Raztrgana ledvica

Kršitev anatomske integritete – ruptura ledvice – z delno ali popolno disfunkcijo tega vitalnega notranjega organa je življenjsko nevarno stanje.

Epidemiologija

Po statističnih podatkih se poškodba ledvic pojavi pri vsaj 10 % vseh večjih poškodb trebuha, prevalenca rupture ledvic pa je 3–3,25 %. V 90–95 % primerov je poškodba ledvic zaprta in topa, njen najpogostejši vzrok (več kot 60 %) pa je prometna nesreča.

Sledi ruptura ledvice zaradi katatravme (43 %) in kot posledica različnih športnih poškodb (11 %).

Po tujih virih se ruptura ledvic pri otrocih pojavi v 30 % primerov zaradi prometnih nesreč (v 13 % – kot pešci); v 28 % – zaradi tope poškodbe pri padcu med vožnjo s kolesom; v 8 % – zaradi padcev in modric na igriščih in športnih igriščih.

Vzroki pretrganje ledvice

Najpogostejši vzroki poškodb ledvic, ki vodijo do rupture, so povezani z zaprtimi travmami, vključno s športnimi travmami: ledvica lahko poči zaradi udarca (neposrednega topega) v zgornji del trebuha, stranski del, srednji ali spodnji del hrbta, spodnji del prsnega koša; zaradi udarca med katatravmo (padcem z višine); zaradi hiperkompresije med prometno nesrečo itd.

Travma je lahko penetrirajoča z vbodno ali strelno rano z obilno krvavitvijo, ki povzroči smrt zaradi rupture ledvic ali poškodbe drugih parenhimskih organov, nezdružljivih z življenjem. [ 1 ]

Jatrogeni vzroki vključujejo zaplete kirurških posegov in postopkov, zlasti biopsije ledvic in litotripsije z udarnim valom (razbijanje ledvičnih kamnov).

Atravmatska spontana ali nehotna ruptura ledvic je redka in, kot ugotavljajo strokovnjaki, jo lahko izzove ruptura katere koli neoplazme v ledvici, na primer progresivnega malignega hipernefroma, ledvičnega angiolipoma (benignega mezenhimskega tumorja) [ 2 ], pa tudi hemoragične rupture ledvične ciste. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki delno določajo povečano tveganje za rupturo ledvic, vključujejo:

• otroštvo (zaradi nižjega položaja ledvic glede na rebra in majhne količine maščobnega tkiva, ki obdaja ledvico);
• anomalije ledvičnega razvoja;
• motnja položaja organa - nefroptoza (prolaps ledvice);
• prisotnost neoplazem v ledvicah;
• patološke spremembe, povezane z veliko solitarno cisto in policistično boleznijo ledvic; [ 4 ], [ 5 ]
• cela vrsta bolezni in prirojenih sindromov z zapleti v obliki hidronefroze ledvice;
• urolitiaza, ki vodi do obstrukcije sečil;
• anevrizma ledvične arterije;
• avtoimunske bolezni vezivnega tkiva. [ 6 ]

Patogeneza

Rebra, trebušne in hrbtne mišice ter podporni fascialni sistem in okoliško maščobno tkivo dobro ščitijo ledvice. Vendar se njihovi spodnji poli nahajajo pod 12. rebri, kar je najbolj ranljivo področje ledvic v primeru udarca ali padca.

Patofiziologija rupturnega dejanja pri takšnih poškodbah je sestavljena iz kompresije in premika organa ter sil pospeševanja in zaviranja. Te delujejo na različne načine, na primer sile pospeševanja lahko povzročijo premik ledvice in njen "trk" z rebri ali prečnimi odrastki vretenc (T12-L3). Kompresijski učinek med kompresijo ledvice je posledica močnega povečanja tlaka - intraluminalnega in v sistemu kopičenja urina. [ 7 ]

V primeru tumorja, ciste, kamnov ali hidronefroze opazimo delno atrofijo skorje in destruktivne spremembe ledvičnega parenhima, tanjšanje sten ledvične kapsule in njeno raztezanje.

Simptomi pretrganje ledvice

Prvi znaki rupture ledvice so hematurija (kri v urinu) in stalne bolečine v hrbtu - v ledvenem predelu - z napetostjo ledvenih mišic. Bolečina je lokalizirana na desni, če je počila desna ledvica, na levi - če je počila leva ledvica. Njena intenzivnost pa je odvisna od stopnje poškodbe integritete organa.

Poleg tega se simptomi pojavijo v obliki progresivnega edema (otekanja) v ledvenem predelu (zaradi perirenalne krvavitve in hematoma v retroperitonealnem prostoru); znižanega krvnega tlaka; splošne šibkosti in omotice; hladnega znoja in blede kože; slabosti in bruhanja; vročine; zmanjšanega ali popolnega prenehanja izločanja urina. [ 8 ]

Kam gre urin, ko ledvica poči? Zaradi motnje integritete ledvične medenice in/ali čašic urin uhaja (ekstravazacija) zunaj ledvice in se kopiči v sosednjem območju (v perirenalnih tkivih) in v retroperitonealnem prostoru. Urin, ki vstopi v perirenalno maščobno tkivo, povzroči njegovo vnetje s celično smrtjo (lipolizo) in njihovo nadomestitvijo z vlaknastim tkivom. Nastane inkapsulirana tvorba v obliki perirenalne psevdociste - urinoma, ki lahko povzroča tudi bolečino in občutek pritiska.

Tahikardija, huda cianoza, zamegljen vid in zmedenost v ozadju padca krvnega tlaka kažejo na razvoj šoka.

Glede na lokacijo poškodbe strokovnjaki razlikujejo naslednje vrste razpok:

• ruptura ledvične kapsule (capsula adiposa) – njene tanke vlaknaste membrane z delno poškodbo kortikalne plasti (in nastankom perirenalnega hematoma);
• subkapsularna ruptura ledvice - ruptura ledvičnega parenhima, torej njegovih notranjih tkiv, ki ne vpliva na strukturo sistema za kopičenje urina (čalicealno-medenični kompleks);
• ruptura ledvičnega parenhima s poškodbo njegovih skodelic in medenice, ki jo spremlja tromboza dela ledvične arterije;
• zdrobljena (popolna) ruptura ledvice.

Zapleti in posledice

Ruptura ledvice ima lahko zaplete in posledice v obliki:

• sekundarna arterijska krvavitev zaradi nastanka psevdoanevrizme ali arteriovenske fistule;
• nastanek sečnih ali hemoragičnih ledvičnih cist;
• sečna fistula;
• vnetje perirenalnih tkiv, ki lahko povzroči absces in pielosepso;
• žariščne brazgotinske spremembe (fibroza) parenhima z razvojem obstruktivne nefropatije in hude ledvične odpovedi;
• posttravmatska hidronefroza;
• ledvična ishemija z nefrogeno hipertenzijo;
• sekundarni pielonefritis s pionefrozo;
• nastanek kamnov.

Diagnostika pretrganje ledvice

Tako pri travmatskih kot spontanih rupturah ledvic je zelo pomembna pravočasna diagnoza na podlagi vizualizacije organa.

Zato je instrumentalna diagnostika na prvem mestu: rentgensko slikanje ledvic in izločilna urografija; ultrazvok ledvic in računalniška tomografija (CT) s kontrastom. [ 9 ]

Konvencionalna ultrazvočna preiskava ledvic ima določene omejitve, saj njena občutljivost v takih primerih ni višja od 22 %, poškodba parenhima pa je lahko izoehogena. Ruptura ledvic na ultrazvoku kaže heterogeno ehogenost na mestu poškodbe parenhima, hematom in kopičenje tekoče komponente zunaj ledvice - v retroperitonealnem prostoru. Vendar pa ultrazvok ne more natančno razlikovati krvi od urina.

Vendar pa je občutljivost ultrazvoka s kontrastom pri odkrivanju poškodb ledvic 63-69 % in ima precej visoko specifičnost (nad 90 %).

Danes v primerih akutne poškodbe ledvic z njeno rupturo popolnejše anatomske in fiziološke informacije zagotavlja računalniška tomografija (multispiralna).

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) ledvic se izvaja, če obstaja več poškodb trebušnih organov ali če obstajajo kontraindikacije za uvedbo kontrastnega sredstva med CT.

Potrebni testi: analiza urina in klinični krvni test.

Diferencialna diagnoza

CT se uporablja za diferencialno diagnostiko s poškodbami drugih trebušnih organov, zlasti vranice, trebušne slinavke in jeter.

Zdravljenje pretrganje ledvice

Taktika zdravljenja rupture ledvic se določi glede na stopnjo poškodbe organov in bolnikovo stanje, vključno z ravnijo hematokrita.

Konzervativno zdravljenje se uporablja za manjše poškodbe parenhima. Vključuje počitek v postelji (dva do tri tedne) s spremljanjem vitalnih znakov in laboratorijskimi preiskavami urina in krvi; kalcijev klorid (peroralno in z injekcijo); intravensko dajanje sistemskih antibiotikov. Nadaljnja krvavitev zahteva transfuzijo krvi in plazme.

V primeru poslabšanja splošnega stanja in v primerih daljše hematurije je učinkovita angioembolizacija z rentgensko žilno okluzijo in drenažo hematoma, v primeru ekstravazacije urina pa drenaža urinoma in po potrebi endourološka stenting. [ 10 ]

Začetno visoka stopnja okvare ledvic (ugotovljena ob sprejemu bolnika), pa tudi hemodinamska nestabilnost in prisotnost znakov notranje krvavitve so indikacije za nujno kirurško poseganje: izvede se operacija za obnovo ledvice (z zašivanjem raztrganin), kirurška odstranitev neaktivnega dela ledvice (resekcija) ali - če je druga ledvica nedotaknjena - nefrektomija (odstranitev), katere pogostost se po nekaterih podatkih giblje od 3,5 do 9 %. [ 11 ]

Več informacij v gradivu - Poškodbe in poškodbe ledvic

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za rupturo ledvic vključujejo preprečevanje poškodb, ki vodijo do motenj anatomske integritete organa, ter prepoznavanje in zdravljenje bolezni, ki povečujejo tveganje za poškodbo ledvic.

Napoved

V vsakem posameznem primeru je prognoza odvisna od stopnje poškodbe ledvice med njeno rupturo in od pravočasne zagotavljanja ustrezne zdravstvene oskrbe.