Predrakave spremembe materničnega vratu

Predrakave bolezni materničnega vratu ali displazija so bolezni, za katere je značilna atipija celic sluznice materničnega vratu in cervikalnega kanala.

Predrakave bolezni še niso rak, vendar se pod določenimi pogoji in brez zdravljenja lahko razvijejo v raka materničnega vratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dejavniki tveganja

HPV je najpomembnejši dejavnik tveganja za razvoj predrakavih stanj materničnega vratu.

Drugi enako pomembni dejavniki:

• Več spolnih partnerjev.
• Kajenje.
• Oslabljena imunost.
• Dolgotrajna uporaba peroralnih kontraceptivov.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Patogeneza tega procesa temelji na motnjah v zorenju in diferenciaciji celic v delu plasti stratificiranega ploščatega epitelija, ki pokriva maternični vrat.

Nastanek displazije se lahko pojavi v dveh smereh:

1. v procesu ploščatocelične metaplazije rezervnih celic in
2. na ozadju motenj fizioloških transformacij v stratificiranem ploščatem epiteliju, ki se pojavljajo pod vplivom sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki.

Pri blagi displaziji opazimo proliferacijo celic v najglobljih plasteh ploščatega epitelija - bazalnem in parabazalnem; celice zgornjega dela plasti so zrele in diferencirane ter ohranijo normalno strukturo in polarnost lokacije.

Za zmerno obliko displazije je značilna vpletenost spodnje polovice epitelijske plasti v patološki proces; pri blagih in zmernih oblikah displazije ni opaziti celične atipije.

Razvrstitev hude displazije ali preinvazivnega raka v kategorijo CIN III je določena s podobno klinično manifestacijo teh procesov in pristopi zdravljenja. Posebnost te oblike displazije je ohranjanje zorenja in diferenciacije celic le v površinski plasti ploščatega epitelija, pa tudi izrazita atipija njegovih celic (povečanje in hiperkromija jeder).

Makroskopsko se displazija lahko kaže kot ektopija, ektropion ali levkoplakija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi predrakave spremembe materničnega vratu

Pri večini žensk so ozadja in predrakave bolezni materničnega vratu latentne. Ženske se imajo za praktično zdrave in se ne pritožujejo.

Klinične manifestacije izrazitejšega procesa, sumljivega na maligno transformacijo, vključujejo pojav vodene levkoreje, kontaktne krvavitve in redkega krvavega izcedka pred in po menstruaciji.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faze

Po mednarodni klasifikaciji obstajajo tri stopnje predrakavih stanj materničnega vratu - cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN).

• CIN I - blaga displazija;
• CIN II - zmerna displazija;
• CIN III - huda displazija in preinvazivni rak.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika predrakave spremembe materničnega vratu

Celovit pregled bolnic z ozadjem in predrakavimi procesi materničnega vratu vključuje bakterioskopski in bakteriološki pregled izcedka iz nožnice, cervikalnega kanala in sečnice, kolposkopijo, citološki in histološki pregled materničnega vratu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kolposkopija

Razširjena kolposkopija je obvezna metoda celovitega pregleda bolnic, saj so številni patološki procesi materničnega vratu, vključno z zgodnjimi oblikami raka, asimptomatski. Kolposkopija ocenjuje:

• barva;
• stanje žilnega vzorca;
• površina in raven stratificiranega ploščatega epitelija;
• prehodno območje epitelija (cervikalni kanal in maternični vrat);
• narava in oblika žlez;
• reakcija na test z raztopino ocetne kisline;
• reakcija na Schillerjev test.

Preskus z ocetno kislino (3 % raztopina) ima naslednje namene:

• odstraniti sluz s površine materničnega vratu;
• povzročijo kratkotrajno otekanje epitelija in s tem spremenijo barvo sluznice;
• povzroči krč nespremenjenih žil.

Na ozadju blede edematozne sluznice so meje med ploskim in stebričastim epitelijom, raven stebričastega epitelija, pa tudi različne patološke transformacije večplastnega ploskega epitelija, bolj jasno vidne. Poleg tega se na ozadju edema sluznice nespremenjene žile krčijo, medtem ko atipične žile, nasprotno, postanejo bolj izrazite in razločne.

Schillerjev test - molekule joda, ki interagirajo z glikogenom (substrat zrelega stratificiranega ploščatega epitelija), obarvajo nespremenjeno sluznico temno (jod-pozitivne cone). Nezreli, keratinizirani ploščati epitelij, valjasti in atipični epitelij, ki ne vsebuje glikogena ali ga ima v majhni količini, se sploh ne obarvajo ali pa dobijo šibek odtenek (jod-negativne cone).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kolpomikroskopija

Metoda je histološki pregled materničnega vratu, ki se izvaja vse življenje. Kolpomikroskopija ima prednost pred kolposkopijo, saj so rezultati te metode primerljivi s histološkim pregledom. V primerjavi s citološkim pregledom se kolpomikroskopija razlikuje po tem, da omogoča preučevanje morfološke strukture ne posameznih celic ali njihovih kompleksov, temveč strukturo tkiva, ne da bi pri tem kršila celovitost celic. Vendar pa se zaradi relativne kompleksnosti tehnike kolpomikroskopija v vsakdanji praksi ne uporablja pogosto.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Citološki pregled

Običajno citološki pripravki brisov iz različnih delov materničnega vratu vsebujejo nespremenjene celice stratificiranega ploščatega epitelija, pa tudi prizmatične celice, ki obdajajo cervikalni kanal. V ozadju procesov brisi vsebujejo znatno količino valjastih epitelijskih celic. Za blago displazijo je značilna prevlada celic vmesne plasti ploščatega epitelija z znaki diskarioze v obliki jedrne hipertrofije in blage kršitve jedrno-citoplazemskega razmerja; pri zmerni stopnji displazije prevladujejo celice parabazalne plasti z znaki jedrne atipije. Za hudo displazijo je značilen pojav povečanega števila bazalnih in parabazalnih celic v brisih z izrazitimi znaki diskarioze, kršitvijo jedrno-citoplazemskega razmerja in povečanjem števila mitoz.

Natančnost citološke diagnostike displastičnih sprememb ne presega 30 %, ozadnih procesov pa 50 %. Zato se diagnostika patoloških stanj materničnega vratu izvaja le v skladu z rezultati histološkega pregleda biopsijskega materiala.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsija

Biopsija je najnatančnejša metoda diagnosticiranja bolezni materničnega vratu. Biopsija je priporočljiva v vseh primerih dolgotrajnih neceljivih erozij. Tkivo materničnega vratu za biopsijo se odvzame z jodno negativnega območja.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Zdravljenje predrakave spremembe materničnega vratu

Pri zdravljenju ozadnih procesov materničnega vratu ločimo dve metodi - zdravilno in nemedicinsko.

Zdravilna metoda

Metoda temelji na splošnem ali lokalnem učinku zdravil na patološko spremenjeni ovojni epitelij materničnega vratu in maternice. Zdravljenje z zdravili se izvaja v obliki lokalnih aplikacij zdravil (solkovagin, vagotil). Zdravila so mešanica organskih in anorganskih kislin, ki imajo selektivni koagulacijski učinek na cilindrični epitelij. Med zdravljenjem se nanašajo na patološko žarišče, ne da bi pri tem poškodovali zdravo tkivo. Zdravljenje je neboleče in ne povzroča stranskih učinkov. Brazgotinske spremembe na materničnem vratu po zdravljenju z zdravili se ne oblikujejo; pravilno uporabljeno zdravilo zagotavlja popolno uničenje patološkega žarišča zaradi zadostne globine prodiranja.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Metoda brez zdravil

Nezdravilno zdravljenje ozadnih procesov materničnega vratu vključuje:

• laserska izpostavljenost (visoka in nizka intenzivnost);
• kriodestrukcija;
• kirurški poseg.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Nizkointenzivna laserska terapija (infrardeče ali helij-neonsko sevanje)

Mehanizem biološkega delovanja nizkointenzivnega laserskega sevanja temelji na interakciji električnega polja, ki ga ustvari laserski žarek, z lastnimi elektromagnetnimi polji celic in tkiv telesa. Infrardeče lasersko sevanje spodbuja aktivnost najpomembnejših bioenergetskih encimov - dehidrogenaze in citokrom oksidaze, katalaze ter drugih encimov celičnega metabolizma. Nizkointenzivni laser pospešuje regenerativne procese epitelijskih tkiv, spodbuja krvni obtok in hematopoezo ter ima tudi protivnetni, analgetični in baktericidni učinek. Metoda nizkointenzivne laserske terapije vključuje obsevanje prizadetega območja materničnega vratu 3-5 minut (10-15 postopkov).

Medicinska in/ali nizkointenzivna laserska terapija se izvaja največ 3 tedne; če ni pozitivnega učinka, so indicirane destruktivne metode zdravljenja. Izpostavljenost visokointenzivnemu laserju. Za zdravljenje bolezni materničnega vratu se uporablja sevanje ogljikovega dioksida (CO2 ₎. Mehanizem delovanja CO2 laserja _temelji na dovolj močni absorpciji koherentnega sevanja s strani bioloških tkiv, kar povzroči hitro segrevanje in uničenje biotkiva v območju izpostavljenosti laserskemu žarku. V začetni fazi laserskega sevanja opazimo razgradnjo biotkiva z izhlapevanjem tekočine in karbonizacijo trdnih faz; nato z naraščanjem temperature karboniziran ogrodje biotkiva izgori.

Vaporizacija epitelijske plasti materničnega vratu s CO2 _{laserjem je neboleča, ne povzroča nastanka krast ali stenoze cervikalnega kanala, nekroza tkiva je minimalna, časi okrevanja pa so krajši kot pri drugih metodah fizičnega uničenja.}

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kriodestrukcija

Izpostavljenost nizkim temperaturam ima širok spekter bioloških učinkov - od kriokonzervacije do kriodestrukcije tkiv.

Kriokoagulacija se izvaja s kontaktno metodo, kot hladilno sredstvo se uporabljajo tekoči plini - dušik in njegov oksid, freon, ogljikov dioksid, pa tudi fizikalni dejavniki, ki krepijo krioefekt - elektromagnetno sevanje, ultrazvok, izpostavljenost radioaktivnim izotopim. Trajanje krioaplikacije je odvisno od narave in razširjenosti patološkega procesa in je v povprečju 3-4 minute.

Prednosti kriodestrukcije vključujejo nastanek omejenega območja nekroze z manjšimi poškodbami okoliških tkiv, odsotnost skleroze vezivnega tkiva in nebolečnost postopka; slabosti pa dolga obdobja regeneracije ploščatega epitelija, dolgotrajno izločanje tkiva, nepopolno zamrzovanje tako v globino kot na površino, kar ne zagotavlja smrti vseh patološko spremenjenih celic in s tem povečuje možnost ponovitve bolezni materničnega vratu, katerih pogostost po krioterapiji doseže 42 %.

Posttravmatske bolezni materničnega vratu so predmet kirurškega zdravljenja - rupture, ektropion, brazgotinska deformacija, cervikovaginalne fistule. Za te namene se uporabljajo različne vrste rekonstruktivni plastičnih operacij (klinasta in stožčasta amputacija, plastična operacija materničnega vratu, šivanje cervikovaginalnih fistul).

V primeru prirojene ali fiziološke ektopije se izvaja le dinamično opazovanje.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]