Botulizem

Botulizem (ihtiizem, allantiism; angleško botulism, allantiasis, zastrupitev s klobasami; francosko botulisme. allantiasis; nemško Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) je živčno-mišična zastrupitev, ki jo povzroča toksin, ki ga proizvaja Clostridium botulinum. Za razvoj te bolezni ni potrebna okužba; dovolj je preprosto zaužitje toksina. Simptomi botulizma vključujejo mišično oslabelost in paralizo. Diagnoza bolezni temelji na klinični in laboratorijski identifikaciji toksina. Zdravljenje botulizma obsega klinično podporo in uporabo antitoksina.

Kaj povzroča botulizem?

Botulizem povzroča bakterija Clostridium botulinum, ki sprošča sedem vrst nevrotoksinov, vsak z različnimi antigeni, od katerih lahko štirje (tipi A, B in E ter redko F) okužijo ljudi. Toksini tipov A in B so močni strupi. To so beljakovine, ki jih prebavni encimi ne morejo razgraditi. Približno 50 % izbruhov botulizma, ki se prenašajo s hrano, v Združenih državah Amerike povzroči toksin tipa A, sledijo pa mu toksini B in E. Toksin tipa A se nahaja predvsem zahodno od Misisipija, toksin tipa B na vzhodu Združenih držav Amerike, toksin E pa na Aljaski in v območju Velikih jezer (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Kanada in Združene države Amerike).

Botulizem se lahko pojavi v treh oblikah: alimentarni botulizem, ranski botulizem in otroški botulizem. Pri alimentarnem botulizmu se toksin absorbira z zaužitjem kontaminirane hrane. Pri ranskem botulizmu in otroškem botulizmu se nevrotoksin sprosti in vivo v okuženem tkivu oziroma debelem črevesu. Ko se toksin absorbira, zavira sproščanje acetilholina iz perifernih živčnih končičev.

Spore bakterije Clostridium botulinum so zelo odporne na visoke temperature. Po večurnem vrenju lahko ostanejo sposobne preživetja. Uniči jih izpostavljenost vlažnemu okolju pri 120 °C 30 minut. Po drugi strani pa visoke temperature toksine hitro uničijo, zato je kuhanje pri 80 °C 30 minut zanesljiva zaščita pred botulizmom. Nastajanje toksinov (zlasti toksina tipa E) se lahko pojavi pri nizkih temperaturah, okoli 3 °C, torej v hladilniku, MO pa ne zahteva strogih anaerobnih pogojev.

Najpogostejši vir botulizma so doma konzervirana živila, vendar približno 10 % izbruhov vključuje komercialno konzervirana živila. Najpogostejši viri toksina so zelenjava, ribe, sadje in začimbe, vendar so lahko kontaminirana tudi govedina, mlečni izdelki, svinjina, perutnina in druga živila. Pri izbruhih morskih sadežev je 50 % primerov povezanih s toksinom tipa E, preostalih 50 % pa s toksini tipa A in B. V zadnjih letih so se pojavili izbruhi botulizma v restavracijah, ki so jih povzročila nekonzervirana živila, kot so krompir, pečen v foliji, sendviči s predelanim sirom in sesekljan česen, ocvrt v olju.

Spore bakterije Clostridium botulinum se pogosto pojavljajo v naravnem okolju, številni primeri pa so lahko posledica vdihavanja prahu ali absorpcije iz oči ali kožnih lezij. Dojenčkov botulizem se najpogosteje pojavlja pri dojenčkih, mlajših od 6 mesecev. Najmlajši znani bolnik je bil star 2 tedna, najstarejši pa 12 mesecev. Dojenčkov botulizem nastane zaradi zaužitja spor, ki nato kolonizirajo debelo črevo, kjer začnejo in vivo proizvajati toksin. Za razliko od alimentarnega botulizma dojenčkov botulizem ni posledica zaužitja že nastalega toksina. V večini primerov dojenčkovega botulizma vira okužbe ni mogoče določiti, čeprav je bil v nekaterih primerih kot vir spor identificiran med.

Kakšni so simptomi botulizma?

Botulizem, ki se prenaša s hrano, se pojavi nenadoma, običajno 18 do 36 ur po zaužitju toksina, čeprav lahko inkubacijska doba traja od 4 do 8 dni. Slabost, bruhanje, krči v trebuhu in driska pogosto predhodijo nevrološkim simptomom. Nevrološki simptomi botulizma so običajno dvostranski in simetrični, začenši s prizadetostjo možganskih živcev, ki ji sledi padajoča mišična oslabelost in paraliza. Pogosti začetni simptomi botulizma vključujejo suha usta, dvojni vid, ptozo, moteno akomodacijo in zmanjšan ali izgubljen zenični refleks. Razvijejo se simptomi bulbarne pareze (npr. dizartrija, disfagija, disfonija in fiksiran izraz obraza). Disfagija lahko povzroči aspiracijsko pljučnico. Dihalne mišice in mišice okončin in trupa postopoma slabijo od zgoraj navzdol. V tem primeru se ne razvije senzorična okvara. Vročine ni, srčni utrip je normalen ali rahlo zmanjšan. Ti kazalniki se spremenijo le v primeru sočasne okužbe. Zaprtje se pogosto razvije po pojavu nevroloških simptomov. Resni zapleti botulizma vključujejo akutno respiratorno odpoved zaradi paralize diafragme in pljučne okužbe.

Botulizem ran, tako kot botulizem zaradi hrane, se kaže z nevrološkimi simptomi, vendar ni gastrointestinalnih simptomov ali dokazov o zaužitju kontaminirane hrane. Anamneza travmatske poškodbe ali globoke vbodne rane v 2 tednih po pojavu simptomov lahko kaže na botulizem. Opraviti je treba temeljit fizični pregled, da se odkrijejo kožne lezije ali abscesi, povezani z uporabo prepovedanih drog.

Pri otroškem botulizmu je zaprtje začetni simptom v 90 % primerov, sledi pa mu živčno-mišična paraliza, ki se začne s možganskimi živci in nadaljuje z dihalnimi in perifernimi mišicami. Primanjkljaji možganskih živcev se običajno kažejo kot ptoza, pareza ekstraokularnih mišic, šibek jok, slabo sesanje, zmanjšan sesalni refleks, kopičenje ustnih izločkov in brezizrazen izraz na obrazu. Resnost bolezni se giblje od blage letargije in slabe prehrane do akutne hipotenzije in odpovedi dihanja.

Kako se diagnosticira botulizem?

Botulizem se lahko zamenja za Guillain-Barréjev sindrom, poliomielitis, miastenijo gravis, paralizo zaradi klopov in zastrupitev, ki jo povzročata alkaloidi kurare in belladonna. V večini primerov elektromiografija pokaže značilen zakasnjen odziv na hitro ponavljajočo se stimulacijo.

Pri botulizmu, ki se prenaša s hrano, sta pomembni diagnostični ugotovitvi zaporedje živčno-mišičnih nepravilnosti in anamneza zaužitja sumljive hrane. Sočasna identifikacija dveh bolnikov, ki sta zaužila isto hrano, poenostavi diagnozo. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem toksina v serumu ali blatu ali s kulturo botulističnega materiala iz blata. Odkrivanje toksina v sumljivi hrani ugotovi vir zastrupitve.

Pri ranskem botulizmu diagnozo potrdi odkritje toksina v serumu ali anaerobni kulturi MO iz rane.

Otroški botulizem se lahko zamenja za sepso, prirojeno mišično distrofijo, spinalno mišično atrofijo, hipotiroidizem in benigno prirojeno hipotonijo. Če v blatu odkrijemo toksin Clostridium botulinum ali organizem, je diagnoza očitna.

Kako se zdravi botulizem?

Vse osebe, za katere vemo ali sumimo, da so zaužile kontaminirano hrano, je treba skrbno pregledati glede botulizma. Koristno je lahko dajanje aktivnega oglja. Bolniki s hudimi simptomi imajo pogosto oslabljene dihalne reflekse, zato je treba pri dajanju oglja uporabiti želodčno sondo in zaščititi dihalne poti z endotrahealno sondo z gumijasto manšeto. Pri osebah, ki delajo s Clostridium botulinum ali njenimi toksini, se lahko razmisli o cepljenju s toksoidi.

Največjo grožnjo za življenje predstavljajo dihalne stiske in njihovi zapleti. Bolnike je treba hospitalizirati in jih nenehno spremljati glede določenih kazalnikov preživetja. Progresivna paraliza preprečuje, da bi bolniki kazali znake dihalne stiske, medtem ko se njihova preživetnost zmanjšuje. Dihalna stiska zahteva zdravljenje bolnika na oddelku za intenzivno nego, kjer sta na voljo intubacija in mehansko prezračevanje. Uporaba takšnih ukrepov omogoča zmanjšanje umrljivosti na manj kot 10 %.

Nazogastrična intubacija je najprimernejša metoda umetne prehrane, ker poenostavi dovajanje kalorij in tekočin. Prav tako spodbuja črevesno peristaltiko, ki odstrani Clostridium botulinum iz črevesja. Omogoča tudi hranjenje dojenčkov z materinim mlekom. Prav tako se izognemo infekcijskim in žilnim zapletom, ki bi se sicer lahko pojavili pri intravenski prehrani.

Trivalentni antitoksin (A, B in E) je na voljo v centrih za nadzor in preprečevanje bolezni. Antitoksin ne nevtralizira toksina, ki se je že vezal na živčno-mišično povezavo, zato obstoječe nevrološke poškodbe morda ne bodo hitro odpravljene. Popolno okrevanje je odvisno od hitrosti regeneracije živčnih končičev, ki lahko traja tedne ali celo mesece. Vendar pa lahko antitoksin upočasni ali ustavi nadaljnje napredovanje bolezni. Antitoksin je treba dati čim prej po klinični diagnozi in se ga ne sme odlagati do čakanja na rezultate kulture. Če se antitoksin da več kot 72 ur po pojavu simptomov, verjetno ne bo učinkovit. V Združenih državah Amerike se uporablja konjski trivalentni antitoksin. Daje se v enkratnem 10 ml odmerku. Vsak odmerek vsebuje 7500 ie antitoksina A, 5500 ie antitoksina B in 8500 ie antitoksina E. Vse bolnike, ki potrebujejo antitoksin, je treba prijaviti direktorjem centra za nadzor in preprečevanje bolezni. Ker je antitoksin pridobljen iz konjskega seruma, obstaja tveganje za anafilaktični šok ali serumsko bolezen pri prejemniku. Uporaba konjskega antitoksina pri dojenčkih ni priporočljiva. Uporaba botulinskega imunoglobulina (pridobljenega iz plazme ljudi, cepljenih s toksoidom Clostridium botulinum) pri dojenčkih je v fazi raziskav.

Ker lahko že majhne količine toksina Clostridium botulinum povzročijo resno bolezen, je treba z vsemi materiali, za katere obstaja sum, da so kontaminirani s toksinom, ravnati posebej. Podrobnosti o odvzemu in ravnanju z vzorci lahko dobite pri državnih zdravstvenih oddelkih ali centrih za nadzor in preprečevanje bolezni.

Kako preprečiti botulizem?

Botulizem lahko preprečimo s pravilnim konzerviranjem in ustrezno toplotno obdelavo konzervirane hrane pred uživanjem. Pokvarjeno konzervirano hrano in tisto, ki kaže znake napihnjenosti, je treba zavreči. Dojenčkom, mlajšim od 12 mesecev, ne smemo dajati medu, saj lahko vsebuje spore bakterije Clostridium botulinum.