Karbunkalna ledvica

Ledvični karbunel - gnojno-nekrotična lezija z nastankom omejenega infiltrata v kortikalni snovi ledvice.

V zadnjih letih se je pogostnost karbunkla ledvic znatno povečala.

[1], [2],

Vzroki ledvica karbunka

Ledvice karbuncle ali je oblika gnojnega pielonefritisa, ali se pojavi zaradi penetracije hematogene z okužbo v skorji snovi ledvice v prisotnosti kakršne koli gnojne žarišča v telesu. Pogosto se pred debelostjo ledvic pojavijo bolezni zgornjih dihal, pustularne kožne lezije, furunkuloza, karbunkel, panaricij, mastitis, peritonsilarni apsces itd. Ko je ledvica poškodovana, bolniki pogosto pozabijo na primarno gnojno žarišče. Običajno so vključene zdrave ledvice. Morda je pojav carbuncle v nasprotju s prehodom urina zaradi obstrukcije sečnice računa, prisotnost raka mehurja in prokaty, adenoma prostate, nosečnost, strikturo sečnice. Rak jajčnikov in maternica.

Obstajajo različni mehanizmi za tvorbo karbunkla ledvic:

• septični embolus vstopi v ledvično arterijo, kar povzroči septični infarkt ledvic in karbunka;
• veja ledvične arterije morda ni popolnoma obtremirana z embolusom, toda kaj je nadaljnja širitev okužbe?
• okužba je lokalizirana na enem mestu, od koder se razširi na tkivo ledvic, kar povzroča nekrozo in supuracijo.

Zato za tvorbo karbunka ni potrebno imeti velikega mikrobnega embolusa, ki bi zaprl veliko renalno žilo. V območju, ki obdaja prizadeto območje, se pojavi vnetni proces z nastankom zaščitne gredi granulacije. Infiltrat sega do območja skodelic ali ledvične medenice. V ledvični celulozi se razvije reaktivni edem in nato gnojno vnetje, pogosto z nastankom perirenalnega apscesa, ki se morda dolgo ne topi, zaradi česar se ledvično tkivo namakne zaradi obsežnega infarkta po obodu, ledvično tkivo postane nasičeno z gnojem. Ista slika se razvije kot v primeru karbunka kože, kar je omogočilo Izraelu (1881), da opisano lezijo imenuje karbunel ledvic. Ledvice imajo različne velikosti - od zrna leče do piščančjih jajc.

Najpogostejši povzročitelji karbunkla ledvic so predstavniki gram-negativnih (E. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) in mešane flore. Po prebijanju okužene vsebine spiralnih tubul drugega reda v vezno tkivo ledvic se začne vnetje intersticijskega tkiva. Proces je izrazit fokalni. V vezivnem tkivu ledvic lahko vidimo levkocitne infiltrate, nastajanje levkocitnih »mufov« okoli zbiralnih tubul. V lumen tubulov in kapsul glomerulov določimo veliko število mikroorganizmov, kar kaže na nadaljevanje agresije. S pravočasno pomočjo lahko vnetni proces izgine. Če se vnetje ne zdravi, se v intraorgannih arterijah, ki potekajo skozi žarišča vnetja, pojavi vnetna infiltracija sten, pojavi se elastofaryoza, ki povzroča trombozo arteriolov s popolnim prenehanjem pretoka krvi. Zaradi tega se ledvična cona, ki jo povzroča prizadeta arterija, izpostavi akutni ishemiji, vključno s srčnim infarktom.

V običajnem poteku akutnega pielonefritisa se ishemično (nekrotizirano) območje skrči in v ledvičnem parenhimu se pojavi eden od napadalnih brazgotin.

Vendar pa je možen še en potek, ki vodi neposredno do pojava karbunkla v ledvicah. V tej fazi se pojavi superinfekcija ishemičnega (nekrotiziranega) dela ledvic. Bakterije, ujete v nekrotična ali ostro ishemična tkiva, dobijo ugodne pogoje za razmnoževanje.

Začetni gnojno-nekrotični proces vodi do nastanka stožčastega (ponavljajoče se strukture ishemične cone ledvic), ki je ločen od okoliškega ledvičnega tkiva gnojno-nekrotičnega razpada karbunka.

Bistvenega pomena v etiologiji karbunka je vezana na patogene nekrotizirajočega vnetja. Ker se proteus in psevdo-gnojni bacil vnašata v močno ishemično tkivo, določata njegovo končno gnojno-nekrotično razpadanje.

Glede na literaturo je karbuncle ledvic 2-krat bolj pogosto lokalizirana na desno (predvsem v zgornjem delu). Vnetni proces pri 95% bolnikov se razvije v eni ledvici, lahko pa je bilateralna. Včasih je v eni ledvici več karbunkel.

Pri 84% bolnikov nastopi karbunel v ozadju različnih povezanih bolezni, ki oslabijo obrambo telesa (sladkorna bolezen, koronarna bolezen srca (CHD), kardioskleroza, pogosta ateroskleroza, kronični holecistopancreatitis, kronično vnetje notranjih spolnih organov pri ženskah itd.

Kombinacija karbunka ledvic in apostematskega pielonefritisa je opažena pri 38% bolnikov.

[3], [4], [5]

Simptomi ledvica karbunka

Bolezen se lahko pojavi latentno in nasilno, z značilnimi simptomi karbunla v ledvicah. Najbolj trdovratni simptomi karbunkalne ledvice so mrzlica, visoka telesna temperatura, slabost, bruhanje, utrujenost in pomanjkanje apetita. Hudi lokalni simptomi se zgodijo zgodaj: dolgočasne, boleče bolečine v ledvenem delu, bolečina pri palpaciji, pozitiven simptom Pasternackovega, pogosto povečanje ledvic. Simptomi karbunka ledvic so odvisni od resnosti vnetnega procesa, njegove lokalizacije, stopnje bolezni, zapletov sečil, delovanja ledvic in prisotnosti povezanih bolezni. Če se karbunk nahaja v zgornjem delu ledvic, se lahko okužba razširi skozi limfne kanale in gre na pleuro.

Draženje posteriornega lističa parietalne peritoneuma spremljajo znaki, ki lahko simulirajo kliniko akutnega trebuha. Z lokalizacijo karbunka v zgornjem delu ledvic lahko vnetni infiltrat pride do nadledvične žleze, kar povzroči sindrom nadledvične žleze. Vnetje, napetost in otekanje v ledvenem delu so pozni znaki bolezni. Vsi bolniki so zvišali raven levkocitov (10-20x109 / l). Pri bolnikih s primarnim karbunkom je urin v zgodnji fazi bolezni sterilen. Kasneje se pojavi zmerna pyuria. Tipični simptomi karbunkule so redki. Izbrisane in atipične oblike karbunka ledvic se nadaljujejo brez hipertermije in bolečine; nespremenjeni hemogram ali spremembe, ki niso značilne za akutne vnetne procese; brez spreminjanja sestave urina ali z atipičnimi motnjami; s prevalenco simptomov pogostih motenj in predhodnih bolezni ali stanj. Pri mnogih bolnikih se ledvični karbunkel pojavi pod različnimi maskami: kardiovaskularnimi, abdominalnimi, gastrointestinalnimi, pljučnimi, nevropsihomorfnimi, nefro in hepatopatskimi, tromboemboličnimi boleznimi.

S karbunelom ledvic, ki poteka glede na vrsto bolezni srca in ožilja, se pojavijo simptomi poškodbe srčno-žilnega sistema. Torej, s splošno tendenco do tahikardije in arterijske hipotenzije, je možno povečanje arterijskega tlaka, bradikardija. Izraženi so simptomi akutne miokardne distrofije, insuficience desnega prekata.

Obstajajo žariščne motnje oskrbe miokardne krvi, intrakardialna prevodnost in periferni edem cirkulatornega tipa. To večinoma opazimo v starostni in senilni starosti. Ponavadi so sprejeti v terapevtske ali kardiološke oddelke z diagnozo akutnega srčnega popuščanja, miokardnega infarkta itd. Pogosto se končna diagnoza ugotovi le med obdukcijo.

Bolniki z "abdominalnimi" kliničnimi manifestacijami se pritožujejo predvsem zaradi akutne difuzne ali lokalizirane bolečine v trebuhu. Pogosto bruhanje, izraženi peritonealni simptomi. Pogosto taki bolniki najprej vstopijo v splošne kirurške oddelke.

Pri bolnikih z gastrointestinalnimi manifestacijami se bolezen ledvične karbule začne z bolečino v epigastriju. Pogosto se pojavlja boleče črevesno gibanje, ki ga spremlja slabost in bruhanje. Iztrebki vsebujejo kri in sluz. Taki bolniki so pogosto hospitalizirani na oddelku za nalezljive bolezni z diagnozo akutne dizenterije.

Pri pozni diagnozi in neustreznem zdravljenju so pljučnica, pljučna insuficienca in pljučni edem pogosto opaženi zaradi hematogene toksično-septične lezije pljuč. Včasih lahko pljučni simptomi pridobijo neodvisen pomen, kar povzroči nepravilno diagnozo in taktiko zdravljenja.

Možni nevropsihomorfni simptomi. Pri teh bolnikih prevladujejo simptomi motoričnega vzburjenja, delirija, tonični in klonični krči, simptomi bolezni stebla. Le kvalificirana analiza nevroloških simptomov nam omogoča, da ugotovimo njihovo sekundarno (zastrupitev) genezo.

Včasih s šibko resnostjo lokalnih simptomov in brez spreminjanja sestave urina, se pojavijo simptomi hude poškodbe jeter - akutna zlatenica in povečanje velikosti jeter. Hude toksično-septične poškodbe jeter so opazili pri starejših in izčrpanih bolnikih z večkratnimi in dvostranskimi karbunkami ledvic. Včasih se pojavijo simptomi akutne odpovedi ledvic ali odpovedi jeter in ledvic.

Včasih pride do septične tromboembolije pljučne arterije ali možganov. Običajno ti bolniki umrejo. Karbunčevi popki najdemo samo ob obdukciji.

[6], [7], [8]

Diagnostika ledvica karbunka

Diagnoza karbunla v ledvicah je težka, saj ni patognomoničnih kliničnih znakov. Diagnoza v večini primerov je predvidena na podlagi akutnega, septičnega nastopa bolezni, prisotnosti lokalne bolečine ter rentgenskih in ultrazvočnih podatkov.

Pogosto bolniki najprej diagnosticirajo: bronhopneumonijo, tumor ledvic, holecistitis, pankreatitis, apendicitis, urolitiazo, pionerofrozo, akutni pielonefritis. Pri enem primarnem karbunku ledvic je urin normalen ali kaže spremembe, značilne za akutne vnetne procese v urinarnem sistemu (proteinurija, levkociturija, bakteriurija, mikrohematurija). V krvi so značilne spremembe nespecifičnih vnetnih procesov - visoka levkocitoza, povečana ESR, hipokromna anemija, hipoproteinemija. Diagnozo olajšamo s komunikacijo abscesa z ledvičnim sistemom medenice, kar ima za posledico masivno levkociturijo.

Največje težave so opažene v primerih, ko se absces nahaja v kortikalni snovi ledvice in prehodnost zgornjih sečil ni motena.

Najobjektivnejše diagnostične metode veljajo za skeniranje ledvic, ultrazvok in CT.

Na pregledni radiografiji lahko zaznate povečanje velikosti enega od segmentov ledvic, izginotje obrisa ledvene mišice na prizadeti strani, senco kamnov v urinu. Posrednih znakov - zmanjšanje dihalne prepone diafragme, včasih - izliv v slinavki.

Z izločajočo urografijo je pri 6% bolnikov opaziti zmanjšanje funkcije ustrezne ledvice. Vidimo lahko deformacijo in krčenje ledvične medenice, pri nekaterih bolnikih pa premik in abrazijo obrisa skodelic. Včasih na rentgenski sliki odkrijejo znake, značilne za tumor ledvic. Pri računalniških tomogramih se karbunk ledvice pojavi kot ploskev gostote, ki je enaka okoliškemu tkivu ali ima povečano preglednost. Na spiralnem računalniškem tomogramu s kontrastom so določena območja neenakomerne strukture, v katerih ni kopičenja kontrastnega materiala, obdanega z robom povečane gostote okrog obrobja. Pri izvajanju ultrazvoka se razlikujejo naslednji znaki:

• povečanje debeline kortikalne plasti v območju nastanka karbunka;
• nepravilnosti in izbočenosti konture ledvic na mestu nastanka karbunka;
• zgoščevanje sten medenice, kortikalne in možganske plasti;
• zmanjšani izleti ledvic.

V Dopplerjevi študiji lezije je ugotovljeno pomembno izčrpanje vaskularnega vzorca ali avaskularno območje okoli nastalega karbunla.

Ledvični karbunkel je treba razlikovati od nalezljivih procesov. Tumorji ledvičnega parenhima, gnojni samotni cisti ledvic, akutni holecistitis, subfrenični absces, pankreatitis, ledvična tuberkuloza. V nejasnih situacijah CT ledvice pomaga pri diferencialni diagnozi.

[9], [10], [11], [12]

Zdravljenje ledvica karbunka

[13],

Kirurško zdravljenje ledvične kosti

Prikazano je delovanje v sili. Začne se z lumbotomijo, sprostitvijo in pregledom ledvic. Kirurgija je odvisna od narave patoloških sprememb, splošnega stanja pacienta in funkcije nasprotne ledvice. Pri večini bolnikov se izvede obdukcija in drenaža karbunka. Območje karbunka se razreže s križnim rezom, dokler se v globini rane ne najde sveža kri. V primeru uničenja velikega dela ledvic ali v primeru večih lezij se izvede nefrektomija.

Intenzivno antibakterijsko zdravljenje ledvičnega karbunka kot samostojne metode se lahko priporoča le v začetni fazi bolezni z aktivnim opazovanjem urologa.

Razvita je bila metoda za kombinirano uporabo antibakterijske terapije z uvedbo krioprecipitata. Njegova uvedba prispeva k povečanju koncentracije fibronektina v krvi, kar vodi v obnavljanje krvnega pretoka v ishemični coni, prodiranje antibakterijskih sredstev v vnetno žarišče in postopno nazadovanje vnetnega procesa v ledvicah.

Ta metoda zdravljenja pri bolnikih s karbunku omogoča doseganje pozitivnih kliničnih rezultatov pri 84,1%. Glede na ultrazvok, pride do obnove pretoka krvi v območju karbunku in izginotje znakov ishemije ledvic.

[14], [15]

Preprečevanje

Ledvični karbunkel se lahko prepreči, če so akutni pielonefritis in gnojni vnetni procesi različne lokalizacije pravočasni in ustrezno zdravljeni. Pri bolnikih z enim samim karbunkom in nemoteno urodinamiko s pravočasnim kirurškim posegom je napoved ugodna. Po operaciji bolniki potrebujejo redno spremljanje.

[16], [17], [18], [19], [20]