Polinevropatija - Pregled informacij

Polinevropatija je difuzna lezija perifernih živcev, ki ni omejena na en sam živec ali okončino. Za identifikacijo prizadetih živcev, porazdelitve in resnosti lezije so potrebni elektrodiagnostični testi. Zdravljenje polinevropatije je namenjeno zmanjšanju ali odpravi vzroka nevropatije.

Polinevropatije so heterogena skupina bolezni, za katere je značilna sistemska poškodba perifernih živcev (grško poli - veliko, neiro - živec, pathos - bolezen).

Polinevropatije so pojav večkratnih lezij perifernih živcev, pri katerih so avtonomne motnje v okončinah eden od stalnih simptomov bolezni. Trenutno je znanih približno 100 vzrokov za to obliko patologije. Vendar pa ni dovolj jasnega razumevanja mehanizmov, s katerimi katero koli od eksogenih ali endogenih patoloških stanj vpliva na živčni sistem in povzroča simptome nevropatije.

MKB-10:

• G60. Dedna in idiopatska nevropatija;
• G61. Vnetna polinevropatija;
• G62. Druge polinevropatije;
• G63. Polinevropatija pri boleznih, uvrščenih drugje

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija polinevropatije

Polinevropatije so zelo pogosta skupina bolezni. Odkrijejo jih pri približno 2,4 %, v starejših starostnih skupinah pa skoraj pri 8 % prebivalstva. Med najpogostejše polinevropatije spadajo diabetične in druge presnovne, toksične in nekatere dedne polinevropatije. V klinični praksi je zelo pogost izraz "polinevropatija neznane geneze", ki pa ima v resnici v večini primerov avtoimunsko ali dedno genezo. 10 % vseh polinevropatij neznane geneze je paraproteinemičnih, približno 25 % pa toksičnih polinevropatij.

Incidenca dednih polinevropatij je 10–30 na 100.000 prebivalcev. Najpogostejši sta HMSN tipa IA (60–80 % dednih nevropatij) in HMSN tipa II (aksonski tip) (22 %). X-vezani HMSN in HMSN tipa IB se odkrijeta precej redko. HMSN tipa IA se odkrije enako pogosto pri moških in ženskah; v 75 % primerov se bolezen začne pred 10. letom starosti, v 10 % pa pred 20. letom starosti. HMSN tipa II se najpogosteje začne v drugem desetletju življenja, lahko pa se pojavi tudi kasneje (do 70 let).

Prevalenca kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije je 1,0–7,7 na 100.000 prebivalcev, bolezen se najpogosteje začne v 5.–6. desetletju življenja, čeprav se lahko pojavi v kateri koli starosti, vključno z otroštvom. Moški zbolevajo dvakrat pogosteje kot ženske. Incidenca Guillain-Barréjevega sindroma je 1–3 primeri na 100.000 prebivalcev na leto, moški zbolevajo pogosteje kot ženske. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti (od 2 do 95 let), vrhunec je pri 15–35 in 50–75 letih.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki za polinevropatijo

Nekatere polinevropatije (npr. zastrupitev s svincem, uporaba dapsona, ugriz klopa, porfirija ali Guillain-Barréjev sindrom) prizadenejo predvsem motorična vlakna; druge (npr. ganglionitis dorzalnih korenin, rak, gobavost, AIDS, sladkorna bolezen ali kronična zastrupitev s piridoksinom) prizadenejo senzorična vlakna. Številne bolezni (npr. Guillain-Barréjev sindrom, lajmska borelioza, sladkorna bolezen, davica) lahko prizadenejo tudi možganske živce. Nekatera zdravila in toksini lahko prizadenejo senzorična in/ali motorična vlakna.

Toksični vzroki nevropatije

Vrsta	Razlogi
Aksonski motor	Gangliozidi; dolgotrajna izpostavljenost svincu, živemu srebru, misoprostolu, tetanusu, paralizi zaradi klopov
Aksonski senzorimotor	Akrilamid, etanol, alil klorid, arzen, kadmij, ogljikov disulfid, klorofenoksilne spojine, ciguatoksin, dapson, kolhicin, cianid, DMAPN, disulfiram, etilen oksid, litij, metilbrom, nitrofurantoin, organofosforne spojine, podofilin, poliklorirani bifenili, saksitoksin, špansko strupeno olje, taksol, tetrodotoksin, talij, trikloroetilen, tri-O-tolil fosfat, strup za podgane vacor (PNU), vinka alkaloidi
Aksonski senzorični	Almitrin, bortezomib, kloramfenikol, dioksin, doksorubicin, etambutol, etionamid, etopozid, gemcitabin, glutetimid, hidralazin, ifosfamid, alfa interferon, izoniazid, svinec, metronidazol, mizonidazol, dušikov oksid, nukleozidi (didanozin, stavudin, zalcitabin), fenitoin, derivati platine, propafenon, piridoksin, statini, talidomid
Demielinizirajoče	Krhlika, klorokin, davica, heksaklorofen, muzolimin, perheksilin, prokanamid, takrolimus, telur, zimeldin
Mešano	Amiodaron, etilen glikol, zlato, heksakarbonati, n-heksan, natrijev cianat, suramin

DMAPN - dimetilaminopropionitril; TOCP - triortokrezil fosfat; PNU=N-3 - piridil-metil-N-nitrofenil sečnina.

Polinevropatija - vzroki in patogeneza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi polinevropatije

Težave določa patofiziologija, zato polinevropatije razvrščamo glede na substrat poškodbe: demielinizirajoče (poškodba mielina), žilne (poškodba vasa nervorum) in aksonske (poškodba aksonov).

Disfunkcija mielina. Polinevropatije, ki temeljijo na demielinizaciji, se najpogosteje razvijejo kot posledica parainfekcijskega imunskega odziva, ki ga sprožijo inkapsulirane bakterije (npr. Campylobacter spp. ), virusi (npr. enterovirusi ali virus gripe, HIV) ali cepljenje (npr. proti gripi). Domneva se, da antigeni teh povzročiteljev navzkrižno reagirajo z antigeni perifernega živčnega sistema, kar povzroči imunski odziv, ki v različni meri uniči mielin. V akutnih primerih (npr. Guillain-Barréjev sindrom) se lahko razvije hitro napredujoča šibkost vse do zastoja dihanja.

Mielinska disfunkcija poslabša delovanje debelih senzoričnih vlaken (parestezija), stopnja mišične oslabelosti presega resnost atrofije, refleksi so močno zmanjšani, prizadete pa so lahko tudi mišice trupa in možganski živci. Živci so prizadeti po celotni dolžini, kar se kaže s simptomi v proksimalnih in distalnih delih okončin. Možna je asimetrija lezij, zgornji deli telesa pa so lahko prizadeti prej kot distalni deli okončin. Mišična masa in mišični tonus sta običajno precej ohranjena.

Lezije vasa nervorum. Prekrvavitev živcev je lahko oslabljena zaradi kronične arteriosklerotične ishemije, vaskulitisa in hiperkoagulabilnih stanj.

Najprej se razvije disfunkcija finih senzoričnih in motoričnih živcev, ki se kaže z bolečino in pekočim občutkom. Sprva so motnje asimetrične in redko prizadenejo mišice proksimalne 1/3 okončine ali trupa. Kranialni živci so redko prizadeti, razen v primerih sladkorne bolezni, ko je prizadet tretji par možganskih živcev. Kasneje lahko motnje postanejo simetrične. Včasih se razvije avtonomna disfunkcija in kožne spremembe (npr. atrofična, sijoča koža). Mišična oslabelost ustreza atrofiji, popolna izguba refleksov pa je redka.

Aksonopatije. Aksonopatije so običajno distalne, simetrične in asimetrične.

Med pogoste vzroke spadajo sladkorna bolezen, kronična odpoved ledvic in stranski učinki kemoterapije (npr. vinka alkaloidi). Aksonopatija je lahko posledica prehranskih pomanjkljivosti (najpogosteje vitaminov skupine B), pa tudi prekomernega vnosa vitamina B6 ali alkohola _. Manj pogosti presnovni vzroki vključujejo hipotiroidizem, porfirijo, sarkoidozo in amiloidozo, pa tudi nekatere okužbe (npr. lajmska borelioza), zdravila (dušikov oksid) in izpostavljenost nekaterim kemikalijam (npr. n-heksan) in težkim kovinam (svinec, arzen, živo srebro). Pri paraneoplastičnem sindromu zaradi drobnoceličnega pljučnega raka izguba dorzalnih ganglijev in njihovih senzoričnih aksonov vodi do subakutne senzorične nevropatije.

Primarna aksonska disfunkcija se lahko začne s simptomi prizadetosti debelih ali tankih vlaken ali kombinacijo obojega. Običajno ima nevropatija distalno, simetrično, razporeditev po principu "nogavica-rokavica"; najprej prizadene spodnje okončine, nato zgornje okončine in se simetrično širi na proksimalne predele.

Asimetrična aksonopatija je lahko posledica parainfekcijskih ali žilnih motenj.

Polinevropatija - simptomi

Klasifikacija polinevropatije

Trenutno ni splošno sprejete klasifikacije polinevropatij. Glede na patogenetsko značilnost se polinevropatije delijo na aksonske, pri katerih je primarna poškodba aksialnega valja, in demielinizirajoče, ki temeljijo na patologiji mielina.

Glede na naravo klinične slike ločimo motorične, senzorične in vegetativne polinevropatije. V čisti obliki se te oblike redko opazijo; pogosteje se odkrije kombinirana lezija dveh ali vseh treh vrst živčnih vlaken, na primer motorično-senzorične, senzorično-vegetativne oblike.

Glede na etiološki dejavnik lahko polinevropatije delimo na dedne, avtoimunske, presnovne, prebavne, toksične in infekcijsko-toksične.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnoza polinevropatije

Klinične ugotovitve, zlasti stopnja napredovanja, pomagajo pri diagnozi in prepoznavanju vzroka. Asimetrične nevropatije kažejo na prizadetost mielinske ovojnice ali vasa nervorum, medtem ko simetrične, distalne nevropatije kažejo na toksične ali presnovne motnje. Počasi napredujoče kronične nevropatije so lahko podedovane, povezane z dolgotrajno izpostavljenostjo toksičnim snovem ali povezane s presnovnimi motnjami. Akutne nevropatije kažejo na avtoimunsko motnjo, vaskulitis ali postinfekcijski vzrok. Izpuščaj, kožne razjede in Raynaudov fenomen z asimetrično aksonsko nevropatijo kažejo na hiperkoagulabilno stanje, parainfektivni vaskulitis ali avtoimunski vaskulitis. Izguba teže, vročina, limfadenopatija in masne lezije kažejo na neoplazmo ali paraneoplastični sindrom.

Elektrodiagnostične študije. Za določitev vrste nevropatije je potrebno opraviti EMG in določiti hitrost živčne prevodnosti. Za oceno asimetrije in stopnje poškodbe aksonov se EMG izvede na vsaj obeh nogah. Ker sta EMG in določanje živčne prevodnosti v veliki meri povezana z debelimi mieliniziranimi vlakni v distalnih segmentih okončine, je lahko v primeru proksimalne mielinske disfunkcije (na primer na začetku Guillain-Barréjevega sindroma) in ob ozadju primarne poškodbe tankih vlaken EMG normalen. V takih primerih je treba kvantitativno oceniti občutljivost in funkcije avtonomnega živčnega sistema.

Laboratorijski testi. Osnovni laboratorijski testi vključujejo popolno krvno sliko, raven elektrolitov, teste delovanja ledvic, hitri reaginski test, krvni sladkor na tešče, hemoglobin A1c _{, vitamin B12,} folat _in tirotropin. Potrebo po drugih testih določa specifična vrsta polinevropatije.

Pri bolnikih z nevropatijo zaradi akutne demieelinizacije je pristop enak kot pri Guillain-Barréjevem sindromu; za odkrivanje začetne respiratorne odpovedi se meri forsirana vitalna kapaciteta. Pri akutni ali kronični demieelinizaciji se izvajajo testi za nalezljive bolezni in imunsko disfunkcijo, vključno s testi za hepatitis in HIV ter elektroforezo serumskih beljakovin. Poleg tega se merijo protitelesa proti mielinu povezanemu glikoproteinu. Če prevladuje motorična disfunkcija, se merijo protitelesa proti antisulfatidom; če gre predvsem za senzorično disfunkcijo, je treba opraviti lumbalno punkcijo. Demieelinizacija zaradi avtoimunskega odziva pogosto povzroči albuminocitozo: povišane beljakovine v cerebrospinalni tekočini (>45 mg/dl) ob normalnem številu belih krvničk (<5/μL).

Pri asimetričnih aksonskih nevropatijah je treba opraviti teste za odkrivanje hiperkoagulabilnih stanj in parainfekcijskega ali avtoimunskega vaskulitisa (zlasti če obstaja klinični sum). Izmeriti je treba vsaj sedimentacijo eritrocita (SR), revmatoidni faktor, antinuklearna protitelesa in serumsko kreatin fosfokinazo (CPK). CPK je lahko povišan, če hitro napredovanje bolezni povzroči mišični infarkt. Če anamneza kaže na ustrezne nepravilnosti, je treba izmeriti koagulacijske faktorje (npr. proteina C in S, antitrombin III, protitelesa proti kardiolipinu, raven homocisteina) ter opraviti teste za sarkoidozo, hepatitis C ali Wegenerjevo granulomatozo. Če vzrok ni ugotovljen, je treba opraviti biopsijo mišic in živcev. Običajno se odvzame vzorec prizadetega suralnega živca. Lahko se odvzame tudi košček mišičnega tkiva, ki meji na živec, iz gastroknemiusa ali kvadricepsa femorisa, bicepsa ali tricepsa brachii ali deltoidne mišice. Mišica mora imeti zmerno šibkost, mesto biopsije pa ne sme vsebovati sledi prejšnjih vbodov igel (vključno z EMG). Biopsija živca pri asimetričnih aksonopatijah je bolj informativna kot pri drugih vrstah polinevropatij.

Če pregled ne razkrije vzroka distalnih simetričnih aksonopatij, se težke kovine določijo v 24-urnem urinu in opravi elektroforeza beljakovin v urinu. Če obstaja sum na kronično zastrupitev s težkimi kovinami, se analizirajo sramne ali aksilarne dlake. Anamneza in fizični pregled narekujeta potrebo po drugih dodatnih testih za ugotavljanje drugih vzrokov.

Polinevropatija - Diagnoza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje polinevropatije

Zdravljenje polinevropatije je, če je mogoče, usmerjeno v odpravo vzroka bolezni. Treba je ukiniti zdravilo in odpraviti toksične učinke, ki so privedli do razvoja bolezni, ter odpraviti prehranske pomanjkljivosti. Ti ukrepi odpravijo ali zmanjšajo težave, vendar je okrevanje počasno in je lahko nepopolno. Če vzroka ni mogoče odpraviti, se zdravljenje omeji na zmanjšanje invalidnosti in bolečine, kar je mogoče doseči z ortopedskimi pripomočki. Aplikacije amitriptilina, gabapentina, meksiletina in lidokaina lahko ublažijo nevropatsko bolečino (na primer pekoč občutek v stopalih pri sladkorni bolezni).

Pri demielinizirajočih polinevropatijah se običajno uporablja imunomodulatorno zdravljenje: plazmafereza ali intravenski imunoglobulin za akutno demielinizacijo in glukokortikoidi ali antimetaboliti za kronično demielinizacijo.

Polinevropatija - zdravljenje in prognoza