Urinarna fistula

Matična fistula je patološka komunikacija med sečilnim trakom in črevesjem.

Epidemiologija

Število novih primerov pri bolnikih s sigmoidno divertikulozo v ZDA doseže 2%. Specializirani zdravstveni centri proizvajajo višje številke. Maligne neoplazme debelega črevesa spremljajo tvorba urolitiaze v 0,6% primerov.

Medtem, v zadnjih desetletjih število bolnikov z okvaro črevesnih ureterovaginal črevesne fistule znatno zmanjšala zaradi zgodnje odkrivanje in učinkovito zdravljenje vnetnih bolezni sečil. Po podatkih VS Ryabinskii in V.N. Stepanova, le šest (6,7%) bolnikov z opazili devetdesetih mochekishechnymi fistule utrpeli pochechno- ureterovaginal in enteričnih fistule. Preostalim bolnikom smo diagnosticirali vesikoureteralne in uretrerektalne fistule. Mochekishechnye fistula v 3. Roki redkeje diagnosticiran pri ženskah kot pri moških, ki jih je mogoče pripisati pogostejših bolezni in poškodbe debelega črevesa in mehurja v preteklosti.

[1],

Vzroki urolitska fistula

Urinarna fistula je lahko prirojena in pridobljena. Vložene vesikouteralne fistule so izredno redke. Ponavadi se pojavijo med rektuma in sečnega mehurja trikotnika prostora, včasih v kombinaciji z analno atrezija. Najpogosteje najdemo pridobljene urolite. Razdelili smo jih v posttravmatski in spontano pojavljajo (zaradi različnih patoloških stanjih). Prvi razlog velja hkratno poškodbe sečil in črevesja zaradi iatrogene poškodbe, radioterapijo in kirurških posegih (trokarja epitsistostomiya, TURP in vratu mehurja, RPE).

Spontano mochekishechnye fistule običajno nastane kot posledica različnih vnetnih procesov, tumorjev, tujki predrtja črevesne stene in mehurja. Bolezni črevesne fistule ponavadi pojavijo zaradi vnetnih, vključno z boleznimi specifična, ledvic in perinephric maščobe. Ureterovaginal črevesne fistule ugodno iatrogenimi narave in se oblikujejo s sočasnim škode na sečevod in črevesju med operacijami na trebušnih organov in sečil. Tako pochechno- ureterovaginal in črevesni fistule, navadno nastanejo kot posledica vnetne bolezni ledvic in sečil s sekundarnim sodelovanjem pri različnih procesov črevesu in sečnega mehurja v intestinalni fistul - zaradi primarna bolezen in črevesni poškodbe razmnoževalnega na mehurju.

Divertikuloza  in kronični kolitis sta najpogostejši vzrok za razvoj entero-cistične fistule. Te bolezni povzročajo nastanek notranje komunikacije med črevesjem in sečnim mehurjem pri 50-70% bolnikov. V 10% primerih fistule nastanejo zaradi Crohnove bolezni in običajno tvorijo med mehurjem in ileumom. Redko se črevesno-vezikularne anastomoze tvorijo kot posledica Meckelian diverticulum, appendicitis, urogenitalne kokcidiomycosis in medenične aktinomikoze.

Drugi najpomembnejši (20% primerov) je vzrok za nastanek črevesne fistule - maligne neoplazme (najpogosteje - kolorektalni rak). Z tumorji mehurja se zelo redko pojavlja nastanek vesikouteralnih fistul, kar se lahko razloži z zgodnjo diagnozo bolezni.

Oddaljena radioterapija ali brahiterapija lahko povzroči nastanek patoloških sporočil med črevesjem in sečilnic tudi po več letih. Opisana je pojavnost fistule zaradi poškodb sevanja in perforacije črevesja z nastankom medeničnega abscesa, ki je prišel v mehur. Obstaja veliko publikacij, namenjenih nastanku črevesne cistične fistule zaradi prisotnosti tujih teles v telesu. Slednji so lahko v črevesju (kosti, zobotrebci, itd.), Trebušno votlino (kamni, ki so jo dobili med žolčnikom med laparoskopsko holecistektomijo). Sečnega mehurja (podaljšana kateterizacija organa). Vzrok uretrektektualnih fistul je lahko iatrogenska poškodba sečnice in črevesja pri transuretralni manipulaciji.

Simptomi urolitska fistula

Pritožbe bolnikov z uro-črevesnimi fistulami so običajno posledica sprememb v sečnem sistemu. Z ledvično in uretersko-črevesno fistulo na ozadju urostaze so bolečine v ledvenem predelu, zvišana telesna temperatura, mrzlica. Bolniki z vesikouteralnimi fistulami opazijo nelagodje ali zmerno  bolečine v spodnjem delu trebuha, pogost bolečo uriniranje, tenesmus. Urin pacientov pridobi vonj po plodu. Zvišanje temperature je posledica akutnega pielonefritisa ali tvorbe interkutnega abscesa, ki je nastal pred nastankom fistule enterokokusa.

Specifični simptomi fistule s črevesno fistulo v nekaterih primerih niso prisotni, bolezen duodenalne fistule pa se pojavi pod masko ponavljajoče se okužbe sečil. Fekalurija in pnevmatika se lahko pojavita občasno, zato je treba posebno pozornost nameniti zbiranju anamneze. Pneumaturia se nahaja pri 60% bolnikov, vendar se ne šteje za poseben znak bolezni. Opazujemo jo tudi v prisotnosti mikroorganizmov, ki tvorijo plin (klostridija), glivic v mehurju pri bolnikih z diabetesom mellitusom, po instrumentalnem pregledu. Pneumaturia pogosteje najdemo pri divertikulozi sigmoidnega kolona ali Crohnove bolezni kot pri neoplazih v črevesju.

Pri uretro-rektalnih fistulah se bolniki pritožujejo na pnevmatika, izločanje črevesnih plinov iz zunanje odprtine sečnice izven delovanja urina. Fekalurija je patognomonični simptom duodenalne fistule, opažene pri 40% bolnikov. Zlasti značilnost simptomov duodenalne fistule je odhod majhnih, brez oblike fekalnih delcev z urinom. Prenos vsebine se pojavlja v večini primerov od črevesja do mehurja in ne obratno. Bolniki redko opazijo primesi urina v črevesnih vsebinah.

V kombinaciji zadnja striktur sečnice (njen slab cesti) z uretrorektalnym fistule celotno urinu ali večji del pa lahko teče v rektum, zaradi česar bolniki po uriniranju skozi njo, kot se to zgodi po presadkom sečevodov v sigmoidno debelem črevesu. V ledvični in uteralni črevesni fistuli v urinu se zazna mešanica žolča in živil.

Pogosto  vetrovi, driska ali zaprtje. V nekaterih primerih opazimo primesi krvi v iztrebkih. Klinična slika je v veliki meri odvisna od bolezni, ki je povzročila nastanek fistule. Zato se ledvična in črevesna fistula manifestirajo s simptomi gnojnega pila in paranefritisa. Pretok gnojnega urin v črevesje lahko spremlja driska, slabost in bruhanje. S prodiranjem fekalne snovi v ledvice je mogoče izločiti urin z dodatkom žolča, delcev hrane, plinov in iztrebkov.

Z zunanjo urokishechnom fistulo odkrijejo kožno odprtino slednjega. Skozi katero je urin sprosti iz vsebine črevesja in nečistote plina na trebuhu palpacijo pri bolnikih z divertikulitisom predelyayut kolitisom in kronične bolečine vzdolž sigmoidno debelega črevesa. Oblikovanje medsebojnega infiltrata in njeno gnječenje spremljajo simptome draženja peritoneja. Določite lahko količino tvorbe v trebušni votlini, ki je značilna tudi za Crohnovo bolezen in maligne neoplazme.

Obrazci

Za lokalizacijo so fistule urolitiaze razdeljene na:

• ledvice in črevesja;
• ureter-črevesna;
• gastrointestinalni;
• uretro-rektalni.

Odvisno od sporočila skozi kožno fistulo z zunanjim okoljem se razlikujejo odprte in zaprtih ilealnih fistul.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostika urolitska fistula

V študiji urina najdemo leukocite, eritrocite, bakterije in fekalne primesi. Priporočljivo je opraviti test za odkrivanje premoga (po zaužitju) v sedimentu urina. V bakteriološki analizi urina je običajno opaziti rast več vrst mikroorganizmov z prevlado E. Coli. Pri bolnikih z onkološkimi boleznimi opazimo anemijo, povečanje ESR. Leukocitoza je lahko posledica okužbe sečil, znak pojavljajočega se abscesa. Bodite prepričani, da opravite  krvnega testa biokemične krvi  (določanje kreatinina, elektrolitov itd.).

Instrumentalna diagnoza duodenalne fistule

Ultrazvok ni dovolj informativen, zato ga pri diagnozi urolitiaze ni bil široko uporabljen.

Z zunanjo fistulo uro-fistula se lahko izvede fistulografija, v kateri se opazi kontrastna fistula v črevesju in sečilih.

Z anketo in izločevalno urografijo najdete konice in tujka v luminu sečil ali črevesja, ocenite delovanje ledvic in ton zgornjega sečnega trakta. V ledvični in uteralni črevesni fistuli na strani lezije so opažene ektazije in deformacije črevesja in medenice ter se zmanjša delovanje ledvic. S spuščajočo cistografijo, zaradi kontrastnega medija, ki vstopa v sigmoidni in rektum, je mogoče določiti konture slednjega (z vesikouteralno fistulo). V renalnih in uteralnih črevesnih fistulah je retrogradna ureteropelografija informativna.

Z retrogradno cistografijo, ki jo je treba izvesti v dveh projekcijah in s tesnim polnjenjem mehurja, je mogoče zaznati pretok kontrastnega materiala v črevesje.

CT z kontrastom je najbolj občutljiva metoda za diagnosticiranje črevesne fistule, ki jo je treba vključiti v raziskovalni standard za to bolezen.

MPT je  učinkovit za diagnozo globokih perinealnih fistul (uporablja se po indikacijah).

Radiopaični pregled črevesja ne omogoča vedno odkrivanja urokinusove fistule, ampak pomaga pri diferencialni diagnostiki divertikuloze in neoplazma črevesja.

Uvajanje barvne raztopine v mehurček izboljša vizualizacijo odprtine fistule s sigmoidoskopijo in kolonoskopijo. Z njihovo pomočjo lahko določite bolezen črevesja, ki je povzročila nastanek fistule, lokacijo in velikost slednje, stopnjo perifokalne vnetja in izvedbo ciljne biopsije.

Cistoskopija je ena od najbolj informativnih metod raziskovanja, ki omogoča ne le vizualno določanje prisotnosti fistule, ampak tudi, da naredi biopsijo, da izključi onkološki proces. Omejena hiperemija, papilarna ali bulozna sprememba sluznice, sluz ali fekalne snovi v sečnem mehurju se nahaja pri 80-90% bolnikov. V povezavi z razvojem bulbar edema sluznice ni vedno mogoče določiti fistuloznega seveda. V tem primeru je priporočljivo poskusiti kateterizirati in kontrastati slednji. Ne smemo pozabiti, da se fistule najpogosteje nahajajo na območju konice mehurja.

Glede na to, da se črevesne cistitisne fistule (najdemo najpogosteje) pojavijo kot posledica primarne bolezni črevesja, mora kirurg sodelovati pri diagnostičnem procesu in določiti terapevtske taktike.

[7], [8]

Zdravljenje urolitska fistula

Konzervativno zdravljenje v ledvični in uteralni črevesni fistuli je neučinkovito. Nenehno jemanje črevesnih vsebin, ki ga spremlja poslabšanje pielonefritisa, prispeva k razvoju svojih gnojnih oblik in sepse, kar velja za indikacijo zgodnjega kirurškega zdravljenja.

V nekaterih primerih je priporočljivo izvesti konzervativno zdravljenje za majhno sečnega mehurja-črevesne fistule, ki diverticulosis na sigmoidno debelega črevesa in Crohnovi bolezni, oslabljen, hude somatskih bolnikih kot priprava na operacijo povzročila. Dodeli sulfonamide, metronidazol, antibiotike širokega spektra, glukokortikoide, merkaptopurin itd.

Operativno posredovanje, katerega namen je zaprtje duodenalne fistule in odprava bolezni, ki je povzročila njegovo osnovno in radikalno metodo zdravljenja.

Operativno zdravljenje urolitske fistule

Radikalno operativno zdravljenje fistul urolitiaze. Indikacije - urolitska fistula. Standardna metoda kirurškega zdravljenja je izvajanje enostopenjske ali večstopenjske fistuloplastike z odstranitvijo patološkega ostrine, ki je povzročila nastanek fistule.

Večstopenjska fistuloplastika vključuje predhodno izločanje urina in iztrebkov. Pri ledvičnih in dvanajstnih fistulah je morda potrebna sanitacija grenkega ostrine in odtekanje retroperitonealnega tkiva. Kršitev urodinamike zahteva izvajanje nefrostomije. Večstopenjsko posredovanje, ki ga pacienti lažje prenašajo, povzroči manj pooperacijskih zapletov.

Enostopenjska operacija se izvaja izven poslabšanja vnetnega procesa (pielonefritis, cistitis, kolitis) in ohranjeno delovanje ledvic, sečil in črevesja. Znatno skrajša pogoje zdravljenja in rehabilitacije bolnikov.

Enkratno delovanje s črevesno-črevesno fistulo se izvaja praviloma skozi ledveni dostop. Najprej se opravi ledvica (v večini primerov je prikazana nefrektomija), nato pa se izvede temeljita izreza fistuloznega poteka. Naslednja faza je operacija na črevesju, katere prostornina je odvisna od narave primarne bolezni, pacientovega stanja in lokalizacije piščančje odprtine. Dokončajte operacijo z odtekanjem retroperitonealnega tkiva.

Najpogostejši kirurški poseg s črevesnimi fistule črevesa z gnojno lezijo in izgubo ledvične funkcije je nefroureterektektomija. Fistulno odpiranje črevesja je šivanje, redkeje je resected. Z dobro funkcijo ledvic opravljajo organsko varčne operacije: resekcijo sečil z nadstruževanjem ureterocistoanastomoze, operacijo Boari ali črevesno ureteralno plastjo.

Enostopenjsko operacijo z vesikouteralnimi fistulami se izvaja s pomočjo spodnjega mediana periabdominalnega dostopa. Pri pregledu trebušne votline določite stanje njenih organov, še posebej tiste. Ki sodelujejo pri nastajanju fistule. Globoko in akutno mobilizirajte zanke črevesja, steno mehurja in območje fistuloznega seveda. Z nadaljnjo smotrno obvodni izolacijskem pasu okoli slednje, in nato obducirali mehurja stene na razdalji 1,5-2 cm od fistulous odprtine in fringing špranjsko mehurja ločimo od konglomerata in kolona fistulo.

Če je treba določiti etiologijo bolezni črevesja in mehurja, izvedite nujno biopsijo in nato preverite mehur. V odsotnosti drugih patoloških sprememb, ki zahtevajo hitro popravljanje. Ga šiti s tesnim dvokomponentnim nodularnim vikrilovym šivom z drenažo skozi sečnino s katetrom Foley. V številnih primerih (izrazit cistitis, IVO, hipotonija m Detrusor urinae itd.) Izvajajo epicistostomijo. Nadalje se operacija izvaja na črevesju, katere prostornina je odvisna od značilnosti odkrite bolezni, stopnje razširjenosti patološkega procesa in stanja gastrointestinalnega trakta.

Ko mehurji komunicirajo s prilogo, se izvaja apendektomija. Postopek izbire pri GJ fistule črevesna resekcija s črevesno zmanjšanje prepustnosti v "začetka do konca" ali "drug ob drugem". Fistula mehurja, ki jo povzroča divertikuloza črevesja, zahteva temeljito spremembo mobiliziranega črevesa za odkrivanje območij z divertikulo. Ko je diverticula izoliramo na omejenem delu črevesja dovoljeno izrezu fistulous v zdravem tkivu šivanja napako v sigmoidno debelega črevesa bočno dil Vicryl šiva.

Ko multipla divertikulilah ki privede do uničujočih sprememb v steni sigmasto kolona nastanka tumorjev dolichosigma ali lezij organa potrebna odstranitev sigmoidno debelega črevesa v zdravem anastomozo tkiva "začetka do konca" in DIP neprekinjeno vozlišče Vicryl šivanje.

V trebušni votlini se izsuši s silikonsko cevjo in plastno.

Performing večstopenjski operacijo je priporočljivo za akutnim izbruhom bolezni, vnetnih infiltratov, veliki medeničnega abscesa, poškodb sevanja, zastrupitve in hudih bolnikov z rakom. V prvi fazi je potrebno opraviti kolostomijo in umakniti urin. Po izboljšanju splošnega stanja pacienta (povprečno 3-4 mesece) je mogoče opraviti fistuloplastiko.

Kirurško zdravljenje bolnikov z visokim tveganjem je popolna izsušitev mehurja s pomočjo Foleyjevega katetra ali epicistostomije. Raztegovanje iztrebkov se opravi z uporabo kolostomije.

Preprečevanje

Preprečiti je mogoče urinsko fistulo. To je preprečevanje zgodnje diagnosticiranje in zdravljenje vnetne bolezni, in ledvičnih tumorjev, sečil in črevesja. Pri izvajanju skupnih kirurških posegih, kot so TURP in vratu mehurja, radikalno prostatektomijo, laparoskopsko kirurgijo, kot tudi raka prostate brahiterapijo smemo pozabiti in prepreči možnost sočasnega sečnice stene poškodbe, mehurja in črevesja.

[9], [10],

Napoved

Prognoza duodenalne fistule je odvisna od resnosti primarne bolezni, ki je povzročila fistulo urolitiaze. Treba je opozoriti, da spontano zdravljenje duodenalne fistule redko opazimo, zato je dobra napoved povezana s pravočasnim in kakovostnim kirurškim zdravljenjem.

[11], [12], [13]