Diagnoza izgube sluha pri otrocih

Pri odraslih je dokaj enostavno odkriti izgubo sluha in gluhost. Večina metod, ki jih uporabljajo, temelji na odzivih preiskovanca na zvoke določenih tonov in frekvenc, pa tudi na govor, ki ga dajejo glasbene vilice ali slušalke. Krivulja, ki izhaja iz teh subjektivnih odzivov, označuje stanje slušne funkcije. Vendar pa se te tako imenovane psihofizične metode lahko uporabljajo pri otrocih najkasneje do 4-5 let starosti: v zgodnejši starosti otrok praviloma ne more dati pravilnega odgovora. Medtem je prav v tej in še zgodnejši starosti nujno treba odkriti izgubo sluha, saj je ta najtesneje povezana z razvojem govorne funkcije in inteligence otroka.

Znano je, da se 80 % okvar sluha pojavi pri otrocih v starosti 1-2 let. Glavni problem je, da pozna diagnoza izgube sluha vodi do nepravočasnega zdravljenja in s tem do pozne rehabilitacije, zapoznelega razvoja govora pri otroku. Sodobni koncepti surdopedagoškega dela in slušnih aparatov temeljijo na zgodnejšem začetku usposabljanja. Optimalna starost velja za 1-1,5 leta, če pa se ta čas zamudi, kar se zgodi pri vsakem tretjem otroku, je govor veliko težje učiti in otrok ima večjo verjetnost, da postane gluhonem. Pri tej večplastni težavi je eno najpomembnejših vprašanj zgodnja diagnoza izgube sluha, kar je področje delovanja pediatra in otorinolaringologa. Do nedavnega je ta naloga ostala skoraj nerešljiv problem. Glavna težava je v potrebi po izvedbi objektivne študije, ki ne temelji na otrokovih odgovorih, temveč na drugih merilih, ki niso odvisna od njegove zavesti.

Metoda brezpogojnih odgovorov

Prva skupina takšnih metod je preprosta, a žal zelo nenatančna. Sluh se določa na podlagi pojava brezpogojnih refleksov kot odziv na zvočno stimulacijo. Na podlagi različnih reakcij (povečan srčni utrip, pulz, dihalni gibi, motorični in vegetativni odzivi) se posredno presoja, ali otrok sliši ali ne. Nekatere znanstvene študije kažejo, da se že plod od približno 20. tedna naprej odziva na zvoke s spreminjanjem ritma srčnih krčev. Zelo zanimivi podatki kažejo, da zarodek bolje sliši frekvence govornega območja. Na podlagi tega se sklepa o morebitni reakciji ploda na materin govor in začetku razvoja psihoemocionalnega stanja otroka med nosečnostjo.

Glavni kontingent za uporabo metode brezpogojnega odziva so novorojenčki in dojenčki. Slišni otrok bi se moral na zvok odzvati takoj po rojstvu, že v prvih minutah življenja. Za študijo se uporabljajo različni viri zvoka: zvočne igrače, predhodno kalibrirane z merilnikom zvoka, ropotuljice, glasbila, preproste naprave - zvočni reaktometri, včasih ozkopasovni in širokopasovni šum. Jakost zvoka je različna, splošno načelo je, da starejši kot je otrok, nižja jakost zvoka je potrebna za zaznavanje reakcije. Tako pri 3 mesecih reakcijo povzroči jakost 75 dB, pri 6 mesecih - 60 dB, pri 9 mesecih pa je za povzročitev reakcije pri slišečem otroku dovolj že 40-45 dB. Zelo pomembno je izvesti in pravilno interpretirati rezultate metode: študijo je treba izvesti 1-2 uri pred hranjenjem, saj se kasneje reakcija na zvoke zmanjša. Motorična reakcija je lahko lažna, torej ne na zvoke, temveč preprosto na zdravnikov pristop ali gibe njegovih rok, zato je treba vsakič narediti nekaj premorov. Za izključitev lažno pozitivnih reakcij se lahko dvakrat ali trikrat enak odziv šteje za zanesljivega. Uporaba posebej opremljene zibelke za testiranje sluha odpravi številne napake pri določanju brezpogojne reakcije.

Najpogostejše in preučene vrste brezpogojnih odzivov so kohleopalpebralni (utripanje kot odziv na zvoke) in kohleopapilarni refleksi (razširitev zenic), refleksi motorične orientacije in motnje v inhibicijskem ritmu sesalnega refleksa. Nekatere odzive je mogoče objektivno zabeležiti, kot so spremembe v lumnu krvnih žil (pletizmografija), srčni ritem (EKG) itd. Katere so pozitivne lastnosti te skupine metod? So preproste, dostopne v vseh pogojih in se zato lahko široko uporabljajo v medicinski praksi neonatologa in pediatra. Vendar je treba upoštevati tudi njihove slabosti. Prvič, visoka intenzivnost zvoka in strogo upoštevanje raziskovalnih pravil sta potrebni za izključitev lažno pozitivnih odzivov, predvsem v primeru enostranske izgube sluha. Tako lahko razjasnimo le eno vprašanje: ali otrok sliši (brez opredelitve stopnje izgube sluha in njene narave). Čeprav je tudi to izjemno pomembno. S to tehniko lahko poskušamo ugotoviti sposobnost lokalizacije vira zvoka, ki se običajno razvije pri otrocih že pri 3-4 mesecih.

Skupina metod brezpogojnih refleksov se lahko široko uporablja v praktičnem delu za presejalno diagnostiko, zlasti v rizičnih skupinah. Če je mogoče, bi morali vsi novorojenčki in dojenčki v porodnišnici opraviti takšne preglede in posvetovanja, vendar so obvezni le za tako imenovane rizične skupine za izgubo sluha in gluhost. Sem spadajo:

• vzroki, ki vplivajo na slušno funkcijo ploda med nosečnostjo (prirojena izguba sluha in gluhost ); toksikoza, grožnja splava in prezgodnjega poroda, Rh-konflikt med materjo in plodom, nefropatija, tumorji maternice, materine bolezni med nosečnostjo, predvsem rdečke, gripa, zdravljenje z ototoksičnimi zdravili;
• patološki porodi: prezgodnji, hitri, dolgotrajni z uporabo klešč, carski rez, delna ablacija posteljice itd.;
• patologija zgodnjega neonatalnega obdobja: hiperbilirubinemija, povezana s hemolitično boleznijo novorojenčka, nedonošenčkom, prirojenimi malformacijami itd.;
• V povojih in zgodnjem otroštvu so dejavniki tveganja: predhodna sepsa, vročinsko stanje po porodu, virusne okužbe (rdečke, norice, ošpice, mumps, gripa), meningoencefalitis, zapleti po cepljenju, vnetne bolezni ušesa, travmatska poškodba možganov, zdravljenje z ototoksičnimi zdravili itd.

Materina anamneza

Materina anamneza ima pomembno vlogo pri začetni oceni slušnega stanja otroka s sumom na dedno izgubo sluha. Pri razgovoru s starši otroka, mlajšega od 4 mesecev, se ugotavlja, ali spečega otroka zbudijo nepričakovani glasni zvoki, ali se zdrzne ali joka: za to starost je značilen Morojev refleks. Kaže se v razširjanju in približevanju rok (refleks stiskanja) ter iztegovanju nog ob močni zvočni stimulaciji.

Za približno odkrivanje okvar sluha se uporablja prirojeni sesalni refleks, ki se pojavlja v določenem ritmu (podobno kot pri požiranju). Spremembo tega ritma ob izpostavljenosti zvoku običajno zazna mati, kar kaže na to, da ima otrok sluh. Seveda vse te orientacijske reflekse bolje določijo starši. Za te reflekse je značilno hitro izumiranje, kar pomeni, da se lahko ob pogostem ponavljanju refleks preneha reproducirati; od 4. do 7. meseca otrok običajno poskuša obrniti proti viru zvoka, torej že določa njegovo lokalizacijo, pri 7. mesecu razlikuje določene zvoke, reagira, tudi če ne vidi vira, pri 12. mesecu pa se začnejo poskusi govornih odzivov (guganje).

Dejavniki tveganja igrajo izjemno pomembno vlogo pri zgodnji diagnozi izgube sluha in s tem pri začetku zdravljenja ali izobraževanja gluhih. Treba je opozoriti, da se izguba sluha in gluhost pri novorojenčkih v povprečju pojavljata pri 0,3 %, v rizičnih skupinah pa se povečata skoraj 5-krat.

Metoda pogojenih refleksnih reakcij

Druga skupina metod temelji na uporabi pogojnih refleksnih reakcij. Za to je treba najprej razviti orientacijsko reakcijo ne le na zvok, temveč tudi na drug dražljaj, ki zvok okrepi. Če torej hranjenje kombinirate z glasnim zvokom (na primer zvoncem), se bo po 10–12 dneh sesalni refleks pojavil le kot odziv na zvok.

Na tem vzorcu temeljijo številne metode, spreminja se le narava ojačitve. Včasih se kot ojačitev uporabljajo boleči dražljaji, na primer zvok se kombinira z injekcijo ali močnim zračnim tokom, usmerjenim v obraz. Takšni dražljaji, ki krepijo zvok, povzročijo obrambno reakcijo (precej stabilno) in se uporabljajo predvsem za prepoznavanje poslabšanja pri odraslih, vendar jih pri otrocih iz humanih razlogov ni mogoče uporabiti. V zvezi s tem se pri otrocih uporabljajo modifikacije metode pogojnih refleksov, ki ne temeljijo na obrambni reakciji, temveč nasprotno, na pozitivnih čustvih in naravnem interesu otroka. Včasih se kot taka ojačitev uporablja hrana (sladkarije, oreščki), vendar to ni neškodljivo, zlasti pri velikem številu ponovitev, ko je treba razviti reflekse na različne frekvence. Zato je ta možnost bolj uporabna za dresirane živali v cirkusu. Glavna metoda, ki se trenutno uporablja v kliniki, je igralna avdiometrija, kjer se kot ojačitev uporablja otrokova naravna radovednost. V teh primerih se zvočna stimulacija kombinira s prikazom slik, diapozitivov, videoposnetkov, gibljivih igrač (na primer železnice) itd.

Metodologija: otroka namestimo v zvočno izolirano komoro. Na uho, ki ga pregledujemo, namestimo slušalke, povezane z nekim virom zvoka (avdiometer). Zdravnik in snemalna oprema sta zunaj komore. Na začetku pregleda se v uho predvajajo zvoki visoke intenzivnosti, ki jih mora otrok vnaprej slišati, otrokova roka se položi na gumb, ki ga mama ali asistentka pritisne, ko se odda zvočni signal. Po več vajah se otrok običajno nauči, da kombinacija zvoka in pritiska na gumb vodi bodisi do menjave slik bodisi do nadaljevanja video filma, z drugimi besedami, do nadaljevanja igre - in nato samostojno pritisne gumb, ko se pojavi zvok.

Postopoma se intenzivnost proizvedenih zvokov zmanjšuje. Tako pogojne refleksne reakcije omogočajo prepoznavanje:

• enostranska izguba sluha;
• določiti pragove zaznavanja;
• zagotavljajo frekvenčno značilnost motenj slušne funkcije.

Preiskava sluha s temi metodami zahteva določeno stopnjo inteligence in razumevanja s strani otroka. Veliko je odvisno tudi od sposobnosti vzpostavljanja stika s starši, usposobljenosti in spretnega pristopa zdravnika k otroku. Vendar pa so vsa prizadevanja upravičena z dejstvom, da je v mnogih primerih že od tretjega leta starosti mogoče opraviti pregled sluha in dobiti popoln opis stanja njegove slušne funkcije.

Objektivne metode preučevanja slušne funkcije

Objektivne metode preučevanja slušne funkcije vključujejo merjenje akustične impedance, tj. upora, ki ga zvočno prevodna naprava zagotavlja zvočnemu valu. V normalnih pogojih je minimalna; pri frekvencah 800–1000 Hz skoraj vsa zvočna energija doseže notranje uho brez upora, akustična impedanca pa je nič (timpanogram A). Vendar pa se pri patologijah, povezanih s poslabšanjem gibljivosti bobniča, slušnih koščic, oken labirinta in drugih struktur, del zvočne energije odbije. To velja za merilo za spreminjanje velikosti akustične impedance. V zunanji slušni kanal se hermetično vstavi senzor impedance, v zaprto votlino pa se dovaja zvok konstantne frekvence in intenzivnosti, imenovan sondiranje.

Uporabljajo se trije testi: timpanometrija, statična komplianca in prag akustičnega refleksa. Prvi test daje predstavo o gibljivosti bobniča in tlaku v votlinah srednjega ušesa, drugi omogoča razlikovanje togosti verige slušnih koščic, tretji, ki temelji na krčenju mišic srednjega ušesa, pa omogoča razlikovanje med poškodbo zvočno prevodnega aparata in poškodbo zvočno zaznavnega aparata. Podatki, pridobljeni med akustično impedancometrijo, se na timpanogramih zabeležijo kot različne krivulje.

Akustična impedančna meritev

Pri izvajanju akustične impedancemetrije v otroštvu je treba upoštevati nekatere značilnosti. Pri otrocih prvega meseca življenja študija ne predstavlja večjih težav, saj jo je mogoče izvesti med dokaj globokim spanjem, ki nastopi po naslednjem hranjenju. Glavna značilnost v tej starosti je povezana s pogosto odsotnostjo akustičnega refleksa. Timpanometrične krivulje so posnete precej jasno, čeprav opazimo velik razpon amplitude timpanograma, včasih imajo konfiguracijo z dvema vrhovoma. Akustični refleks je mogoče določiti od približno 1,5 do 3 mesecev. Vendar je treba upoštevati, da otrok tudi v stanju globokega spanca pogosto požira, posnetek pa lahko popačijo artefakti. Zato je treba študije za zadostno zanesljivost ponoviti. Upoštevati je treba tudi možnost napak pri akustični impedancemetriji zaradi podajnosti sten zunanjega sluhovoda in sprememb velikosti slušne cevi med kričanjem ali jokom. Seveda se v teh primerih lahko uporabi anestezija, vendar to vodi do povečanja pragov akustičnega refleksa. Lahko se šteje, da timpanogrami postanejo zanesljivi od 7. meseca starosti dalje; zagotavljajo zanesljivo predstavo o delovanju slušne cevi.

Na splošno je akustična impedancometrija dragocena metoda za objektivno preučevanje sluha pri dojenčkih in majhnih otrocih.

Metoda snemanja potenciala retroavrikularne mišice ima tudi nekaj prednosti: z njeno uporabo se je mogoče izogniti uporabi pomirjeval in določiti izgubo sluha predvsem pri nizkih frekvencah do 100 Hz,

Razvoj in uvedba v klinično prakso metode za objektivno določanje slušnih evociranih potencialov z uporabo računalniške avdiometrije je privedla do prave revolucije v preučevanju sluha pri otrocih. Že na začetku 20. stoletja je bilo z odkritjem elektroencefalografije jasno, da se kot odziv na zvočno draženje (stimulacijo) v različnih delih zvočnega analizatorja: polžu, spiralnem gangliju, jedrih možganskega debla in možganski skorji pojavijo električni odzivi (evokirani slušni potenciali). Vendar jih ni bilo mogoče registrirati zaradi zelo majhne amplitude odzivnega vala, ki je bila manjša od amplitude konstantne električne aktivnosti možganov (beta, alfa, gama valovi).

Šele z uvedbo elektronske računalniške tehnologije v medicinsko prakso je postalo mogoče v pomnilniku stroja kopičiti posamezne, nepomembne odzive na vrsto zvočnih dražljajev in jih nato sešteti (skupni potencial). Podobno načelo se uporablja pri objektivni računalniški avdiometriji. V uho se dovaja več zvočnih dražljajev v obliki klikov, stroj si zapomni in sešteje odzive (če otrok seveda sliši) ter nato predstavi skupni rezultat v obliki krivulje. Objektivna računalniška avdiometrija omogoča testiranje sluha v kateri koli starosti, tudi pri plodu od 20. tedna dalje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokohleografija

Za pridobitev predstave o lokaciji lezije zvočnega analizatorja, od katerega je odvisna izguba sluha (topikalna diagnostika), se uporabljajo različne metode. Elektrokohleografija se uporablja za merjenje električne aktivnosti polža in spiralnega ganglija. Elektroda, s katero se beležijo električni odzivi, se namesti v predel stene zunanjega sluhovoda ali na bobnič. To je preprost in varen postopek, vendar so zabeleženi potenciali zelo šibki, saj se polž nahaja precej daleč od elektrode. Po potrebi se bobnič prebode z elektrodo in se namesti neposredno na promontorno steno bobniča v bližini polža, torej na mesto nastanka potenciala. V tem primeru jih je veliko lažje izmeriti, vendar se tak transtimpanični EKOG v pediatrični praksi ne uporablja pogosto. Prisotnost spontane perforacije bobniča bistveno olajša situacijo. EKOG je dokaj natančna metoda in daje predstavo o slušnih pragovih, pomaga pri diferencialni diagnozi prevodne in senzorinevralne izgube sluha. Do 7-8 let se izvaja v splošni anesteziji, v starejši starosti - v lokalni anesteziji.

Tako ECOG omogoča, da si ustvarimo predstavo o stanju lasnega aparata polža in spiralnega ganglija. Preučevanje stanja globljih oddelkov zvočnega analizatorja se izvaja z določanjem kratko-, srednje- in dolgolatentnih slušnih evociranih potencialov. Dejstvo je, da se odziv na zvočno stimulacijo vsakega oddelka pojavi nekoliko kasneje, torej ima svoje bolj ali manj dolgo latentno obdobje. Seveda se reakcija možganske skorje pojavi zadnja in dolgolatentni potenciali so prav njihova značilnost. Ti potenciali se reproducirajo kot odziv na zvočne signale zadostnega trajanja in se celo razlikujejo po tonalnosti.

Latentno obdobje kratke latence - matični potenciali trajajo od 1,5 do 50 mg/s, kortikalni od 50 do 300 mg/s. Vir zvoka so zvočni kliki ali kratki tonski paketi brez tonske obarvanosti, ki se oddajajo preko slušalk, kostnega vibratorja. Študija je možna tudi z uporabo zvočnikov v prostem zvočnem polju. Aktivne elektrode so nameščene na mastoidnem odrastku, pritrjene na lobanjski reženj ali pritrjene na katero koli točko na lobanji. Študija se izvaja v zvočno izolirani in električno zaščiteni komori, pri otrocih, mlajših od 3 let, - v stanju spanja, povzročenega z zdravili, po rektalni aplikaciji diazepama (Relanium) ali 2% raztopine kloral hidrata v odmerku, ki ustreza telesni teži otroka. Študija traja povprečno 30-60 minut v ležečem položaju.

Kot rezultat študije se zabeleži krivulja, ki vsebuje do 7 pozitivnih in negativnih vrhov. Domneva se, da vsak od njih odraža stanje določenega dela zvočnega analizatorja: I - slušni živec, II-III - kohlearna jedra, trapezoidno telo, zgornje olive, IV-V - stranske zanke in zgornji kolikulus, VI-VII notranje kolensko telo.

Seveda obstaja velika variabilnost v odzivih slušnih evociranih potencialov s kratko latenco ne le v študijah sluha pri odraslih, temveč tudi v vsaki starostni skupini. Enako velja za slušne evocirane potenciale z dolgo latenco – za natančno sliko otrokovega slušnega stanja in lokacije lezije je treba upoštevati številne dejavnike.

Elektrofiziološke metode za določanje slušne funkcije ostajajo najpomembnejša in včasih edina možnost za takšno preučevanje sluha pri novorojenčkih, dojenčkih in v zgodnjem otroštvu ter se trenutno vse bolj uporabljajo v zdravstvenih ustanovah.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akustična emisija

Pred kratkim je bila v pediatrično prakso raziskovanja sluha uvedena nova metoda - registracija zakasnjene evocirane akustične emisije polža. Govorimo o izjemno šibkih zvočnih vibracijah, ki jih ustvarja polž, in jih je mogoče registrirati v zunanjem slušnem kanalu z uporabo zelo občutljivega in tihega mikrofona. V bistvu gre za "odmev" zvoka, ki se dovaja v uho. Akustična emisija odraža funkcionalno zmogljivost zunanjih lasnih celic Cortijevega organa. Metoda je zelo preprosta in se lahko uporablja za množične preglede sluha, začenši od 3. do 4. dneva otrokovega življenja, študija traja nekaj minut, občutljivost pa je precej visoka.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Študija sluha v šepetanem in govorjenem jeziku

Pri starejših otrocih, od 4. do 5. leta starosti, se za pregled sluha uporabljajo enake metode kot pri odraslih. Vendar je tudi v tem primeru treba upoštevati nekatere posebnosti otroštva.

Preiskava sluha v šepetanem in govorjenem jeziku je torej zelo preprosta, vendar je treba za njeno izvedbo natančno upoštevati pravila, da bi dobili pravilno presojo o stanju otrokove slušne funkcije. Poznavanje te metode je še posebej pomembno za pediatra, saj jo je mogoče izvesti samostojno, odkrivanje kakršne koli izgube sluha pa je že podlaga za napotitev k specialistu. Poleg tega je treba pri pregledu s to metodo upoštevati nekatere značilnosti psihološke narave otrok.

Najprej je zelo pomembno, da zdravnik in otrok vzpostavita zaupanje, sicer otrok ne bo odgovarjal na vprašanja. Bolje je, da dialog postane igra, v katero je vključen eden od staršev. Najprej lahko otroka nagovorite in ga do neke mere zainteresirate, na primer z vprašanjem: "Zanima me, ali boste slišali, kaj bom povedal, z zelo tihim glasom." Običajno so otroci iskreno veseli, če lahko ponovijo besedo in se z veseljem vključijo v proces pregleda. In nasprotno, razburijo se ali se umaknejo vase, če besed ne slišijo prvič. Zato je treba otroke začeti pregledovati od blizu in šele nato povečati. Drugo uho je običajno zadušeno, da se prepreči pretirano poslušanje. Pri odraslih je vse preprosto: uporablja se posebna ropotuljica. Pri otrocih njena uporaba običajno povzroča strah, zato dušitev povzročimo s pritiskom na tragus in božanjem le-tega, bolje je, da to storijo starši. Besede, ki so ponujene za ponavljanje, niso poljubne, saj se običajno, če prevladujejo visoki fonemi, slišijo bolje in z večje razdalje. S tega vidika je bolje uporabiti posebne tabele, ki vsebujejo besede, združene glede na tonalnost in izbrane ob upoštevanju interesov in inteligence otroka.

Ostrino sluha določa razdalja, s katere se te besede zaznavajo samozavestno (visoki toni do 20 m v šepetanem govoru, nizki toni - od 6 m). Besede se izgovarjajo zaradi rezervnega zraka (ki ostane v pljučih po normalnem izdihu), da se zagotovi približno enaka jakost zvoka, večkrat, do popolne ponovitve.

Preiskava sluha s šepetanim in govorjenim govorom z uporabo tabel, sestavljenih iz besed s pretežno nizkimi in visokimi toni, zdravniku že daje nekaj možnosti za diferencialno diagnostiko poškodb zvočno prevodnega in zvočno zaznavnega aparata. Velike možnosti ponuja preiskava sluha z uglasitvenimi vilicami, ki je pediatru dokaj dostopna. Uglasitvene vilice so bile izumljene v začetku 18. stoletja kot glasbila. So viri čistega nizkega ali visokega tona. Klasični komplet uglasitvenih vilic omogoča pregled sluha v celotni slišni tonski lestvici od 16 do 20.000 Hz. Vendar pa je za praktične namene povsem dovolj uporaba dveh uglasitvenih vilic: nizkofrekvenčne in visokofrekvenčne. Nizkofrekvenčna uglasitvena vilica se uporablja za pregled sluha skozi zrak (prepustnost zraka) in skozi kost, pri čemer se namesti na mastoidni odrastek (kostna prevodnost). Visokofrekvenčna uglasitvena vilica se uporablja samo za določanje sluha skozi zrak. To je posledica dejstva, da je zračna prevodnost običajno dvakrat daljša od kostne, visokofrekvenčni zvoki z nizko amplitudo pa med pregledom zlahka obidejo otrokovo glavo in pridejo v drugo uho (ponovno poslušanje z drugim ušesom). Zato lahko pregled sluha skozi kost z visokofrekvenčno glasbeno vilico da lažno pozitiven rezultat. Otrok od 4. do 5. leta starosti dobro razume, kaj se od njega pričakuje, in običajno daje zanesljive odgovore. Glasbeno vilico sprožimo s stiskanjem njenih vej ali z rahlim udarcem, trajanje zvoka pa določimo s podatki iz potnega lista glasbene vilice. Med pregledom sta obe veji glasbene vilice postavljeni v ravnino ušesa, da se izključi prilagajanje, jo občasno odmaknemo in prinesemo nazaj k ušesu. Zmanjšanje trajanja zaznavanja glasbene vilice z nizkimi toni kaže na poškodbo prevodnosti zvoka z visokimi toni - evfonijo. To je pomemben sklep, ki ga lahko naredi zdravnik. Vendar pa uporaba glasbene vilice (U) za zaznavanje zvoka skozi zrak in kost bistveno razširi naše zmožnosti v tem pogledu.

Za boljše razumevanje kompleksnega odnosa med zračno in kostno prevodnostjo si je treba zapomniti naslednje: če ima otrok težave s slišanjem zvoka med zračno prevodnostjo, je to lahko posledica dveh možnosti. Prva: če obstajajo bolezni, ki motijo prevodnost zvoka (cerumenski čep, perforacija bobniča, ruptura verige slušnih koščic itd.). Če pa je aparat za prevod zvoka ohranjen in dobro prevaja zvok, poškodovane pa so le receptorske celice (druga možnost), bo rezultat enak: otrok bo slabo slišal, zračna prevodnost se skrajša.

Zmanjšanje prevodnosti zraka lahko torej kaže na poškodbo zvočno prevodnega ali zvočno zaznavnega aparata.

Pri kostni prevodnosti je situacija drugačna. Praktično ni bolezni, ki bi jih spremljalo zmanjšanje kostne prevodnosti, zato je skrajšanje kostne prevodnosti lahko povezano le s poškodbo aparata za zaznavanje zvoka. Vrednost kostne prevodnosti je torej značilnost stanja receptorske funkcije. Na podlagi teh konceptov je enostavno razumeti Rinnejev poskus, pri katerem se primerja zračna in kostna prevodnost. Običajno otrok sliši skozi zrak približno dvakrat toliko kot skozi kost, na primer skozi zrak - 40 sekund in skozi kost - 20 sekund, kar se označi kot pozitiven Rinne. Skrajšanje zaznavanja skozi zrak (na primer za 30 sekund) ob ohranjanju zaznavanja skozi kost (ali celo nekaj podaljšanja) kaže na poškodbo aparata za zaznavanje zvoka (Rinne postane negativen). Sočasno skrajšanje kostne in zračne prevodnosti kaže na bolezen aparata za zaznavanje zvoka (Rinne ostane pozitiven). Zdaj je razumljiv tudi Schwabachov poskus, pri katerem se primerja kostna prevodnost otroka in zdravnika (seveda, če ima slednji normalen sluh). "Skrajšani" Schwabach kaže na poškodbo slušno zaznavnega aparata. Ti poskusi so pediatru zlahka dostopni in lahko zagotovijo bistveno pomembne informacije o stanju otrokovega sluha za prihodnost.

Avdiometrija čistega tonskega praga

Avdiometrija s tonskim pragom je glavna metoda pregleda sluha pri odraslih. V otroštvu se lahko uporablja od približno 5. leta starosti. Namen avdiometrije je določiti pragove, tj. minimalno jakost zvoka, ki jo bolnik zazna. Te študije se lahko izvajajo v celotnem slišnem frekvenčnem območju (običajno od 125 do 8000 Hz) in tako kot rezultat odzivov preiskovanca dobijo popolno kvantitativno (v dB) in kvalitativno (v Hz) značilnost izgube sluha za vsako uho posebej. Ti podatki se grafično zabeležijo v obliki krivulj (avdiogramov). Študijo je najbolje izvesti v zvočno izolirani komori ali tihem prostoru z uporabo posebnih naprav - avdiometrov. Glede na cilje (praktični, raziskovalni) so lahko različne stopnje zahtevnosti. Za uporabne naloge je povsem zadostna študija z uporabo presejalnih, polikliničnih in kliničnih avdiometrov. Uporabljajo se za določanje kostne in zračne prevodnosti.

Seveda je dobro, če se otrok, nameščen v zvočno izolirani komori (neprijeten, a žal splošno sprejet izraz), obnaša mirno. Vendar to še zdaleč ni vedno tako in pogosto ga spremlja strah. Zato ga je bolje tja namestiti skupaj z enim od staršev ali pomočnikom. Prostor za testiranje sluha naj ima domač videz, slike, igrače. Včasih je priporočljivo, da se testiranje sluha izvaja pri več otrocih hkrati, to jih pomiri.

Avdiometrijo je bolje opraviti zjutraj, kmalu po zajtrku; pregled se običajno začne z ugotavljanjem sluha na bolje slišnem ušesu. Vendar pa je pri muhastih otrocih s hudo izgubo sluha včasih treba najprej pregledati slabše slišno uho. Pri odraslih se ugotavljanje slušne funkcije začne z majhnimi podpragovnimi jakostmi. Za otroke je bolje, da sprva dajejo intenziven ton, nato pa ga postopoma zmanjšujejo do praga, da bolje razumejo nalogo pregleda.

Pragovi zračne prevodnosti se določajo z dovajanjem zvoka skozi slušalke. Pri pregledu kostne prevodnosti se na mastoidni odrastek namesti poseben vibrator. Natančno določanje kostne prevodnosti je oteženo zaradi dejstva, da zvok doseže oba labirinta skozi kosti lobanje, nekateri zvoki pa vstopijo tudi v zunanji slušni kanal. Pri veliki razliki v sluhu lahko pride do navzkrižnega poslušanja z bolje slišnim ušesom in zdravnik prejme napačne podatke. Da bi to odpravili, se bolje slišno uho priduši, kot da bi ga prikrili s posebej dovajanim intenzivnim hrupom. To je treba storiti, da se izključijo resne diagnostične napake, ki popačijo celotno sliko otrokovega sluha. Podatki, pridobljeni med tonsko avdiometrijo, se zabeležijo na avdiogramu z uporabo splošno sprejetih simbolov: desno uho (ooo), levo uho (xxx), zračna prevodnost z neprekinjeno črto in kostna prevodnost s pikčasto črto.

Poleg tonalne avdiometrije se po potrebi v otroštvu lahko uporabijo tudi študije, kot so supratreshold, govorna in ultrazvočna avdiometrija.

Tonska avdiometrija določi najšibkejši zvok, ki ga začne slišati naglušna oseba. Če se zvok postopoma in še naprej povečuje, bo večina bolnikov opazila enako postopno povečanje zaznave. Vendar pa nekateri bolniki nenadoma občutijo močno povečanje glasnosti na določeni ravni. Tako pri pogovoru z naglušno osebo pogosto prosi, naj se fraze ponovijo, a nenadoma z rahlim povečanjem glasu reče: "Ni treba tako kričati, tako ali tako vse slišim." Z drugimi besedami, ti bolniki občutijo pospešeno povečanje glasnosti in ta pojav se imenuje pojav pospešenega povečanja glasnosti. Ta pojav se pojavlja pri bolnikih z lokalno poškodbo lasnega aparata polža. Je zelo pomemben za diagnostiko in ga je treba še posebej upoštevati pri izbiri slušnih aparatov. Sodobni avdiometri so običajno opremljeni za izvajanje nadpragovnih testov.

Govorna avdiometrija

Govorna avdiometrija je napredna metoda raziskovanja z uporabo šepetanja in govorjenega jezika. Njena posebna prednost je narava raziskave. Navsezadnje je zaznavanje govora eno glavnih za intelektualni razvoj otroka. Zato je govorna avdiometrija našla široko uporabo kot prognostična metoda za delo učitelja gluhih, pri operacijah za izboljšanje sluha, izbiri slušnih aparatov, prevzgoji itd.

Posamezne besede ali besedne zveze se prenašajo iz magnetofona prek slušalk ali zvočnikov, nameščenih v sobi (prosto zvočno polje). Otrok ponavlja besedilo, ki mu je bilo posredovano, v mikrofon, zdravnik pa snema odgovore. Običajno se določijo naslednji parametri: prag zaznavanja zvoka (v dB), prag začetne razumljivosti govora (20 % besed je normalnih pri jakosti 25 dB); 100 % besed je običajno razumljenih pri 45 dB. Kot smo že omenili, se na magnetofon posnamejo govorne tabele, vključno z nekaterimi besedami ali besednimi zvezami, izbranimi iz akustično homogenih zvokov.

Te tabele niso vedno uporabne za pregled sluha pri naglušnih in gluhih otrocih, saj je besedišče takšnih otrok bistveno slabše. Zanje obstaja posebej izbran slovar in frazeološko gradivo, ki je dostopno za razumevanje naglušnemu otroku.

Govorna avdiometrija ima torej naslednje prednosti pred konvencionalnimi raziskavami šepetanega in govorjenega govora: besedilo in dikcija raziskovalca sta konstantna, glasnost govora je mogoče prilagajati, izgubo sluha pa je mogoče določiti ne v metrih, temveč v decibelih.

V nekaterih primerih se lahko ultrazvočna avdiometrija uporabi po 6.–7. letu starosti. Raziskave ruskih znanstvenikov so pokazale, da uho zaznava zvok ne le v območju slišnega spektra do 20.000 Hz, temveč tudi precej višje, vendar le skozi kost. Ohranitev takšne rezerve polža, ki je ne zaznamo na običajnem avdiogramu, kaže na nekatere možnosti za slušne aparate, pa tudi za operacije za izboljšanje sluha (otoskleroza). Za večino otrok zgornja meja sluha ni 200 kHz, ampak le 150 kHz.

Sodobne elektrofiziološke metode pregleda sluha, podobne ultrazvoku, se ne uporabljajo le v otorinolaringologiji, temveč jih v veliki meri uporabljajo tudi nevrologi, nevrokirurgi in drugi specialisti. Pomembno vlogo igrajo pri lokalni diagnostiki intrakranialne patologije: pri tumorjih možganskega debla in temporalnega režnja, možganskem encefalitisu, temporalni epilepsiji itd.