Bronhiektatska bolezen

Bronhiektazija je kronična pridobljena, v nekaterih primerih pa tudi prirojena bolezen, za katero je značilen lokalni gnojni proces (gnojni endobronhitis) v nepovratno spremenjenih (razširjenih, deformiranih) in funkcionalno okvarjenih bronhih, predvsem v spodnjih delih pljuč.

Bronhiektazija je razširitev in uničenje velikih dihalnih poti, ki ju povzroča kronična okužba in vnetje. Pogosti vzroki so cistična fibroza, imunske motnje in okužbe, čeprav so nekateri primeri verjetno idiosinkratični. Simptomi so kronični kašelj in gnojno izločanje sputuma; nekateri bolniki imajo lahko vročino in dispnejo. Diagnoza temelji na anamnezi in slikovnih preiskavah, običajno CT z visoko ločljivostjo, čeprav je lahko diagnostična tudi standardna rentgenska slika prsnega koša. Zdravljenje in preprečevanje poslabšanj vključuje antibiotike, drenažo izločkov in spremljanje zapletov, kot sta superinfekcija in hemoptiza. Kadar koli je mogoče, je treba zdraviti osnovne vzroke bronhiektazije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki bronhiektatska bolezen

Difuzne bronhiektazije se pojavijo pri bolnikih z genetskimi, imunskimi ali anatomskimi okvarami, ki povzročajo poškodbe dihalnih poti. Cistična fibroza je najpogostejši vzrok; manj pogosti genetski vzroki vključujejo ciliarno diskinezijo in hudo pomanjkanje alfa1-antitripsina. Hipogamaglobulinemija in imunske pomanjkljivosti lahko prav tako povzročijo difuzno poškodbo bronhialnega drevesa, prav tako pa tudi redke nepravilnosti strukture dihalnih poti (npr. traheobronhomegalija [Mounier-Kuhnov sindrom], pomanjkanje hrustanca [Williams-Campbellov sindrom]). Difuzne bronhiektazije so redek zaplet pogostejših bolezni, kot so revmatoidni artritis, Sjögrenov sindrom in alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, verjetno zaradi več mehanizmov.

Fokalna bronhiektazija se razvije z nezdravljeno pljučnico ali obstrukcijo (npr. zaradi tujkov in tumorjev, zunanje kompresije ali anatomskih sprememb po resekciji lobusa).

Vsa ta stanja poslabšajo mehanizme čiščenja dihalnih poti in imunsko obrambo, kar povzroči nezmožnost odstranjevanja izločkov in nagnjenost k okužbam in kroničnim vnetjem. Zaradi pogostih okužb, običajno s Haemophilus influenzae (35 %), Pseudomonas aeruginosa (31 %), Moraxella catarrhalis (20 %), Staphylococcus aureus (14 %) in Streptococcus pneumoniae (13 %), se dihalne poti napolnijo z viskoznimi sluznimi izločki, ki vsebujejo vnetne mediatorje in patogene, ter se počasi širijo, brazgotinijo in deformirajo. Histološko so bronhialne stene odebeljene zaradi edema, vnetja in neovaskularizacije. Uničenje okoliškega intersticija in alveolov povzroči fibrozo, emfizem ali oboje.

Netuberkulozne mikobakterije lahko povzročijo bronhodilatacijo in tudi kolonizirajo pljuča bolnikov z bronhiektazijami, ki so se razvile zaradi drugih vzrokov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi bronhiektatska bolezen

Glavni simptomi bronhiektazije so kronični kašelj, ki lahko povzroči veliko količino gostega, viskoznega, gnojnega sputuma. Pogosta sta zasoplost in piskanje. Hemoptiza, ki je lahko obsežna, se pojavi zaradi nastanka novih žil v dihalih iz bronhialnih (vendar ne pljučnih) arterij. Subfebrilna temperatura se pojavi med poslabšanji bolezni, med katerimi se intenzivnost kašlja in količina sputuma povečata. Kronični bronhitis je lahko po svojih kliničnih manifestacijah podoben bronhiektaziji, vendar se bronhiektazije odlikujejo po obilnejšem sproščanju gnojnega sputuma na dan in tipičnih spremembah na CT.

Tipični simptomi bronhiektazije vključujejo slab zadah in nenormalne dihalne zvoke, vključno s pokanjem in piskanjem. Konice prstov so lahko tudi odebeljene.

Simptomi se običajno razvijejo neopazno in se pogosteje ponavljajo, z leti pa se postopoma slabšajo. V hujših primerih se lahko pojavijo hipoksemija, pljučna hipertenzija in odpoved desnega prekata.

Superinfekcijo z organizmi, odpornimi na več zdravil, vključno z netuberkuloznimi mikobakterijami, je treba upoštevati kot možen osnovni vzrok simptomov pri bolnikih s ponavljajočimi se poslabšanji ali poslabšanjem testov pljučne funkcije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obrazci

Neodvisnost bronhiektazije kot ločene nozološke oblike lahko trenutno štejemo za dokazano z naslednjimi okoliščinami. Infekcijsko-vnetni proces pri bronhiektaziji se pojavlja predvsem znotraj bronhialnega drevesa in ne v pljučnem parenhimu. Poleg tega je prepričljiva potrditev operacija, pri kateri odstranitev bronhiektazije vodi do okrevanja bolnikov.

Poleg bronhiektazije kot samostojne nozološke entitete, katere patomorfološki substrat je primarna bronhiektazija (bronhiektazija), ločimo tudi sekundarne bronhiektazije (bronhiektazije), ki so zaplet ali manifestacija druge bolezni. Najpogosteje se sekundarna bronhiektazija pojavi pri pljučnem abscesu, pljučni tuberkulozi, kronični pljučnici. Pri sekundarni bronhiektaziji običajno pride do patoloških sprememb v dihalnem delu pljuč, kar razlikuje sekundarno bronhiektazijo od bronhiektazije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika bronhiektatska bolezen

Diagnoza temelji na anamnezi, fizičnem pregledu in radiografskem pregledu, začenši z rentgenskim slikanjem prsnega koša. Radiografske ugotovitve, ki kažejo na bronhiektazije, vključujejo nepravilne razpršene motnosti, ki jih povzročajo sluzni čepi, satjasto strukturo ter obroče in sledi, ki jih povzročajo odebeljeni, razširjeni bronhiji, ki se nahajajo pravokotno oziroma vzdolžno na rentgenski žarek. Radiografski vzorci se lahko razlikujejo glede na osnovno bolezen: bronhiektazije pri cistični fibrozi se pojavljajo predvsem v zgornjih režnjih, medtem ko so zaradi drugih vzrokov bolj difuzne ali pretežno v spodnjih režnjih. Visokoločljivostni CT je slikovna metoda izbire za odkrivanje bronhiektazij. Študija je skoraj 100 % občutljiva in specifična. CT običajno pokaže bronhialne dilatacije in ciste (včasih podobne grozdju), razpršene sluzne čepe in dihalne poti, ki so več kot 1,5-krat večji v premeru od sosednjih krvnih žil. Razširjeni srednje veliki bronhiji se lahko raztezajo skoraj do plevre. Atelektaza, konsolidacija in zmanjšana vaskularnost so dodatne nespecifične spremembe. Diferencialna diagnoza razširjenih dihalnih poti vključuje bronhitis in "trakcijsko bronhiektazijo", ki se pojavi, ko pljučna fibroza raztegne dihalne poti in jih drži odprte.

Za dokumentiranje izhodiščne funkcije in posledično spremljanje napredovanja bolezni je treba opraviti teste pljučne funkcije. Bronhiektazije so povezane z omejitvijo pretoka zraka (zmanjšani forsirani izdihani volumni v 1 s [FEV1], forsirana vitalna kapaciteta [FVC] in FEV1/FVC); FEV1 se lahko izboljša kot odziv na bronhodilatatorje, ki vsebujejo beta-agoniste. Pljučni volumni in difuzijska kapaciteta za ogljikov monoksid (DLCo) se lahko zmanjšata.

Preiskave, namenjene diagnosticiranju osnovnega vzroka, vključujejo pregled sputuma z barvanjem in kulturo na bakterije, mikobakterije (kompleks Mycobacterium avium in Mycobacterium tuberculosis) in glivične okužbe (Aspergillus). Mikobakterijska superinfekcija se diagnosticira z večkratnim gojenjem atipičnih mikobakterij (z visokim številom kolonij) in odkrivanjem granulomov na biopsiji z vzporednimi radiografskimi dokazi bolezni. Dodatne študije lahko vključujejo testiranje znojnih kloridov za diagnozo cistične fibroze, kar je treba opraviti tudi pri starejših bolnikih; teste revmatoidnega faktorja in druge serološke teste za izključitev sistemskih bolezni vezivnega tkiva; imunoglobuline, vključno s podrazredi IgG, za dokumentiranje določenih imunskih pomanjkljivosti; teste Aspergillus precipitinov, IgE in eozinofilije za izključitev alergijske bronhopulmonalne aspergiloze in alfa1-antitripsina za dokumentiranje pomanjkanja. Kadar klinične manifestacije kažejo na ciliarno diskinezijo (ob prisotnosti bolezni sinusov in bronhiektazij srednjega in spodnjega režnja z neplodnostjo ali brez nje), je treba opraviti biopsijo nosnega ali bronhialnega epitelija in biopsijo pregledati s transmisijsko elektronsko mikroskopijo za odkrivanje nenormalne strukture ciliarnih tkiv. Manj invazivna alternativa je testiranje gibljivosti semenčic. Diagnozo ciliarne diskinezije mora previdno postaviti izkušen zdravnik, usposobljen za specializirane tehnike, saj so lahko nespecifične strukturne okvare prisotne v do 10 % cilij pri zdravih bolnikih in pri bolnikih s pljučnimi boleznimi; okužba lahko povzroči prehodno diskinezijo. Ultrastruktura cilij je lahko normalna pri bolnikih s primarnimi sindromi ciliarne diskinezije, za katere je značilna nenormalna funkcija cilij.

Bronhoskopija je indicirana, kadar obstaja sum na anatomske nepravilnosti ali zunanjo kompresijo.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje bronhiektatska bolezen

Zdravljenje vključuje preprečevanje poslabšanj, zdravljenje osnovnih vzrokov, intenzivno zdravljenje poslabšanj in spremljanje razvoja zapletov.

Ni soglasja o najboljšem pristopu za preprečevanje ali omejevanje poslabšanj. Priporočljiva je dnevna profilaksa s peroralnimi antibiotiki (npr. ciprofloksacin 500 mg dvakrat na dan) in pri bolnikih s cistično fibrozo, kolonizirano s P. aeruginosa, inhalacijski tobramicin (300 mg dvakrat na dan 1 mesec z jemanjem in 1 mesec brez jemanja). Poleg tega je lahko pri bolnikih z difuzno bronhiektazijo zaradi drugih vzrokov učinkovit tudi aerosolizirani gentamicin (40 mg dvakrat na dan).

Kot pri vsaki kronični pljučni bolezni je bolnikom priporočljivo letno cepljenje proti gripi in pnevmokokni bolezni.

Različne tehnike lahko spodbujajo čiščenje izločkov, vključno s posturalno drenažo in perkusijo prsnega koša, napravami za pozitivni ekspiratorni tlak, intrapulmonalnimi perkusivnimi ventilatorji, pnevmatskimi jopiči in avtogeno drenažo (tehnika dihanja, ki spodbuja premikanje izločkov iz perifernih v centralne dihalne poti). Mukolitik (rhDNa3a) se je izkazal za klinično učinkovitega pri bolnikih s cistično fibrozo. Bolniki naj poskusijo z dihalnimi tehnikami pod vodstvom respiratornega terapevta in izberejo ter uporabljajo tehniko, ki je najučinkovitejša; nobena druga metoda izbire ni upravičena.

Dodatno zdravljenje bronhiektazij je odvisno od osnovnega vzroka. Alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo zdravimo z glukokortikoidi in po možnosti v kombinaciji z azolidnimi antimikotiki. Bolniki s pomanjkanjem imunoglobulinov morajo prejemati nadomestno zdravljenje. Bolniki s pomanjkanjem alfa1-antitripsina morajo prav tako prejemati nadomestno zdravljenje.

Zdravljenje poslabšanj bronhiektazij poteka z antibiotiki, ki so učinkoviti proti H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus in S. pneumoniae (npr. ciprofloksacin 400 mg intravensko 2–3-krat, nato 500 mg peroralno 2-krat na dan ali levofloksacin 750–500 mg intravensko, nato peroralno enkrat na dan 7–14 dni). Azitromicin 500 mg 3-krat na teden je učinkovit pri bronhiektazijah zaradi cistične fibroze, vendar ni jasno, ali so makrolidi učinkoviti tudi pri drugih nozoloških entitetah. Zdravljenje z antibiotiki mora spremljati okrepljen učinek na odstranjevanje sputuma iz dihalnih poti.

Zdravljenje akutnih zapletov vključuje zdravljenje mikobakterijske superinfekcije in krvavitve.

Empirični režim zdravljenja okužbe z okužbo z M. avium lahko vključuje sočasno dajanje več (vsaj treh) zdravil: klaritromicin peroralno 500 mg dvakrat na dan ali azitromicin 250–500 mg enkrat na dan; rifampin 600 mg peroralno enkrat na dan ali rifabutin 300 mg peroralno enkrat na dan; in etambutol 25 mg/kg peroralno enkrat na dan (2 meseca), nato pa nadaljevati s 15 mg/kg enkrat na dan. Vsa zdravila je treba jemati dolgoročno (do 12 mesecev), dokler izvidi sputuma niso negativni. Kirurška resekcija je redko potrebna, vendar se lahko upošteva, kadar je antibiotična terapija neučinkovita in je bronhiektazija precej lokalizirana.

Masivne krvavitve se običajno zdravijo z embolizacijo bronhialnih arterij skupaj z antibiotično terapijo za poslabšanja.

Preprečevanje

Preprečevanje bronhiektazij zahteva pravočasno odkrivanje in zdravljenje osnovnih vzrokov. Žal večina bolnikov poišče zdravniško pomoč šele, ko se bolezen, bronhiektazija, v celoti razvije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Napoved

Na splošno ima 80 % bolnikov z bronhiektazijami, pri katerih se pljučna funkcija zaradi izoliranih bronhiektazij ne poslabša nadaljnje, dobro prognozo. Vendar pa imajo bolniki s cistično fibrozo mediano pričakovano življenjsko dobo 32 let in večina bolnikov ima ponavljajoča se poslabšanja.

[ 24 ], [ 25 ]