Anevrizma poplitealne arterije

Diagnoza anevrizme poplitealne arterije pomeni žariščno dilatacijo te posode - nenormalno širitev njene stene (v obliki izrastka), kar vodi do povečanja lumena glede na normalen premer najmanj 150%.

To je bolezen krvožilnega sistema, katere arterije so del, po ICD-10 pa je njegova koda I72.4 (Anevrizma in stratifikacija arterij spodnjih okončin).

Epidemiologija

Anevrizma poplitealne arterije velja za redko bolezen, njena pogostost pa je v populaciji ocenjena na 0,1–1%. Vendar je med  anevrizmi perifernih arterij  najpogostejša: predstavlja 70-85% anevrizme spodnjih okončin. [1]

Kot kažejo klinične statistike, se razširjenost te patologije povečuje s starostjo in doseže največ primerov po 60-70 letih. Glavni bolniki (95-97%) so moški (najverjetneje zaradi nagnjenosti k aterosklerozi). [2]

Prisotnost anevrizme poplitealne arterije je v 7-20% primerov (po drugih virih v 40-50%) povezana z anevrizmo v drugih posodah. Zlasti pri osebah z  anevrizmo trebušne aorte je  pojavnost anevrizme poplitealne arterije za 28% večja kot pri splošni populaciji.

Poleg tega so pri 42% bolnikov (po drugih podatkih pri 50–70%) opazili kontralateralne (dvostranske) poplitealne anevrizme. [3]

Vzroki anevrizme poplitealne arterije

Poplitealna arterija (Arteria poplitea) - neposredno nadaljevanje površinske stegnenične arterije (Arteria femoralis) - prehaja med medialno in lateralno glavico telične mišice (za poplitealno mišico) in dovaja kri v tkiva distalne spodnje okončine. Manjše žile, ki potekajo skozi poplitealno foso, se odcepijo od arterije do območja kolenskega sklepa in tvorijo anastomoze, ki sklep oskrbujejo s krvjo. Dalje, pod kolenskim sklepom, obstaja bifurkacija poplitealne arterije z delitvijo na sprednjo tibialno arterijo (Arteria tibialis anterior) in tibialno-peronealno ali tibialno-fibularno deblo (Truncus tibiofibularis).

Do danes natančni vzroki anevrizme, vključno z anevrizmi poplitealne arterije, niso znani. Raziskovalci domnevajo, da so vzrok lahko genetske ali pridobljene okvare medijev (Tunica media) - srednja membrana arterijskih žil, pa tudi vnetni procesi, zlasti vnetni arteritis. Morda je nagnjenost te arterije k žariščni dilataciji povezana z napetostmi sten posode med fleksijo-iztegovanjem kolenskega sklepa.

Toda večina strokovnjakov meni, da je ateroskleroza vzrok za poplitealno anevrizmo v 90% primerov  . [4],  [5], [6]

Dejavniki tveganja

Spremenljivi dejavniki tveganja so: dislipidemija (povišan holesterol in trigliceridi v krvi), ki je povezana z aterosklerozo, pa tudi arterijska hipertenzija, patologije vezivnega tkiva (kot sta Marfanov sindrom in Ehler-Danlos sindrom), kajenje, diabetes in poškodbe. [7]

Neizmenljivi dejavniki tveganja vključujejo starost, moški spol, kavkaško raso in družinsko anamnezo anevrizme.

Upoštevati je treba prisotnost anevrizme v družinski anamnezi, kar je lahko posreden dokaz o mutaciji gena elastina ali z njim povezanih beljakovin, potrebnih za tvorbo in vzdrževanje elastičnih vlaken, ki vplivajo na mehanske lastnosti arterijskih sten.

Nastanek lažnih anevrizme [8],  [9]zaradi ponavljajočih se poškodb na arterijske stene osteochondromas hrbtenice pri upogibu in razširitev kolena. Ta ponavljajoča se travma vodi v kronično abrazijo poplitealne arterije in naključno okvaro, ki ji sledi psevdo-anevrizma. [10], [11]

Zdravljenje lažne anevrizme poplitealnega sklepa vključuje kirurško odstranitev eksostoze [12]in obnovo žilne osi. Nekateri avtorji predlagajo profilaktično odstranjevanje eksostoz, ki se nahajajo na vaskularni osi, da se prepreči začetek takih nesreč, drugi pa predlagajo, da se kirurško odstranjevanje kaže v primeru maligne spremembe ali ob okvari žilne osi.[13]

Patogeneza

Poplitealna arterija je ekstraorganska porazdelitvena arterija mišic; Običajno se njegov premer giblje od 0,7 do 1,5 cm, vendar se razlikuje po celotni dolžini posode. In povprečni premer povečanega območja v večini primerov doseže 3-4 cm, čeprav pomembnejše dilatacije niso izključene - do velikanskih anevrizem.[14]

Prava patogeneza anevrizme poplitealne arterije ni znana in je povezana z več dejavniki.

Vse več raziskav potrjuje razmerje med patogenezo anevrizme in spremembami strukture žilne stene in njenimi biomehanskimi lastnostmi. Slednje so neposredno odvisne od komponent zunajceličnega matriksa stene arterije, zlasti elastinskih in kolagenih vlaken, ki (skupaj z gladkim mišičnim tkivom) tvorijo srednjo membrano arterije (srednji sloj njene stene) - medij (Tunica media).

Prevladujoči protein zunajceličnega matriksa medija je zrel elastin - hidrofobni protein vezivnega tkiva, ki je strukturno organiziran v obliki plošč, ki imajo tudi celice gladkih mišic (ki se nahajajo v koncentričnih obročih) in kolagena vlakna. Zahvaljujoč elastinu se lahko stene krvnih žil reverzibilno raztegnejo, moč žilne stene pa zagotavljajo kolagena vlakna.

Proces tvorjenja sten krvnih žil, vključno z elastogenezo - preoblikovanje topnega monomernega proteina tropoelastina (ki ga proizvajajo fibro in hondroblasti, gladke mišične celice in endotel), se zgodi med embrionalnim razvojem, njihova struktura pa je konstantna skozi celo življenje.

Toda hkrati se s starostjo ali zaradi patoloških učinkov lahko struktura elastičnih vlaken spremeni (zaradi uničenja in razdrobljenosti). Poleg tega vnetni procesi sprožijo sintezo tropoelastina, ki se pri odraslih ne more preoblikovati v elastin. Vse to vpliva na biomehaniko arterij v smeri zmanjšanja elastičnosti in elastičnosti njihovih sten.

Kar zadeva arterijsko hipertenzijo in aterosklerozo, povečan pritisk povzroči raztezanje sten arterije, ki prehaja skozi poplitealno foso. In odlaganje holesterola na intimi žilne stene ustvarja cone zoženja arterije, kar vodi do lokalne turbulence v krvnem pretoku, kar poveča pritisk na najbližji odsek posode in vodi do zmanjšanja njegove debeline stene in spremembe strukture medialnega sloja.

Simptomi anevrizme poplitealne arterije

Prvi znaki poplitealne anevrizme, ki je v začetni fazi pri skoraj polovici bolnikov skoraj asimptomatičen, se kažejo v prisotnosti palpabilne pulzirajoče mase v poplitealni fosi.

Klinične manifestacije anevrizme vključujejo: rupture (5,3%); globoka venska tromboza (5,3%); stiskanje išiasnega živca (1,3%); ishemija nog (68,4%) in asimptomatske pulzirajoče formacije 15 (19,7%). [15]

Glede na študijo iz leta 2003 so bile majhne anevrizme poplitealne arterije povezane z večjo incidenco tromboze, kliničnimi simptomi in distalno okluzijo. [16]

Ko patološki proces napreduje, opazimo parestezijo v nogi in bolečino pod kolenom, ki sta posledica stiskanja peronealnega in tibialnega živca. Tudi bolečine se lahko pojavijo na koži medialne strani spodnjega dela noge, gležnja ali stopala.

Zaradi stiskanja poplitealne vene mehka tkiva spodnjega dela noge nabreknejo. In s postopnim zoženjem lumena Arteria poplitea, ki je povezano z nastankom krvnega strdka, se pojavi simptom, kot je vmesna klavdikacija.

V primerih akutne tromboze anevrizme se bolečina intenzivira in postane ostrejša, koža na nogi postane bleda (zaradi ishemije), prsti na stopalu postanejo hladnejši in postanejo cianotični (razvija se njihova cianoza).

Obrazci

Arterijska anevrizma pod kolenom lahko prizadene en ud ali oboje in bo diagnosticirana kot enostranska ali dvostranska.

V obliki ločimo med takšnimi vrstami anevrizme poplitealne arterije, kot so vretenaste in križne (v obliki vrečke). Večina anevrizem poplitealne arterije je vretenaste oblike, dvostranska pa predstavlja do tretjine primerov.

Zapleti in posledice

Anevrizme poplitealne arterije povzročajo trombozo (nastajanje krvnih strdkov) in embolizacijo (premikanje drobcev strdeka v manjše žile) - z velikim tveganjem za izgubo okončin. In to so njihove glavne posledice in zapleti.

Po nekaterih poročilih se anevrizmalna tromboza pojavi v 25-50% primerov, kar povzroča ishemijo okončin, s pogostostjo izgube okončin od 20% do 60% in smrtnostjo do 12%. [17]Distalno embolijo, ki vodi do žilne okluzije, odkrijemo pri 6-25% bolnikov z anevrizmo poplitealne arterije.[18]

V vsakem četrtem primeru tromboembolije je potrebna amputacija prizadete okončine.

Razpad anevrizme poplitealne arterije opazimo v povprečju v 3-5% primerov. Poplitealne anevrizme se običajno raztrgajo v poplitealni prostor, omejene z mišicami in tetivami. Glavni simptomi so bolečina in oteklina.[19]

Diagnostika anevrizme poplitealne arterije

Slikovno slikanje je ključno pri diagnosticiranju anevrizme poplitealne arterije.

Instrumentalna diagnostika uporablja:

• standardna angiografija s kontrastom;
• dvodimenzionalna ultrasonografija ali  dvostransko skeniranje arterij spodnjih okončin ;

Ultrazvočne metode so zelo učinkovite pri presejanju bolečih formacij poplitealnega prostora. Te metode zlahka razlikujejo poplitealne ciste od tromboflebitisa in poleg tega omogočajo dosledno oceno brez nelagodja za pacienta. [20]

• CT ali MR angiografija.

Periferni arterijski krvni pretok se pregleda z uporabo ultrazvočne dopplerografije žil spodnjih okončin.

Diferencialna diagnoza

Pri diferencialni diagnozi se upošteva možnost prisotnosti bolnikov s podobnimi simptomi:

• cistična adventna bolezen - krtača zunanje membrane stene poplitealne arterije (ali Bakerjeva cista);
• vnetje poplitealne bezgavke;
• krčne žile poplitealne vene;
• adventistična cista (zunanja membrana stene) poplitealne arterije,
• sindrom kršitve distopične poplitealne arterije (sindrom "pasti").

Zdravljenje anevrizme poplitealne arterije

Asimptomatske anevrizme (velikosti do 2 cm) spremljamo pod nadzorom dupleksnega ultrazvoka in izvajamo konzervativno zdravljenje tistih bolezni, ki sodelujejo pri razvoju anevrizme.

Več podrobnosti:

• Zdravljenje ateroskleroze
• Zdravljenje z visokim holesterolom
• Angiopatija okončin

V zadnjem času, če operacija ne bolnika ogroža, vaskularni kirurgi priporočajo, da se odpravijo celo asimptomatske anevrizme zaradi pogostih zapletov, ki se pojavijo tudi pri majhnih velikostih anevrizme.

Številni zdravniki uporabljajo premer 2 cm z ali brez znakov tromboze kot indikacijo za preventivno operacijo, kar dokazujejo priporočila Ameriškega koledarskega kardiološkega združenja / American Cardiology Association za bolezen periferne arterije iz leta 2005. [21] Z asimptomatskimi anevrizmi, ki presegajo 4-5 cm, je potreben kirurški poseg, saj lahko povzročijo akutno ishemijo okončin, ki so sekundarne zaradi upogiba plovila.

Če so simptomi prisotni, je potrebno kirurško zdravljenje: z odprtim kirurškim posegom ali s presaditvijo endovaskularnega stenta.

• Odprti kirurški pristop

Z odprto operacijo se izvaja ligacija (ligacija) poplitealne arterije nad kolenom in pod anevrizmo - z izključitvijo tega odseka iz krvnega obtoka, nato pa njegova rekonstrukcija (revaskularizacija) z namestitvijo avtolognega presadka iz safenozne vene pacienta ali proteze umetne posode. [22]

Kirurški obvodni poseg velja za zlati standard za zdravljenje anevrizme poplitealne arterije (PAA), zlasti pri mladih bolnikih. [23]Velika safenozna vena (GSV) je idealen material, protetični cepiči pa so zanesljiva alternativa GSV za kirurške bypass operacije.

• Endovaskularni pristop

V zadnjem času so endovaskularne metode pridobile popularnost pri obnovi poplitealne arterije kot alternativa odprtemu kirurškemu pristopu. To dosežemo z izrezom anevrizmalne vrečke z implantacijo stent presadka. Nedavne študije kažejo, da je stentiranje poplitealne arterije varno alternativno zdravljenje anevrizme poplitealnih ovinkov, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem. Prednosti endovaskularne tehnike vključujejo krajše bivanje v bolnišnici in krajši čas operacije v primerjavi z odprto operacijo. Slabosti vključujejo višjo stopnjo 30-dnevne tromboze cepiva (9% v skupini za endovaskularno zdravljenje v primerjavi z 2% v odprti skupini kirurškega zdravljenja) in višje 30-dnevne stopnje ponovne intervencije (9% v skupini za endovaskularno zdravljenje v primerjavi s 4% v odprti skupini kirurškega zdravljenja) ) [24]

Akutna tromboza se zdravi s heparinom (daje se intravensko in s kontinuirano infuzijo). In ob grozeči ishemiji se zatečejo k trombektomiji, ki ji sledi shujanje poplitealne arterije.

Po švedski nacionalni raziskavi iz leta 2007 je bila stopnja izgube okončin v 1 letu po operaciji približno 8,8%; 12,0% za simptomatske in 1,8% za asimptomatske anevrizme (P <0,001). Dejavniki tveganja za amputacijo so bili: prisotnost simptomov, predhodna tromboza ali embolija, urgentno zdravljenje, starost, starejša od 70 let, protetska cepiva in odsotnost predoperativne trombolize pri akutni ishemiji. Stopnja amputacije se je sčasoma zmanjšala (P = 0,003). Primarna prehodnost po 1 letu, 5 letih in 10 letih je bila 84%, 60% oziroma 51%. Skupno preživetje je 1 leto znašalo 91,4%, 5 let pa 70,0%. [25]

Preprečevanje

Specifični ukrepi za preprečevanje razvoja anevrizme niso bili razviti, pomemben pa je za zdrava plovila: opustiti kajenje, shujšati, nadzorovati visok krvni tlak, holesterol in krvni sladkor, pa tudi pravilno jesti in se več gibati.

Zgodnja diagnoza anevrizme poplitealne arterije in kirurško zdravljenje pred embolijo, trombozo in rupturo so potrebni za preprečevanje zapletenih zapletov. [26]

Napoved

Pravočasna identifikacija anevrizme poplitealne arterije in njeno zdravljenje zagotavljata ugodno prognozo. Odsotnost zdravljenja poveča tveganje za zaplete za 30-50% za 3-5 let.

Najbolj neugoden izid je amputacija okončine - z rupturo anevrizme.