Obliteracijski bronhiolitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Bronhiolitis obliterans - bolezen iz skupine "majhno bolezni dihalnih poti", ki vpliva bronhije - premer dihalnih manj kot 2,3 mm, ki nimajo hrustanca matriksa in sluzničnih žlez.

Obstajajo terminalni in dihalni bronhioli. Terminal (membrane) bronhiole spadajo v zračne dihalne dihalne poti, njihova stena pa vsebuje gladke mišične celice. Terminalni bronhioli so razdeljeni v dihalne bronhiole 1, 2, 3 vrstnega reda.

Dihalne bronhijeole iz tretjega reda se raztezajo v alveolarne tečaje, ki se vežejo od 1 do 4 krat in končajo z alveolarnimi vrečami. Tri generacije dihalnih bronhioolov, alveolarni tečaji in alveolarne vrečke tvorijo respiratorni oddelek, v katerem se izmenjava plinov pojavlja med zrakom in krvjo.

Stena respiratornih bronhiool vsebuje vsebovane epitelijske celice in alveolocite in nima gladkih mišičnih celic. Število ciliatnih celic se zmanjša z razvejanjem respiratornih bronhioolov in povečuje število ne-odvečnih kubičnih celic.

Dihalne bronhiole spadajo v prehodni dihalni trakt, t.j. Sodelujejo v izmenjavi zraka in plina.

Območje majhnega dela dihalnih poti je 53-186 cm ³, kar je večkrat večje od površine sapnika (3-4 cm ³ ) in velikih bronhijev (4-10 cm ³ ). Delež majhnih dihalnih poti predstavlja le 20% celotne rezistence dihal. Zato lahko poškodbe bronhioolov v zgodnjih fazah bolezni ne spremlja izrazita simptomatologija. Svetla klinična slika se pojavi z daljnosežnim porazom majhnih dihalnih poti.

Vzroki in patogeneza obliteracijskega bronhiolitisa

Glavni vzroki bolezni so:

• presaditev srčnega pljučnega kompleksa, kostni mozeg;
• virusne okužbe (respiratorni sincicijski virus, HIV, adenovirus, citomegalovirus itd.);
• Okužba z mikoplazmo;
• vdihavanje strupenih snovi (žveplov dioksid, dušik, klor, fosgen, amoniak, kloropikrin itd.);
• razpršene bolezni vezivnega tkiva (revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus, Sjogrenov sindrom);
• jemanje določenih zdravil (D-penicilamin, zlati izdelki, sulfasalazin);
• vnetna črevesna bolezen;
• radioterapija;
• IgA-nefropatija;
• Stephen-Johnsonov sindrom (oblika akutne multiformne eksudativne eritemije, za katero je značilen izredno težek potek).

Oblike, ki so se razvile po transplantaciji pljuč, so najbolj preučene. V večini primerov lahko določimo vzrok za obliteracijo bronhiolitisa. Če vzrok ni znan, se pogovorite o idiopatični obliki bolezni.

Pri bronhiolitisu pri bronhioolu se razvije vnetje in posledično huda fibroza.

Glavni patogenetski dejavniki so:

• prekomerna proizvodnja citokinov, med katerimi pomembno vlogo igrajo gama-interferon in interleukin od 1 do 2; z obliteriranjem bronhiolitisa se poveča ekspresija genov teh citokinov. Interlevkin 1-beta uravnava rast limfocitov in njihovo diferenciacijo in citotoksičnost in gama interferona inducira ekspresijo antigenov sistema HLA razreda II za epitelnih celic bronhiole in uravnava nastajanje imunoglobulinov;
• povečano izražanje antigenov HLA-sistema II razreda na bronhiolarnih epitelijskih celicah (ta mehanizem je pomemben predvsem za avtoimunske, medicinske post-presaditvene oblike bolezni);
• aktivacija citotoksičnih T-limfocitov;
• visoka aktivnost trombocitnega rastnega faktorja, ki stimulira proliferacijo fibroblastov;
• povečano izločanje epitelijskih celic bronhiolov fibronektina, ki je kemoterapevt za fibroblasta;
• pomembno povečanje aktivnosti integrinov, ki opravljajo funkcijo adhezije fibroblastov, endotelijskih celic do fibronektina, fibrinogena. Adhezija celic na fibronektin se pojavi s pomočjo alfa-5-beta-1-integrina, do fibrinogena - s pomočjo alfa-5-beta-3-integrina. Ti procesi spodbujajo fibrozo v bronhioolih.

Glavne patomorfološke manifestacije bolezni so:

• bronhiolarni ali peribronioolarni vnetni infiltrati spremenljive gostote;
• razvoj bronhiolektaze s stresom izločanja, kopičenjem makrofagov, sluznicami;
• delno ali popolno razbijanje bronhiool z grobim cicatricnim vezivnim tkivom;

Ob obliteratnem bronhiolitisu navadno prizadenejo terminalne bronhiole. Dihalni bronhioli, alveolarni tečaji, alveolarne vrečke in alveoli niso vključeni v vnetni proces. Poleg malih dihalnih poti v vnetnem procesu sodeluje in velikega bronhijih, so pogosto najdemo valjasto bronhioloektazy, mukozno zastojev, izloča gnojen izcedek izločkom, kronične vnetne infiltrate.

Pri post-transplantaciji obliteracijo bronhiolitisa so značilne pljučne žilne lezije.

Simptomi izničenja bronhiolitisa

Glavne klinične manifestacije obliteracijskega bronhiolitisa so:

1. Progresivna dispneja je kardinalni simptom bolezni. Na začetku je težava v ozadju predvsem po fizični napori, vendar v prihodnosti hitro narašča in postane konstantna.
2. Kašelj z nizko donosnostjo je pogost simptom bolezni.
3. Avskultacija pljuč v različnih fazah bolezni auscultated suho sopenje, včasih inspiracijsko značilno "škripanje", še posebej v spodnjih delih pljuč, ampak kot bolezen napreduje vezikularne dihanje postane bolj oslabljenega in suhi obliki hropenja izginejo.
4. Patološko Postopek pogosto povezane velike bronhije, pri čemer lahko pride do bakterijska kolonizacija (najpogosteje Pseudomonas aeruginosa), glivičnih (Aspergillus fumigatus) flora, tako očitno visoko telesno temperaturo, produktiven kašelj, po možnosti tvorita bronhiektazija.
5. V poznih fazah bolezni se razvije difuzna topla cianoza, "puffing" dihanje, izrazito napetost pomožnih respiratornih mišic.

Začetek obliteracijskega bronhiolitisa je lahko akuten (po vdihavanju klorovodikove kisline ali žveplovega dioksida po virusnih okužbah), odložen, tj. Po svetlobnem intervalu (po vdihavanju dušikovega oksida) in postopno, skoraj nevidno - pri difuznih boleznih vezivnega tkiva in po presaditvi pljuč.

Diagnoza obliteracijskega bronhiolitisa

Instrumentalna raziskava

Radiografija pljuč

Pri rentgenskem pregledu se lahko poveča preglednost pljuč (hiper-zraka), manj pogosto - šibko izraženo diseminacijo v žariščnem očesu. Vendar pa te spremembe opazimo le pri 50% bolnikov.

Računalniška tomografija visoke ločljivosti

Običajno nespremenjene bronhiole na računalniškem tomogramom ni viden, ker debelina njihovih sten ne več kot 0,2 mm, ki je manjša od ločljivostjo metode v obliterantni bronhiolitis bronhiole postanejo vidna posledica vnetne in fibrotične odebelitev stene.

Tipični diagnostični znaki na računalniških tomogramih so:

• majhna razvejana izpadanja ali centroobularni noduli (zaradi peribronchialnega zgostitve);
• bronhiektazija, ki se je pri izdihu pokazala pri 70% bolnikov;
• mozaična oligemija "pepelasto" značilnost zaradi hipoventilacije in "zračnega pasta" (bronchioles obliteration preprečuje popolno evakuacijo zraka). Obloge bronhioolov spremlja sekundarna vazokonstrikcija v ozadju lokalne hipoksije. Mozaična oligemija se kaže v dejstvu, da območje pljučnega parenhima, ki ustreza nespremenjenim bronhioolom, postane bolj pogosto pri izdihu, prizadeta območja pa so superpregledna.

Funkcionalni testi

Pregled funkcij zunanjega dihanja razkriva kršitve glede na obstrukcijski tip:

• zmanjšano maksimalno prezračevanje pljuč;
• zmanjšanje FVC in FEV1, kot tudi indeks Tiffno (FEV / ZHEL).

Karakteristično se šteje tudi povečanje koncentracije dušikovega oksida v izdihanem zraku.

Preiskava sestave krvnega plina

Najbolj značilne so hipoksemija in hipokapija, manj pogosto je zaznana hiperkapnija.

Bronhoskopija, biopsija pljuč

Bronhoskopija je malo informativna, saj je patološki proces lociran distalno do bronhijev, v bronhioolih in je redko dostopen za pregled. Transbronhialna ali odprta pljučna biopsija razkriva značilne vnetne in fibroplastične spremembe bronhioolov.

Klinična klasifikacija

Mednarodno združenje za presaditve srca in pljuč (1993) predlaga, da se določi stopnja obliterantni bronhiolitis določi začetno raven kot povprečne FEV1 predhodnih dveh največjih razsežnosti, in nato primerjati sedanjo vrednost FEV1 od izhodišča.

• 0 stopinj: FEV1 več kot 80% začetne ravni.
• I stopnja: FEV1 - 66-79% začetne ravni.
• II stopnja: FEV1 - 51-65% začetne ravni.
• III stopnja: FEV1 manj kot 50% izhodiščne vrednosti.

Poleg tega je treba ovrednotiti histološki vzorec za odkrivanje znakov obliteracije bronhiolitisa.

• Tip A - ni znakov obliteracije bronhiolitisa (ali biopsija ni bila opravljena).
• Tip B-morfološki znaki obliteracije bronhiolitisa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],