Ženska neplodnost

Ženska neplodnost je nezmožnost ženske, da bi zanosila v rodni dobi.

Zakonska zveza se šteje za neplodno, če kljub redni spolni aktivnosti in odsotnosti kontracepcije ne pride do nosečnosti v enem letu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pogostost neplodnih zakonskih zvez je 15–17 %, od tega ženska neplodnost predstavlja 40–60 %. Najpogostejše oblike ženske neplodnosti so tubalno-peritonealna (50–60 %) in anovulatorna (endokrina) (30–40 %) oblika, pa tudi zunanja genitalna endometrioza (25 %); kombinirane oblike neplodnosti predstavljajo 20–30 %. V 2–3 % primerov vzroka neplodnosti ni mogoče ugotoviti.

Na vsakem področju reproduktivnega sistema moškega in ženskega telesa se lahko pojavijo patološki procesi, ki motijo kompleksen biološki mehanizem njihovega dela in vodijo do neplodnosti.

Ločimo primarno in sekundarno neplodnost. Primarna neplodnost je neplodnost pri ženskah (ali moških), ki imajo redne nezaščitene spolne odnose in ne zanosijo (neplodna sperma pri moških). Sekundarna neplodnost je odsotnost nosečnosti (zmožnost oploditve pri moških) v enem letu po rednih spolnih odnosih po prejšnjih nosečnostih. Absolutna neplodnost je neplodnost, povezana z odsotnostjo ali nenormalnim razvojem genitalij.

Prisotnost različnih oblik neplodnosti pri enem od partnerjev je opredeljena kot kombinirana neplodnost; prisotnost dejavnikov neplodnosti pri obeh partnerjih je kombinirana oblika neplodnosti v paru.

Eden najpomembnejših problemov v ginekologiji in reproduktivni medicini je neplodnost. Neplodnost, ki predstavlja 15 % poročenih parov v Rusiji, je povezana s problemom brezplodne prihodnosti milijonov državljanov, zmanjšanjem in izgubo genskega sklada naroda. Morda je ta problem v medicini bolj relevanten kot mnogi drugi, saj šele po rojstvu osebe lahko govorimo o pomembnosti in pomenu zagotavljanja te ali one zdravstvene oskrbe.

• Reproduktivnost je sposobnost razmnoževanja posameznikov, podobnih sebi, kar zagotavlja kontinuiteto in nasledstvo življenja.
• Reproduktivno zdravje je po definiciji SZO odsotnost bolezni reproduktivnega sistema ali motenj reproduktivne funkcije s sposobnostjo izvajanja reproduktivnih procesov ob popolnem telesnem, duševnem in socialnem blagostanju.
• Spolno zdravje je kombinacija fizičnih, čustvenih in socialnih vidikov spolnega življenja, ki pozitivno bogati osebnost, spodbuja medsebojno razumevanje in ljubezen.
• Načrtovanje družine je skupek socialno-ekonomskih, pravnih in medicinskih ukrepov, katerih cilj je rojstvo zdravih otrok, ki si jih družina želi, preprečevanje splavov, ohranjanje reproduktivnega zdravja in doseganje harmonije v zakonu.
• Plodnost je sposobnost razmnoževanja potomcev.
• Sterilnost je nezmožnost razmnoževanja potomcev.
• Neplodna poroka je odsotnost nosečnosti v 12 mesecih rednih spolnih odnosov brez uporabe kakršne koli kontracepcije, pod pogojem, da sta zakonca (spolni partnerji) v rodni dobi (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki ženska neplodnost

Ženska neplodnost je lahko posledica številnih bolezni in stanj.

Primarna neplodnost pri ženskah

• Genitalni infantilizem, nenormalen razvoj ženskih spolnih organov.
• Motnje uravnavanja hormonske funkcije jajčnikov, funkcionalna insuficienca spolnih žlez.
• Bolezni maternice in materničnih priveskov, ki preprečujejo nosečnost.

[ 12 ], [ 13 ]

Sekundarna neplodnost pri ženskah

• Vnetne bolezni ženskih spolnih organov, zapleti po splavu, maternični vložek.
• Bolezni endokrinega sistema.
• Tumorji genitalnih organov.
• Zunajmaternična nosečnost.
• Somatske bolezni (tuberkuloza, kolagenoze, krvne bolezni itd.).
• Travmatske poškodbe vagine, materničnega vratu, presredka.
• Kronična zastrupitev (alkohol, nikotin, soli težkih kovin itd.).
• Industrijski in poklicni dejavniki (mikrovalovno polje, nizki odmerki ionizirajočega sevanja).
• Podhranjenost.

Glavni vzrok ženske neplodnosti so vnetne bolezni ženskih spolnih organov ali njihove posledice (v 60–70 % primerov). Med vnetnimi procesi neplodnost najpogosteje spremlja vnetje materničnih priveskov, kar povzroča obstrukcijo jajcevodov, različne motnje funkcionalnega stanja jajčnikov.

Obstrukcija jajcevodov se še posebej pogosto pojavlja pri gonoreičnem salpingitisu, lahko pa je tudi posledica nespecifičnega vnetja. Neplodnost se pogosto pojavi po splavu ali patološkem porodu. Splav lahko povzroči salpingitis z razvojem obstrukcije jajcevodov in poškodbo maternične sluznice.

Salpingitis ne vodi le do obstrukcije jajcevodov, temveč tudi do motenj njihove motorične aktivnosti, do distrofičnih sprememb v sluznici jajcevoda, ki preprečujejo oploditev.

Vnetje jajčnikov lahko moti ovulacijo, zaradi česar jajčece ne vstopi v trebušno votlino, in ko se okoli jajčnika tvorijo adhezije (v primeru normalne ovulacije), ne more vstopiti v jajcevod. Poleg tega lahko ooforitis moti endokrino funkcijo jajčnikov.

Vloga endocervicitisa pri etiologiji neplodnosti je pomembna, saj spremeni delovanje epitelija cervikalnega kanala. Kolpitis je lahko tudi vzrok neplodnosti (spremembe lastnosti vaginalne tekočine ob ozadju različnih bolezni lahko vodijo do smrti spermijev).

Pri etiologiji neplodnosti se endokrine motnje pojavljajo v 40–60 % primerov. V tem primeru je lahko primarno motena funkcija jajčnikov, kar opazimo v primeru nepravilnosti v razvoju spolnih organov ali v primeru poškodbe folikularnega aparata jajčnikov zaradi nalezljivih bolezni ali zastrupitev (moten je proces zorenja jajčeca in ovulacije, zmanjšana je hormonska funkcija jajčnikov, potrebna za zorenje, transport jajčeca in njegovo oploditev).

Infantilizem in hipoplazija genitalij sta lahko vzrok za neplodnost pri ženskah. V tem primeru neplodnost spodbujajo tako anatomske kot funkcionalne značilnosti reproduktivnega sistema, povezane z njegovo nerazvitostjo (dolga ozka vagina s plitvim zadnjim forniksom, ozek cervikalni kanal, zmanjšana hormonska funkcija jajčnikov, nepopolni ciklični procesi v endometriju, disfunkcija jajcevodov itd.).

Delovanje jajčnikov se lahko sekundarno spremeni zaradi bolezni hipofize, ščitnice in nadledvičnih žlez. Neplodnost povzročajo bolezni, kot so miksedem, hipotiroidizem, hude oblike sladkorne bolezni, Itsenko-Cushingova bolezen, debelost itd.

Neplodnost lahko povzročijo poškodbe in premiki spolnih organov (stara ruptura presredka, zevajoča genitalna špranja, povešene vaginalne stene, upogibi in premiki maternice, everzija materničnega vratu, urogenitalne fistule, adhezije maternične votline, zaprtje cervikalnega kanala).

V nekaterih primerih je neplodnost sočasni simptom endometrioze in tumorjev ženskih spolnih organov.

Splošne bolezni in zastrupitve (tuberkuloza, sifilis, alkoholizem itd.), pa tudi slaba prehrana, pomanjkanje vitaminov, duševne bolezni povzročajo kompleksne motnje, ki vodijo do disfunkcije jajčnikov, kar lahko povzroči tudi neplodnost.

Vzrok neplodnosti so imunološki dejavniki (nastanek protiteles proti spermi v ženskem telesu).

Pogostost odkrivanja različnih dejavnikov reproduktivne disfunkcije pri poročenih parih.

Dejavniki neplodnosti	Pogostost zaznavanja
Moški	37 %
Ženske (skupaj)	82 %
od tega:
hormonski	56 %
cervikovaginalni	51 %
tuboperitonealni	48 %

Upoštevati je treba, da ima med ženskami, ki trpijo zaradi neplodnosti, več kot 60 % dva ali več dejavnikov oslabljene plodnosti.

Nenormalna sluz materničnega vratu

Nenormalna cervikalna sluz lahko zmanjša plodnost z zaviranjem penetracije ali povečanjem uničenja sperme. Normalna cervikalna sluz se spremeni iz goste, neprepustne v tanjšo, bistro in raztegljivo, ko se raven estradiola med folikularno fazo menstrualnega cikla poveča. Nenormalna cervikalna sluz lahko ostane neprepustna za sperme v času ovulacije ali pa povzroči uničenje sperme z olajšanjem vstopa vaginalnih bakterij (npr. pri cervicitisu). Občasno nenormalna cervikalna sluz vsebuje protitelesa proti spermi. Nenormalna sluz redko pomembno zmanjša plodnost, razen v primerih kroničnega cervicitisa ali cervikalne stenoze, ki je posledica zdravljenja cervikalne intraepitelne neoplazije.

Ženske se pregledajo glede cervicitisa in stenoze materničnega vratu. Če nimajo nobenega od teh stanj, se opravi postkoitalni test cervikalne sluzi za preverjanje neplodnosti.

Zmanjšana jajčna rezerva

Zmanjšana jajčna rezerva je zmanjšanje količine ali kakovosti jajčnih celic, kar vodi v zmanjšano plodnost. Jajčna rezerva se lahko začne zmanjševati v 30. letih in prej ter se hitro zmanjša po 40. letu starosti. Tudi lezije na jajčnikih zmanjšajo rezervo. Čeprav je starejša starost dejavnik tveganja za zmanjšano jajčno rezervo, sta tako starost kot zmanjšana jajčna rezerva sama po sebi kazalnika neplodnosti in imata za posledico manjši uspeh zdravljenja.

Testi za zmanjšano jajčno rezervo so indicirani pri ženskah, starejših od 35 let, ki so imele operacijo jajčnikov ali pri katerih stimulacija jajčnikov z eksogenimi gonadotropini ni bila uspešna. Na diagnozo sumimo, če so ravni FSH večje od 10 mIU/ml ali so ravni estradiola manjše od 80 pg/ml na dan trikrat med menstrualnim ciklom. Diagnozo lahko postavimo tako, da ženski damo klomifen v odmerku 100 mg peroralno enkrat na dan od 5. do 9. dne menstrualnega cikla (klomifen citrat potrdi test). Znatno povečanje ravni FSH in estradiola od 3. do 10. dne cikla kaže na zmanjšano jajčno rezervo. Pri ženskah, starejših od 42 let, ali če je jajčna rezerva zmanjšana, se lahko uporabijo donorske jajčne celice.

Drugi vzroki za žensko neplodnost

• Težave z ovulacijo

Menstrualni cikel, ki traja manj kot enaindvajset dni in več kot petintrideset dni, lahko kaže na nezmožnost oploditve jajčeca. Če ne pride do ovulacije, jajčniki ne morejo proizvesti zrelih foliklov in s tem jajčec, ki jih je mogoče oploditi. To je eden najpogostejših vzrokov za žensko neplodnost.

• Disfunkcija jajčnikov

Motnje v proizvodnji hormonov v hipotalamus-hipofiznem sistemu lahko včasih povzročijo disfunkcijo jajčnikov. Luteotropin in folitropin se proizvajata v zelo velikih ali zelo majhnih količinah, njuno razmerje pa je porušeno, zaradi česar folikel ne dozori dovolj, jajčece ni sposobno za življenje ali sploh ne dozori. Vzrok za takšno disfunkcijo je lahko poškodba glave, tumor ali druge motnje v spodnjem možganskem privesku.

• Hormonsko neravnovesje

Hormonsko neravnovesje v telesu lahko privede do izginotja menstruacije ali nezrelosti jajčeca. Ta motnja ima veliko vzrokov, vključno z genetsko predispozicijo, predhodnimi nalezljivimi boleznimi, oslabljenim imunskim sistemom, endokrinimi boleznimi, kirurškimi posegi in poškodbami trebušnih organov in genitourinarnega sistema.

• Genetska predispozicija

Žensko neplodnost lahko povzročijo genetski dejavniki, dedna predispozicija, pri kateri jajčece ne more dozoreti.

• Sindrom policističnih jajčnikov

Pri policistični bolezni se proizvodnja folikle stimulirajočega hormona zmanjša, medtem ko raven luteotropina, estrogena in testosterona ostane normalna ali pa jo preseže. Domneva se, da znižana raven folikle stimulirajočega hormona povzroča nezadosten razvoj foliklov, ki jih proizvajajo jajčniki. Posledično nastane več folikularnih cist (do šest do osem milimetrov), ki jih diagnosticiramo z ultrazvokom. Prizadeti jajčnik je običajno povečan, na njegovi površini pa se oblikuje bela kapsula, skozi katero jajčece ne more preiti, tudi če je zrelo.

• Bolezni materničnega vratu

Zaradi takšnih motenj spermiji ne morejo prodreti skozi sluznico maternice, kar povzroči njihovo smrt.

• Erozija materničnega vratu

Vzrok ženske neplodnosti je lahko patologija, kot je erozija - ulcerativne tvorbe na sluznici materničnega vratu, ki so lahko prirojene ali pa nastanejo zaradi okužb in poškodb. Razvoj patologije olajšujejo hormonske motnje, menstrualne motnje, zgodnji začetek spolnih odnosov, pomanjkanje rednega spolnega partnerja in šibka imunost. Praviloma je takšna patologija asimptomatska in jo ugotovi ginekolog med pregledom. Včasih se lahko pojavi rjav izcedek iz genitalij in bolečina med spolnim odnosom.

• Brazgotine na sluznici jajčnikov

Zaradi te patologije jajčniki izgubijo sposobnost tvorbe foliklov, kar povzroči odsotnost ovulacije. Brazgotine se lahko pojavijo po operacijah (na primer pri odstranjevanju cist) in nalezljivih patologijah.

• Sindrom nepočesanega folikla

Pri tem sindromu zreli folikel ne poči in se preoblikuje v cisto. Vzroki za to motnjo so lahko hormonsko neravnovesje, odebelitev jajčne kapsule ali patologija njene strukture. Vendar ta pojav ni bil v celoti raziskan.

• Endometrioza

Pri tej bolezni začnejo endometrijske celice rasti in tvorijo polipe, ki prodirajo ne le v jajcevode in jajčnike, temveč tudi v trebušno votlino. Ta bolezen ne omogoča zorenja jajčeca in preprečuje njegovo združitev s spermo, v primeru oploditve pa preprečuje, da bi se jajčece pritrdilo na steno maternice.

• Psihološki dejavnik

Pogoste stresne situacije lahko povzročijo motnje naravnih fizioloških funkcij, kar negativno vpliva na proces oploditve. Med psihološke dejavnike spada tudi ženska neplodnost neznanega izvora (približno deset odstotkov parov nima nobenih motenj, ki bi izzvale žensko neplodnost).

• Patologija strukture maternice

Kakršne koli deformacije maternice imajo podoben učinek kot maternični vložek – preprečujejo, da bi se jajčece pritrdilo na endometrij. Med take patologije spadajo polipi in miomi maternice, endometrioza ter prirojene strukturne patologije.

Diagnostika ženska neplodnost

Pri diagnostiki je treba pregledati oba partnerja ne glede na predstavljene pritožbe. Najprej je treba izključiti prisotnost spolno prenosljivih bolezni, dednih patologij in bolezni endokrinega sistema. Po zbiranju vseh potrebnih informacij o prisotnosti ali odsotnosti sočasnih bolezni se pacient pregleda glede sekundarnih spolnih značilnosti, opravi se rektalni pregled in pregled medeničnih organov.

Diagnostični postopki vključujejo tudi histerosalpingografijo (izvaja se šesti do osmi dan od začetka cikla). Histerosalpingografija se uporablja za ugotavljanje stanja maternične votline in jajcevodov. Skozi cervikalni kanal se napolnijo s kontrastnim sredstvom. Če imajo jajcevodi normalno prehodnost, se ta raztopina v njih ne zadrži in prodre v trebušno votlino. Histerosalpingografija se lahko uporablja tudi za diagnosticiranje drugih patologij maternice. Za diagnosticiranje bolezni uporabljajo tudi ultrazvočno biometrijo rasti foliklov (osmi do štirinajsti dan cikla), hormonsko testiranje (luteotropin, folitropin, testosteron - tretji do peti dan cikla), raven progesterona se določa devetnajsti do štiriindvajseti dan cikla, biopsija endometrija pa se opravi dva do tri dni pred začetkom menstruacije.

Diagnoza neplodnosti vključuje pregled obeh spolnih partnerjev; diagnostični ukrepi morajo biti izvedeni v celoti, da se ugotovijo vsi možni dejavniki neplodnosti tako pri ženski kot pri moškem.

V skladu s priporočili SZO je treba pri pregledu neplodnih žensk ugotoviti in izvesti naslednje: Pri preučevanju anamneze:

• število in izidi prejšnjih nosečnosti: spontani in inducirani splavi, vključno s kriminalnimi splavi; zunajmaternična nosečnost, hidatiformni mol, število živih otrok, zapleti po porodu in po splavu;
• trajanje primarne ali sekundarne neplodnosti;
• uporabljene metode kontracepcije in trajanje njihove uporabe po zadnji nosečnosti ali v primeru primarne neplodnosti;
• sistemske bolezni: sladkorna bolezen, tuberkuloza, bolezni ščitnice, nadledvične skorje itd.;
• zdravljenje z zdravili, ki lahko kratkotrajno ali dolgoročno negativno vplivajo na procese ovulacije: citotoksična zdravila in rentgenska terapija trebušnih organov; psihofarmakološka sredstva, kot so pomirjevala;
• operacije, ki bi lahko prispevale k razvoju neplodnosti: apendektomija, klinasta resekcija jajčnikov, operacije maternice in druge; potek pooperativnega obdobja;
• vnetni procesi v medeničnih organih in spolno prenosljive bolezni, vrsta patogena, trajanje in narava terapije;
• endometrioidna bolezen;
• narava vaginalnega izcedka, pregled, zdravljenje (konzervativno, krio- ali elektrokoagulacija);
• prisotnost izcedka iz mlečnih žlez, njihova povezava z laktacijo, trajanje;
• proizvodni dejavniki in okolje – epidemični dejavniki; zloraba alkohola, uživanje strupenih snovi, kajenje itd.;
• dedne bolezni, ob upoštevanju sorodnikov prve in druge stopnje sorodstva;
• menstrualna in ovulacijska anamneza; polimenoreja; dismenoreja; prvi dan zadnje menstruacije;
• spolna funkcija, bolečina med spolnim odnosom (dispareunija).

Objektivni pregled

• višina in telesna teža; povečanje telesne teže po poroki, stresne situacije, podnebne spremembe itd.;
• razvoj mlečnih žlez, prisotnost galaktoreje;
• poraščenost in njena porazdelitev; stanje kože (suha, mastna, aspae vulgaris, strije);

Pregled telesnih sistemov:

• merjenje krvnega tlaka;
• Rentgenska slika lobanje in turškega sedla;
• fundus in vidna polja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Podatki ginekološkega pregleda

Med ginekološkim pregledom se upošteva dan cikla, ki ustreza datumu pregleda. Ocenijo se stopnja in značilnosti razvoja zunanjih spolovil, velikost klitorisa, narava rasti dlak, značilnosti nožnice, materničnega vratu, maternice in okončin, stanje sakrouterinskih vezi, prisotnost in narava izcedka iz cervikalnega kanala in nožnice.

Kolposkopija ali mikrokolposkopija je obvezna metoda pregleda med prvim pregledom pacienta, omogoča prepoznavanje znakov kolpitisa, cervicitisa, endocervicitisa in erozije materničnega vratu, ki lahko povzročijo neplodnost in so znak kronične genitalne okužbe.

Laboratorijske in instrumentalne metode preiskav

Pri pravilni diagnozi neplodnosti pri ženskah je zelo pomembno izvajanje dodatnih laboratorijskih in instrumentalnih metod pregleda. Skladnost s časovnim okvirom glavnih metod pregleda žensk omogoča, da se izognemo lažno pozitivnim in lažno negativnim rezultatom teh študij. SZO priporoča naslednjo pogostost in časovni okvir laboratorijskih pregledov žensk z neplodnostjo:

• funkcionalni diagnostični testi – 2–3 cikli;
• hormonske preiskave (LH, FSH, prolaktin, testosteron, DHEA) na 3.–5. dan menstrualnega cikla; sredi cikla in v drugi fazi;
• histerosalpingografija na 6.–8. dan menstrualnega cikla; kimpertubacija – na dneve ovulacije;
• Ultrazvočna biometrija rasti foliklov na 8. do 14. dan menstrualnega cikla;
• imunološki testi – na 12. do 14. dan menstrualnega cikla.

Imunske oblike neplodnosti so posledica razvoja antispermičnih protiteles, pogosteje pri moških in redkeje pri ženskah.

Eden od testov, ki lahko nakaže imunološko nezdružljivost, je postkoitalni test (PCT), znan kot Sims-Hunerjev test ali Shuvarskyjev test. Test omogoča posredno oceno prisotnosti antispermičnih protiteles. Najpomembnejša klinična manifestacija imunoloških motenj je prisotnost specifičnih protiteles proti spermijem. Pri ženskah so lahko antispermična protitelesa (ASAT) prisotna v krvnem serumu, cervikalni sluzi in peritonealni tekočini. Pogostost njihovega odkrivanja se giblje od 5 do 65 %. Pregled poročenega para mora vključevati določanje antispermičnih protiteles že v prvih fazah in predvsem pri možu, saj je prisotnost antispermičnih protiteles v ejakulatu dokaz imunskega dejavnika neplodnosti.

Postkoitalni test (Shuvarsky-Sims-Hunerjev test) – izvaja se za določitev števila in gibljivosti semenčic v cervikalni sluzi. Pred postkoitalnim testom se morata partnerja 2-3 dni vzdržati spolnih odnosov. Spermatozoidi, ki se premikajo naprej, se lahko v cervikalni sluzi zaznajo v 10-150 minutah po spolnem odnosu. Optimalni interval pred testom naj bo 2,5 ure. Cervikalna sluz se odvzame s pipeto. Če je pri normozoospermiji v vsakem vidnem polju vidnih 10-20 premikajočih se semenčic, se lahko cervikalni faktor izključi kot vzrok neplodnosti.

Določanje antispermičnih protiteles pri ženskah v cervikalni sluzi: v predovulacijskih dneh se iz cervikalnega kanala odvzame sluz za kvantitativno določanje protiteles treh razredov - IgG, IgA, IgM. Običajno količina IgG ne presega 14 %; IgA - 15 %; IgM - 6 %.

• laparoskopija z ugotavljanjem prehodnosti jajcevodov – 18. dan menstrualnega cikla;
• določanje ravni progesterona na 19. do 24. dan menstrualnega cikla;
• biopsija endometrija 2-3 dni pred začetkom menstruacije.

Celovit klinični in laboratorijski pregled žensk v neplodnem zakonu nam omogoča, da ugotovimo naslednje vzroke neplodnosti:

• Spolna disfunkcija.
• Hiperprolaktinemija.
• Organske motnje hipotalamično-hipofizne regije.
• Amenoreja s povišanimi ravnmi FSH.
• Amenoreja z normalno ravnjo estradiola.
• Amenoreja z znižanimi ravnmi estradiola.
• Oligomenoreja.
• Nereden menstrualni cikel in/ali anovulacija.
• Aiovulacija z redno menstruacijo.
• Prirojene anomalije genitalnih organov.
• Dvostranska obstrukcija jajcevodov.
• Adhezivni proces v medenici.
• Endometrioidna bolezen.
• Pridobljena patologija maternice in cervikalnega kanala.
• Pridobljena obstrukcija jajcevodov.
• Tuberkuloza spolnih organov
• Jatrogeni vzroki (kirurški posegi, zdravila).
• Sistemski vzroki.
• Negativni postkoitalni test.
• Neopredeljeni vzroki (kadar laparoskopija ni bila opravljena).
• Neplodnost neznanega izvora (pri uporabi vseh metod pregleda, vključno z endoskopskimi).

Zdravljenje ženska neplodnost

Zdravljenje ženske neplodnosti mora biti najprej usmerjeno v odpravo glavnega vzroka, ki izzove težave z reproduktivno funkcijo, ter v odpravljanje in odpravljanje morebitnih spremljajočih patologij. Hkrati z glavnim zdravljenjem se izvajajo splošni krepilni postopki in psihokorekcija. Zdravljenje žensk mora biti celovito, da se čim prej obnovi normalno delovanje reproduktivnega sistema.

V primeru obstrukcije jajcevodov se izvaja protivnetna terapija, ki ni namenjena le odpravi vnetnega procesa in obnovi prehodnosti jajcevodov, temveč tudi aktiviranju funkcij sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki. Fizioterapevtske metode zdravljenja vključujejo radonske ali vodikove sulfidne kopeli, uporabo terapevtskega blata. Za izboljšanje delovanja imunskega sistema telesa se predpisujejo antihistaminiki (suprastin, tavegil, difenhidramin) in imunomodulatorna zdravila. Zdravljenje se izvaja z majhnimi odmerki zdravil dva do tri mesece ali z udarnimi odmerki en teden.

Ženskam z obstrukcijo ali popolno odsotnostjo jajcevodov, pa tudi z boleznimi, kot so policistična bolezen, endometrioza itd., se lahko ponudi metoda oploditve in vitro. Ženski se predpišejo zdravila za pospešitev rasti in zorenja jajčec. Nato se s posebno iglo izvlečejo zrela jajčeca in jih oplodijo v epruveti. Tretji do peti dan se zarodki namestijo v maternico, pacientki pa se predpišejo posebna zdravila, ki zagotovijo, da se zarodki ukoreninijo. Dva tedna po posegu se predpiše krvni test, da se ugotovi, ali se nosečnost razvija. Ultrazvočni pregled se opravi v petem do šestem tednu.

Treba je opozoriti, da žensko neplodnost povzroča več kot dvajset razlogov. Zato je za pravilno zdravljenje potreben temeljit in včasih dolgotrajen pregled, da se ugotovijo razlogi, ki ženski preprečujejo zanositev. Šele po podrobni in popolni diagnozi lahko lečeči zdravnik predpiše usposobljeno zdravljenje, ki je v vsakem primeru strogo individualno.

Cilj zdravljenja neplodnosti pri ženskah je obnoviti reproduktivno funkcijo.

Glavno načelo zdravljenja neplodnosti je zgodnje odkrivanje njenih vzrokov in dosledno izvajanje faz zdravljenja.

Sodobne zelo učinkovite metode zdravljenja neplodnosti vključujejo medicinske in endoskopske metode ter metode asistirane reprodukcije. Slednje so zadnja faza zdravljenja neplodnosti ali alternativa vsem obstoječim metodam.

Taktika terapije je odvisna od oblike in trajanja neplodnosti, starosti pacientke in učinkovitosti predhodno uporabljenih metod zdravljenja. Če tradicionalno zdravljenje v 2 letih ni imelo pozitivnega učinka, je priporočljivo uporabiti metode asistirane reprodukcije.

Izbira metod zdravljenja neplodnosti in določitev njihovega zaporedja v vsakem posameznem primeru sta odvisna od dejavnikov, kot so trajanje bolezni, resnost sprememb v jajcevodih, obseg adhezijskega procesa, starost in somatsko stanje bolnice.

Zdravljenje tubalno-peritonealne neplodnosti

Zdravljenje neplodnosti jajcevodov z organskimi lezijami jajcevodov je precej težavno. Med konzervativnimi metodami ima danes prednost kompleksno protivnetno, resorpcijsko zdravljenje, ki se izvaja ob ozadju poslabšanja vnetnega procesa. Izvedena terapija je sestavljena iz spodbujanja poslabšanja vnetnega procesa po indikacijah, ki mu sledi kompleksno antibakterijsko in fizioterapevtsko ter sanatorijsko in zdraviliško zdravljenje.

Rekonstruktivna mikrokirurgija jajcevodov, ki je bila v ginekološko prakso uvedena v šestdesetih letih prejšnjega stoletja, je postala nova stopnja v zdravljenju neplodnosti jajcevodov in je omogočila izvajanje operacij, kot sta salpingo-ovarioliza in salpingostomatoplastika. Izboljšave endoskopskih tehnik so v nekaterih primerih omogočile izvajanje teh operacij med laparoskopijo. Ta metoda omogoča tudi diagnosticiranje drugih patologij medeničnih organov: endometrioze, materničnih fibroidov, cist na jajčnikih, policistične bolezni jajčnikov itd. Zelo pomembna je možnost sočasne kirurške korekcije patologije, odkrite med laparoskopijo.

Zdravljenje endokrine neplodnosti

Terapija, predpisana bolnicam z endokrinimi oblikami neplodnosti, je odvisna od stopnje okvare hormonskega regulacijskega sistema ovulacijskega procesa. Na podlagi določene stopnje ločimo naslednje skupine bolnic s hormonskimi oblikami neplodnosti:

Prva skupina je izjemno polimorfna, običajno jo združuje skupno ime - "sindrom policističnih jajčnikov". Za to skupino je značilno povečanje LH v krvi, normalne ali povečane ravni FSH, povečanje razmerja med LH in FSH ter normalna ali zmanjšana raven estradiola.

Zdravljenje je treba izbrati individualno in je lahko sestavljeno iz več faz:

• uporaba estrogeno-gestagenskih zdravil po načelu "povratnega učinka";
• uporaba posrednih stimulansov delovanja jajčnikov – klomifen citrata (klostilbegit).

V prisotnosti hiperandrogenizma se predpisuje v kombinaciji z deksametazonom;

• uporaba neposrednih stimulansov jajčnikov - metrodin hCG.

Skupina 2 – bolniki z disfunkcijo hipotalamusa in hipofize.

Ženske z različnimi motnjami menstrualnega cikla (pomanjkanje lutealne faze, anovulacijski cikli ali amenoreja), z izrazitim izločanjem estrogenov iz jajčnikov in nizkimi ravnmi prolaktina in gonadotropinov. Zaporedje uporabe zdravil, ki spodbujajo ovulacijo, je pri tej skupini bolnic naslednje: gestageno-estrogenska zdravila, klomifen citrat (klostilbegit), po možnosti v različnih kombinacijah z deksametazonom, parlodelom (bromokriptin) in/ali hCG. Če ni učinkovito - menopavzalni gonadotropini, hCG.

Skupina 3 – bolnice s hipotalamo-hipofizno insuficienco. Ženske z amenorejo, ki imajo malo ali nič jajčnih estrogenov; raven prolaktina ni povišana, raven gonadotropinov je nizka ali je ni mogoče izmeriti. Zdravljenje je možno le z menopavzalnimi gonadotropini hCG ali analogi LH-RH.

Skupina 4 – bolnice z odpovedjo jajčnikov. Pri ženskah z amenorejo, pri katerih jajčniki ne proizvajajo estrogenov, je raven gonadotropinov zelo visoka. Do sedaj je bilo zdravljenje neplodnosti v tej skupini bolnic neuspešno. Za lajšanje subjektivnih občutkov v obliki "vročinskih oblivov" se uporablja hormonsko nadomestno zdravljenje.

Skupina 5 – ženske z visokimi ravnmi prolaktina. Ta skupina je heterogena:

• bolnice s hiperprolaktinemijo ob prisotnosti tumorja v hipotalamično-hipofizni regiji. Ženske z različnimi motnjami menstrualnega cikla (pomanjkanje lutealne faze, anovulacijski cikli ali amenoreja), povišanimi ravnmi prolaktina in tumorjem v hipotalamično-hipofizni regiji. V tej skupini bolnic je treba razlikovati bolnice z mikroadenomom hipofize, pri katerih je zdravljenje s parlodelom ali norprolaktom možno pod skrbnim nadzorom porodničarja-ginekologa, nevrokirurga in oftalmologa, ter bolnice z makroadenomi hipofize, ki jih mora zdraviti nevrokirurg, bodisi z radioterapijo hipofize bodisi z odstranitvijo tumorja;
• bolnice s hiperprolaktinemijo brez poškodbe hipotalamično-hipofizne regije. Ženske z motnjami menstrualnega cikla, podobnimi podskupini z jasno produkcijo jajčnih estrogenov, povečane ravni prolaktina. Zdravili izbire za to obliko sta parlodel in norprolact.

Zdravljenje imunološke neplodnosti

Za premagovanje imunske pregrade cervikalne sluzi se uporabljajo: kondomna terapija, nespecifična desenzibilizacija, nekateri imunosupresivi in metode asistirane reprodukcije (umetna oploditev z moževo spermo).

Metode asistirane reprodukcije

V primerih, ko zdravljenje neplodnosti pri zakonskem paru z uporabo konzervativnih metod terapije in po potrebi kirurškega zdravljenja ne prinese želenih rezultatov, je mogoče uporabiti metode asistirane reprodukcije. Te vključujejo:

• Umetna oploditev (UI):
  • moževa sperma (IISM);
  • donorska sperma (IISD).
• Oploditev in vitro:
  • s prenosom zarodkov (IVF PE);
  • z donacijo jajčnih celic (IVF OD).
• Nadomestno materinstvo.

Uporaba in izvajanje teh metod je v rokah specialistov reproduktivne medicine in centrov za načrtovanje družine, vendar bi morali zdravniki v praksi poznati možnosti uporabe teh metod, indikacije in kontraindikacije za njihovo uporabo.

Tehnologije asistirane reprodukcije vključujejo manipulacijo sperme in jajčec in vitro za ustvarjanje zarodka.

Tehnologije asistirane reprodukcije (ART) lahko povzročijo večplodno nosečnost, vendar je tveganje manjše kot pri nadzorovani hiperstimulaciji jajčnikov. Če je tveganje za genetske okvare visoko, je treba zarodek pred vgnezditvijo pregledati glede okvar.

Oploditev in vitro (IVF) se lahko uporablja za zdravljenje neplodnosti zaradi oligospermije, protiteles proti spermijem, disfunkcije jajcevodov ali endometrioze, pa tudi nepojasnjene neplodnosti. Postopek vključuje nadzorovano hiperstimulacijo jajčnikov, odvzem jajčnih celic, oploditev, gojenje zarodkov in prenos zarodkov. Za hiperstimulacijo jajčnikov se lahko uporablja klomifen v kombinaciji z gonadotropini ali samo gonadotropini. Za preprečevanje prezgodnje ovulacije se pogosto uporabljajo agonisti ali antagonisti GnRH.

Po zadostni rasti foliklov se da hCG, da se sproži končno dozorevanje foliklov. 34 ur po dajanju hCG se jajčne celice odvzamejo s punkcijo foliklov, transvaginalno pod nadzorom ultrazvoka ali redkeje laparoskopsko. Izvede se in vitro oocitna inseminacija.

Vzorec sperme se običajno večkrat spere s tkivnim gojiščem in koncentrira, da se poveča gibljivost semenčic. Dodajo se dodatne sperme, jajčne celice pa se nato gojijo 2–5 dni. V maternico se prenese le eden ali nekaj nastalih zarodkov, kar zmanjša možnost večplodne nosečnosti, ki je največja pri oploditvi in vitro. Število prenesenih zarodkov je odvisno od starosti ženske in verjetnega odziva na oploditev in vitro (IVF). Druge zarodke se lahko zamrzne v tekočem dušiku in prenese v maternico v naslednjem ciklu.

Prenos gamet v jajcevod (GIFT) je alternativa IVF, vendar se redko uporablja pri ženskah z nepojasnjeno neplodnostjo ali normalnim delovanjem jajcevodov v kombinaciji z endometriozo. Več jajčnih celic in sperme se pridobi na enak način kot pri IVF, vendar se prenos izvede transvaginalno pod nadzorom ultrazvoka ali laparoskopsko v distalne jajcevode, kjer pride do oploditve. Stopnja uspešnosti je v večini centrov za plodnost približno 25–35 %.

Intracitoplazemska injekcija sperme se uporablja, kadar druge tehnike niso uspele ali kadar je bila opažena huda disfunkcija sperme. Sperma se vbrizga v oocito, zarodek pa se goji in prenese na podoben način kot pri oploditvi in vitro (IVF). Leta 2002 je bilo v Združenih državah Amerike več kot 52 % vseh tehnologij asistirane reprodukcije izvedenih z intracitoplazemsko injekcijo sperme. Več kot 34 % tehnologij asistirane reprodukcije je povzročilo nosečnost, od tega 83 % živorojenih otrok.

Drugi postopki vključujejo kombinacijo oploditve in vitro in prenosa gamet v jajcevod (GIFT), uporabo donorskih jajčnih celic in prenos zamrznjenih zarodkov nadomestni materi. Nekatere od teh tehnologij imajo moralna in etična vprašanja (npr. zakonitost nadomestnega materinstva, selektivno zmanjšanje števila vsajenih zarodkov pri večembrionalnih nosečnostih).