Enterovirusni meningitis pri otrocih in odraslih

Kadar vnetje možganske ovojnice povzročijo enterovirusi iz družine Picornaviridae, je diagnoza enterovirusni meningitis. Koda MKB-10 za to bolezen je A87.0 pod nalezljivimi boleznimi (in G02.0 pod vnetnimi boleznimi osrednjega živčnega sistema). Enterovirusi vključujejo koksakijev virus A in B, ehoviruse, polioviruse in nedavno identificirane viruse, označene s številkami, kot je enterovirus 71.

Epidemiologija

Pikornavirusi, zlasti skupina enterovirusov in rinovirusov, so odgovorni za večino virusnih bolezni pri ljudeh. Enterovirusi v Združenih državah Amerike vsako leto povzročijo od 10 do 15 milijonov simptomatskih okužb. [ 1 ]

Na splošno je incidenca virusnega meningitisa v splošni populaciji na leto ocenjena na pet primerov na 100.000 prebivalcev.

Natančna etiologija virusnega meningitisa (tj. specifični serotip virusa) je ugotovljena v največ 70 % primerov. [ 2 ]

Enterovirusi veljajo za najpogostejši vzrok virusnega meningitisa v mnogih državah po svetu, saj v nekaterih državah z visokim dohodkom letno poročajo o 12 do 19 primerih na 100.000 prebivalcev.[ 3 ]

Vzroki enterovirusni meningitis

Raziskave so pokazale, da je do 85–90 % vseh primerov virusnega meningitisa [4 ], ki ga imenujemo tudi aseptični meningitis [ 5 ], povezanih s poškodbo pia mater in arahnoidne membrane ter subarahnoidnega prostora možganov zaradi enterovirusnih okužb, katerih širjenje je sezonsko in se poleti znatno poveča. [ 6 ]

Vzroki so okužba z virusi Coxsackie ali virusi ECHO (enterični citopatogeni človeški siroti), ki se lahko pojavijo na dva načina: fekalno-oralno (preko vode, hrane, rok ali predmetov, kontaminiranih s temi virusi) in po zraku (prek stika z bolnimi ali okrevajočimi ljudmi, katerih dihalni aerosol vsebuje virus). [ 7 ]

Dejavniki tveganja

Slaba higiena, otroci, mlajši od treh let, in oslabljena imunost pri mladostnikih in odraslih veljajo za dejavnike tveganja za razvoj enterovirusnega meningitisa.

Enterovirusi, ki povzročajo večino primerov virusnega meningitisa, so nalezljivi, vendar so številni primeri asimptomatski ali pa se pojavijo z vročino, ki ni meningitis.

Patogeneza

Jasno je, da patogenezo enterovirusnega vnetja možganskih ovojnic povzroča delovanje virusov, ki so prodrli v telo. Mehanizem vnetnega procesa, ki ga povzročajo ti Coxsackiejevi virusi in virus ECHO, ni povsem jasen. [ 8 ], [ 9 ]

Znano je, da njihovi kapsidni proteini – pred začetkom replikacije genoma – interagirajo z določenimi receptorji celičnih (lizosomskih) membran v številnih človeških tkivih in tipih celic, vključno s T-limfociti in nevroni, kar je v bistvu prva faza življenjskega cikla virusa. [ 10 ]

Sprva se virusna replikacija pojavi v limfnih tkivih zgornjih dihal in tankega črevesa, nato pa se širi z vstopom v kri (tj. po sekundarni viremiji). [ 11 ]

Več informacij v gradivu - Enterovirusne okužbe - Vzroki in patogeneza

Simptomi enterovirusni meningitis

Prvi znaki virusnega (aseptičnega) meningitisa, ki ga povzročajo enterovirusi, se običajno kažejo kot akutna vročina (nad +38,5 °C), [ 12 ] glavobol, fotofobija, okorelost vratu (okorelost okcipitalnih mišic), slabost in bruhanje. [ 13 ]

Simptomi vključujejo tudi znake draženja meningealnih ovojnic: nehoteno krčenje poplitealne tetive pri iztegovanju kolenskega sklepa pri pacientu, ki leži na hrbtu (Kernigov znak); nehoteno upogibanje nog in njihovo vlečenje k trebuhu pri poskusu nagibanja pacientove glave naprej (Brudzinskijev znak). [ 14 ]

Pri tej okužbi možganskih ovojnic dojenčki občutijo povečano razdražljivost in muhavost, popolno pomanjkanje apetita in zavračanje dojenja, povečano zaspanost in bruhanje. Čeprav se enterovirusni meningitis pri majhnih otrocih lahko pojavi brez izrazitih meningealnih znakov.

Mlajši kot je otrok, hitreje lahko pride do poškodbe tkiva možganskih ovojnic in se razvije vnetni odziv – fulminantni enterovirusni meningitis z enakimi simptomi ali le s šibkostjo in glavobolom. V redkih primerih sta možna zamegljenost zavesti in stupor. [ 15 ]

Novorojenčki z enterovirusnim meningitisom se lahko pojavijo podobno kot bakterijska sepsa in imajo lahko tudi sistemske težave, kot so nekroza jeter, miokarditis, nekrotizirajoči enterokolitis, epileptični napadi ali fokalni nevrološki znaki.

Preberite tudi – Simptomi okužb s Coxsackiejem in ECHO

Zapleti in posledice

Glavna zapleta enterovirusnega meningitisa sta razvoj meningoencefalitisa in možganskega edema. Čeprav večina vrst aseptičnega meningitisa ne povzroča resnih posledic, lahko dolgoročne posledice vključujejo živčno-mišične motnje, glavobole in kratkotrajne motnje spomina.

Nekateri podtipi enterovirusov, kot sta EV71 in EV68, so povezani s hujšimi nevrološkimi boleznimi in slabšimi izidi. Najpogostejši hudi zapleti enterovirusnega meningitisa so meningoencefalitis, miokarditis in perikarditis. Pri otrocih lahko nevrološki zapleti okužbe z enterovirusi vključujejo akutno flacidno paralizo in rombencefalitis. Nevropsihološke okvare po virusnem meningitisu so merljive, vendar na splošno niso tako hude kot po bakterijskem meningitisu.[ 16 ] Nekatere študije so opazile motnje spanja kot dolgoročno posledico meningitisa.[ 17 ]

Diagnostika enterovirusni meningitis

Za zagotovitev ustreznega zdravljenja je pri bolnikih s sumom na meningitis potrebna natančna in hitra diagnoza, ki se začne s fizičnim pregledom in oceno obstoječih simptomov.

Za določitev povzročitelja bolezni (in razlikovanje med virusnim in bakterijskim meningitisom) so potrebni naslednji testi: bris nosno-žrelnega predela, preiskave krvi in blata ter analiza cerebrospinalne tekočine (z lumbalno punkcijo). [ 18 ]

Likvor oziroma cerebrospinalna tekočina pri enterovirusnem meningitisu se pregleda z metodo multipleksne PCR – verižne reakcije s polimerazo, ki omogoča odkrivanje prisotnosti virusne RNA v njej. [ 19 ]

Instrumentalna diagnostika najpogosteje obsega računalniško tomografijo možganov

Več informacij v članku – Okužbe z enterovirusi – Diagnostika

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z bakterijskim, tuberkuloznim in glivičnim meningitisom, lajmsko boreliozo in drugimi virusnimi okužbami (arbovirus, virus herpes simpleksa, paramiksovirus itd.). Drugi infekcijski vzroki, ki jih je treba upoštevati, vključujejo mikoplazme, spirohete, mikobakterije, brucelozo in glivični meningitis ali encefalitis. [ 20 ] Neinfekcijski vzroki vključujejo zdravila (NSAID, trimetoprim-sulfametoksazol, intravenski imunski globulin), težke kovine, neoplazme, nevrosarkoidozo, sistemski eritematozni lupus, Behcetov sindrom in vaskulitis. Pri otrocih se lahko Kawasakijeva bolezen kaže podobno kot bakterijski ali virusni meningitis. [ 21 ]

Zdravljenje enterovirusni meningitis

Večina virusov, vključno z enterovirusi, ki povzročajo meningitis, nima specifičnega zdravljenja razen podporne oskrbe. Nadomestilo tekočine in elektrolitov ter lajšanje bolečin sta glavna stebra zdravljenja virusnega meningitisa. Bolnike je treba spremljati glede nevroloških in nevroendokrinih zapletov, vključno z epileptičnimi napadi, možganskim edemom in sindromom nenadzorovanega dihanja (SIADH).

Kot ugotavljajo strokovnjaki, je virusna bolezen običajno benigna bolezen, ki sama od sebe izgine.

Zdravljenje za lajšanje simptomov vključuje nesteroidna protivnetna zdravila (ibuprofen itd.) za zniževanje vročine in glavobola, v primeru hudega bruhanja pa je treba vzdrževati raven tekočine in elektrolitov v telesu (piti več vode). V hujših primerih se deksametazon daje parenteralno.

Pleconaril je prvo te vrste peroralno aktivno protivirusno sredstvo, ki selektivno zavira replikacijo pikornavirusa z blokiranjem pritrditve in odlepitve virusa. Ta s placebom nadzorovana, dvojno slepa študija je preizkušala učinkovitost peroralnega plekonarila pri zdravljenju virusnega enterovirusnega meningitisa. Pleconaril je znatno skrajšal trajanje in resnost simptomov enterovirusnega meningitisa pri otrocih in je bil dobro prenašan.[ 22 ]

Antibiotiki niso učinkoviti proti virusom, vendar jih je ob sprejemu v zdravstveno ustanovo – medtem ko natančen vzrok vnetja ni znan – mogoče predpisati empirično, po ugotovitvi virusnega povzročitelja pa se uporaba antibiotikov ustavi.

Za več podrobnosti glejte:

• Enterovirusne okužbe - zdravljenje in preprečevanje
• Zdravljenje okužb s Coxsackiejem in ECHO

Preprečevanje

Za to bolezen ni posebne preventive, vendar lahko upoštevanje pravil osebne higiene prepreči okužbo.

Napoved

V primerjavi z meningitisom, ki ga povzročajo bakterijske in glivične okužbe, ter vnetjem možganskih ovojnic, ki ga povzročajo herpesvirusi, ima enterovirusni meningitis boljšo prognozo [ 23 ] in večina bolnikov popolnoma okreva.