Bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza je bolezen, ki nastane kot posledica kompleksne motnje vaginalne mikroflore, pri kateri se zmanjša število laktobacilov in prevladujejo anaerobni povzročitelji okužb. Značilni so naslednji simptomi: siv, redek, smrdljiv vaginalni izcedek in srbenje. Diagnoza temelji na kliničnih podatkih in pregledu vaginalnih izločkov. Zdravljenje se izvaja s peroralnim metronidazolom ali njegovo kombinacijo z lokalnim klindamicinom.

[ 1 ]

Epidemiologija

Bakterijska vaginoza je najpogostejša vaginalna okužba pri ženskah v rodni dobi, saj predstavlja med 5 % in 70 % žensk v različnih življenjskih obdobjih.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza je nespecifična infekcijska lezija nožnice, katere vzrok ni znan. Bolezen povzročajo anaerobni povzročitelji okužb, kot so Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, katerih koncentracije se povečajo za 10–100-krat in povzročijo zmanjšanje laktobacilov. Med dejavnike tveganja spadajo dejavniki, značilni za spolno prenosljive bolezni. Bakterijska vaginoza se lahko pojavi pri devicah. Zdravljenje spolnega partnerja je potrebno za preprečevanje ponovitve bolezni pri spolno aktivnih ženskah. Dejavnik tveganja je tudi uporaba intrauterinih kontraceptivov.

Prej je bila bakterijska vaginoza obravnavana kot nepomembna. Trenutno velja, da bakterijska vaginoza povečuje tveganje za razvoj vnetnih bolezni medenice, prispeva k rasti endometritisa po splavu ali porodu, vaginalne okužbe po histerektomiji, horioamnionitisa, prezgodnje rupture plodovih ovojnic in prezgodnjega poroda.

[ 8 ], [ 9 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja vključujejo:

• pogosto izpiranje;
• promiskuitetno spolno življenje ali več spolnih partnerjev;
• sistemska antibiotična terapija;
• uporaba intrauterinih spirale;
• plavanje v javnih bazenih in kopališčih.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Bakterijsko vaginozo povzroča neravnovesje vaginalne mikroflore z zmanjšanjem števila laktobacilov. Mikrobiota bakterijske vaginoze je bila najdena na koronarnem sulkusu penisa, moški sečnici. Neobrezani partnerji lahko delujejo kot "rezervoar", kar povečuje verjetnost okužbe po spolnem odnosu. Drug mehanizem prenosa je stik, koža na kožo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi bakterijska vaginoza

Izcedek iz nožnice je smrdeč, siv, tekoč in obilen. Izcedek ima običajno vonj po ribah, se poveča, postane obilen in alkalen po spolnem odnosu in menstruaciji. Najpogostejša simptoma sta srbenje in draženje. Hiperemija in edem sta manj pogosta.

Vodilni in najpogostejši simptomi bakterijske vaginoze so pritožbe zaradi obilne levkoreje z neprijetnim vonjem. Na začetku bolezni ima levkoreja tekočo konsistenco, belo ali sivkasto barvo. Z dolgotrajnim potekom bolezni pridobi rumenkasto-zeleno barvo. Postane gostejša, pogosto spominja na sesirjeno maso. Ima lastnost penjenja, je rahlo viskozna, lepljiva in enakomerno porazdeljena po stenah nožnice. Količina levkoreje je v povprečju približno 20 ml na dan (približno 10-krat večja od običajne). Nekatere bolnice opažajo lokalno nelagodje, srbenje in pekoč občutek v vulvi ter dispareunijo. Med objektivnim pregledom je treba biti pozoren na stanje zunanjih spolovil, zunanje odprtine sečnice, sluznice nožnice, materničnega vratu in naravo izcedka. Značilnost bakterijske vaginoze je odsotnost znakov vnetja (edem, hiperemija) vaginalnih sten. Sluznica je normalne rožnate barve. Za kolposkopsko sliko so značilne distrofične spremembe.

Zapleti in posledice

Možen je razvoj endometritisa, salpingitisa, horioamnionitisa, cervicitisa in vnetnih bolezni medenice, zlasti po invazivnih ginekoloških posegih.

Pri nosečnicah je zaradi ascendentne okužbe možna okužba plodovih ovojnic in amnijske tekočine, kar lahko povzroči spontane splave in prezgodnje porode. Plod se lahko okuži tako prenatalno kot intranatalno. Če so v anamnezi zapleti nosečnosti (prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, nizka porodna teža ploda, mrtvorojenost, endometritis, prezgodnji porod, nedonošenost), je priporočljivo opraviti študijo v 12-16 tednih za diagnozo bakterijske vaginoze.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bakterijska vaginoza

Za diagnozo morajo biti prisotni trije od štirih kriterijev: siv izcedek, vaginalni pH višji od 4,5, vonj po ribah in namizne celice. Namizne celice se mikroskopsko identificirajo na fiziološki raztopini (bakterije se adsorbirajo na epitelijske celice in zakrijejo njihove robove). Če se na fiziološki raztopini fiksiranem preparatu najdejo levkociti, je lahko prisotna sočasna okužba, kot so trihomonaze, gonoreja ali klamidijski cervicitis, kar bo zahtevalo nadaljnje preiskave.

Diagnozo bakterijske vaginoze lahko postavimo na podlagi kliničnih meril ali barvanja po Gramu. Klinična merila so opredeljena s prisotnostjo vsaj treh od naslednjih simptomov ali znakov:

• Homogen, bel izcedek se je prilepil na vaginalne stene brez znakov vnetja;
• Prisotnost ključnih celic pri mikroskopskem pregledu;
• pH vaginalne tekočine > 4,5;
• Ribji vonj vaginalnega izcedka pred ali po dodajanju 10% raztopine KOH.

Pri pregledu razmaza, obarvanega po Gramu, je določanje relativne koncentracije bakterijskih morfotipov, ki označujejo spremembo mikroflore, sprejemljiva laboratorijska metoda za diagnosticiranje bakterijske vaginoze. Kultura Gardnerella vaginalis za diagnozo bakterijske vaginoze ni priporočljiva, ker ni specifična.

Fizični pregled za bakterijsko vaginozo

Pri pregledu v ogledalu je obilen izcedek v odsotnosti znakov vnetja nožnice.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratorijske metode za preučevanje bakterijske vaginoze

• Glavne so mikroskopske metode. Vlažni (nativni) pripravki izločkov, odvzetih iz sprednje vaginalne stene in iz zadnjega forniksa, se mikroskopirajo, nato pa se naredi razmaz za barvanje z metilenskim modrim. Naslednji kazalniki so značilni za vaginalni razmaz pri bakterijski vaginozi:
  • odsotnost levkocitov v razmazu ali njihovo majhno število;
  • odsotnost laktobacilov ali njihova zanemarljiva količina;
  • veliko število bakterij, ki pokrivajo celotno vidno polje: majhni kokobacili, koki, vibrioni;
  • prisotnost "ključnih" celic - celic ravnega vaginalnega epitelija, prekritih s številnimi bakterijami zaradi neposredne adhezije na celično površino, pa tudi "superadhezije" na prilepljene mikrobne celice.
• Kulturna diagnostika se ne uporablja.

Najbolj informativna laboratorijska metoda za diagnosticiranje bakterijske vaginoze je odkrivanje ključnih celic (spuščenih vaginalnih epitelijskih celic, prekritih z majhnimi gramnegativnimi paličicami) v razmazih, obarvanih po Gramu. Ta indikator se odkrije pri 94,2 % bolnic, medtem ko se pri zdravih ženskah ne določi. Pojav ključnih celic pri bakterijski vaginozi je lahko povezan z distrofičnimi spremembami vaginalne sluznice, povečano deskvamacijo epitelija in povečano adhezijo gramnegativnih mikroorganizmov na te celice. pH-metrija in aminotest sta zelo pomembna pri diagnosticiranju bakterijske vaginoze. So presejalni metodi in se lahko uporabljata neposredno med ambulantnim pregledom. Pri bolnicah je vaginalni pH vedno med 5,0 in 7,5. Aminotest je pozitiven v 83,1 % primerov (pojav ali okrepitev neprijetnega vonja po gnili ribi - izonitrilu pri mešanju enakih količin vaginalne vsebine in 10 % raztopine kalijevega hidroksida).

Zdravljenje bakterijska vaginoza

Predpiše se metronidazol vaginalni gel 0,75 % 5 dni ali klindamicin vaginalna krema 2 % enkrat na dan 7 dni. Metronidazol se daje peroralno v odmerku 500 mg dvakrat na dan 7 dni ali 2 g peroralno v enkratnem odmerku. Vendar se lahko pojavijo sistemski neželeni učinki. Ženske, ki uporabljajo klindamicin kremo, ne smejo uporabljati lateksnih pripomočkov (kot so kondomi ali diafragme) za kontracepcijo, ker zdravilo oslabi lateks. Za asimptomatske spolne partnerje zdravljenje ni potrebno. Metronidazol vaginalni gel je potreben za vaginozo v prvem trimesečju nosečnosti; čeprav se metronidazol uporablja skozi celotno nosečnost, ni bilo dokazano, da zmanjšuje tveganje za zaplete v nosečnosti. Metronidazol se lahko predpiše profilaktično pred splavom vsem bolnicam ali le tistim, pri katerih pregled vaginalnega izločka pokaže pozitivne kriterije, značilne za bakterijsko vaginozo.

Zdravniški postopek pri diagnozi bakterijske vaginoze

• Pacientovo sporočilo o diagnozi.
• Zagotavljanje informacij o spolnem vedenju med zdravljenjem.
• Zbiranje spolne anamneze.
• Z bolnikom se pogovori o možnosti in potrebi testiranja na druge spolno prenosljive okužbe. Priporočljivo je cepljenje proti hepatitisu B.
• Identifikacija predisponirajočih dejavnikov in njihova odprava.
• Če zdravljenje ne prinese rezultatov, je treba upoštevati naslednje možne razloge:
  • lažno pozitiven rezultat testa;
  • neupoštevanje režima zdravljenja, neustrezna terapija;
  • prisotnost drugih predispozicijskih in podpornih dejavnikov.

Uporablja se dvostopenjska metoda zdravljenja, katere glavno načelo je ustvariti optimalne fiziološke pogoje za vaginalno okolje in obnoviti mikrobiocenozo. V prvi fazi zdravljenja se izvaja lokalna antibakterijska terapija (metronidazol, klindamicin, kloramfenikol itd.), za znižanje pH se predpiše mlečna kislina, laserska terapija, imunokorektorji, estrogeni, zaviralci prostaglandinov in antihistaminiki po indikacijah. V prisotnosti srbenja, pekočega občutka, bolečine se uporabljajo lokalni anestetiki. Druga faza vključuje lokalno uporabo bakterijskih bioloških pripravkov: laktobakterina, acilakta, bifidumbakterina, bifidina za obnovitev vaginalne mikroflore. Predpisovanje teh zdravil brez predhodne prve faze je nesmiselno zaradi izrazite konkurence med vaginalnimi mikroorganizmi. V bistvu je vnos živih kultur mlečnokislinskih bakterij v nožnico "presaditev" teh mikroorganizmov, njihovo "preživetje" pa je v veliki meri odvisno od stanja lokalne imunosti, endokrinega statusa in prisotnosti dejavnikov tveganja.

Glavni cilj terapije je lajšanje vaginalnih simptomov in znakov. Zato je treba zdraviti vse ženske (noseče in nenoseče), ki imajo simptome. Bakterijska vaginoza med nosečnostjo je povezana z neželenimi izidi nosečnosti, nekatere študije pa kažejo, da lahko zdravljenje nosečnic z bakterijsko vaginozo in tistih z visokim tveganjem za prezgodnji porod (tj. tistih z anamnezo prezgodnjega poroda) zmanjša pojavnost prezgodnjega poroda. Zato je smiselno razmisliti, ali je treba zdraviti asimptomatske nosečnice z visokim tveganjem. Nekateri strokovnjaki priporočajo zdravljenje bakterijske vaginoze pri nosečnicah z visokim tveganjem, drugi pa menijo, da je potrebnih več podatkov iz kliničnih preskušanj. V teku so obsežne randomizirane študije zdravljenja bakterijske vaginoze pri asimptomatskih ženskah, da bi ugotovili koristi zdravljenja bakterijske vaginoze pri nosečnicah z nizkim in visokim tveganjem.

Številne bakterijske flore, ki so značilne za bakterijsko vaginozo, so izolirane iz endometrija ali jajcevodov žensk s PID. Bakterijska vaginoza je bila povezana z endometritisom, PID ali vaginalnim celulitisom po invazivnih posegih, kot so biopsija endometrija, histerektomija, histerosalpingografija, vstavitev intrauterinega kontracepcijskega pripomočka, carski rez ali kiretaža. Rezultati ene randomizirane kontrolirane študije so pokazali, da zdravljenje bakterijske vaginoze z metronidazolom znatno zmanjša pojavnost PID po splavu. Na podlagi teh podatkov je morda smiselno zdraviti bakterijsko vaginozo (simptomatsko ali asimptomatsko) pred kirurškim splavom. Vendar pa so potrebne nadaljnje študije, da bi ugotovili, ali je treba asimptomatske ženske z bakterijsko vaginozo zdraviti pred drugimi invazivnimi posegi.

Priporočena zdravljenja bakterijske vaginoze pri nenosečih ženskah

Metronidazol 500 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni.

• ali krema s klindamicinom, 2 %, en poln aplikator (5 g) intravaginalno ponoči - 7 dni,
• ali Metronidazol gel, 0,75 %, en poln aplikator (5 g) intravaginalno - enkrat ali dvakrat na dan, 5 dni.

OPOMBA: Bolnikom je treba svetovati, naj se med zdravljenjem z metronidazolom in 24 ur po zdravljenju izogibajo pitju alkohola. Krema s klindamicinom je na osnovi olja in lahko poškoduje kondome in diafragme iz lateksa. Za več informacij se posvetujte s podjetji, ki proizvajajo kondome.

Alternativna zdravljenja bakterijske vaginoze

Metronidazol 2 g peroralno enkrat ali klindamicin 300 mg peroralno dvakrat na dan 7 dni.

Zdravljenje z metronidazolom v enkratnem odmerku 2 g je alternativni režim zaradi njegove manjše učinkovitosti pri zdravljenju bakterijske vaginoze.

Številne študije so pokazale, da je peroralni metronidazol (500 mg dvakrat na dan, vsak dan) učinkovit pri zdravljenju bakterijske vaginoze, saj povzroča odpravo simptomov, izboljšanje kliničnega stanja in disbioze. V študiji učinkovitosti v štirih randomiziranih kontroliranih preskušanjih se skupne stopnje ozdravitve 4 tedne po zaključku zdravljenja niso bistveno razlikovale med 7-dnevnim režimom peroralnega metronidazola in vaginalne kreme klindamicina (78 % oziroma 82 %). Randomizirana kontrolirana preskušanja so tudi pokazala, da ni bilo pomembne razlike v stopnjah ozdravitve med 7-dnevnim režimom peroralnega metronidazola in vaginalnega gela metronidazola po 7 dneh zdravljenja (84 % oziroma 75 %). FDA je odobrila uporabo zdravila Flagyl ER™ (750 mg) enkrat na dan 7 dni za zdravljenje bakterijske vaginoze.

Nekateri zdravstveni delavci so še vedno zaskrbljeni zaradi morebitne teratogenosti metronidazola, kar je bilo dokazano v študijah na živalih z zelo visokimi odmerki in dolgimi cikli zdravljenja. Vendar pa nedavna metaanaliza ni našla dokazov o teratogenosti pri ljudeh. Nekateri zdravstveni delavci dajejo prednost intravaginalni poti uporabe, ker ne predstavlja tveganja za sistemske neželene učinke (npr. gastrointestinalni učinki so običajno blagi do zmerni; zdravilo ima neprijeten okus). Povprečna najvišja serumska koncentracija metronidazola je pri intravaginalni uporabi za 2 % nižja kot pri standardnih peroralnih odmerkih 500 mg, povprečna biološka uporabnost klindamicinske kreme pa je približno 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Nadaljnje opazovanje

Če simptomi izginejo, nadaljnje spremljanje ni potrebno. Ponovitev bakterijske vaginoze je pogosta. Ker lahko zdravljenje bakterijske vaginoze pri asimptomatskih nosečnicah z visokim tveganjem prepreči neželene izide nosečnosti, je priporočljiv kontrolni pregled en mesec po zdravljenju za oceno ozdravitve. Za zdravljenje ponovitev se lahko uporabijo alternativni režimi zdravljenja. Trenutno ni režima, ki bi uporabljal katero koli zdravilo za dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Zdravljenje spolnih partnerjev z bakterijsko vaginozo

Klinične študije so pokazale, da zdravljenje spolnih partnerjev ne vpliva na učinkovitost zdravljenja ženske ali stopnjo ponovitve, zato rutinsko zdravljenje spolnih partnerjev ni priporočljivo.

Bakterijska vaginoza in z njo povezane bolezni

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergija ali intoleranca

Pri bolnikih z alergijo ali intoleranco na metronidazol je treba dati prednost kremi s klindamicinom. Metronidazolni gel se lahko uporablja pri bolnikih, ki ne prenašajo sistemskega metronidazola, vendar ga bolniki z alergijo na peroralni metronidazol ne smejo uporabljati intravaginalno.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nosečnost in bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza je povezana z neželenimi izidi nosečnosti (zgodnja ruptura plodovih ovojnic, prezgodnji porod in prezgodnji porod), organizmi, ki jih najdemo v povišanih koncentracijah pri bakterijski vaginozi, pa so pogosto izolirani pri endometritisu po porodu ali po carskem rezu. Ker lahko zdravljenje bakterijske vaginoze pri asimptomatskih nosečnicah z visokim tveganjem (anamneza prezgodnjega poroda) zmanjša tveganje za prezgodnji porod, je treba takšne nosečnice oceniti in, če se ugotovi bakterijska vaginoza, zdraviti. Presejalni pregled in zdravljenje je treba začeti zgodaj v drugem trimesečju. Priporočeni režim je metronidazol 250 mg peroralno 3-krat na dan 7 dni. Alternativni režimi vključujejo metronidazol 2 g peroralno v enkratnem odmerku ali klindamicin 300 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni.

Nosečnice z nizkim tveganjem (ženske brez anamneze prezgodnjega poroda) s simptomi bakterijske vaginoze je treba zdraviti, dokler simptomi ne izginejo. Priporočeni režim je metronidazol 250 mg peroralno 3-krat na dan 7 dni. Alternativni režimi vključujejo metronidazol 2 g peroralno v enkratnem odmerku ali klindamicin 300 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni ali metronidazol gel, 0,75 %, en poln aplikator (5 g) intravaginalno 2-krat na dan 5 dni. Nekateri strokovnjaki dajejo prednost sistemski terapiji za ženske z nizkim tveganjem pri zdravljenju morebitnih okužb zgornjih reproduktivnih poti s subkliničnimi manifestacijami.

Med nosečnostjo so priporočljivi nižji odmerki zdravil, ker se želi omejiti izpostavljenost ploda zdravilom. Podatki o uporabi metronidazolnega vaginalnega gela med nosečnostjo so omejeni. Uporaba vaginalne kreme s klindamicinom med nosečnostjo ni priporočljiva, ker sta dve randomizirani študiji pokazali povečano stopnjo prezgodnjih porodov po zdravljenju s vaginalno kremo s klindamicinom.

Okužba z virusom HIV

Osebe z okužbo z virusom HIV in bakterijsko vaginozo bi morale prejemati enako zdravljenje kot bolnice brez okužbe z virusom HIV.

Preprečevanje

Pravočasna korekcija hormonskega in imunološkega statusa, normalizacija črevesne mikrobiocenoze.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Napoved

Bakterijska vaginoza ima običajno ugodno prognozo. Ob neustreznem zdravljenju se lahko razvijejo zapleti.