Maligni tumorji jajčnikov

Primarni rak je maligni tumor, ki primarno prizadene jajčnik. Sekundarni rak jajčnikov (cistadenokarcinom) je najpogostejši maligni tumor tega organa. Najpogosteje se razvije v seroznih, redkeje mucinoznih cistadenomih. Med sekundarne lezije jajčnikov spada endometrioidni cistadenokarcinom, ki se pogosto razvije pri mladih ženskah, ki trpijo zaradi primarne neplodnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Incidenca se giblje od 3,1 primera na 100.000 žensk na Japonskem do 21 primerov na 100.000 žensk na Švedskem. Po vsem svetu vsako leto zboli za rakom jajčnikov več kot 200.000 žensk, približno 100.000 pa jih zaradi te bolezni umre. Epitelijski rak se najpogosteje pojavlja pri belih ženskah v industrializiranih državah severne in zahodne Evrope ter Severne Amerike, najmanj pa v Indiji in Aziji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dejavniki tveganja

• motnje menstrualnega cikla: zgodnja menarha, zgodnja (pred 45. letom) ali pozna (po 55. letu) menopavza, krvavitev iz maternice;
• reproduktivna funkcija (neplodnost);
• maternični fibroidi;
• genitalna endometrioza;
• hiperplastični procesi endometrija;
• operacije tumorjev notranjih spolnih organov z ohranitvijo enega ali obeh jajčnikov;
• bolezni mlečnih žlez (mastopatija, fibroadenomatoza).

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Klinični potek malignih tumorjev jajčnikov je značilen po agresivnosti, kratkem obdobju podvojitve tumorja in univerzalni naravi metastaz. Regionalne bezgavke za jajčnike so iliakalne, lateralne sakralne, paraaortalne in dimeljske bezgavke. Prevladuje pot implantacije oddaljenih metastaz - v parietalni in visceralni peritoneum, plevro, karcinomatozni ascites in hidrotoraks. Limfogene metastaze (v paraaortne in iliakalne kolektorje) opazimo pri 30–35 % primarnih bolnikov. Hematogene metastaze v pljučih in jetrih niso nikoli izolirane. Pogosto jih določimo na ozadju obsežne implantacije in limfogene diseminacije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi malignomi jajčnikov

Za maligne tumorje jajčnikov so značilni naslednji simptomi: bolečine v trebuhu (vlečne, stalne, naraščajoče, nenadne, paroksizmalne itd.), spremembe splošnega stanja (utrujenost, šibkost, suha usta itd.), izguba teže, povečanje trebuha, spremembe menstrualne funkcije, pojav acikličnega krvavega izcedka iz genitalnega trakta itd.

Faze

Trenutno onkologija uporablja TNM klasifikacijo malignih tumorjev jajčnikov:

T – primarni tumor.

• T0 – primarni tumor ni odkrit.
• T1 – tumor je omejen na jajčnike.
  • T1A – tumor je omejen na en jajčnik, ascitesa ni.
  • T1B – tumor je omejen na oba jajčnika, ascitesa ni.
  • T1C - tumor je omejen na enega ali oba jajčnika, v trebušni lavaži so prisotni ascites ali maligne celice.
• T2 – tumor prizadene enega ali oba jajčnika z razširitvijo na parametrije.
  • T2A - tumor z razširitvijo in/ali metastazami v maternico in/ali enega ali oba jajcevoda, vendar brez prizadetosti visceralnega peritoneuma in brez ascitesa.
  • T2B – tumor se širi na druga tkiva in/ali prizadene visceralni peritoneum, vendar brez ascitesa.
  • T2C - tumor se razteza v maternico in/ali enega ali oba jajcevoda in/ali druga medenična tkiva. Ascites.
• T3 - tumor prizadene enega ali oba jajčnika, se razteza v tanko črevo ali omentum, je omejen na medenico ali pa so prisotne intraperitonealne metastaze zunaj medenice ali v retroperitonealnih bezgavkah.

N – regionalne bezgavke.

• N0 – ni znakov poškodbe regionalnih bezgavk.
• N1 – prisotna je poškodba regionalnih bezgavk.
• NX – nezadostni podatki za oceno stanja regionalnih bezgavk.

M – oddaljene metastaze.

• M0 – ni znakov oddaljenih metastaz.
• Ml – obstajajo oddaljene metastaze.
• MX – nezadostni podatki za določitev oddaljenih metastaz.

V praksi se uporablja klasifikacija raka jajčnikov glede na stadij tumorskega procesa, ki se določi na podlagi kliničnega pregleda in med operacijo.

Stadij I – tumor je omejen na jajčnike:

• Stadij 1a – tumor je omejen na en jajčnik, ascitesa ni;
• 16. faza – tumor je omejen na oba jajčnika;
• Stadij 1b – tumor je omejen na enega ali oba jajčnika, vendar je v izpirkih očiten ascites ali pa so odkrite atipične celice.

Stadij II – tumor prizadene enega ali oba jajčnika in se širi v medenično področje:

• Stadij IIa – širjenje in/ali metastaze na površini maternice in/ali jajcevodov;
• Stadij IIb – razširitev na druga medenična tkiva, vključno s peritoneumom in maternico;
• Stadij IIb – razširjen kot pri IIa ali II6, vendar je v izpirkih očiten ascites ali pa so odkrite atipične celice.

Stadij III – razširitev na enega ali oba jajčnika z metastazami v peritoneum zunaj medenice in/ali metastazami v retroperitonealne bezgavke:

• Stadij IIIa – mikroskopske metastaze v peritoneumu;
• Stadij IIIb – makrometastaze v peritoneumu manjše ali enake 2 cm;
• Stadij IIIb – metastaze v peritoneumu več kot 2 cm in/ali metastaze v regionalnih bezgavkah in omentumu.

Stadij IV – razširitev na enega ali oba jajčnika z oddaljenimi metastazami (oddaljene bezgavke, jetra, popek, plevra). Ascites.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika malignomi jajčnikov

Starost bolnika, ki določa pogostost pojavljanja različnih tumorjev, napredovanje bolezni in prognozo zdravljenja.

Pacientov poklic, zlasti tisti, ki je povezan z izpostavljenostjo neugodnim proizvodnim in okoljskim dejavnikom, je lahko dejavnik tveganja za razvoj tumorskih procesov.

Splošni pregled: barva kože, izguba teže, otekanje nog, povečanje trebuha, stanje perifernih bezgavk, palpacija trebuha (velikost, bolečina, gibljivost, konsistenca tumorja, prisotnost ascitesa).

Ginekološki pregled in vaginalno-rektalni pregled: stanje materničnega vratu in telesa maternice, prisotnost tumorja v okončinah, njegova velikost, konsistenca, povezava z okoliškimi organi, stanje rektovaginalnega septuma, Douglasovega žepa in parametrij.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dodatne raziskovalne metode

Ultrazvok medeničnih organov, računalniška tomografija in magnetna resonanca, punkcija Douglasovega žepa s poznejšim citološkim pregledom izpiralnega materiala, diagnostična laparoskopija (laparotomija) z ekspresno biopsijo in odvzemom brisov za razjasnitev histotipa tumorja ter revizija trebušnih organov (v primeru malignega tumorja se določi obseg širjenja procesa).

Za razjasnitev stanja sosednjih organov in značilnosti topografije tumorja so indicirane irigoskopija, izločevalna urografija, fibrogastroskopija, rentgenski pregled organov prsnega koša itd.

Imunološke metode za zgodnjo diagnozo raka jajčnikov – določanje tumorskih markerjev CA-125 (za serozni in slabo diferencirani adenokarcinom), CA-119 (za mucinozni cistadenokarcinom in endometrioidni cistadenokarcinom), glikoproteinskega hormona (za granulozocelični in mucinozni rak jajčnikov).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje malignomi jajčnikov

Osnovna načela zdravljenja bolnic z različnimi tumorji jajčnikov

Benigni tumorji - V rodni dobi (do 45 let) - odstranitev materničnih priveskov na prizadeti strani. V primeru bilateralnih tumorjev pri mladih ženskah - resekcija tumorja z morebitno ohranitvijo tkiva jajčnikov. V pred- in postmenopavzi - supravaginalna amputacija ali ekstirpacija maternice s priveski.

Maligni tumorji - V stadiju I in II se zdravljenje začne z operacijo (ekstirpacija maternice z dodatki in odstranitev velikega omentuma), ki ji sledi kemoterapija. V stadiju III in IV se zdravljenje začne s polikemoterapijo, ki ji sledi citoreduktivna operacija (največja možna odstranitev tumorskih mas in metastaz, supravaginalna amputacija ali ekstirpacija maternice z dodatki, odstranitev velikega omentuma in metastatskih bezgavk). Nato se izvajajo ponavljajoči se cikli polikemoterapije.

Mejni tumorji - Indicirana je ekstirpacija maternice z dodatki in omentektomija. Pri mladih ženskah je možna operacija ohranjanja organov (odstranitev tumorja in resekcija velikega omentuma), ki jo dopolnimo z več cikli adjuvantne polikemoterapije (zlasti v primeru invazije tumorske kapsule ali prisotnosti implantacijskih metastaz).

Trenutno velja za ustrezno celovito zdravljenje bolnic z malignimi tumorji jajčnikov: kombinacija kirurškega posega s polikemoterapijo in/ali daljinskim obsevanjem medenice in trebušne votline. V večini primerov je zdravljenje zaželeno začeti s kirurškim posegom. V primeru ascitesa in hidrotoraksa se lahko v trebušno ali plevralno votlino vbrizgajo pripravki platine. Polikemoterapija vključuje več protitumorskih zdravil z različnimi mehanizmi delovanja. V pooperativnem obdobju se polikemoterapija izvaja po prejemu rezultatov histološkega pregleda odstranjenih organov.

Standardni režimi za polikemoterapijo raka jajčnikov

Shema	Sestava, tečaj
SR	Cisplatin – 75 mg/ m2 in ciklofosfamid 750 mg/ m2 intravensko vsake 3 tedne, 6 ciklusov
SAR	Cisplatin – 50 mg/ m2, doksorubicin 50 mg/ m2 in ciklofosfamid 500 mg/m2 intravensko vsake 3 tedne, 6 ciklusov
Taksani	Paklitaksel – 135 mg/m2 / 24 ur, cisplatin 75 mg/ m2 intravensko vsake 3 tedne, 6 ciklusov

Večina zdravil ima neželene učinke, povezane z zaviranjem hematopoeze v kostnem mozgu in razvojem levkopenije, trombocitopenije, katere največja resnost se pojavi do konca drugega tedna po koncu tečaja. V zvezi s tem je treba spremljati krvno sliko in prenehati z zdravljenjem s protitumorskimi zdravili, ko število levkocitov pade pod 3 x 10⁶ ^/ l in trombocitov pod 1 x 10⁶ ^/ l.

Pomembnega pomena sta tudi bolnikova toleranca zdravil in resnost reakcij, ki se pojavijo med njihovo uporabo. Zlasti uporaba ciklofosfamida povzroča slabost, bruhanje, alopecijo, včasih bolečine v mišicah in kosteh, glavobol in v redkih primerih toksični hepatitis in cistitis.

V fazi kemoterapije si je treba prizadevati za popolno regresijo bolezni (izginotje vseh manifestacij bolezni, normalizacija ravni CA-125) in nato učinek utrditi z izvedbo 2-3 dodatnih ciklusov. Po doseganju delne regresije je treba kemoterapijo nadaljevati do trenutka, ko se med zadnjima dvema ciklusoma zdravljenja opazi stabilizacija procesa, ocenjena glede na velikost preostalih tumorskih mas in vrednost tumorskih markerjev. V teh primerih se število ciklusov zdravljenja za večino bolnikov giblje od 6 do 12, vendar ne manj kot 6.

Za določitev odmerka kemoterapevtskih zdravil se izračuna telesna površina (v m2) ^. V povprečju je pri višini 160 cm in telesni teži 60 kg telesna površina 1,6 m2 ^, pri višini 170 cm in teži 70 kg pa 1,7 ^m2.

Trenutno radioterapija ni samostojna metoda zdravljenja bolnic s tumorji jajčnikov in se priporoča kot ena od stopenj kombiniranega zdravljenja v pooperativnem obdobju. Pooperativna radioterapija je indicirana pri bolnicah s kliničnima stadijema I in II, pa tudi v stadiju III po citoreduktivnih kirurških posegih, ki zmanjšajo volumen tumorskih mas v trebušni votlini. Najpogosteje se na trebušno votlino uporablja distančna gama terapija v odmerku 22,5-25 grajev z dodatnim obsevanjem majhne medenice (do 45 g). V teh fazah se pooperativno obsevanje dopolni s "preventivno" kemoterapijo 2-3 leta. Radioterapija bolnic z malignimi tumorji jajčnikov kliničnega stadija IV ostaja nerešen problem, saj prisotnost velikih tumorskih mas in/ali izliva v seroznih votlinah velja za kontraindikacijo za radioterapijo. Pri takih bolnicah je treba izbiro dodatnih metod zdravljenja poleg operacije odločiti v korist kemoterapije.

Po podatkih Mednarodne zveze porodničarjev in ginekologov (RGO) 5-letna stopnja preživetja za vse stopnje raka jajčnikov ne presega 30–35 %, 5-letno preživetje v I. stopnji je 60–70 %, v II. – 40–50 %, v III. – 10–15 %, v IV. – 2–7 %.

Preprečevanje

1. Periodični pregledi (2-krat letno) z ultrazvokom medeničnih organov (1-krat letno) pri ženskah z dejavniki tveganja za raka jajčnikov: menstrualne in reproduktivne motnje, maternični fibroidi, benigne ciste na jajčnikih, kronične vnetne bolezni materničnih prilog itd.
2. Korekcija anovulacije in hiperstimulacije ovulacije s steroidno kontracepcijo (primarna preventiva raka jajčnikov).
3. Sodobna diagnostika benignih in mejnih tumorjev jajčnikov ter njihovo kirurško zdravljenje (sekundarna preventiva raka jajčnikov).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Napoved

5-letne stopnje preživetja (zaokrožene na najbližje celo število) za epitelijski rak jajčnikov po stadiju FIGO so naslednje:

• Stadij IA - 87 %
• Stadij IB - 71 %
• Stadij IC - 79 %
• Stadij IIA - 67 %
• Stadij IIB - 55 %
• Stadij IIC - 57 %
• Stadij IIIA - 41 %
• Stadij IIIB - 25 %
• Stadij IIIC - 23 %
• IV. stopnja - 11 %

Na splošno je preživetje približno 46 %.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]