Primarni hipotiroidizem

Primarni hipotiroidizem je hipotiroidizem, ki se razvije kot posledica prirojene ali pridobljene disfunkcije ščitnice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija primarnega hipotiroidizma

Najpogostejši tip hipotiroidizma (pojavlja se pri približno 95% vseh primerov hipotiroidizma. Prevalenca klinično pomembnega primarnega hipotiroidizma v populaciji je 0,2–2%, pogostost primarne subklinične hipotiroidizme doseže 10% pri ženskah in 3% pri moških. Prirojen primarni hipotiroidizem se pojavlja s pogostnostjo 1: 4.000-5.000 novorojenčkov.

[7], [8], [9], [10]

Vzroki primarnega hipotiroidizma

Najpogosteje je primarni hipotiroidizem rezultat avtoimunskega tiroiditisa, redkeje rezultat zdravljenja sindroma tirotoksikoze, čeprav je možen tudi spontani izid difuzne toksične golše v hipotiroidizmu. Najpogostejši vzroki prirojenega hipotiroidizma so aplazija in displazija ščitnice ter prirojene encimopatije, ki jih spremlja motena biosinteza ščitničnih hormonov.

Z zelo hudim pomanjkanjem joda lahko vnos joda, ki je daljši od 25 mcg / dan, razvije hipotireoidizem z pomanjkanjem joda. Veliko zdravil in kemikalij (propiltiouracil, tiocianati, kalijev perklorat, litijev karbonat) lahko moti delovanje ščitnice. V tem primeru ima hipotiroidizem zaradi amiodarona najpogostejšo prehodno naravo. V redkih primerih, primarna hipotiroidizem je posledica nadomesten patološkega procesa ščitnice tkiva sarkoidoze, cistinozo, amiloidoze, tiroiditis Riedel). Prirojeni hipotiroidizem je lahko prehoden. Razvija se pod vplivom različnih vzrokov, vključno s prezgodnjimi, intrauterinimi okužbami, transplacentarnim prenosom protiteles proti tiroglobulinom in tiroperoksidazo ter matičnim vnosom tirostatika.

[11], [12], [13], [14]

Patogeneza primarnega hipotiroidizma

Za hipotireoidizem je značilno zmanjšanje hitrosti presnovnih procesov, kar se kaže v znatnem zmanjšanju potrebe po kisiku, upočasnitvi redoks reakcij in zmanjšanju bazalnega metabolizma. Prišlo je do zaviranja sinteze in katabolizma, univerzalni simptom hudega hipotiroidizma je mucinozni edem (myxedema), ki je najbolj izrazit v strukturah vezivnega tkiva. Kopičenje glikozaminoglikanov - produktov razgradnje beljakovin, s povečano hidrofilnostjo, povzroča zadrževanje tekočine in natrija v ekstravaskularnem prostoru. V patogenezi retencije natrija ima preveč vazopresina in pomanjkanje natriuretičnega hormona določeno vlogo.

Pomanjkanje ščitničnih hormonov v otroštvu zavira telesni in duševni razvoj, v hudih primerih pa lahko povzroči hipotireoidni nanizem in cretinizem.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Simptomi primarnega hipotiroidizma

Klinične manifestacije hipotiroidizma vključujejo:

•  sindrom hipotermične izmenjave: debelost, zmanjšana telesna temperatura, povečani trigliceridi in LDL. Kljub zmernemu presežku telesne teže se zmanjša apetit za hipotiroidizem, kar v kombinaciji z depresijo preprečuje znatno povečanje telesne mase. Motnje metabolizma lipidov spremljajo upočasnitev in sinteza ter razgradnja lipidov s prevlado počasnejše razgradnje, kar v končni fazi vodi do pospešenega napredovanja ateroskleroze;
• hipotireoidna dermopatija in sindrom ektodermalne motnje: možni so miksedematozni edem obraza in okončin, periorbitalni edem, zlatenica kože (zaradi hiperkarotenemije), krhkost in izguba dlak na stranskih delih obrvi, glava, plešavost in alopecija. Zaradi poglabljanja obraznih značilnosti so takšni bolniki včasih podobni bolnikom z akromegalijo;
• sindrom poškodbe čutilnih organov, težave z nosnim dihanjem (zaradi otekanja nosne sluznice), izguba sluha (zaradi edema slušne cevi in srednjega ušesa), hripavost glasu (zaradi otekanja in zgoščevanja glasnic), motnje nočnega vida;
• sindrom lezij centralnega in perifernega živčnega sistema: zaspanost, letargija, izguba spomina, bradifrenija, bolečine v mišicah, parestezije, zmanjšanje refleksov tetive, polinevropatija. Morda razvoj depresije, delirija (deliks mekseme), redko - značilni paroksizmi napadov panike (z napadi tahikardije);
• sindrom kardiovaskularnih lezij ("myxedema srce") znaki srčnega popuščanja, značilne EKG spremembe (bradikardija, nizka QRS kompleksna napetost, negativni T-val), povečane ravni CPK, ACT in laktat dehidrogenaze (LDH). Poleg tega so tipične arterijska hipertenzija, izliv v plevralni, perikardialni, trebušni votlini, obstajajo netipične variante poškodbe srčno-žilnega sistema (z arterijsko hipertenzijo, brez bradikardije, s tahikardijo v primeru odpovedi cirkulacije);
• sindrom poškodbe prebavnega sistema: hepatomegalija, diskinezinya žolčnega trakta, kolona motnje motilitete, nagnjenost k zaprtje, zmanjšan apetit, atrofija želodčne sluznice;
• anemični sindrom: normokromna normocitna ali hipokromna ali makrocitna anemija z pomanjkanjem vitamina B12. Poleg tega trombocitni klic, značilen za hipotiroidizem, vodi v zmanjšanje agregacije trombocitov, kar v kombinaciji z zmanjšanjem plazemskih koncentracij faktorjev VIII in IX ter povečano krhkostjo kapilar poglablja krvavitev;
• sindrom hiperprolaktinemičnega hipogonadizma: oligopsomenoreja ali amenoreja, galaktoreja, sekundarni policistični jajčnik. Osnova tega sindroma je hiperprodukcija TRH s hipotalamusom s hipotiroksinemijo, ki prispeva k povečanju sproščanja adenohipofize, ne samo TSH, ampak tudi prolaktina;
• obstruktivni hipoksemični sindrom: sindrom apneje med spanjem (zaradi infiltracije miksema v sluznice in zmanjšana občutljivost dihalnega centra), miksedematozna lezija dihalnih mišic z zmanjšanjem respiratornega volumna z alveolarno hipoventilacijo (vodi do hiperkapnije do razvoja hipotiroidne kome).

[21]

Hipotireoidna ali myxedema koma

To je nevaren zaplet hipotiroidizma. Njeni vzroki so odsotnost ali nezadostna nadomestna terapija. Povzročajo razvoj hipotireoidne kome, hlajenje, okužbe, zastrupitev, izgubo krvi, hude medsebojne bolezni in jemanje pomirjeval.

Pojavi hipotiroidne koma sta hipotermija, bradikardija, hipotenzija, hiperkapnija, mucinozni edem obraza in okončin, simptomi poškodbe centralnega živčevja (zmedenost, letargija, stupor in možna retencija urina ali črevesna obstrukcija. Srčni vzrok smrti je lahko tamponada srca zaradi hidroperikarda.

[22]

Razvrstitev primarnega hipotiroidizma

Primarni hipotiroidizem je razvrščen po etiologiji. Dovoli

Primarni hipotiroidizem zaradi uničenja ali pomanjkanja funkcionalne aktivnosti ščitničnega tkiva:

• kronični avtoimunski tiroiditis;
• kirurška odstranitev ščitnice;
• hipotiroidizem zaradi jodove radioaktivne terapije;
• prehodni hipotiroidizem v subakutnem, poporodnem in nebolečem tiroiditisu;
• hipotiroidizem pri infiltriranih in infekcijskih boleznih;
• ageneza in disgeneza ščitnice;

Primarni hipotiroidizem zaradi oslabljene sinteze ščitničnih hormonov:

• prirojene okvare v biosintezi hormonov ščitnice;
• hud pomanjkanje joda ali presežek;
• drog in toksični učinki (tireostatiki, litijev perklorat itd.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika 

Diagnoza primarnega hipotiroidizma vključuje vzpostavitev diagnoze hipotiroidizma, določitev ravni lezije in pojasnitev vzrokov primarnega hipotiroidizma.

Diagnoza hipotiroidizma in določitev ravni lezije: ocena ravni TSH in prostega T ₄ z uporabo zelo občutljivih metod.

Za primarni hipotiroidizem, za katerega so značilne povečane ravni TSH in nižje ravni prostega T ₄. Določanje vsebnosti celotnega T ₄ (to je, tako veže na proteine in biološko aktiven prosti hormon) ima minimalno diagnostično vrednost, saj vrednost skupnega testosterona, v veliki meri odvisna od njegove koncentracije vezavno proteinsko transporter.

Določanje ravni T _{3 je} prav tako nepraktično, saj se pri hipotiroidizmu skupaj s povišanimi vrednostmi TSH in zmanjšanjem T ₄ lahko določijo normalne ali celo rahlo povišane vrednosti T ₃ zaradi kompenzacijskega pospeševanja periferne konverzije T ₄ v bolj aktivni hormon T ₃

Pojasnitev vzrokov primarnega hipotiroidizma:

• Ultrazvok ščitnice;
• scintigrafija ščitnice;
• punkcijska biopsija ščitnice (če je navedena);
• določanje protiteles proti tiroperoksidazi (v primeru suma na avtoimunski tiroiditis).

Diferencialna diagnostika

Primarni hipotiroidizem se primarno razlikuje od sekundarnega in terciarnega. Vodilno vlogo pri diferencialni diagnostiki igra določitev nivoja TSHT T ₄. Pri bolnikih z normalno ali rahlo zvišano vrednostjo TSH je mogoče opraviti test s TRH, ki omogoča diferenciacijo primarnega hipotiroidizma (povečanje ravni TSH kot odziv na dajanje TRH) s sekundarnim in terciarnim (zmanjšan ali zapoznel odziv na TRH).

CT in MRI lahko zaznajo spremembe hipofize in hipotalamusa (običajno tumor) pri bolnikih s sekundarnim ali terciarnim hipotiroidizmom.

Bolniki z resnimi zdravstvenimi bolezni primarnim hipotiroidizmom je treba ločiti od evtirotične patologije sindromov, označen z zmanjševanjem T ₃, T in včasih ₄ in tTG. Te spremembe se običajno razlagajo kot prilagodljive, usmerjene v ohranjanje energije in preprečevanje katabolizma beljakovin v telesu v hudem splošnem stanju pacienta. Kljub znižani ravni TSH in ščitničnih hormonov, nadomestno zdravljenje s ščitničnim hormonom pri eutiroidnem sindromu ni indicirano.

[28], [29], [30], [31], [32]

Zdravljenje primarnega hipotiroidizma

Cilj zdravljenja hipotiroidizma je popolna normalizacija stanja: izginotje simptomov bolezni in vzdrževanje ravni TSH v normalnih mejah (0,4–4 MED / l). Pri večini bolnikov s primarnim hipotiroidizmom se to doseže s predpisovanjem T ₄ v odmerku 1,6-1,8 µg / kg telesne mase. Potreba po tiroksinu pri novorojenčkih in otrocih zaradi povečane presnove ščitničnih hormonov je opazno večja.

Nadomestna terapija pri primarnem hipotiroidizmu se običajno izvaja v življenju.

Pri bolnikih, mlajših od 55 let, ki nimajo bolezni srca in ožilja, je T ₄ predpisan v odmerku 1,6-1,8 µg / kg telesne teže. Pri debelosti je odmerek T ₄, izračunan na "ideal" za bolnikovo težo. Zdravljenje se začne s celotnim odmerkom zdravila.

Pri bolnikih, starejših od 55 let in tiste s kardiovaskularno boleznijo imajo povečano tveganje stranskih učinkov T ₄. Zato jim je predpisan T ₄ v odmerku 12,5-25 μg / dan in počasi povečevali odmerek zdravila, dokler se raven TSH ne normalizira (v povprečju je potreben odmerek 0,9 μg / kg telesne mase). Če pri starejših bolnikih ni mogoče popolnoma nadomestiti hipotiroidizma, lahko raven TSH ostane v mejah 10 IU / l.

Posebno pozornost je treba nameniti kompenzaciji hipotiroidizma med nosečnostjo. V tem obdobju se potreba po T ₄ v povprečju poveča za 45-50%, kar zahteva ustrezen popravek odmerka zdravila. Takoj po rojstvu se odmerek zniža na standard.

Ob upoštevanju visoke občutljivosti možganov novorojenčka na pomanjkanje ščitničnega hormona, ki posledično vodi do nepopravljivega zmanjšanja inteligence, je treba storiti vse, da se začne zdravljenje prirojenega hipotiroidizma T ₄ že v prvih dneh življenja.

V veliki večini primerov je učinkovita monoterapija z levotiroksin natrijem.

Sintetični levogyrate izomer tiroksina Bagotiroks stimulira rast in razvoj tkiv, povečuje potrebo po kisiku v tkivu, spodbuja presnovo beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, povečuje funkcionalno delovanje srčno-žilnega in centralnega živčnega sistema. Terapevtski učinek opazimo po 7-12 dneh, istočasno pa ostane učinek po prekinitvi zdravljenja. Difuzna golga se v 3-6 mesecih zmanjša ali izgine. Tablete Bagotirox 50, 100 in 150 mcg so proizvedene s tehnologijo »Flexidosis«, ki omogoča pridobivanje »korakov doziranja« od 12,5 mcg.

Bolniki, mlajši od 55 let, ki nimajo bolezni srca in ožilja, so predpisani: \ t

• Levotiroksin natrij znotraj 1,6-1,8 mg / kg 1-krat na dan zjutraj na prazen želodec, za dolgo časa (v večini primerov - za življenje).

V tem primeru je ocenjeni začetni odmerek za ženske 75-100 mcg / dan, za moške pa 100-150 mcg / dan.

Predpisani so bolniki, starejši od 55 let in / ali ob prisotnosti bolezni srca in ožilja.

• Levotiroksan natrijev znotraj 12,5-25 µg 1-krat na dan zjutraj na prazen želodec, za dolgo časa (vsaka dva meseca je treba odmerek povečati za 25 µg / dan, da se normalizira raven TSH v krvi ali doseže ciljni odmerek 0,9 µg / kg / dan).

Če se pojavijo ali poslabšajo simptomi bolezni srca in ožilja, je potrebna korekcija terapije skupaj s kardiologom.

Če je pri starejšem bolniku nemogoče popolnoma nadomestiti hipotiroidizem, lahko raven TTT ostane v mejah 10 ie / l.

Novorojencu je takoj po identifikaciji primarnega hipotiroidizma predpisano:

• Levotiroksin natrijev znotraj 10-15 mkg / kg enkrat na dan zjutraj na prazen želodec za dolgo časa.

Otroci so predpisani:

• Levotiroksin natrij znotraj 2 mkg / kg (in več, če je potrebno) enkrat na dan zjutraj na prazen želodec, vse življenje.

Pri starosti je treba odmerek levotiroksina zmanjšati za 1 kg telesne mase.

Starost	Dnevni odmerek, T4, mcg	Odmerek tiroksina na maso, µg / kg
1-6 mesecev	25-50	10-15
6-12 mesecev	50-75	6-8
1-5 let	75-100	5-6
6-12 let	100-150	4-5
Več kot 12 let	100-200	2-3

Hipotiroidna koma

Uspeh zdravljenja hipotiroidne kome je odvisen predvsem od njegove pravočasnosti. Bolnika je treba nemudoma hospitalizirati.

Celovita obravnava vključuje:

• dajanje ustreznega odmerka ščitničnih hormonov,
• uporabe glukokortikosteroidov
• boj proti hipoventilaciji do hiperkapnije;
• zdravljenje bolezni, ki so privedle do razvoja kome

Zdravljenje kome se začne z uvedbo glukokortikosteroidov, bolniku v komi je težko zavrniti prisotnost Schmidtovega sindroma, prav tako pa tudi diferencialno diagnozo med primarnim in sekundarnim hipotiroidizmom. Kadar se hipotiroidizem kombinira z adrenalno insuficienco, lahko samo uporaba ščitničnih hormonov povzroči nastanek krize adrenalne insuficience.

Hidrokortizon intravensko 50-100 mg 1-3 krat na dan (do največjega odmerka 200 mg / dan) do stabilizacije.

Natrijev levotiroksin 100-500 µg (za 1 uro), nato 100 µg / dan, za izboljšanje stanja in možnost prenosa bolnika na dolgoročno / vseživljenjsko peroralno dajanje zdravila v običajnem odmerku (v odsotnosti injekcijskih zdravil se lahko tablete levotiroksin natrija dajejo v prašni obliki). želodčno cevko).

+

• Dekstroza, 5% raztopina, intravensko 1000 ml / dan, dokler se stanje ne stabilizira ali
• Natrijev klorid. 0,9% raztopine intravensko do 1000 ml / dan, dokler se stanje ne stabilizira.

[33], [34], [35], [36]

Ocena učinkovitosti zdravljenja primarnega hipotiroidizma

Vrednotenje učinkovitosti zdravljenja se izvaja s spremljanjem ravni TSH, ki mora biti v normalnih mejah (0,4-4). V zadnjem času so poročali, da je raven TGG 0,5-1,5 IU / l optimalna, kar je opaziti pri večini zdravih ljudi. Po imenovanju popolnega nadomestnega odmerka natrijevega levotiroksina se ustreznost zdravljenja oceni po 2-3 mesecih. Pri normalni ravni TSH je priporočljivo ponovno preveriti 4-6 mesecev v povezavi z možnostjo povečanja očistka natrijevega levotiroksina po doseganju eutiroidnega stanja, kar bo zahtevalo povečanje odmerka zdravila. V prihodnje se raven TIT določi letno.

[37], [38], [39], [40]

Zapleti in stranski učinki zdravljenja primarnega hipotiroidizma

Preveliko odmerjanje natrijevega levotiroksina, ki vodi v razvoj subklinične tirotoksikoze, je nevarno predvsem zaradi dveh zapletov - to je miokardna distrofija z razvojem atrijske fibrilacije in sindroma osteopenije.

[41], [42], [43], [44],

Napake in nerazumne naloge

Pozna diagnoza hipotiroidizma in neustrezne terapije je polna resnih zapletov; nezadostna doza levotiroksin natrij povečuje tveganje za razvoj in napredovanje koronarne srčne bolezni zaradi dislipidemija, kot tudi reproduktivne motnje pri mladih ženskah, depresija.

Nerazumno predpisovanje natrijevega levotiroksina v Wilsonovem sindromu (prisotnost kliničnih znakov hipotiroidizma v normalnih laboratorijskih kazalnikih delovanja ščitnice). Simptomi hipotiroidizma niso specifični in so lahko pogosto posledica drugih vzrokov, zlasti zmanjšanja aktivnosti spolnih žlez pri ženskah v menopavzi. Pri veliki večini bolnikov v tem primeru zdravljenje z natrijevim levotiroksinom ne povzroča učinka, včasih pa je opaženo izboljšanje stanja kratkoročno in se pojasni s "placebo učinkom".

[45], [46], [47],

Napoved 

V večini primerov hipotiroidizma je napoved ugodna. To je odvisno od starosti hipotiroidizma (z dolgotrajnim hipotiroidizmom, bolezni srca in ožilja postanejo pomembne za prognozo bolnikov zaradi pospešenega razvoja ateroskleroze), ustreznosti zdravljenja in razvoja zapletov (predvsem hipotiroidne kome). Tudi z zgodnjim zdravljenjem je smrtnost v hipotiroidni komi 50%.