil pri izolaciji stabilne flore in pri pripravi ožjega spektra delovanja pri izolaciji zelo občutljivih patogenov (deesalacijska terapija).

Merila učinkovitosti (48-72 ur po začetku) antibakterijske terapije peritonitisa:

• pozitivna dinamika simptomov infekcije v trebuhu,
• zmanjšanje zvišane telesne temperature (najvišja temperatura ne presega 38,9 ° C),
• zmanjšanje zastrupitve,
• zmanjšanje resnosti sistemske vnetne reakcije.

V odsotnosti stalnega klinično-laboratorijskega odziva na tekoče antibiotično zdravljenje za 5-7 dni je potreben dodaten pregled (ultrazvok, CT, itd.) Za odkrivanje zapletov ali drugega osrednjega področja okužbe.

Merila za zadostnost (prenehanje) antibiotične terapije:

• Odsotnost simptomov sistemske vnetne reakcije.
• Temperatura je <38 ° C in> 36 ° C.
• Srčni utrip <90 na minuto.
• Stopnja dihanja <20 na minuto.
• Leukociti <12x10 ⁹ / l ali> 4x10 ⁹ / l s številom trofilcev palčke <10%.
• Odsotnost PON, če je vzrok povezan z okužbo.
• Obnova funkcije prebavnega trakta.
• Odsotnost prizadete zavesti.

Shranjevanje samo en znak bakterijske infekcije (kuge ali levkocitoza) - ni absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotično terapijo. Izolirani poveča na subfebrile temperature (najvišjo dnevno temperaturo v območju 37,9 ° C) kokile in ni sprememb v periferni krvi lahko prikazni postinfection astenija ali vnetja ne-bakterijskega po kirurškega posega in ne zahteva nadaljevanje antimikrobne terapije. Shranjevanje zmerno levkocitoza (9-12h10 ⁹ / l) v odsotnosti kazenski premiku in druge znake bakterijske okužbe prav tako ne zahtevajo nadaljnje obdelave z antibiotiki.

Trajanje učinkovite protimikrobne terapije, v večini primerov je približno 7-10 dni, več zaželena zaradi nevarnosti morebitnih zapletov zdravljenja, izbor odpornih sevov mikroorganizmov in razvoj superinfekcije.

Dokaz učinkovitosti intenzivne oskrbe za trebušno sepso

Metode, ki so bile preskušene za njihovo učinkovitost pri multicentričnih študijah visoke stopnje dokazov:

• Uporaba antibiotikov.
• Izvajanje prehranske podpore.
• Uporaba "aktiviranega proteina C" * pri zdravljenju hude sepse.
• Uporaba polivalentnih imunoglobulinov za nadomestno imunoterapijo.
• Uporaba majhnih količin respiratornega prezračevanja.

Metode, ki so bile preskušene v več študijah, ne pa v multicentričnih preskušanjih:

• Uporaba antikoagulantov pri zdravljenju sepse.
• Uporaba majhnih odmerkov hidrokortizona (300 mg / dan) z ognjevzdržnim septičnim šokom.
• Nadzor in korekcija ravni glikemije.
• Metode, ki jih ni mogoče priporočiti v široki klinični praksi, ker nimajo dovolj dokazov.
• Ultravijolično in lasersko obsevanje krvi.
• Hemosorpcija.
• Limforesorpcija.
• Diskretna plazmafereza.
• Elektrokemijska oksidacija krvi, plazme, limfe.
• Infuzija ksenoforeze.
• Infuzija ozoniziranih raztopin kristalidov.
• Endolimsko antibiotično zdravljenje.
• Imunoglobulini za intramuskularno injiciranje.

Glavne usmeritve in naloge zdravljenja bolnikov s trebušno sepso, potrjene z dokazi ravni I in II:

• Hemodinamičnih podpora HPC 8-12 mm RTST, BP _sre 65 mm RTST, diureza 0,5 ml / kg na uro za več kot 30% hematokrita, nasičenost s kisikom mešanega venske krvi ni manjša od 70%.
• Najvišji tlak v dihalnih poteh pod 35 cm vode, inspiratorna frakcija kisika pod 60%, volumen dihal manj kot 6 ml / kg, razmerje med navdihom in izdihom brez navzkrižja.
• Glukokortikoidi "majhni odmerki" - 240-300 mg na dan.
• Aktivirani protein C 24 μg / kg na uro 4 dni s hudo sepso (APACHE II več kot 25).
• Imunokorekcijska nadomestna terapija s pentaglobinom.
• Profilaksa globoke venske tromboze.
• Preprečevanje nastanka napetih ulkusov prebavnega trakta z zaviralci receptorjev H2 in zaviralci protonske črpalke.
• Nadomestno renalno zdravljenje pri akutni odpovedi ledvic zaradi hude sepse.