Elektromiografija

Diagnostična tehnika, ki omogoča pregled mišičnega sistema z beleženjem električnih mišičnih potencialov, se imenuje elektromiografija. Postopek pomaga oceniti funkcionalnost in stanje skeletnega mišičja in perifernih živčnih končičev. Elektromiografija omogoča prepoznavanje patološkega žarišča, določitev obsega njegovega širjenja, stopnje in vrste poškodbe tkiva. [ 1 ]

Fizikalne osnove elektromiografije

Mišica, ki ostane v maksimalno sproščenem stanju, nima bioelektrične aktivnosti. Na ozadju šibke kontraktilne aktivnosti se pojavljajo nevronske oscilacije - oscilacije z amplitudo od 100 do 150 μV. Končna hotna kontrakcija mišic se lahko kaže z različno amplitudo oscilacij, ki je individualna glede na starost in telesno kategorijo osebe: v povprečju najvišja vrednost običajno doseže 1-3 mV.

Sprejeto je razlikovati med spontano električno aktivnostjo mišic in električno pogojenimi mišičnimi reakcijami (akcijskimi potenciali), ki nastanejo kot posledica umetnega zunanjega vpliva impulza na mišico ali kot posledica naravnega notranjega volilnega signala. Zunanji vpliv je lahko mehanski (npr. dražljaj s kladivom na mišično tetivo) in električni.

Izraz "elektromiogram" pomeni krivuljo fiksacije električne mišične aktivnosti. Za beleženje časovnih sprememb potencialne razlike se uporablja posebna naprava - elektromiograf.

Najbolj priljubljena študija prevodnosti motoričnih vlaken je snemanje M-odziva. [ 2 ]

M-odzivna elektromiografija

M-odziv se nanaša na evocirane mišične potenciale, ki so skupni sinhroni izpust inervacijskega faktorja kot odziv na električno vzbujanje živca. M-odziv se praviloma beleži z uporabo kožnih elektrod.

Pri določanju tega indeksa se pozornost posveča resnosti pragovne stimulacije, latentnemu obdobju evociranih potencialov, pa tudi njihovi vrsti, trajanju, amplitudi in na splošno kombinaciji teh vrednosti.

Zabeleži se prag M-odziva, tj. prag vzdražnosti, minimalni električni dražljaj. Močno povečanje tega kazalnika opazimo, ko je prizadeta mišica ali živec, vendar se zmanjšanje zelo redko opazi.

Poleg tega se oceni intenzivnost dražljaja, ki vodi do M-odziva z največjo amplitudo.

Pri opisovanju vrste mišičnega akcijskega potenciala se uporabljajo značilnosti monofaznega (odstopa od izoline v eno smer), dvofaznega (odstopa od izoline v eno smer, nato v drugo) in polifaznega (tri-, štiri- ali več).

Amplituda M-odziva se določi od negativnega do pozitivnega vozlišča ali od negativnega vozlišča do izoline. Pogosto se analizira razmerje med najvišjo in najnižjo amplitudo (v nekaterih stanjih se lahko opazi disociacija).

Trajanje M-odziva se ocenjuje v milisekundah kot obdobje nihanja impulza od prvega odstopanja od izoline do vrnitve na izolino. Indeks se najpogosteje določi, ko se živec stimulira na najbolj distalni točki. [ 3 ]

Indikacije za postopek

Elektromiografija zagotavlja informacije tako o stanju posamezne mišice kot o celotnem osrednjem živčnem sistemu – o stanju hrbtenjače in možganov. To je posledica dejstva, da možganske strukture nadzorujejo motorične sposobnosti s pošiljanjem signalov mišicam.

Elektromiografija se uporablja ne le za patologije, temveč tudi za fiziološko oceno motorične funkcije, določanje stopnje utrujenosti in za številne druge namene. Med elektrodinamično diagnostiko se standardno uporabljajo elektrode, pritrjene na preučevano mišico. S pomočjo večkanalne elektromiografije se hkrati beleži delo več mišičnih skupin.

Psihologi uporabljajo ta diagnostični postopek za beleženje potencialov mimičnih mišic. Specifičnost govora se preučuje z metodo ocenjevanja potencialov spodnje ustnice. Posneti elektromiogrami govora kažejo, da je mehanika notranjega govora zgrajena po načelu povratne informacije. Ko se ustvari misel o reprodukciji zvoka, se govorni organi začnejo premikati. Ti gibi posledično vplivajo na možganske strukture. Električne vrednosti odražajo tudi tako imenovani "nemi govor", npr. obstaja korelacija med izjavami "v sebi" in mišičnimi potenciali glasilk. [ 4 ]

Indikacije za izvajanje, pri katerih boleznih je predpisana elektromiografija, določi zdravnik. Najpogosteje gre za takšne patologije:

• Bolečina, krči, nenadna oslabitev, konvulzivno trzanje mišic (ene ali več mišičnih skupin);
• Parkinsonova bolezen;
• Multipla skleroza;
• Travmatske poškodbe perifernih živčnih vlaken, hrbtenjače in možganskih struktur;
• Polinevropatija, posledice otroške paralize;
• Tunelski sindrom;
• Nevropatija obraznega živca;
• Miastenija gravis;
• Polimiozitis, motnje mišičnega tonusa;
• Mikrokapi;
• Botulizem.

Elektromiografija pri miasteniji gravis se pogosto uporablja večkrat: kot del diagnoze, pa tudi za oceno dinamike tekočega zdravljenja.

Lokalno elektromiografijo je primerno uporabiti pred kozmetičnimi posegi – zlasti za razjasnitev področij injekcij botoksa.

Elektromiografija se uporablja tudi za določanje stopnje miodistrofije in za diferencialno diagnozo med primarno (mišično) in sekundarno (nevronsko) miodistrofijo. Postopek velja za varnega in hkrati zelo informativnega, dobro ga prenašajo tako starejši bolniki kot otroci. To omogoča uporabo te vrste diagnoze v nevropatološki, kardiološki, infekcijski in onkološki praksi.

Priprava

Elektromiografija ne zahteva posebne priprave. Pozornost je treba nameniti le naslednjim odtenkom:

• Če bolnik jemlje zdravila, ki vplivajo na stanje in delovanje živčno-mišičnega aparata (npr. spazmolitiki, zdravila iz skupine miorelaksantov, antiholinergiki), je treba zdravljenje prekiniti približno 4-5 dni pred načrtovano elektromiografijo.
• Če bolnik jemlje zdravila, ki vplivajo na kakovost strjevanja krvi (antikoagulanti itd.), je treba o tem predhodno opozoriti zdravnika.
• 3 dni pred študijo se ne sme uživati alkohola.
• 3 ure pred diagnozo ne smete kaditi, piti spodbudnih pijač (kava, čaj), zdraviti kože na mestu posega s kremami in mazili, izvajati hipotermije.

Izbiro metode elektromiografije in obseg diagnostičnih ukrepov določi zdravnik, kar je odvisno od suma diagnoze.

Ko gre bolnik na diagnozo, mora imeti napotnico od lečečega zdravnika.

Tehnika elektromiografija

Postopek elektromiografije se izvaja ambulantno. V povprečju traja približno 40–45 minut.

Pacienta prosijo, naj se (običajno delno) sleče, se uleže ali usede na posebno kavč. Preiskovano območje telesa se obdela z antiseptikom, nato pa se na kožo namestijo elektrode, povezane z elektromiografom (prilepijo z obližem), ali pa se injicirajo intramuskularno. Dražljaji se aplicirajo s potrebno jakostjo toka, odvisno od globine lokalizacije živca. Pri izvajanju igelne elektromiografije se električni tok ne uporablja. Specialist najprej registrira mišične biopotenciale v trenutku sprostitve, nato pa v stanju počasne napetosti. Impulzi biopotencialov se vizualizirajo na računalniškem zaslonu in se posnamejo tudi na poseben nosilec v obliki valovite ali zobate krivulje (podobno kot elektrokardiogram).

Specialist prepiše kazalnike takoj po opravljenem posegu.

Klasifikacija elektromiografije

Izraz elektromiografija se lahko uporablja na splošno in se nanaša na številne vrste miografskih tehnik – vključno z igelnim EMG, globalnim EMG in stimulacijskimi študijami. [ 5 ] Najpogosteje se te vrste diagnostike nanašajo na:

• Interferenčna elektromiografija (znana tudi kot površinska ali perkutana elektromiografija) je snemanje in vrednotenje mišičnih biopotencialov v stanju mirovanja ali hotene napetosti z odvzemom bioelektrične aktivnosti z zunanjimi elektrodami s površine kože nad motorično točko. Tehnika je neinvazivna, neboleča in pomaga pri splošni oceni električne mišične aktivnosti.
• Elektromiografija z igelnimi elektrodami spada med invazivne diagnostične metode: z uporabo najtanjše elektrode za enkratno uporabo lahko specialist zazna električno mišično aktivnost tako v mirnem (sproščenem) kot napetem stanju. Med diagnostičnim postopkom zdravnik injicira elektrodo intramuskularno, kar spremlja rahla bolečina (kot pri izvajanju intramuskularne injekcije). Igelna elektromiografija se pogosteje uporablja za pregled bolnikov s patologijami perifernih motoričnih nevronov (amiotrofična lateralna skleroza, spinalna mišična atrofija) in mišic (distrofični procesi, polimiozitis in miopatije).
• Stimulacijska elektromiografija je neinvazivna diagnostična metoda, ki s pomočjo površinskih elektrod določa stopnjo prevodnosti impulzov vzdolž živčnih vlaken zaradi električne stimulacije. Med postopkom pacient čuti mravljinčenje na območju vpliva toka, pa tudi trzanje (nehotene kontrakcije) pregledane mišične skupine. Najpogosteje se stimulacijska površinska elektromiografija predpisuje pri patologijah perifernih živcev (polinevropatije, nevropatije) in motnjah živčno-mišične komunikacije (dekrementni test).

Elektromiografija v zobozdravstvu

Elektromiografija se uporablja za preučevanje živčno-mišičnega aparata z beleženjem električnih potencialov žvečilnih mišic, kar pomaga razjasniti značilnosti delovanja dento-mandibularnega mehanizma.

Električna aktivnost žvečilnih mišic se beleži na obeh straneh. Za odvzem bioloških potencialov se uporabljajo površinske elektrode, ki so pritrjene na območje motoričnih točk – na območja ekstremne mišične napetosti, ki se ugotavlja s palpacijo. [ 6 ]

Za registracijo se uporabljajo funkcionalni vzorci:

• Ko je spodnja čeljust fiziološko mirna;
• Medtem ko so čeljusti stisnjene v svojem običajnem položaju;
• Med poljubnimi in danimi žvečilnimi gibi.
• Elektromiografija se ponovi na koncu zdravljenja, da se oceni dinamika.

Elektromiografija evociranih potencialov

Tehnika evociranih potencialov zagotavlja objektivne informacije o stanju centralnih in perifernih komponent različnih občutljivih sistemov: vidnih, slušnih in taktilnih organov. Postopek temelji na fiksaciji električnih možganskih potencialov na zunanje dražljaje – zlasti na predstavitev vidnih, slušnih in taktilnih dražljajev. [ 7 ]

Evocirani potenciali so razdeljeni na:

• Vizualno (reakcije na blisk svetlobe in vzorec šahovnice);
• Slušne matične celice;
• Somatosenzorične (reakcije na dražljaj živcev v okončinah).

Zgornje tehnike se uporabljajo predvsem za raziskovanje demielinizacijskih patologij centralnega živčnega sistema, predkliničnega poteka multiple skleroze, pa tudi za določanje obsega in stopnje lezij pri poškodbah vratne cerebrospinalne moždine in brahialnega pleksusa. [ 8 ]

Elektromiografija okončin

Elektromiografija mišic spodnjih okončin se izvaja:

• Za odrevenelost, mravljinčenje, mrzlico v nogah;
• Za tresoče se koleno, utrujenost nog;
• Pri izčrpanosti določenih mišičnih skupin;
• Pri endokrinih motnjah (sladkorna bolezen tipa 2, hipotiroidizem);
• Za poškodbe spodnjih okončin.

Elektromiografija mišic zgornjih okončin je indicirana:

• Pri otrplosti rok (zlasti ponoči, ko se mora oseba večkrat zbuditi in "razviti" otrplo okončino);
• Z večjo občutljivostjo rok na mraz;
• Z mravljinčenjem v dlaneh, tremorjem;
• Kadar se pojavi šibkost in izrazito zmanjšanje volumna mišic zgornjega uda;
• Poškodbe, ki vključujejo poškodbo živcev in/ali mišic. [ 9 ]

Elektromiografija obraza

Pogosto je treba pregledati živčni in mišični aparat, lokaliziran na obrazu - zlasti v primeru patologije žvečilnih mišic, trigeminalnega ali obraznega živca. V takšni situaciji je indicirana uporaba elektromiografa, ki usmerja električne impulze, jih odčitava in analizira pridobljene informacije. V tem primeru je mogoče natančno prepoznati bolezni, ki prizadenejo mimične in žvečilne mišice, temporomandibularni sklep in živčno-mišični prenos.

Elektromiografija žvečilnih mišic se uspešno uporablja za diagnosticiranje mišičnih krčev, znakov mišične atrofije, občutkov bolečine in napetosti v obrazu, ličnicah, čeljusti in sencih. Študija se pogosto priporoča ljudem s travmatskimi poškodbami, po kirurških posegih, kapi, paralizi. [ 10 ]

Pregled medeničnega dna

Elektromiografija mišic medeničnega dna se uspešno uporablja v koloproktologiji, urologiji, ginekologiji, pa tudi v gastroenterološki in nevrološki praksi.

Elektromiografija mehurja vključuje postopek z iglo in kvantifikacijo potencialov motoričnih enot, kar omogoča diagnozo patologije denervacije-reinervacije v mišicah medeničnega dna.

Elektromiografija penilnega živca omogoča oceno ohranjenosti živčne inervacije. Postopek stimulacije se izvede s posebno elektrodo in analizira se latenca M-odziva ter poznih ENMG-pojavov. M-odziv odraža stanje prevodnosti vzdolž distalnega področja eferentne poti, pozni ENMG-pojavi pa kažejo na stanje prevodnosti predvsem vzdolž aferentne poti. Preučuje se tudi bulbokavernozni refleks, ki se pojavi kot reakcija na električno stimulacijo občutljivih področij penilnega živca. Ovrednotijo se somatosenzorični evocirani potenciali.

Elektromiografija analnega sfinktra nam omogoča oceno sposobnosti preživetja in funkcionalne aktivnosti ustreznih mišičnih skupin.

Elektromiografija perinealnih mišic določa kožne simpatične evocirane potenciale in analizira latenco izzvanega motoričnega odziva perinealnih mišic med spinalno in/ali kortikalno magnetno stimulacijo. [ 11 ]

Elektromiografija vratnih mišic

Elektromiografska študija hrbtenice omogoča prepoznavanje številnih patologij, ki jih povzročajo motnje mišičnega sistema (distrofični procesi) in živcev (skleroza, periferna nevropatija). [ 12 ] Diagnoza se uporablja:

• Pred zdravljenjem osteohondroze, medvretenčnih kil;
• Za oceno hrbtenične muskulature;
• Za preučevanje višje živčne aktivnosti;
• Za določitev možnosti okrevanja po poškodbah ali prirojenih nepravilnostih vratnih mišic;
• Za ugotavljanje osnovnih vzrokov mišične oslabelosti, paralize, miastenije gravis itd.

Pomembno je tudi razumeti, da elektromiografija ne more neposredno odkriti težav v hrbtenjači ali možganih, temveč lahko pregleda le stanje živčnih in mišičnih vlaken.

Elektromiografija dihalnih mišic

Diagnoza lahko vključuje oceno funkcionalnosti diafragme, sternoklavikularno-papilarne mišice, velike prsne mišice in rektusa abdominis. Stimulirani signali vključujejo:

• Diafragma (elektrode so nameščene v območju 6-7 medrebrnega prostora na desni strani na ravni zunanjega roba ravne trebušne mišice).
• Velika prsna mišica (elektrode so nameščene na desni strani na srednjeklavikularni črti v 3-4 medrebrnih intervalih, pri bolnicah pa en interval višje).
• Sternoklavikularno-papilarna mišica (elektrode so nameščene 2-3 cm nad ključnico).
• Premična trebušna mišica (elektrode so pritrjene 3 cm lateralno in pod popkovnično odprtino.

Med študijo pacient sedi popolnoma sproščeno. [ 13 ] Odčitki se beležijo:

• V trenutku mirnega dihanja;
• S pogostimi vdihi in izdihi;
• V času visoke pljučne ventilacije.

Elektromiografija pri otroku

Ena najbolj informativnih in praktičnih tehnik za diagnosticiranje nevropatologij pri otrocih je elektromiografija. Postopek pomaga oceniti bioelektrično aktivnost mišičnega in živčnega sistema, določiti stopnjo poškodbe živčnega mehanizma kot celote in preveriti stanje posameznih mišic. Zahvaljujoč elektromiografiji je mogoče razjasniti lokacijo poškodbe živcev, ugotoviti vzrok paralize, prekomerne nevrosenzibilnosti ali atrofičnega procesa.

Diagnostično testiranje je indicirano:

• Če se otrok pritožuje nad epileptičnimi napadi, spastičnimi napadi, šibkostjo posameznih mišičnih skupin;
• Če je moteno odvajanje blata ali uriniranje;
• Otroci s cerebralno paralizo ali drugimi motoričnimi motnjami;
• Če ima otrok sindrom bolečine, senzorične motnje, omejeno mišično oslabelost.

Površinska elektromiografija se lahko izvaja pri otrocih od prvega dne življenja. Vendar pa morajo biti starši pripravljeni, da lahko postopek traja več kot pol ure. Med tem časom je treba dojenčka držati na kavču, da se ne bi motil položaj elektrod miografa. Diagnoza je neboleča in popolnoma varna za otroka, dobljeni rezultati pa so resnično dragoceni in informativni. [ 14 ]

Kontraindikacije za postopek

Kot taka elektromiografija nima kontraindikacij. Izjeme vključujejo površinske poškodbe tkiva na območju predlaganega posega (zaradi travme, okužbe kože itd.), psihopatologijo, epilepsijo in nezadostno strjevanje krvi.

Poleg tega elektromiografija postane nemogoča, če ima bolnik srčni spodbujevalnik ali če je preiskovano območje prekrito z mavčnim povojem, povojem brez možnosti odstranitve.

Obstajajo tudi nekatere omejitve elektromiografije:

• Diagnoza ne omogoča raziskovanja stanja avtonomnih in finih občutljivih živčnih vlaken;
• Med diagnostičnim postopkom se lahko pojavijo metodološke težave;
• V akutni fazi patološkega procesa elektromiografske spremembe pogosto zaostajajo za kliničnimi simptomi (zato je pri akutnem poteku nevropatije, ne glede na etiologijo bolezni, elektromiografijo po možnosti treba opraviti ne prej kot 15–20 dni po pojavu prvih patoloških znakov);
• Pregled edematoznih območij, območij s trofičnimi spremembami in debelih bolnikov je lahko težaven.

Normalna učinkovitost

Rezultati elektromiografije so formalizirani v obliki protokola, ki odraža rezultate pregleda. Na podlagi kazalnikov zdravnik pripravi diagnostični sklep, imenovan elektrofiziološka diagnoza. V naslednji fazi se ta protokol posreduje lečečemu specialistu, ki ga primerja s pritožbami bolnika, obstoječimi objektivnimi patološkimi znaki, rezultati laboratorijske in instrumentalne diagnostike ter nato postavi končno diagnozo.

Med igelno elektromiografijo se beleži električna mišična aktivnost v mirovanju in med krčenjem. Normalno velja, če mišica v mirovanju ne kaže nobene električne aktivnosti, v stanju minimalnega krčenja pa so prisotni efektivni potenciali izoliranih motoričnih elementov. Na ozadju stopnjevanja mišične kontrakcije se število aktivnih elementov poveča in nastane interferenčni vzorec.

Denervacijo mišičnih vlaken določa povečana aktivnost med vstavljanjem igle, pa tudi patološka spontana aktivnost (fibrilacije in fasciokulacije). V kontraktilni proces je vključenih manj motoričnih elementov in nastane zmanjšan interferenčni vzorec. Ohranjeni aksoni oživčujejo bližnja mišična vlakna, povečajo motorične elemente, kar vodi do fiksacije velikih akcijskih potencialov. [ 15 ]

Pri primarnih mišičnih lezijah so prizadeta omejena vlakna, ne da bi se razširila na motorične elemente: amplituda signala je zmanjšana, interferenčni vzorec pa je nespremenjen.

Za oceno hitrosti prevajanja impulza se na različnih točkah izvaja električna stimulacija perifernega živca, pri čemer se meri časovno obdobje do trenutka krčenja mišice. Čas, potreben za prevajanje impulza na določeno razdaljo, je opredeljen kot hitrost širjenja vzbujanja. Čas potovanja impulza od bližnje točke vzbujanja neposredno do mišice se imenuje distalna latenca. Hitrost prevajanja impulza se določa glede na velika, mielinizirana vlakna. Premalo mielinizirana ali nemielinizirana vlakna se ne ocenjujejo.

Pri bolnikih z nevropatijami je hitrost prevajanja impulzov zmanjšana, mišični odziv pa je disociiran zaradi razpršitve potencialov (potenciali se širijo vzdolž aksonov z različno stopnjo poškodbe). [ 16 ]

Zapleti po postopku

Elektromiografija običajno nima neželenih učinkov. Če postopek izvaja usposobljen in izkušen specialist, velja za popolnoma varnega in ne povzroča zapletov.

Med diagnostičnim pregledom lahko oseba občuti rahlo mravljinčenje, povezano z oddajanjem električnih vibracij. Poleg tega lahko trenutek vstavitve iglene elektrode spremlja rahla bolečina. Teh občutkov ne moremo imenovati bolečih: gre za rahlo nelagodje, zato večina ljudi študijo dobro prenaša.

Verjetnost zapletov po diagnostičnem postopku elektromiografije velja za zanemarljivo. Le v izjemnih primerih se lahko na mestu vstavitve igelnih elektrod tvori hematom ali pa pride do poškodbe živcev. Obstajajo tudi posamezni primeri poškodbe pljuč in razvoja pnevmotoraksa pri izvajanju igelne elektromiografije prsnih mišic.

Če bolnik trpi zaradi hematoloških patologij, nezadostne koagulacije krvi, nagnjenosti k krvavitvam ali jemlje zdravila, ki zavirajo koagulacijo, mora o tem opozoriti zdravnika že dolgo pred diagnozo.

Skrbi po postopku

V večini primerov po elektromiografiji niso potrebni posebni ukrepi za nego in okrevanje.

Zdravniška pomoč bo morda potrebna, če se pojavijo učinki, kot so:

• Oteklina, otekanje pregledanega območja;
• Hematom, disfunkcija sklepov;
• Povišana telesna temperatura, izcedek iz mest vstavitve igelne elektrode.

Če se pojavijo ti simptomi okužbe, jih ni priporočljivo zdraviti sami. Obvestiti je treba lečečega zdravnika.

Pričevanja

Večina pacientov poroča o rahlem nelagodju med postopkom. Vendar pa njegova informativnost resnično omogoča postavitev pravilne diagnoze, zato je bolje, da se diagnozi ne izognete, ampak jo, če je indicirana, opravite pravočasno. Kaj daje elektromiografija:

• Pomaga oceniti funkcionalnost senzoričnih vlaken perifernih živcev;
• Pomaga razjasniti kakovost delovanja motoričnih vlaken perifernih živcev;
• Omogoča razjasnitev obsega lezije mišičnega tkiva (če se uporablja igelna elektroda);
• Prispeva k analizi pridobljenih podatkov in pisanju zaključka.

Zaključek je sestavljen iz določene lokalizacije, stopnje in patogenetske pripadnosti prizadetega žarišča.

Elektromiografija je nujen postopek, kadar obstaja sum na patologijo mišic ali perifernih živcev. Diagnoza je na primer zelo pomembna, če zdravnik domneva, da ima bolnik:

• Utesnitev živcev, tunelska nevropatija;
• Difuzna posttoksična ali post-vnetna poškodba živcev;
• Poškodba živca, stiskanje zaradi hernije diska;
• Obrazna nevropatija;
• Patološka utrujenost (miastenični sindrom, miastenija gravis);
• Lezije motoričnih nevronov v sprednjih rogovih hrbtenjače;
• Izolirane mišične lezije (miopatije, miozitis).

Elektromiografija, čeprav ni "zlati standard" za diagnosticiranje vseh nevropatologij, je pogosto prav ta postopek tisti, ki omogoča pravočasno prepoznavanje bolezni in zgodnji začetek zdravljenja. To pa bo zagotovo privedlo do pozitivnega rezultata.