Rak požiralnika

Najpogostejši maligni tumor požiralnika je ploščatocelični karcinom, sledi mu adenokarcinom. Simptomi raka požiralnika vključujejo progresivno disfagijo in izgubo teže. Diagnoza raka požiralnika se postavi z endoskopijo, ki ji sledi CT in endoskopski ultrazvok za potrditev stadija procesa. Zdravljenje raka požiralnika je odvisno od stadija in običajno vključuje operacijo s kemoterapijo in radioterapijo ali brez nje. Dolgoročno preživetje je opaženo v majhnem odstotku primerov, razen pri bolnikih z omejeno boleznijo.

Vsako leto v Združenih državah Amerike diagnosticirajo približno 13.500 primerov raka požiralnika in 12.500 ljudi umre zaradi tega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča raka požiralnika?

Ploščatocelični karcinom požiralnika

V Združenih državah Amerike vsako leto diagnosticirajo približno 8000 primerov. Bolezen je pogostejša v nekaterih delih Azije in Južne Afrike. V Združenih državah Amerike je ploščatocelični karcinom 4- do 5-krat pogostejši pri temnopoltih kot pri belcih in 2- do 3-krat pogostejši pri moških kot pri ženskah.

Primarni dejavniki tveganja so zloraba alkohola in kakršna koli oblika kajenja. Drugi dejavniki tveganja vključujejo ahalazijo, humani papiloma virus, kemične opekline z alkalijami (ki povzročijo strikture), skleroterapijo, Plummer-Vinsonov sindrom, obsevanje požiralnika in ezofagealne membrane. Genetski dejavniki niso jasni, vendar se pri bolnikih s keratodermo (palmarna in plantarna hiperkeratoza), avtosomno dominantno motnjo, rak požiralnika pojavi pri 50 % bolnikov pri 45 letih in pri 95 % bolnikov pri 55 letih.

Adenokarcinom požiralnika

Adenokarcinom prizadene distalni požiralnik. Incidenca narašča; predstavlja 50 % raka požiralnika pri belcih in je štirikrat pogostejši pri belcih kot pri črncih. Alkohol ni pomemben dejavnik tveganja, vendar kajenje prispeva k razvoju tumorja. Adenokarcinom distalnega požiralnika je težko ločiti od adenokarcinoma želodčne kardije zaradi invazije tumorja v distalni požiralnik.

Večina adenokarcinomov se razvije v Barrettovem požiralniku, ki je posledica kronične gastroezofagealne refluksne bolezni in refluksnega ezofagitisa. V Barrettovem požiralniku stebrasta, žlezna, enterični sluznica med fazo celjenja akutnega ezofagitisa nadomesti stratificiran ploščatocelični epitelij distalnega požiralnika.

[ 5 ], [ 6 ]

Drugi maligni tumorji požiralnika

Redkejše maligne bolezni vključujejo vretenastocelični karcinom (slabo diferencirana varianta ploščatoceličnega karcinoma), verukozni karcinom (dobro diferencirana varianta ploščatoceličnega karcinoma), psevdosarkom, mukoepidermoidni karcinom, adenoskvamoznocelični karcinom, cilindrom (adenocistični karcinom), primarni ovsenocelični karcinom, horiokarcinom, karcinoidni tumor, sarkom in primarni maligni melanom.

Metastatski rak požiralnika predstavlja 3 % vseh rakov požiralnika. Melanom in rak dojke lahko metastazirata v požiralnik; drugi viri vključujejo rak glave in vratu, pljuč, želodca, jeter, ledvic, prostate, mod in kosti. Ti tumorji običajno prizadenejo ohlapno vezivno tkivo strome okoli požiralnika, medtem ko se primarni rak požiralnika začne v sluznici ali submukozi.

Simptomi raka požiralnika

Zgodnje faze raka požiralnika so običajno asimptomatske. Disfagija se pojavi, ko se lumen požiralnika zmanjša pod 14 mm. Bolnik ima najprej težave s požiranjem trdne hrane, nato poltrdne hrane in nazadnje tekočin in sline; to stalno napredovanje kaže na proces malignosti in ne na krč, benigni Schatzkijev obroč ali peptično strikturo. Prisotna je lahko bolečina v prsih, ki se običajno širi v posterior.

Izguba teže, tudi pri bolnikih z dobrim apetitom, je skoraj univerzalna ugotovitev. Stiskanje rekurentnega laringealnega živca lahko povzroči paralizo glasilk in hripavost. Stiskanje simpatičnih živcev lahko povzroči Hornerjev sindrom, stiskanje živca drugje pa lahko povzroči bolečine v hrbtu, kolcanje ali paralizo diafragme. Plevralna prizadetost s plevralnim izlivom ali pljučnimi metastazami lahko povzroči dispnejo. Intraluminalna rast tumorja lahko povzroči odinofagijo, bruhanje, hematemezo, meleno, anemijo zaradi pomanjkanja železa, aspiracijo in kašelj. Fistule med požiralnikom in traheobronhialnim drevesom lahko povzročijo pljučni absces in pljučnico. Druge nepravilnosti, ki jih je mogoče opaziti, vključujejo sindrom zgornje votle vene, rakavi ascites in bolečine v kosteh.

Značilne so limfne metastaze v notranje jugularne, cervikalne, supraklavikularne, mediastinalne in celiakalne bezgavke. Tumor običajno metastazira v pljuča in jetra, občasno pa tudi na oddaljena mesta (npr. kosti, srce, možgane, nadledvične žleze, ledvice, peritoneum).

Diagnoza raka požiralnika

Trenutno ni presejalnih testov. Bolniki s sumom na raka požiralnika morajo opraviti endoskopijo s citologijo in biopsijo. Čeprav lahko požiranje barija pokaže obstruktivno lezijo, je endoskopija potrebna za biopsijo in pregled tkiva.

Bolniki z odkritim rakom morajo opraviti CT prsnega koša in CT trebuha, da se ugotovi obseg širjenja tumorja. Če ni znakov metastaz, je treba opraviti endoskopski ultrazvok, da se ugotovi globina invazije tumorja v steno požiralnika in regionalne bezgavke. Pridobljeni podatki pomagajo določiti terapijo in prognozo.

Opraviti je treba osnovne krvne preiskave, vključno s popolno krvno sliko, elektroliti in testi delovanja jeter.

[ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje raka požiralnika

Zdravljenje raka požiralnika je odvisno od stopnje rasti tumorja, velikosti, lokacije in bolnikovih želja (mnogi se vzdržijo agresivnega zdravljenja).

Splošna načela zdravljenja raka požiralnika

Pri bolnikih s stadijema 0,1 in B se dobri rezultati dosežejo s kirurško resekcijo; kemoterapija in radioterapija nista potrebni. V stadijih IIb in III samo kirurško zdravljenje ni zadostno zaradi nizkega preživetja; učinkovitost operacije in preživetje se povečata s predoperativno (dodatno) uporabo radioterapije in kemoterapije za zmanjšanje volumna tumorja pred resekcijo. Paliativno kombinirano zdravljenje raka požiralnika, vključno z radioterapijo in kemoterapijo, je indicirano za bolnike, ki zavrnejo operacijo ali imajo kontraindikacije. Učinkovitost radioterapije ali kemoterapije same po sebi je zelo nizka. Bolniki s stadijem IV bolezni potrebujejo samo paliativno terapijo in ne potrebujejo kirurškega zdravljenja.

Faze raka požiralnika

Oder	Tumor (največja invazija)	Metastaze v regionalnih bezgavkah	Oddaljene metastaze
0	Tis	N0	M0
Jaz	T1	N0	M0
IIa, b	T2 ali T3	N0	M0
III.	T3 ali T4	N1	M0
IV.	Kateri koli T	Kateri koli N	M1

¹ TNM klasifikacija: Tis - karcinom in situ; T1 - lamina propria ali submukoza; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - sosednje strukture. N0 - nobena; N1 - prisoten. M0 - brez; M1 - prisoten.

Po zdravljenju se bolnikom prikažejo ponavljajoči se endoskopski in CT pregledi vratu, prsnega koša in trebuha vsakih 6 mesecev 3 leta, nato pa enkrat letno.

Bolniki z Barrettovim požiralnikom potrebujejo intenzivno dolgotrajno zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni in endoskopski nadzor zaradi maligne transformacije v 3- do 12-mesečnem intervalu, odvisno od stopnje metaplazije.

Kirurško zdravljenje raka požiralnika

Zdravljenje zahteva en bloc resekcijo z odstranitvijo celotnega tumorja na ravni normalnega tkiva distalno in proksimalno od tumorja, kot tudi vseh potencialno prizadetih bezgavk in dela proksimalnega dela želodca, ki vsebuje distalno limfno drenažno pot. Operacija zahteva dodatno mobilizacijo želodca navzgor z oblikovanjem ezofagogastrostomije, mobilizacijo tankega ali debelega črevesa. Piloroplastika zagotavlja obvezno drenažo želodca, saj odstranitev požiralnika nujno spremlja bilateralna vagotomija. Takšno obsežno operacijo bolniki, starejši od 75 let, slabo prenašajo, zlasti s sočasno osnovno srčno ali pljučno patologijo [iztisni delež manjši od 40 % ali FE^ (prisilni izdihani volumen v 1 sekundi) < 1,5 l/min]. Na splošno je operativna umrljivost približno 5 %.

Zapleti postopka vključujejo anastomozno puščanje, fistule in strikture, biliarni gastroezofagealni refluks in sindrom izlivanja žolča. Pekoča retrosternalna bolečina zaradi refluksa žolča po distalni ezofagektomiji je lahko hujša od običajnih simptomov disfagije in lahko zahteva rekonstruktivno operacijo z Roux-en-Y jejunostomijo za preusmeritev žolča. Vstavitev segmenta tankega ali debelega črevesa v prsno votlino lahko povzroči motnje v oskrbi s krvjo, torzijo, ishemijo in gangreno črevesja.

Zunanja radioterapija

Radioterapija se običajno uporablja v kombinaciji s kemoterapijo pri bolnikih z vprašljivo kirurško učinkovitostjo ali s komorbiditetami. Radioterapija je kontraindicirana pri bolnikih s traheoezofagealnimi fistulami, ker krčenje tumorja vodi do povečanja fistule. Podobno lahko pri bolnikih z vaskularno invazijo krčenje tumorja povzroči obsežno krvavitev. V zgodnjih fazah radioterapije lahko edem povzroči poslabšanje prehodnosti požiralnika, disfagijo in bolečine pri požiranju. Zaradi te težave je lahko potrebna dilatacija požiralnika ali predhodna namestitev perkutane gastrostomske sonde za hranjenje. Drugi stranski učinki radioterapije vključujejo slabost, bruhanje, anoreksijo, slabo počutje, ezofagitis, prekomerno nastajanje sluzi v požiralniku, kserostomijo (suha usta), strikture, radiacijski pnevmonitis, radiacijski perikarditis, miokarditis in mielitis (vnetje hrbtenjače).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapija

Tumorji se na kemoterapijo odzivajo le slabo. Učinek (opredeljen kot zmanjšanje velikosti tumorja za > 50 %) je opažen pri 10–40 %, vendar je na splošno učinkovitost neznatna (rahlo krčenje tumorja) in začasna. Razlik v učinkovitosti zdravil ni opaziti.

Cisplatin in 5-fluorouracil se pogosto uporabljata v kombinaciji, čeprav je tudi več drugih zdravil, vključno z mitomicinom, doksorubicinom, vindesinom, bleomicinom in metotreksatom, precej aktivnih proti ploščatoceličnemu karcinomu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Paliativno zdravljenje raka požiralnika

Paliativno zdravljenje raka požiralnika si prizadeva zmanjšati obstrukcijo požiralnika v zadostni meri, da se omogoči oralno hranjenje. Simptomi obstrukcije požiralnika so lahko pomembni in vključujejo slinjenje in ponavljajočo se aspiracijo. Možnosti zdravljenja vključujejo dilatacijske postopke (bougienage), namestitev stenta v ustni votlini, radioterapijo, lasersko fotokoagulacijo in fotodinamično terapijo. V nekaterih primerih je potrebna cervikalna ezofagostomija z jejunostomijo za hranjenje.

Učinkovitost razširitve požiralnika traja le nekaj dni. Fleksibilna kovinska stentna zanka je učinkovitejša pri ohranjanju prehodnosti požiralnika. Nekateri modeli s plastično prevleko se lahko uporabljajo za zapiranje traheoezofagealnih fistul, nekateri modeli pa imajo lahko ventil za preprečevanje refluksa, če je treba stent namestiti blizu spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Endoskopska laserska fotokoagulacija je lahko učinkovita pri disfagiji, saj prežge osrednji kanal skozi tumor in se po potrebi lahko ponovi. Fotodinamična terapija vključuje dajanje natrijevega porfimera, derivata hematoporfirina, ki ga tkivo absorbira in deluje kot optični senzibilizator. Ko ga aktivira laserski žarek, usmerjen v tumor, ta snov sprosti citotoksični singletni kisik, ki uniči tumorske celice. Bolniki, ki prejemajo to zdravljenje, se morajo do 6 tednov po zdravljenju izogibati izpostavljanju soncu, saj koža postane občutljiva tudi na svetlobo.

Podporna oskrba za raka požiralnika

Prehranska podpora z enteralno ali parenteralno prehrano poveča trajnost in izvedljivost vseh možnosti zdravljenja. Endoskopska ali kirurška intubacija za hranjenje zagotavlja dolgoročnejšo prehrano v primeru obstrukcije požiralnika.

Ker so skoraj vsi primeri raka požiralnika smrtni, se mora oskrba ob koncu življenja osredotočiti na zmanjšanje učinkov bolezni, zlasti bolečine in nezmožnosti požiranja. Večina bolnikov bo na neki točki potrebovala znatne odmerke opiatov. Bolnikom je treba svetovati, naj med potekom bolezni sprejemajo odločitve o zdravljenju in naj si zabeležijo svoje želje, če bolezen napreduje.

Kakšna je prognoza za raka požiralnika?

Rak požiralnika ima spremenljivo prognozo. Odvisna je od stadija bolezni, vendar na splošno ni zelo dobra (5-letno preživetje: manj kot 5 %), ker se bolniki pojavijo z napredovalo boleznijo. Pri bolnikih z rakom, omejenim na sluznico, je preživetje približno 80 %, kar se zmanjša na manj kot 50 % pri submukozni prizadetosti, 20 % pri širjenju procesa na muscularis propria, 7 % pri prizadetosti sosednjih struktur in manj kot 3 % pri oddaljenih metastazah.