Enterovirusni meningitis pri otrocih in odraslih

Kadar vnetje pia mater povzročajo enterovirusi iz družine Picornaviridae, se diagnosticira enterovirusni meningitis. Koda te bolezni po ICD-10 je A87.0 v oddelku nalezljivih bolezni (in G02.0 v oddelku vnetnih bolezni centralnega živčnega sistema). Enterovirusi vključujejo viruse Coxsackie A in B, ehoviruse, polioviruse in nedavno identificirane oštevilčene viruse, kot je enterovirus 71. 

Epidemiologija

Pikornavirusi, zlasti skupine enterovirusov in rinovirusov, so odgovorni za večino virusnih bolezni pri ljudeh. Enterovirusi v Združenih državah vsako leto povzročijo 10 do 15 milijonov simptomatskih okužb. [1]

Na splošno je pojavnost virusnega meningitisa v splošni populaciji med letom ocenjena na pet primerov na 100 tisoč prebivalcev.

Natančna etiologija virusnega meningitisa (to je poseben serotip virusa) se odkrije v največ 70% primerov. [2]

Enterovirusi veljajo za najpogostejši vzrok virusnega meningitisa v mnogih državah po svetu: v nekaterih državah z visokimi dohodki se letno poroča o 12 do 19 primerih na 100.000 ljudi. [3]

Vzroki enterovirusni meningitis

Študije so pokazale, da je do 85-90% vseh primerov virusnega  meningitisa ,  [4]ki mu pravimo tudi  aseptični meningitis ,  [5]povezano s poškodbo pia mater in arahnoidne membrane ter subarahnoidnega prostora možganov zaradi okužb z  enterovirusi , katerih širjenje je sezonski in se poleti znatno povečuje. [6]

Razlogi so okužba  z virusi Coxsackie  ali  virusi ECHO  (enterična citopatogena človeška sirota), ki se lahko pojavijo na dva načina: fekalno-oralno (skozi vodo, hrano, roke ali predmete, okužene s temi virusi) in kapljice v zraku (ob stiku z bolnimi ali okrevanje ljudi, v dihalnem aerosolu katerega je virus). [7]

Dejavniki tveganja

Neupoštevanje higienskih pravil, otroci mlajši od treh let in oslabljena imunost pri mladostnikih in odraslih veljajo za dejavnike tveganja za razvoj enterovirusnega meningitisa.

Enterovirusi, ki povzročajo večino primerov virusnega meningitisa, so nalezljivi, vendar so v mnogih primerih asimptomatski ali brez meningitisa febrilna stanja. 

Patogeneza

Jasno je, da je patogeneza enterovirusnega vnetja možganskih ovojnic posledica delovanja virusov, ki so vstopili v telo. Mehanizem vnetnega procesa, ki ga povzročajo ti virusi Coxsackie in virus ECHO, ni povsem jasen. [8], [9]

Znano je, da proteini njihovih kapsidov - pred začetkom replikacije genoma - medsebojno delujejo z nekaterimi receptorji celičnih (lizosomskih) membran v številnih tkivih in vrstah človeških celic, vključno s T -limfociti in nevroni, kar je pravzaprav prvi stopnja življenjskega cikla virusa... [10]

Najprej se replikacija virusov pojavi v limfnih tkivih zgornjih dihal in tankega črevesa, nato pa se razširijo in vstopijo v krvni obtok (torej po sekundarni viremiji). [11]

Več informacij v gradivu -  okužbe z enterovirusi - vzroki in patogeneza

Simptomi enterovirusni meningitis

Prvi znaki virusnega (aseptičnega) meningitisa, ki ga povzročajo enterovirusi, se običajno kažejo z akutno zvišano telesno temperaturo (nad + 38,5 ° C),  [12]glavobolom, fotofobijo, togostjo vratu (otrdel vrat), slabostjo in bruhanjem. [13]

Simptomi vključujejo tudi znake draženja meninge: nehoteno krčenje tetive tetive zadnjice med podaljšanjem kolena pri ležečem bolniku (Kernigov znak); nehoteno upogibanje nog in njihovo vlečenje k trebuhu pri poskusu nagibanja pacientove glave naprej (znak Brudzinskega). [14]

S to okužbo možganske obloge pri dojenčkih opazimo povečano razdražljivost in razpoloženje, popolno pomanjkanje apetita in zavrnitev dojk, povečano zaspanost in bruhanje. Čeprav se enterovirusni meningitis pri majhnih otrocih lahko pojavi brez izrazitih meningealnih znakov.

Mlajši kot je otrok, hitreje lahko pride do poškodb možganskih ovojnic in odzivnega vnetnega procesa - fulminantnega enterovirusnega meningitisa z enakimi manifestacijami ali le s šibkostjo in glavobolom. V redkih primerih sta možna zamegljenost zavesti in stupor. [15]

Novorojenčki z enterovirusnim meningitisom se lahko pojavijo na enak način kot bakterijska sepsa in imajo lahko tudi sistemske lezije, kot so nekroza jeter, miokarditis, nekrotizirajoči enterokolitis, epileptični napadi ali žariščni nevrološki simptomi.

Preberite tudi -  Simptomi okužbe s Coxsackiejem in ECHO

Zapleti in posledice

Glavni zapleti enterovirusnega vnetja možganskih ovojnic so razvoj meningoencefalitisa in možganskega edema. Čeprav večina vrst aseptičnega meningitisa ni resna, lahko dolgoročni učinki vključujejo živčno-mišične motnje, napade glavobola in kratkotrajno poslabšanje spomina.

Nekatere podvrste enterovirusov, na primer EV71 in EV68, so povezane s hujšo nevrološko boleznijo in slabšimi izidi. Najpogostejši hudi zapleti enterovirusnega meningitisa so meningoencefalitis, miokarditis in perikarditis. Pri otrocih lahko nevrološki zapleti okužbe z enterovirusi vključujejo akutno mlahavo paralizo in rombencefalitis. Nevropsihološke motnje po virusnem meningitisu so merljive, vendar na splošno niso tako hude kot tiste po bakterijskem meningitisu. [16]Nekatere študije ugotavljajo, da je motnja spanja dolgotrajna posledica meningitisa. [17]

Diagnostika enterovirusni meningitis

Za zagotovitev ustreznega zdravljenja bolniki s sumom na meningitis potrebujejo natančno in hitro diagnozo, ki se začne s fizičnim pregledom in oceno prisotnih simptomov.

Za določitev povzročitelja bolezni (in razlikovanje virusnega in bakterijskega meningitisa) so potrebni testi: bris iz nazofarinksa, testi krvi in blata,  analiza cerebrospinalne tekočine  (z ledveno punkcijo). [18]

CSF ali cerebrospinalna tekočina pri enterovirusnem meningitisu se pregleda z multipleksno PCR - verižno reakcijo s polimerazo, ki omogoča odkrivanje prisotnosti virusne RNA v njej. [19]

Instrumentalna diagnostika je najpogosteje  računalniška tomografija možganov

Več informacij v članku -  Enterovirusne okužbe - Diagnostika

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z bakterijskim, tuberkuloznim in glivičnim meningitisom, lajmsko boleznijo ter drugimi virusnimi okužbami (arbovirus, virus herpes simpleksa, paramiksovirus itd.). Druge nalezljive etiologije, ki jih je treba upoštevati, vključujejo mikoplazme, spirohete, mikobakterije, brucelo in glivični meningitis ali encefalitis. [20]  Neinfekcijska etiologija vključuje zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila, trimetoprim-sulfametoksazol, intravenski imunski globulin), težke kovine, neoplazme, nevrosarkoidozo, sistemski eritematozni lupus, Behcetov sindrom in vaskulitis. Pri otrocih se lahko Kawasakijeva bolezen kaže na enak način kot bakterijski ali virusni meningitis.[21]

Zdravljenje enterovirusni meningitis

Večina virusov, vključno z enterovirusi, ki povzročajo meningitis, nimajo posebnega zdravljenja razen podpornega zdravljenja. Dajanje tekočine in elektrolitov ter lajšanje bolečin sta temelj zdravljenja virusnega meningitisa. Bolnike je treba spremljati glede nevroloških in nevroendokrinih zapletov, vključno z napadi, možganskim edemom in SIADH.

Kot ugotavljajo strokovnjaki, je virusna običajno benigna bolezen, ki mine sama od sebe. 

Zdravljenje za lajšanje simptomov vključuje nesteroidna protivnetna zdravila (Ibuprofen idr.) Za zvišano telesno temperaturo in glavobol ter za hudo bruhanje je potrebno vzdrževanje ravni tekočine in elektrolitov v telesu (morate piti več vode). V hujših primerih se deksametazon daje parenteralno  .

Plekonaril je prvo tovrstno aktivno peroralno aktivno protivirusno sredstvo, ki selektivno zavira razmnoževanje pikornavirusa tako, da blokira virusno vezavo in odstranjevanje ovojnice. Ta s placebom kontrolirana, dvojno slepa študija je preizkusila učinkovitost peroralnega plekonarila pri zdravljenju virusnega enterovirusnega meningitisa. Plekonaril znatno zmanjša trajanje in resnost simptomov enterovirusnega meningitisa pri otrocih in ga dobro prenaša. [22]

Antibiotiki niso učinkoviti proti virusom, vendar jih ob sprejemu v bolnišnico - natančen vzrok vnetja še ni znan - lahko predpišemo empirično, po odkritju virusnega patogena pa uporabo antibiotikov prekinemo.

Za podrobnosti glej:

• Enterovirusne okužbe - zdravljenje in preprečevanje
• Zdravljenje okužb s Coxsackiejem in ECHO

Preprečevanje

Posebnega preprečevanja te bolezni ni, vendar lahko spoštovanje pravil osebne higiene prepreči okužbo.

Napoved

V primerjavi z meningitisom, ki ga povzročajo bakterijske in glivične okužbe, pa tudi z vnetjem sluznice možganov heprevirusnega izvora, ima enterovirusni meningitis boljšo prognozo  [23]in večina bolnikov popolnoma okreva.