Genitourinarna fistula

Genitourinarne fistule povzročajo več disfunkcij organov z dolgotrajno in vztrajno prizadetostjo ter povzročajo hudo moralno in fizično trpljenje bolnikov.

[1], [2], [3]

Vzroki urogenitalne fistule

Glede na etiološke dejavnike razlikujemo tri skupine urogenitalnih fistul:

• travmatičen, ki izhaja iz porodničnih in ginekoloških operacij, spontanega poroda, nasilne travme;
• vnetna, ki nastane zaradi spontane perforacije abscesa majhnega karlice v votlini;
• onkološki, ki izhaja iz razpada tumorja ali pod vplivom sevalne terapije.

V Evropi so vzroki urogenitalnih fistul pogostejši zapleti ginekoloških operacij. "Afriške" genitourinarne fistule, ki so posledica različnih porodnih poškodb, predstavljajo resen družbeni problem ne le v državah v razvoju, temveč po vsem svetu.

Obstetrične urogenitalne fistule so praviloma povezane z nekvalificiranim nadzorom rojstva. Njihov nastanek olajšujejo dolgotrajne rojstva, ozka medenica in slabost dela. V takšnih primerih je mehurja trajno prizadeta med medenico in fetalno glavo, kar vodi do motenj v sečnem traktu in trofizmu genitalnega trakta. Pogosto se pojavijo urogenitalne fistule po cezarskem odseku.

V ozadju strmega zmanjšanja incidence porodničkih fistul je število bolnikov s fistulami po ginekoloških operacijah v zadnjem času naraščalo. Lee et al. (1988) je poročalo o 303 ženskah z genitourinarnimi fistulami, ki so na območju klinike Mayo delovale že petnajst let. Ginekološke operacije so povzročile nastanek fistule v 82% primerov, porodniško poseganje v 8%, radioterapijo v 6% in travmo v 4% primerov.

Povečanje frekvence odkrivanja ginekoloških fistul je povezano s povečanjem operativne aktivnosti, povečanjem indikacij za kirurško zdravljenje bolnikov z rakom, pozno diagnozo poškodb genitourinarnih poti in ne vedno z ustrezno nego. V ZDA urogenitalne fistule predstavljajo približno 03% zapletov vseh ginekoloških postopkov (70-80% vseh odkritih urogenitalnih fistul). V 20-30% primerih se urogenitalne fistule pojavijo zaradi uroloških, kolorektalnih in žilnih postopkov.

V ginekoloških praksah se urogenitalne fistule oblikujejo predvsem po histerektomiji pri  raku materničnega vratu. V Združenih državah in drugih razvitih državah se urogenitalne fistule pogosto pojavijo po abdominalni histerektomiji. Po Lee in sod. (1988), pri 65% od 303 bolnikov so nastale urogenitalne fistule kot posledica histerektomije pri benignih lezijah. P. Harkki-Siren in sod. (1998), ki je analizirala nacionalno podatkovno zbirko Finske, je poročala. Da vezikovaginalne urogenitalne fistule zapletejo histerektomijo v 0,08%. Po S. Mulvey et al., Tveganje fistule Vesicovaginal je 0,16% po trebuhu histerektomija, 0,17% po histerektomijo in 1,2% po radikalni histerektomijo.

Ureterin-vaginalne urogenitalne fistule se skoraj vedno štejejo za travmatične in se med operacijo običajno pojavijo sečilne travme. Po V.I. Krasnopolsky in SN. Buyanova (2001), predstavljajo 2-5,7% vseh urino-genitalnih fistul. Uretil-vaginalne urogenitalne fistule pogosto nastanejo kot posledica abdominalne histerektomije z odstranitvijo dodatkov. Med predelavo jajčnih žil je med predelom voronkotazičnega ligamenta medeničnega odseka med seboj običajno poškodovan. Še en skupni prostor poškodbe ureterjev je kardinalna veznica, kjer se ureter prehaja skozi maternične posode. Lahko se poškoduje tudi na točki presečišča konice vagine, na dnu mehurja.

Urethrovaginalne urogenitalne fistule so manj pogosto opazne vesikovaginalne (v razmerju 1: 8,5); predstavljajo 10-15% skupnega števila urogenitalne fistule. Najpogosteje se pojavijo kot posledica kirurških posegov za divertikulo v sečnico, prednje vaginalne prolape (cistocele), operacije z stresno urinsko inkontinenco.

Manj pogosto so njihovi vzroki poškodbe, hudo neodvisno rojstvo,  carski rez  in radioterapijo. Prognostično so uretrovalne urogenitalne fistule težje, saj patološki proces pogosto vključuje ne samo ureto, ampak tudi sfinkter aparat, ki zagotavlja prostovoljno uriniranje.

Razširjena uvedba laparoskopskih operacij v ginekologiji je povezana z visokim tveganjem za poškodbe ureterjev in mehurja zaradi koagulacije ali izrezovanja plovil. Oblikovanje puzyrno- ali ureterovaginal vaginalne fistule z torpid seveda, lahko prepozno klinične manifestacije (pogosto po odpustu iz bolnišnice), je treba pripisati širitvi obsega endoskopskih posegov. Po mnenju P. Harkki-Sirena in drugih (1998). Laparoskopska histerektomija v 0,22% primerov je zapletena z vesikovaginalnimi fistulami. Po Deprest et al. (1995), se je urinarna poškodba pojavila pri 19 (0,42%) 4502 laparoskopske histerektomije.

Pri razvoju genitalnih fistul vnetne geneze se glavni etiološki dejavnik šteje za gnojno vnetje in ne sekundarne vnetne spremembe v fistuloznem poteku.

Najtežja oblika urogenitalne fistule je tako imenovana onkološka urogenitalna fistula, ki nastane zaradi raka materničnega vratu zaradi kalivosti tumorja v vesikovaginalni septum. Povprečna pričakovana življenjska doba teh bolnikov je 5 mesecev. Zahvaljujoč preventivnim pregledom se ta oblika urogenitalnih fistul vedno bolj redko vsako leto.

[4], [5]

Obrazci

Najpogosteje uporabljate naslednjo anatomsko klasifikacijo urogenitalne fistule:

• vesično-vaginalne urino-genitalne fistule;
• uretrovaginalne urogenitalne fistule;
• maternične vezikalne urogenitalne fistule;
• vezikularne maternične urogenitalne fistule;
• uretralne-vaginalne urogenitalne fistule;
• ureterske uterine urino-genitalne fistule;
• kombinirani (vesikoureteralni-vaginalni, vesikoureteralni-maternični, vesični-vaginalni-rektalni).

Najpogostejša vesikovaginalna vestibularna fistula, ki predstavlja 54-79% vseh urogenitalnih fistul.

[6], [7]

Diagnostika urogenitalne fistule

Diagnoza urogenitalnih fistul, praviloma ne povzroča velikih težav.

To je na podlagi pritožb pacientov, anamneze, pregleda bolnika,  ultrazvok, in X-ray endourological raziskovalnih metod (Cistoskopija, izločanja urografijom, vaginografiya, naraščajoče cystography, CT ni dvoma, da je vzpostavitev pravilno diagnozo urinsko fistulo. - Garancija prihodnjega uspešnega zdravljenja.

[8], [9], [10],

Zdravljenje urogenitalne fistule

Konzervativno zdravljenje urogenitalnih fistul je neučinkovito. V nekaterih primerih dolgotrajno odvajanje mehurja (od desetih dni do 6 tednov) vodi do zaprtja fistule. Pogosteje - s točko, pravočasno diagnosticirane vesikovaginalne fistule.

Genitourinarne fistule se zdravijo predvsem z operativnimi metodami. Plastična operacija ima za cilj normalno funkcijo urinarnih organov in naravno vzpostavi samovoljno uriniranje. Samo bolniki z relapsom malignih tumorjev niso podvrženi kirurški korekciji. Po WG Davila et al. (2006), pred poskusom zapiranja fistule, je treba izključiti ponovitev tumorja z izvajanjem biopsije prizadetega tkiva.

Na žalost, le redko uspe v manj kot 8 tednov za pripravo pacientov sečnega mehurja v vaginalni fistule, da fistuloplastike, ki je povezana s hudo vnetje nožnice panja in fistule območja niti ne povzročajo le prehranjevalne motnje v tkivih vezikovaginalnoy septuma napake povzročajo kirurška tehnika, temveč tudi z uporabo zastarelih šivanje -. Svila, Dacron, itd šivanje mati povzroča perifocal reakcijo, ojačitev vnetnega procesa vaginalno fistulo panj ali pas. Po CR Chappie (2003), naj bi fistula delovati po 2 tednih od njihovega razvoja in na koncu 3 mesece.

V tem obdobju se povečuje kompleksnost operacije, verjetnost uspeha pa se zmanjša. Trenutno so optimalni termini za fistuloplastiko piruralne fistule upoštevani za 3-4 mesece od nastanka. Razvoj antibakterijske terapije, izboljšanje šivalnega materiala in kirurške tehnike spodbuja mnoge kirurge, da poskusijo zgodnje zaprtje fistul, kar pomaga pri preprečevanju dolgotrajnega neugodja pri bolnikih. AM Weber et al. (2004) podpirajo zgodnje kirurško zdravljenje le v nekompliciranih primerih (v odsotnosti akutnega vnetja).

Načela kirurškega zdravljenja vesikovaginalnih fistul se je razvila pred več kot sto leti in jih opisujejo Sims in Trendelenburg. Temelji na izločanju cicatricialnih razpok fistule, obsežni mobilizaciji tkiv vagine in mehurja. Nato se ločeno obrezovanje izvede z obveznim premikanjem linije šiva v razmerju med seboj in s podaljšanim odtekanjem mehurja, da se prepreči okvara sklepov.

Rutinska operacija je možna šele po dolgotrajnem predoperativnem pripravku (lokalno protivnetno zdravljenje, če je potrebno -  antibiotična terapija ). Vključuje odstranitev nekrotičnih tkiv, fibrinastih prekrivanj ligature, sekundarnih in ligaturnih kamnov; pranje vagine z antiseptičnimi raztopinami in injiciranje tamponov z različnimi antiseptičnimi in protivnetnimi sredstvi; uporaba proteolitskih encimov za pospeševanje čiščenja tkiv, namestitev raztopin antiseptikov in stimulansov regenerativnih procesov v mehurju; zdravljenje kože perineuma in bokov z dezinfekcijskim milo, ki mu sledi mazanje z indiferentnimi kremami za odpravo dermatitisa.

Po potrebi uporabite hormonske kreme. Ko je fistula nameščena neposredno v bližini sečnega anusa, pred operacijo izvajajo svojo kateterizacijo. Potrebno je voditi sanacijo, vendar na žalost ni nikoli popolna, kar je povezano z obstojem fistule, ki podpira okužbo z urinom. Potreba po temeljiti predoperativni pripravi je posledica dejstva, da je plastična operacija v pogojih tekočega vnetnega procesa polna razvoja pooperacijskih zapletov in relapsov.

Fistuloplastika se izvaja iz različnih operativnih pristopov. CR Chappie (2003) meni, da je izbira pristopa je odvisen od sposobnosti in želje kirurga, vendar veliko vlogo velikost in lokacijo fistule. Pri operacijah za sečnega mehurja v vaginalni fistule transvaginalnih dostopa najbolj fiziološka, ampak legitimna in drugi dostop (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopskih), od katerih ima vsaka svoje indikacije in kontraindikacije. Torej. Plastična vesicovaginalna fistula s transvazmatičnim dostopom je absolutno indicirana, če:

• fistule, ki se nahajajo v bližini utorov ureterjev, katerih predhodna kateterizacija je nemogoča;
• vpletenost sečnega sežganja v brazgotinji ali njihov premik v lumen fistule;
• kombinirane ureteralne-vesikovaginalne fistule;
• kombinacija vesicovaginalne fistule z obstrukcijo medeničnega odseka sečil;
• radialna stenoza vagine.

V zadnjem času laparoskopski dostop z vesikovaginalnimi fistulami pridobiva vedno več podpornikov.

Za zaprtje mehurja-vaginalne fistule mnogi avtorji uporabljajo metodo Lacko. Bistvo operacije je šivanje pomanjkanja mehurja po široki mobilizaciji slednjega in vaginalnih tkiv okrog fistule in izrezovanje robov fistule. Potem, za razliko od fistuloplastike po Simsovih, sta sprednji in zadnji steni vagine prišita skupaj v cono fistule. Operacija vam omogoča, da shranite del vagine, kar je pomembno za vzdrževanje spolne funkcije bolnikov. AM Weber et al. (2004) verjamejo, da je ta metoda primerna za odpravo preproste vesikovaginalne motnje, ki nastane po histerektomiji, ko je fistula v bližini kupole vagine.

Uspeh katere koli operacije, zlasti plastične kirurgije, ni odvisen le od previdne predoperativne priprave, ampak tudi od pravilnega upravljanja pooperativnega obdobja. Mehur se izloči z uretralnim katetrom za obdobje sedmih dni do 3 tednov (odvisno od kompleksnosti operacije). Pred odstranitvijo uretralnega katetra nekateri avtorji priporočajo izvajanje cistograma. Antibakterijsko zdravilo se predpisuje ob upoštevanju občutljivosti mikrobne flore urina.

Da bi se v pooperativnem obdobju izognili krčem mehurja, številni avtorji priporočajo predpisovanje antiholinergičnih zdravil (oksibutinin, tolterodin). Priporočila sta tudi uporabo mazil, ki vsebujejo estrogene, pred operacijo in v roku dveh tednov po njej. Vsi bolniki po plastični operaciji za bolezen, kot so urogenitalne fistule, priporočamo, da se vzdržijo spolne aktivnosti za 2-3 mesece.

Po mnenju različnih avtorjev, s transvaginalno fistuloplastiko, uspeh lahko dosežemo v 77-99% primerov, pri transabdominalnem dostopu v 68-100% primerov. CR Chappie (2003) meni, da če opazimo osnovna načela operativnega zdravljenja preprostih vesikovaginalnih fistul, je uspešna v 100%. Obstajajo izkušnje z operativnim zdravljenjem 802 bolnikov z vesikovaginalnimi fistulami. Po prvi operaciji vesikovaginalne fistule je 773 (96,4%) bolnikov uspelo doseči pozitivne rezultate, po drugi - pri 29 (99,5%) žensk.

Pri jetrnih vaginalnih fistulah je izbira metode rekonstruktivne kirurgije odvisna od lokacije poškodb ureterja in bližine mehurja. Glede na dejstvo, da je v večini opazovanj zaradi ginekoloških operacij poškodovan sečnik v bližini mehurja, je priporočljivo izvesti ureterocistonostostomijo. Glede na literaturo. Učinkovitost kirurškega zdravljenja ureteralno-vaginalnih fistul doseže 93%.

Operativna korekcija ustno-vaginalnih fistul je težka naloga. To je zaradi majhne velikosti telesa in zato po izrezu brazgotino tkiv spremenjenih oblik velika napaka, ki se pojavi, ko šivanja napetost tkiva in možnosti razvoja uretre zožitve. Njena okvara je pokrita s svojimi tkivi, loputo mehurja. Poleg tega uporabite pokrov Martius, vaginalno sluznico, bukalno loputo. V primerih, ko je fistula nameščena v proksimalnem delu sečnice, naloga zdravnika ni le zapreti napako, ampak tudi obnoviti funkcijo sfinkterja.