Perikardiotomija

Kirurška disekcija, torej odpiranje vlaknaste membrane, ki obdaja srce - perikardija, je opredeljena kot perikardiotomija, ki omogoča dostop do srca med kirurškimi posegi.

Indikacije za postopek

Pri srčni kirurgiji je potreben dostop do srca z odprtjem perikarda in hermetične perikardialne votline (reži podobnega prostora med epikardijem in perikardijem):

• v primerih poškodbe miokarda in srčnega prevodnega sistema katere koli etiologije;
• če je potrebno popraviti anatomske nepravilnosti srca, na primer okvaro interventrikularnega septuma (njegovo hipertrofijo ali nezaprtje), aortne okvare, nepravilnosti atrioventrikularnih zaklopk itd.;
• med oživljanjem torakotomije (odprtje prsnega koša) - ko pride do stiskanja pljuč za srcem;
• v prisotnosti izbokline miokarda - srčne anevrizme;
• za izvajanje obvoda koronarnih arterij;
• če je potrebna odstranitev benignih srčnih tumorjev;
• v primeru hudega prolapsa in hude stenoze mitralne ali trikuspidalne zaklopke, ki zahtevata njihovo rekonstrukcijo ali zamenjavo;
• zaradi vnetja osrčnika – perikarditisa, predvsem gnojnega, konstriktivnega in adhezivnega (z nastankom adhezij med osrčnikom in epikardijem).

Pri akutnih srčnih poškodbah, zlasti kombiniranih torakoabdominalnih poškodbah, se lahko v diagnostične namene izvede urgentna perikardiotomija: v obliki perikardialnega okna - transdiafragmalne ali subksifoidne - pod ksifoidnim odrastkom (processus xiphoideus) prsnice. [ 1 ]

Poleg tega je lahko indikacija za to kirurško manipulacijo prekomerna količina tekočine v osrčniku srca (hidroperikard) ali kopičenje krvi v njem - hemoperikard srca. Za dekompresijo osrčnika in odstranitev perikardialnega izliva z aspiracijo pa se v večini primerov izvede punkcija, torej punkcija osrčnika, perikardiocenteza.

Priprava

V bistvu priprava ni namenjena perikardiotomiji, temveč specifičnemu kirurškemu posegu (odvisno od diagnoze), ki zahteva dostop do srca, in bolniki so nanj pripravljeni vnaprej (izjema so akutni in nujni primeri).

Hospitalizirani bolniki opravijo krvne preiskave (klinične, biokemijske, koagulogram) in urin (splošni) ter pregled srca, ki vključuje: elektrokardiografijo (EKG); ultrazvok srca - ehokardiografijo; MRI mediastinalnih organov; rentgensko slikanje ali ultrazvok srčnih žil. [ 2 ]

10–12 ur pred operacijo se preneha jesti, dovoljena je le voda. Postopek zahteva splošno anestezijo, zato se mora pacient sestati z anesteziologom, da določi najprimernejše zdravilo proti bolečinam in način njegove uporabe, ter sredstvo za predhodno sedacijo. Zjutraj na dan operacije se pacientovo črevesje očisti s klistirjem, nato pa se pacient stušira. [ 3 ]

Če ima bolnik v anamnezi tromboflebitis ali krčne žile, se goleni povijejo z elastičnim povojem.

Tehnika perikardiotomije

Za disekcijo perikardialne vrečke se uporablja več tehnik. Tako se med anteriorno perikardiotomijo med operacijo srca najprej izvede navpična disekcija prsnice (mediana sternotomija), nato pa se secira sprednja površina perikarda na območju, kjer se parietalna pleura stika z mediastinumom.

Pri substernal perikardiotomiji srčni kirurg navpično prereže kožo in podkožno tkivo nad mečastim odrastkom, rez pa se naredi pod dnom prsne votline – nad zgornjim delom kupole diafragmalne pregrade med prsno in trebušno votlino. Glede na namen operacije se lahko mečasti odrastek izreže. [ 4 ]

Desna vertikalna perikardiotomija se izvede navzdol na desni strani, vzporedno s točko, kjer perikard prekriva diafragmo, proti spodnji votli veni.

Tehnika subksifoidne perikardiotomije vključuje navpični rez (5–8 cm) od distalnega konca prsnice. Nato se ksifoidni odrastek dvigne, prime s sponko, nato pa se secira in umakne mesto pritrditve diafragme na prsnico in sprednji del same diafragme. Tako se vizualizira perikard in kirurg vanj naredi navpični rez. [ 5 ]

Odprtju perikardialne vrečke med transdiafragmalno perikardiotomijo predhodijo manipulacije, kot je navpični rez vzdolž srednje črte tetivnega dela diafragme in njegov premik navzdol ter ločitev perikarda od plevre. [ 6 ]

Ekstraplevralna perikardiotomija (po Mintzu) se izvede na sprednji površini perikarda - z namestitvijo fiksirnih šivov in rezom med šivi. Dostop do perikarda se izvede z vzdolžno disekcijo od xiphoidnega odrastka vzdolž zgornjega roba poševne trebušne mišice - vzdolž spodnjega roba hrustanca 7. rebra (z resekcijo dela le-tega), disekcijo perihondrija in ločitvijo rebrnega dela diafragme na mestu njene pritrditve.

Kontraindikacije za postopek

Kirurški posegi so kontraindicirani v naslednjih primerih:

• akutne nalezljive bolezni ali poslabšanje kroničnih okužb (vključno z bronhialnimi in pljučnimi);
• vročično stanje;
• alergije v akutni fazi;
• huda anemija;
• krvavitev;
• hude duševne motnje.

Posledice po postopku

Možne posledice po perikardiotomiji se lahko kažejo kot nastanek plevralnega izliva in izliva v perikardialno votlino; perikardialna tamponada; pojav intraperikardialnih adhezij, ki negativno vplivajo na delovanje srca in koronarni krvni obtok. [ 7 ]

Kirurgi opažajo tudi razvoj postperikardiotomskega sindroma, ki ga povzroča imunsko posredovana reakcija na poškodbo perikarda ali miokarda, kar se kaže kot vročina, bolečine v prsih, bruhanje, povečanje jeter, hipotenzija in tahikardija. Včasih to stanje napreduje v srčno tamponado.

Zapleti po postopku

Zapleti perikardiotomije so odvisni od namena in izida operacije, med katero je bil opravljen dostop do srca. V večini primerov so povezani z bolečinami v prsih, okužbo, krvavitvijo, okvarjenim delovanjem pljuč zaradi razvoja atelektaze, kopičenjem krvi (hemotoraks) ali zraka (pnevmotoraks) v plevralni votlini. Možen je tudi razvoj pooperativnega perikarditisa.

Poleg tega se pri nekaterih bolnikih prerezana prsnica slabo celi.[ 8 ]

Skrbi po postopku

Nega in rehabilitacija po operaciji, katere del je perikardiotomija, obsega antiseptično zdravljenje pooperativne rane na prsih, da se prepreči njena okužba, ki povzroča hiperemijo, otekanje, povečano bolečino in krvav izcedek. Če se pojavijo takšni simptomi, je predpisano zdravljenje z antibiotiki.

Dnevno merjenje telesne temperature je obvezno. V primeru bolečin zdravnik predpiše zdravila proti bolečinam. [ 9 ]

Tuširanje je dovoljeno najkasneje deset dni po operaciji. Telesna aktivnost po operacijah srca in koronarnih žil mora biti odmerjena in ustrezati stanju; bolniki prejmejo individualna priporočila fizioterapevta.

Po operaciji je priporočljivo upoštevati dieto.

Po sternotomiji se prsnica pri vsakem pacientu celi drugače – od dveh do štirih mesecev, v tem času pa se je treba izogibati obremenjevanju prsnega koša, vključno z dvigovanjem težkih predmetov (največ 2–3 kg), vožnjo ali plavanjem.