Displazija ledvic

Ledvična displazija zavzema vidno mesto med razvojnimi napakami sečil. Ledvična displazija je heterogena skupina bolezni, povezanih z motenim razvojem ledvičnega tkiva. Morfološko displazija temelji na moteni diferenciaciji nefrogenega blastema in vej ureteralnih izrastkov, s prisotnostjo embrionalnih struktur v obliki žarišč nediferenciranega mezenhima, pa tudi primitivnih kanalov in tubulov. Mezenhim, ki ga predstavljajo pluripotentne kambialne celice in kolagena vlakna, lahko tvori dizontogenetske derivate hialinskega hrustanca in gladkomišičnih vlaken.

[ 1 ]

Vzroki ledvična displazija

Glavno vlogo pri razvoju ledvične displazije imajo genetske motnje (57 %), delež teratogenega vpliva je bistveno manjši (16 %), pri skoraj tretjini bolnikov pa dejavniki, ki so privedli do displazije, niso znani.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Morfološki pregled hipoplastične displazije razkrije nekaj zmanjšanja mase ledvic, lobularno površino, ne vedno jasno definirano delitev na plasti, včasih pa nekaj razširitve ali hipoplazijo ureterjev. Mikroskopsko so zaznane primitivne strukture: številni glomeruli so zmanjšani, žilne zanke so atrofične, kapsula je odebeljena. Oblika glomerulov je lahko v obliki črke S ali obroča, mnogi so hialinizirani in sklerozirani. Glomeruli so razporejeni v obliki grozdja, obdani z rahlim vezivnim tkivom z žariščnimi kopičenji limfoidnih in histiocitnih celic. V meduli je veliko primitivnih kanalov in tubulov, ki so nezrele tvorbe različnih stopenj embrionalnega razvoja. Primitivni kanali so zaznani predvsem v jukstamedularnem območju in so ostanki mezonefrogenega kanala. Značilna lastnost je prisotnost senc gladkih mišičnih celic in vlaken vezivnega tkiva okoli njih. Prisotnost primitivnih struktur odraža zakasnitev zorenja nefrona.

Morfološki pregled preproste fokalne displazije ne razkrije pomembnih sprememb v masi ledvic. V nekaterih primerih opazimo zmanjšanje debeline skorje. To nefropatijo diagnosticiramo na podlagi histoloških sprememb, odkritih z mikroskopijo. Za preprosto fokalno displazijo je značilna prisotnost skupkov primitivnih glomerulov in tubulov, obdanih z vlakni vezivnega tkiva in gladkomišičnimi celicami, predvsem v ledvični skorji; včasih najdemo tudi hrustančno tkivo. Značilen je polimorfizem epitelija zavitih tubulov, kjer se sosednje celice razlikujejo po velikosti, konfiguraciji, namestitvi in številu znotrajceličnih organelov. Nekateri otroci imajo lahko v ledvicah razširjene tubularne lumne. Lahko se odkrijejo tudi glomerularne ciste, vendar je njihovo število zanemarljivo. V stromi se določijo mezenhimske mononuklearne celice.

Preprosta segmentna displazija (ledvica Ask-Upmark) je precej redka (0,02 % vseh obdukcij). Pri tej vrsti displazije je ledvica zmanjšana, na zunanji površini na mestu hipoplastičnega segmenta je jasno viden prečni žleb, število piramid pa je zmanjšano. Morfološke spremembe povzroča disembriogeneza žil v posameznih segmentih ledvic, kar ima za posledično motnjo diferenciacije tkivnih struktur zaradi sprememb v prekrvavitvi teh območij. Običajno se odkrije nerazvitost ustreznih arterijskih vej. Značilna lastnost je prisotnost primitivnih mezonefrogenih kanalov v hipoplastičnem segmentu, obdanih z gladkimi mišičnimi celicami in žarišči hialinskega hrustanca. Poleg tega se razvijejo skleroza, glomerularna hialinoza, atrofija tubularnega epitelija s širitvijo njihovega lumna, znaki fibroze in celične infiltracije ter intersticij.

Aplastična cistična displazija (multicistična rudimentarna ledvica) predstavlja 3,5 % vseh prirojenih malformacij sečil in 19 % vseh oblik cistične displazije. Ledvice so znatno zmanjšane, so brezoblične tvorbe cist s premerom 2-5 mm, ledvični parenhim je skoraj popolnoma odsoten, sečevod je odsoten ali pa je prisotna atrezija. Mikroskopsko se odkrije veliko število cist, tako glomerularnih kot tubularnih, pa tudi primitivni kanali in žarišča hrustančnega tkiva. Dvostranska poškodba je nezdružljiva z življenjem. Enostranska rudimentarna ledvica se pogosto odkrije med naključnim pregledom, druga ledvica pa je pogosto nenormalna.

Hipoplastična cistična displazija (multicistična hipoplastična ledvica) predstavlja 3,9 % vseh okvar sečil in 21,2 % cističnih displazij. Ledvice so zmanjšane po velikosti in teži. Glomerularne ciste se običajno nahajajo v subkapsularni coni, njihov premer se spreminja in lahko doseže 3-5 mm. Tubularne ciste se nahajajo tako v skorji kot v meduli. V meduli sta pomembnejši fibroza vezivnega tkiva in prisotnost primitivnih kanalov. Ciste so velike in predstavljajo cistično razširjene zbiralne tubule. Ledvični parenhim je delno ohranjen. Med patološko spremenjenimi območji so zbiralni tubule normalne strukture. Ledvična medenica je lahko nespremenjena, pogosteje hipoplastična, prav tako sečevod. Hipoplastična cistična displazija je pogosto povezana z okvarami spodnjih sečil, prebavil, srčno-žilnega sistema in drugih organov.

Dvostranska poškodba zgodaj vodi do razvoja kronične ledvične odpovedi. Praviloma ima pri enostranski varianti te displazije druga ledvica nekatere manifestacije disembriogeneze.

Hiperplastična cistična displazija pogosto spremlja Patauov sindrom. Proces je dvostranski. Ledvice so povečane, prekrite z več cistami. Mikroskopski pregled razkrije primitivne kanale, ciste v velikem številu v skorji in meduli. Smrtni izid se običajno pojavi v zgodnji starosti.

Multicistična displazija (multicistična ledvica) je razvojna napaka, pri kateri so ledvice povečane, prisotno je veliko število cist različnih oblik in velikosti (od 5 mm do 5 cm), med katerimi je parenhim praktično odsoten.

Mikroskopija razkrije primitivne kanale in glomerule med cistami, lahko pa se pojavijo tudi območja s hrustančnim tkivom. V primeru bilateralnih lezij nastopi smrt v prvih dneh življenja. V primeru enostranskih lezij se diagnoza postavi naključno med palpacijo gomoljaste tumorju podobne tvorbe ali na podlagi ultrazvočnih rezultatov. V primeru enostranske multicistične bolezni so lahko prisotne malformacije na strani druge ledvice (pogosto hidronefroza), srčne napake, napake prebavil itd.

Pri medularni displaziji (cistična displazija medule, medularna cistična bolezen, Fanconijeva nefronoftiza) so ledvice običajno zmanjšane, pogosto pa ohranijo embrionalno režnjato obliko. Skorja je stanjšana, medula je razširjena zaradi velikega števila cist s premerom do 1 cm, vključno z značilno cistično razširitvijo zbiralnih kanalov. Mikroskopija razkrije zmanjšanje velikosti številnih glomerulov, nekateri so hialinizirani in sklerotični, sklerotičen je tudi intersticij, v stromi pa je prisotna limfoidna infiltracija.

Posebno mesto med cističnimi displazijami zaseda policistična ledvična bolezen. Pojav policistične ledvične bolezni je povezan z motnjo embrionalnega razvoja ledvic, najpogosteje v obliki pomanjkanja povezave primarnih zbiralnih tubulov z delom nefrona, ki se razvije iz metanefrogenega blastoma. Slepi tubulovi, ki so v tem primeru nastali, se še naprej razvijajo, v njih se kopiči primarni urin, ki jih razteza in povzroča atrofijo epitelija. Hkrati se razrašča vezivno tkivo, ki obdaja tubule.

Velikost cist se zelo razlikuje: poleg majhnih, vidnih le s povečevalnim steklom ali celo mikroskopom, obstajajo tudi velike, s premerom do nekaj centimetrov. Veliko število tankostenskih cist v skorji in meduli ledvic jim daje na prerezu videz satovja. Histološko so ciste predstavljene z razširjenimi tubulami s kubičnim epitelijem ali pa imajo videz votlin z debelo steno vezivnega tkiva in močno sploščenim epitelijem. E. Potter (1971) je opisal ciste, povezane s širitvijo votline Bowmanove kapsule glomerulov, ne da bi se tubuli spremenili. Ciste so lahko prazne ali vsebujejo serozno, beljakovinsko tekočino, včasih obarvano s krvnimi pigmenti, kristali sečne kisline. Stroma ledvic pri policistični bolezni je sklerotična, pogosto s fokalno infiltracijo limfoidnih celic, pri otrocih, mlajših od 1 leta, pa z žarišči ekstramedularne hematopoeze. Včasih v stromi najdemo otoke hrustanca ali gladkomišičnih vlaken. Število in vrsta glomerulov in tubulov, ki se nahajajo med cistami, se lahko razlikujeta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi ledvična displazija

Preprosta totalna displazija je v literaturi pogosto opisana kot hipoplastična displazija. Med vsemi prirojenimi malformacijami sečil predstavlja 2,7 %.

Razlikujemo med aplastično in hipoplastično varianto. Pri aplastični ledvični displaziji, v primeru bilateralnih lezij, smrt nastopi v prvih urah ali dneh življenja.

Za hipoplastično varianto je značilna zgodnja manifestacija urinskega sindroma, za katerega je značilen mozaicizem, in zgodnji razvoj kronične ledvične odpovedi.

Preprosto fokalno displazijo običajno diagnosticiramo z nefrobiopsijo ali obdukcijo. Kliničnih manifestacij bolezni ni.

Pri preprosti segmentni displaziji je prevladujoči simptom razvoj perzistentne arterijske hipertenzije že v zgodnji starosti, kar je pogostejše pri deklicah. Otroci se pritožujejo nad glavoboli, lahko se pojavijo krči, zgodaj se razvijejo tudi spremembe v žilah fundusa.

Eden glavnih kliničnih simptomov je sindrom bolečine v obliki bolečin v trebuhu, poliurija in polidipsija se pojavita precej zgodaj kot manifestaciji tubulointersticijskega sindroma. V nekaterih primerih pride do zaostanka v telesni teži in rasti otrok. Urinarni sindrom se kaže s prevladujočo proteinurijo na ozadju mikrohematurije in zmerne levkociturije.

Klinični znaki policistične ledvične bolezni se pojavijo v adolescenci: bolečine v spodnjem delu hrbta, palpacija tumorju podobne tvorbe v trebušni votlini, arterijska hipertenzija. Urinarni sindrom se kaže s hematurijo. Pogosto se pridruži pielonefritis. Funkcionalno so ledvice ohranjene več let, nato se pojavijo hipostenurija, zmanjšana glomerularna filtracija in azotemija.

Multilokularna cista (fokalna cistična displazija ledvice) je fokalna oblika cistične displazije ledvice, za katero je značilna prisotnost večkomorne ciste v enem od njenih polov, omejene s kapsulo iz normalnega ledvičnega tkiva in notranje razdeljene s septami.

Klinično sliko multilokularne ciste zaznamuje pojav sindroma bolečine različne intenzivnosti v trebuhu in ledvenem predelu zaradi motenega odtoka urina zaradi stiskanja ledvične medenice ali sečevoda z veliko cisto. Poleg tega se zaradi morebitnega stiskanja trebušnih organov pojavijo simptomi, ki simulirajo njihovo bolezen.

Klinične manifestacije medularne displazije se običajno razvijejo po dopolnjenem 3. letu starosti, pogosteje pa se pri starosti 5-6 let pojavi "Fanconijev simptomski kompleks" - poliurija, polidipsija, povišana telesna temperatura, zakasnjen telesni razvoj, ponavljajoče se bruhanje, dehidracija, acidoza, anemija, hitro napredovanje uremije.

Klinično sliko aplastične cistične displazije določa stanje druge ledvice, pri kateri se zaradi prisotnosti displazije v njej pogosto razvije pielonefritis.

Multicistična displazija se lahko kaže s prisotnostjo tope ali paroksizmalne bolečine v trebuhu, pa tudi v ledvenem predelu. Lahko se odkrije arterijska hipertenzija.

Pri kortikalni displaziji (mikrocistična ledvična bolezen, prirojeni nefrotski sindrom "finskega" tipa) se velikost ledvic ne spremeni, lahko se ohrani lobulacija. Odkrijejo se majhne glomerularne in tubularne ciste s premerom 2-3 mm. Slika nefrotskega sindroma se opazuje od rojstva. Prirojeni nefrotski sindrom "finskega" tipa je hormonsko odporen, z neugodno prognozo. Opažen je zgodnji razvoj kronične ledvične odpovedi.

Klinično sliko hipoplastične cistične displazije povzroča pielonefritis, razvoj kronične ledvične odpovedi, katere stopnja napredovanja ni odvisna le od količine ohranjenega parenhima hipoplastične ledvice, temveč tudi od stopnje poškodbe druge nehipoplastične ledvice, ki pa ima praviloma displastične elemente.

Hipoplastično displazijo lahko odkrijemo na ozadju sočasne bolezni, medtem ko so ekstrarenalni sindromi lahko odsotni ali šibko izraženi. Urinarni sindrom se kaže s hematurijo z zmerno proteinurijo. Manifestacije te bolezni so zelo raznolike. Pogosto se lahko pojavi proteinurična varianta s pomembno izgubo beljakovin, vendar je edematozni sindrom relativno redek, tudi s pomembno proteinurijo, nefrotski sindrom pa je označen kot nepopoln. Dinamično opazovanje otroka kaže, da klinično sliko pozneje zaznamujejo nefrotski sindrom, prisotnost tubulo-intersticijskih sprememb, pogosto s plastenjem okužbe sečil.

Otroci s hipoplastično displazijo običajno razvijejo hipoimunska ali imunsko pomanjkljiva stanja, kar pojasnjuje nastanek hudih in pogostih sočasnih bolezni ob napredovanju patološkega procesa v ledvicah. Pomembna značilnost te nefropatije je odsotnost visokega krvnega tlaka, pogostejša je hipotenzija. Zvišanje krvnega tlaka se pojavi že z razvojem kronične ledvične odpovedi.

Potek hipoplastične displazije je torpiden, ni cikličnosti ali valovite narave manifestacij, zdravljenje z zdravili je običajno neučinkovito.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obrazci

Trenutno ni splošno sprejete klasifikacije ledvične displazije. Večina avtorjev na podlagi morfoloških manifestacij razlikuje med preprostimi in cističnimi displazijami, glede na lokalizacijo pa med kortikalno, medularno in kortikomedularno. Glede na razširjenost ločimo fokalne, segmentne in totalne displazije.

Glede na razširjenost obstajajo totalne, fokalne in segmentne oblike cistične displazije.

Med celotnimi oblikami cistične displazije ločimo aplastične, hipoplastične, hiperplastične in multicistične variante.

Policistična bolezen se kaže v dveh glavnih oblikah, ki se razlikujeta po naravi dedovanja, kliničnih manifestacijah in morfološki sliki - "infantilni" in "odrasli" tipi.

Policistična bolezen "infantilnega" tipa (majhna cistična ledvica) ima avtosomno recesivni tip dedovanja. Ledvice so znatno povečane po velikosti in teži. V skorji in meduli se določijo številne valjaste in vretenaste ciste. Ciste so omejene z redkimi plastmi vezivnega tkiva. Ciste se nahajajo tudi v jetrih in drugih organih. Klinične manifestacije so odvisne od števila prizadetih tubulov. Pri poškodbi 60 % tubulov pride do smrti zaradi progresivne uremije v prvih 6 mesecih. Rezultati O. V. Čumakove (1999) ne potrjujejo klasičnih konceptov zgodnje umrljivosti pri otrocih z avtosomno recesivno policistično boleznijo in kažejo, da je njihova pričakovana življenjska doba lahko precej dolga, tudi ob zgodnjem odkrivanju kliničnih simptomov. Vendar se pri njih kronična ledvična odpoved razvije prej kot pri avtosomno dominantni obliki policistične bolezni. Pri teh bolnikih imajo vodilno vlogo v klinični sliki simptomi okvare jeter. V kliniki pogosto opazimo mikro- in makrohematurijo ter zvišan krvni tlak. Policistična bolezen je pogosto zapletena s pielonefritisom s torpidnim potekom.

Pri policistični bolezni "odraslega" tipa (velika cistična ledvica) so ledvice skoraj vedno povečane, njihova masa pri odraslih doseže do 1,5 kg ali več. V skorji in meduli so številne ciste s premerom do 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika ledvična displazija

Diagnoza policistične ledvične bolezni temelji na družinski anamnezi, ultrazvočnih podatkih, izločevalni urografiji, ki kažejo povečanje kontur ledvic, sploščenost ledvične medenice z raztezanjem, podaljševanjem in stiskanjem čašic.

Pri diagnozi multilokularnih cist so odločilnega pomena radiološke metode pregleda, vključno z nefrotomografijo in angiografijo.

Med laboratorijskimi znaki medularne displazije je značilna hipoproteinemija, urinarni sindrom se običajno kaže z blago proteinurijo. Zaradi povečane izgube soli se razvijejo hiponatremija, hipokaliemija in hipokalcemija. Zaradi znatne bikarbonaturije, kršitve acido- in amoniogeneze, se razvije acidoza.

Diagnoza aplastične cistične displazije temelji na ultrazvočnih podatkih, izločevalni urografiji, reno- in scintigrafiji. Med cistoskopijo je ureteralna odprtina na strani rudimentarne ledvice običajno odsotna ali pa je stenotična.

Za diagnozo hipoplastične displazije so zelo pomembni naključno odkrivanje bolezni, prisotnost več stigm disembriogeneze in nekaj zamude v telesnem razvoju.

[ 18 ], [ 19 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza hipoplastične displazije se izvaja z dednim nefritisom, intersticijskim nefritisom in različnimi oblikami glomerulonefritisa. Za postavitev končne diagnoze je indicirana biopsija ledvic.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zdravljenje ledvična displazija

Zdravljenje hipoplastične displazije je simptomatsko.

Če se odkrije multicistična bolezen, se zaradi tveganja za razvoj malignosti izvede nefrektomija.

Zdravljenje medularne displazije je simptomatsko. Pri razvoju kronične ledvične odpovedi sta indicirani hemodializa ali peritonealna dializa in presaditev ledvice.

Napoved

Prognoza za hipoplastično displazijo je resna, z zgodnjim razvojem kronične ledvične odpovedi in potrebo po nadomestnem zdravljenju - hemodializi ali peritonealni dializi, presaditvi ledvice.

[ 28 ]