Ledvična displazija

Ledvična displazija zavzema pomembno mesto med malformacijami urinarnega sistema. Ledvična displazija je heterogena skupina bolezni, povezanih z okvarjenim razvojem ledvičnega tkiva. Morfološko, displazija temelji na oslabljeni diferenciaciji nefrogene blasteme in vej sečničnega kalčka, s prisotnostjo embrionalnih struktur v obliki žarišč nediferenciranega mezenhima, pa tudi primitivnih kanalov in tubulov. Mezenhim, ki ga predstavljajo polipotentne kambialne celice in kolagenska vlakna, lahko tvorijo distontogenetske derivate hialinskih hrustančnih in gladkih mišičnih vlaken.

[1]

Vzroki ledvične displazije

Genetske motnje so primarno pomembne za razvoj ledvične displazije (57%), delež teratogenega vpliva je bistveno manjši (16%), pri skoraj tretjini bolnikov pa so dejavniki, ki vodijo do displazije, neznani.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Med morfološko študijo hipoplastične displazije se rahlo zmanjša masa ledvic, je lobedna površina, delitev na plasti ni vedno jasno izražena, včasih pride do širjenja ali hipoplazije ureterjev. Primarne strukture so mikroskopsko zaznane: številni glomeruli so zmanjšani, vaskularne zanke so atrofične, kapsula zgosti. Oblika glomerulov je lahko v obliki črke S ali obročaste oblike, mnoge izmed njih so hialinizirane in sklerozirane. Glomeruli se nahajajo v šopih, vendar so obkroženi z rahlim veznim tkivom z žariščnimi akumulacijami limfoidnih in histiocitnih celic. V celici je veliko primitivnih kanalov in tubulov, ki so nezrele oblike različnih stopenj embrionalnega razvoja. Primitivni kanali, ki so večinoma odkriti v jukstamedularnem pasu, so ostanki mezonefrogenskega kanala. Značilna značilnost je prisotnost sence gladkih mišičnih celic in veznih vlaken. Prisotnost primitivnih struktur odraža zamudo pri zorenju nefrona.

Ko morfološke študije enostavne fokalne displazije pomembne spremembe v masi ledvic ni opaziti. V nekaterih primerih opazimo zmanjšanje debeline lubja. Ta nefropatija je agnostik na podlagi histoloških sprememb, odkritih z mikroskopijo. Enostavna fokalna displazija, za katero je značilna prisotnost grozdov primitivnih glomerulov in tubulov, predvsem v skorji ledvic, obkrožena z vezivnimi vlakni in gladkimi mišičnimi celicami, je včasih ugotovljeno, da je hrustančno tkivo. Značilen je polimorfizem spiralnih epitelov tubulov, kjer se sosednje celice razlikujejo po velikosti, konfiguraciji, množici in številu znotrajceličnih organelov. Nekateri otroci v ledvicah imajo lahko povečane lumne tubulov. Možna detekcija in glomerularne ciste, vendar je njihovo število zanemarljivo. V stromi so določene mononuklearne celice mezenhimskega tipa.

Enostavna segmentalna displazija (Ask-Upmark ledvica) je precej redka (0,02% vseh obdukcij). Pri tej obliki displazije se ledvica zmanjša, prečni žleb je jasno viden na zunanji površini na mestu hipoplastičnega segmenta, število piramid pa se zmanjša. Morfološke spremembe so posledica vaskularne diembriogeneze v posameznih segmentih ledvic, ki ji sledi slabša diferenciacija tkivnih struktur zaradi sprememb v oskrbi s krvjo na teh območjih. Ponavadi odkrijejo nerazvitost ustreznih vej arterij. Značilna značilnost je prisotnost v hipoplastičnem segmentu primitivnih mezonefrogenih kanalov, obdanih z gladkimi mišičnimi celicami in žarišči hialinskega hrustanca. Poleg tega se razvije skleroza, glomerularna hialinoza, atrofija epitelija tubulov z razširitvijo lumna, znaki fibroze in infiltracije celic, intersticija.

Aplastična cistična displazija (osnovna multikistoza ledvic) je 3,5% med vsemi prirojenimi malformacijami sečil in 19% med vsemi oblikami cistične displazije Ledvice so znatno manjše, predstavljajo brezoblično tvorbo cist s premerom 2-5 mm, ledvični parenhim je skoraj popolnoma odsoten, ni sečevoda ali pa je atrezija. Mikroskopsko so odkrili veliko število cist, tako glomerularnih kot tubularnih, pa tudi primitivne kanale in žarišča hrustančnega tkiva. Dvostranski poraz je nezdružljiv z življenjem. Enostranska osnovna ledvica se pogosto odkrije z naključnim pregledom, medtem ko je druga ledvica pogosto nenormalna.

Hipoplastična cistična displazija (multicistična hipoplastična ledvica) je med vsemi okvarami sečil 3,9%, med cistično displazijo pa 21,2%. Ledvice se zmanjšajo po velikosti in teži. Glomerularne ciste se običajno nahajajo v subkapsularni coni, njihov premer je drugačen in lahko doseže 3-5 mm. Cubularne ciste najdemo tako v skorji kot tudi v možganih. Fibroza veznega tkiva in prisotnost primitivnih kanalov sta pomembnejša v sredici. Ciste velikih velikosti in cistično podaljšane zbiralne tubule. Delno je ohranjen parenhim ledvice. Med patološko spremenjenimi območji so zbrani kanali normalne strukture. Medenica se ne more spremeniti, pogosteje hipoplastična, kot sečnica. Hipoplastična cistična displazija se pogosto kombinira z malformacijami spodnjega urinarnega trakta, prebavil, kardiovaskularnega sistema in drugih organov.

Dvakratna poškodba zgodaj vodi v razvoj kronične odpovedi ledvic. Pri enostranski varianti te displazije ima praviloma druga ledvica nekatere ali druge manifestacije disembriogeneze.

Hiperplastična cistična displazija pogosto spremlja Pataujev sindrom. Postopek je dvostranski. Ledvice so povečane, prekrite s številnimi cistami. Mikroskopija razkriva primitivne kanale, velike ciste v skorji in medulu. Usodni izid se ponavadi pojavi v zgodnji starosti.

Multicistična displazija (multicistična ledvica) je malformacija, pri kateri so ledvice povečane, obstaja veliko število cist (5 mm do 5 cm) različnih oblik in velikosti, med katerimi praktično ni parenhima.

Mikroskopski pregled med cistami razkriva primitivne kanale in glomerule, najdemo pa tudi območja s hrustančnim tkivom. Ob dvostranski leziji se smrt zgodi v prvih dneh življenja. V primeru enostranske lezije se diagnoza naredi naključno s palpacijo tvorbe tumorja gomoljev ali z ultrazvokom. Z enostransko multicistično boleznijo se lahko pojavijo malformacije druge ledvice (pogosto hidronefroza), okvare srca, prebavila itd.

Pri medularni displaziji (cistična displazija medularne snovi, medularna cistična bolezen, Fankoni nefronoftiz) so ledvice običajno manjše, pogosto embrionalna lobulacija. Kortikalna snov se razredči, medulla se poveča zaradi velikega števila cist do premera 1 cm, vključno s cistično ekspanzijo zbiralnih tubul. Mikroskopija kaže zmanjšanje velikosti številnih glomerulov, nekateri izmed njih so hialinizirani in sklerozirani, intersticij je tudi skleroziran in v limfni infiltraciji strome.

Policistična bolezen ledvic ima posebno mesto med cistično displazijo. Pojav policističnega je povezan s kršitvijo embrionalnega razvoja ledvic, najpogosteje v obliki pomanjkanja povezave primarnih zbiralnih tubul z delom nefrona, ki se razvija iz metanefrogenega blastoma. Nastale slepe cevke se še naprej razvijajo, nabirajo primarni urin, ki jih razteza, kar povzroča epitelno atrofijo. Istočasno raste tudi vezno tkivo.

Velikost ciste je zelo različna: skupaj z majhnimi, ki so vidne le s povečevalnim steklom ali celo z mikroskopom, so velike, premera do nekaj centimetrov. Veliko število tankih sten ciste v skorji in medulla ledvic pritrjena na njih v oddelku obliki satja. Histološko so ciste predstavljene z razširjenimi tubulami s kubičnim epitelijem ali imajo videz votlin z debelo vezno tkivo in močno sploščenim epitelijem. E. Potter (1971) je opisal ciste, povezane s širitvijo kapsule glomerulov brez spreminjanja tubul. Ciste so lahko prazne ali vsebujejo serozno beljakovinsko tekočino, ki je včasih pobarvana s krvnimi pigmenti, kristali sečne kisline. Ledvična stroma pri policistični sklerozi, pogosto s fokalno infiltracijo limfoidnih celic, in pri otrocih, mlajših od 1 leta - z žarišči ekstramedularne hematopoeze. Včasih se v stromi odkrijejo hrustančni otočki ali gladka mišična vlakna. Število in vrsta glomerulov in tubul, ki se nahajajo med cistami, sta lahko različna

[8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi ledvične displazije

Enostavna popolna displazija v literaturi je pogosto opisana kot hipoplastična displazija. Med vsemi prirojenimi malformacijami urinarnega sistema je 2,7%.

Obstajajo aplastične in hipoplastične variante. Pri aplastični različici ledvične displazije v primeru dvostranskih poškodb pride do smrti v prvih urah ali dneh življenja.

Za hipoplastično varianto je značilen zgodnji pojav urinarnega sindroma, za katerega je značilen mozaicizem in zgodnji razvoj kronične odpovedi ledvic.

Preprosta fokalna displazija se praviloma diagnosticira med nebrobiopsijo ali obdukcijo. Kliničnih znakov bolezni ni.

Pri enostavni segmentalni displaziji je prevladujoči simptom razvoj odporne arterijske hipertenzije že v zgodnji starosti, kar je pogostejše pri dekletih. Otroci se pritožujejo nad glavobolom, lahko pride do konvulzij in se razvijejo zgodnje spremembe v krvnih žilah.

Eden od glavnih kliničnih simptomov je bolečina v obliki bolečin v trebuhu, poliurija in polidipija, ki se pojavita precej zgodaj kot manifestacije tubulo-intersticijskega sindroma. V nekaterih primerih pride do zaostanka pri telesni teži in višini otrok. Urinov sindrom se kaže v prevladujoči proteinuriji v ozadju mikrohematurija in zmerne levkociturije.

Klinični znaki policistične bolezni ledvic se pojavijo v adolescenci: bolečine v hrbtu, palpacija tumorsko podobne tvorbe v trebušni votlini, arterijska hipertenzija. Urinov sindrom se kaže v hematuriji. Pogosto se pridruži pielonefritisu. Funkcionalno se ledvice ohranijo več let, nato se pojavijo hipostenurja, zmanjšanje glomerularne filtracije in azotemija.

Multilokularna cista (žariščna cistična displazija ledvic) je osrednja oblika cistične displazije ledvic, za katero je značilna prisotnost večkomorne ciste na enem od svojih polov, ki jo omejuje kapsula iz normalnega ledvičnega tkiva in je razdeljena znotraj s pregradami.

Za klinično sliko multilokularne ciste je značilen pojav bolečinskega sindroma različne jakosti v trebuhu in ledvenem delu zaradi oslabljenega odtoka urina zaradi kompresije velike ciste medenice ali sečevoda. Poleg tega se v povezavi z možno kompresijo trebušnih organov pojavijo simptomi, ki simulirajo njihovo bolezen.

Klinične manifestacije medularne displazije se običajno razvijejo po starosti 3 let, pogosteje v starosti 5-6 let se pojavi kompleks Fankoni simptomov - poliurija, polidipsija, vročina, zaostanek pri fizičnem razvoju, ponavljajoče bruhanje, dehidracija, acidoza, anemija, hitro napredovanje uremija.

Klinično sliko aplastične cistične displazije določa stanje druge ledvice, pri kateri se zaradi prisotnosti displazije v njem pogosto razvije pielonefritis.

Multicistična displazija se lahko kaže v prisotnosti suhe ali paroksizmalne bolečine v trebuhu, kot tudi v ledvenem delu. Možno odkrivanje arterijske hipertenzije.

Pri kortikalni displaziji (ledvična mikrocistična bolezen, prirojeni nefrotski sindrom "finskega" tipa) se ledvice ne spreminjajo po velikosti, lahko se ohrani lobulacija. Najdemo majhne glomerularne in tubularne ciste s premerom 2-3 mm. Od rojstva so opazili sliko nefrotskega sindroma. Kongenitalni nefrotski sindrom "finskega" tipa je odporna na hormone, s slabo prognozo. Opažen je zgodnji razvoj kronične odpovedi ledvic.

Klinična slika hipoplastične cistične displazije je posledica pielonefritisa, razvoja kronične ledvične odpovedi, katere stopnja napredovanja ni odvisna samo od števila nepoškodovanega hipoplasiranega parenhima ledvic, temveč tudi od obsega poškodb druge nehipoplastične ledvice, ampak praviloma z displastičnimi elementi.

Hipoplastično displazijo lahko odkrijemo v ozadju medsebojne bolezni, medtem ko so zunaj venski sindromi lahko odsotni ali šibko izraženi. Sestav urina se kaže v hematuriji z zmerno proteinurijo. Manifestacije te bolezni so zelo heterogene. Pogosto lahko pride do proteinurične variacije s precejšnjo izgubo beljakovin, vendar je edematozni sindrom razmeroma redek, tudi s pomembno proteinurijo, nefrotski sindrom pa je označen kot nepopoln. Dinamično opazovanje otroka kaže, da je klinična slika kasneje zaznamovana z nefrotskim sindromom, prisotnostjo tubulo-intersticijskih sprememb, pogosto s plastjo okužbe sečil.

Za otroke s hipoplastično displazijo je značilno, da razvijejo hipoimunska ali imunsko pomanjkljiva stanja, kar pojasnjuje dodatek hudih in pogostih bolezni s progresijo patološkega procesa v ledvicah. Pomembna značilnost te nefropatije je odsotnost visokega krvnega tlaka, pogostejša je hipotenzija. Zvišan krvni tlak se pojavi že pri razvoju kronične odpovedi ledvic.

Potek hipoplastične displazije je torpidna, ni cikličnosti ali valovnega značaja manifestacij, zdravljenje z zdravili pa je običajno neučinkovito.

[13], [14], [15]

Obrazci

Trenutno ni splošno sprejeta klasifikacija ledvične displazije. Večina avtorjev, ki temelji na morfoloških manifestacijah, razlikuje med preprosto in cistično displazijo, lokalizacijo - kortikalno, medularno, kortiko-medularno. Odvisno od prevalence se razlikujejo žariščne, segmentne, totalne displazije.

Odvisno od prevalence se razlikujejo skupne, žariščne in segmentne oblike cistične displazije.

Aplastične, hipoplastične, hiperplastične in multicistične različice se razlikujejo od popolnih oblik cistične displazije.

Policistično se kaže v dveh glavnih oblikah, ki se razlikujeta po vzorcu dedovanja, kliničnih manifestacijah, morfološki sliki - »infantilni« in »odrasli« tipi.

Policistični "infantilni" tip (majhna cistična ledvica) ima avtosomno recesivno vrsto dedovanja. Ledvice so znatno povečane po velikosti in masi. V skorji in medliji so številne ciste valjaste in vretenaste oblike. Ciste omejujejo skromne plasti vezivnega tkiva. Ciste najdemo tudi v jetrih in drugih organih. Klinične manifestacije so odvisne od števila prizadetih tubul. Pri porazu do 60% tubulov se v prvih 6 mesecih pojavi progresivna uremija. Rezultati OV Chumakova (1999) ne potrjujejo klasičnih idej o zgodnji umrljivosti otrok z avtosomno recesivno obliko policistoze in kažejo, da je njihova življenjska doba lahko zelo dolga, tudi z zgodnjim odkrivanjem kliničnih simptomov. Kronična odpoved ledvic pri njih pa se razvije prej kot v avtosomno dominantni obliki policistične bolezni. Pri teh bolnikih imajo simptomi poškodbe jeter vodilno vlogo pri klinični sliki. Klinika je pogosto označena z mikro-, bruto hematurijo in povečanim krvnim tlakom. Policistični pogosto zaplete s torpidnim pijelonefritisom.

V primeru policističnega "odraslega" tipa (velika cistična ledvica) so ledvice skoraj vedno povečane, njihova teža pri odraslih doseže do 1,5 kg in več. V skorji in medulli so številne ciste s premerom do 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Diagnostika ledvične displazije

Diagnoza policistične ledvične bolezni temelji na družinski anamnezi, ultrazvočnih podatkih, izločilni urografiji, kjer se povečajo konture ledvic, izravnavanje medenice z raztezanjem, podaljšanjem in kompresijo čašice.

Pri diagnozi multilokularne ciste so ključnega pomena radiološke metode pregleda, vključno z nefrotografijo in angiografijo.

Med laboratorijskimi znaki medularne displazije je značilna hipoproteinemija, urinski sindrom pa se ponavadi kaže z majhno proteinurijo. V povezavi s povečano izgubo soli se razvije hiponatremija, hipokalemija in hipokalcemija. Acidoza se razvije zaradi pomembne bikarbonaturije, motnje kisline in amoniogeneze.

Diagnoza aplastične cistične displazije temelji na ultrazvočnih podatkih, izločilni urografiji, reno- in scintigrafiji. Pri cistoskopiji je ustje sečevoda na strani osnovnega ledvic praviloma odsotno ali stenotično.

Za diagnozo hipoplastične displazije so pomembni naključno odkrivanje bolezni, prisotnost več stigme disembriogeneze in rahla zamuda pri fizičnem razvoju.

[19], [20]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza hipoplastične displazije se izvaja z dednim nefritisom, intersticijskim nefritisom, različnimi oblikami glomerulonefritisa. Da bi ugotovili končno diagnozo, je indicirana biopsija ledvic.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Zdravljenje ledvične displazije

Simptomatsko zdravljenje hipoplastične displazije.

V primeru odkritja multicistoze se nefrektomija izvaja s tveganjem za razvoj malignosti.

Zdravljenje medularne displazije je simptomatsko. Z razvojem kronične odpovedi ledvic je indicirana hemodializa ali peritonealna dializa in presaditev ledvic.

Napoved

Prognoza za hipoplastično displazijo je resna, z zgodnjim razvojem kronične odpovedi ledvic in z organizacijo nadomestnega zdravljenja - hemodializo ali peritonealno dializo, presaditvijo ledvic.

[29]