Revmatična polimialgija

Polymyalgia rheumatica (PMR) je revmatična bolezen, za katero so značilne bolečine in otrplost v vratu, ramenih in bokih. Ta bolezen je pogostejša pri odraslih, starejših od 50 let. To je vnetno stanje, povezano s povečano hitrostjo sedimentacije eritrocitov (ESR) in C-reaktivnim proteinom (CRP). Bolniki z revmatično polimialgijo lahko sobivajo in / ali razvijejo velikanski celični arteritis (GCA). Nekateri avtorji menijo, da je velikanski celični arteritis skrajna manifestacija istega spektra bolezni kot revmatična polimialgija. Izzivi pri upravljanju PMR so v pravilni diagnozi stanja in ustreznem zdravljenju, ki zahteva dolgo obdobje spremljanja. Ta članek obravnava vzroke, patofiziologijo in manifestacije revmatične polimialgije. [1]

Epidemiologija

Ugotovljeno je bilo, da se letna incidenca polymyalgia rheumatica na 100.000 prebivalcev, starih nad 50 let ali enakih, giblje od 58 do 96 pri pretežno beli populaciji. Stopnje incidence se povečujejo s starostjo do 80 let. [2],  [3]  PMR velja za drugo najpogostejšo avtoimunsko vnetno revmatično bolezen po revmatoidnem artritisu pri nekaterih pretežno belih populacijah. Polymyalgia rheumatica je veliko manj pogosta pri temnopoltih, Azijcih in Hispancih.

Vzroki revmatična polimialgija

Etiologija revmatične polimialgije ni dobro razumljena.

Družinsko združevanje PMR kaže na genetsko nagnjenost. [4]Aleli razreda HLA razreda II so povezani s PMR, med njimi je najpogosteje povezan alel HLA-DRB1 * 04, opažen v 67% primerov. [5]Zdi se, da ima genetski polimorfizem receptorjev ICAM-1, RANTES in IL-1 tudi vlogo pri patogenezi PMR pri nekaterih populacijah. [6]

Poročali so o povečani pojavnosti PMR skupaj z GCA med epidemijami mikoplazmatske pljučnice in parvovirusa B19 na Danskem, kar kaže na možno vlogo okužbe pri etiopatogenezi. [7] Epstein-Barr virus (EBV) je bil predlagan tudi kot možen sprožilec revmatične polimialgije. [8]Vendar pa številne druge študije niso podprle hipoteze o nalezljivi etiologiji.[9], [10]

Obstajajo tudi poročila o povezavi med PMR in divertikulitisom , kar lahko kaže na vlogo sprememb mikrobiote in kroničnega črevesnega vnetja pri imunopatogenezi bolezni. [11]

Obstaja tudi vrsta primerov pri prej zdravih bolnikih, ki so po cepljenju proti gripi razvili GCA / PMR . [12]Dodatki cepiva lahko povzročijo avtoimunske reakcije, ki povzročijo avtoimunski / vnetni adjuvantno inducirani sindrom (ASIA), ki ima lahko podobne klinične značilnosti kot polimialgija revmatika.

Patogeneza

Polymyalgia rheumatica je imunsko posredovana bolezen, povišani označevalci vnetja pa so ena najpogostejših značilnosti. Zdi se, da ima IL-6 osrednjo vlogo pri posredovanju vnetja. [13]Interferon (IFN) je lahko prisoten pri biopsiji časovne arterije pri bolnikih z GCA, ne pa tudi pri bolnikih s PMR, kar kaže na vlogo pri razvoju arteritisa. [14]Pri bolnikih s PMR so ugotovili povišane ravni IgG4, pri bolnikih z GCA pa manj pogosto. [15]Ista študija je pokazala povečanje števila bolnikov z značilnostmi polimialgije revmatike in brez povečanja ravni IgG4, ki so jih opazili hkrati z GCA. 

Bolniki s polimialgijo revmatiko imajo manj krožečih B celic v primerjavi z zdravimi odraslimi. Število B -celic v obtoku je obratno povezano z ESR in CRP. Ta spremenjena porazdelitev celic B lahko prispeva k odzivu IL-6 v PMR. [16]  Avtoprotitelesa, ki igrajo pomembno vlogo v patogenezi, niso znak revmatične polimialgije. Bolniki s PMR so zmanjšali celice Treg in Th1 ter povečali celice TH 17.  [17]Povečana ekspresija cestninskih receptorjev 7 in 9 v monocitih periferne krvi kaže tudi na vlogo prirojene imunosti v patogenezi. [18]

Simptomi revmatična polimialgija

Za polymyalgia rheumatica je značilna simetrična bolečina in togost v ramenih, okoli vratu in boku. Bolečina in otrplost sta slabša zjutraj in tudi po počitku ali daljši nedejavnosti. Omejen obseg gibanja ramen je pogost. Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi bolečin in otrplosti v podlakti, bokih, stegnih, zgornjem in spodnjem delu hrbta. Simptomi se pojavijo hitro, običajno od enega dne do 2 tedna. To vpliva na kakovost življenja, saj lahko bolečina ponoči poslabša spanje in dnevne rutine, kot so vstajanje iz postelje ali blata, tuširanje, umivanje las, vožnja z avtomobilom itd.

Bolečina in togost, povezana s polimialgijo revmatiko, sta najverjetneje povezana z vnetjem ramenskih in kolčnih sklepov ter v zgornjih okončinah subakromialne, subdeltoidne in trohanterične burze. [19]  Skoraj polovica bolnikov ima sistemske simptome, kot so utrujenost, slabo počutje, anoreksija, izguba teže ali nizka telesna temperatura. [20]Dolgotrajna vročina je pri polymyalgia rheumatica redka in bi morala navesti sum na velikanski celični arteritis.[21]

Periferna prizadetost je pogosta tudi pri artritisu pri četrtini bolnikov. Lahko so prisotne tudi druge periferne značilnosti, kot so sindrom karpalnega kanala, distalni edem okončin z natančnim edemom in distalni tenosinovitis. Artritis ne razjeda, ne deformira ali razvije revmatoidnega artritisa. [22]Oteklina distalnega uda s pikatim edemom se hitro odzove na glukokortikoide.[23]

Pri fizičnem pregledu se razpršena občutljivost običajno pojavi čez ramo brez lokalizacije na določene strukture. Bolečina običajno omejuje obseg aktivnega gibanja rame, obseg pasivnega gibanja pa je lahko ob natančnem pregledu normalen. Pogosta je tudi omejitev gibanja vratu in kolka zaradi bolečine. Lahko so prisotne bolečine v mišicah vratu, rok in stegen. Čeprav se lahko bolnik pritožuje zaradi nespecifične šibkosti, mišična moč ob natančnejšem pregledu običajno ostane nespremenjena.

Velikanski celični arteritis in polimialgija revmatika

PMR in GCA sta pogosti sočasni bolezni, GCA pa bo pozneje diagnosticirana pri 20% bolnikov s PMR. Pri velikanskem celičnem arteritisu, potrjenem z biopsijo, so znaki polymyalgia rheumatica prisotni v do 50% primerov.

V študiji bolnikov z revmatično polimialgijo s stalnimi klasičnimi simptomi, vendar brez kranialnih simptomov, podobnih GCA, so bili pregledi PET / CT pozitivni na vaskulitis velikih žil pri 60,7%. Vnetne bolečine v križu, medeničnem obroču in razpršene bolečine v spodnjih okončinah so bile tudi napovedovalci pozitivnega pregleda PET / CT pri teh bolnikih. [24]V drugi študiji je med bolniki, ki potrebujejo večje odmerke steroidov, ali bolniki z atipičnimi značilnostmi, kot sta nizka telesna temperatura in izguba teže, 48% imelo vaskulitis velikih žil na PET / CT. Ugotovljeno je bilo, da so povišane vrednosti CRP povezane z vaskulitisom velikih žil. [25]

V študiji, ki je izbrala naključni vzorec 68 bolnikov s "čisto" polimialgijo revmatiko, je histološki pregled biopsije temporalne arterije pokazal vnetne spremembe le pri treh bolnikih (4,4%). [26]

Bolnike z revmatično polimialgijo je treba ob vsakem obisku pregledati glede znakov, ki kažejo na velikanski celični arteritis. Rutinska biopsija časovne arterije ni priporočljiva. Znaki, kot so pojav novega glavobola, vidni in čeljustni simptomi, bolečina in odsotnost pulza v časovni arteriji, odsotnost pulza na obrobju, obstojnost vnetnih markerjev, visoka vročina in ognjevzdržnost klasičnih simptomov so zaskrbljujoči simptomi, ki bi morali zahtevati nujna diagnoza velikanskega celičnega arteritisa.

Obrazci

2012 Predhodna merila za razvrstitev polymyalgia rheumatica: skupna pobuda Evropske lige proti revmatizmu / American College of Rheumatology [30]

Bolniki, stari 50 let ali več, z dvostransko bolečino v rami in nenormalnimi koncentracijami C-reaktivnega proteina ali ESR ter najmanj štirimi točkami (brez ultrazvoka) ali petimi ali več točkami (z ultrazvokom):

• Jutranja togost, ki traja več kot 45 minut (dve točki).
• Bolečina v kolku ali omejen obseg gibanja (ena točka).
• Odsotnost revmatoidnega faktorja ali protiteles proti citrulinirani beljakovini (dve točki).
• Nobene druge sočasne bolezni (ena točka).
• Če je na voljo ultrazvok, vsaj ena rama s subdeltoidnim burzitisom, biceps tenosinovitisom ali brahialnim sinovitisom (posteriorno ali aksilarno); in vsaj eno stegnenico s sinovitisom ali trohanteričnim burzitisom (ena točka).
• Če je na voljo ultrazvok, obe rami s subdeltoidnim burzitisom, tendosinovitisom bicepsa ali brahialnim sinovitisom (ena točka).

»Ocena = 4 je imela 68 -odstotno občutljivost in 78 -odstotno specifičnost pri razlikovanju vseh primerjanih oseb od revmatične polimialgije. Specifičnost je bila večja (88%) za razlikovanje bolezni ramen od PMR in nižja (65%) za razlikovanje revmatoidnega artritisa od polymyalgia rheumatica. Dodatek ultrazvoka, rezultat = 5, je povečal občutljivost na 66%, specifičnost pa na 81%. Ta merila niso namenjena diagnostičnim namenom. "[27]

Zapleti in posledice

Bolniki z revmatično polimialgijo imajo po različnih študijah povečano tveganje za bolezni srca in ožilja z 1,15 na 2,70. Prezgodnja ateroskleroza, ki je posledica kroničnega vnetja, je najverjetnejši vzrok prezgodnje koronarne bolezni.[28]

Povezava med rakom in polimialgijo revmatiko ni povsem jasna. [29]V študiji o povečanem tveganju za limfoplazmacitni limfom je bila Waldenstromova makroglobulinemija povezana z revmatično polimialgijo z OR 2,9.[30]

Bolniki z revmatično polimialgijo imajo večje možnosti za razvoj vnetnega artritisa . Ugotovljeno je bilo, da so značilnosti sinovitisa majhnih sklepov, mlajše starosti in pozitivne pozitivnosti proti CCP pri bolnikih s PMR povezane s tveganjem za razvoj vnetnega artritisa. [31]

Diagnostika revmatična polimialgija

Diagnoza revmatične polimialgije je možna šele po izključitvi drugih bolezni s podobnimi kliničnimi in laboratorijskimi znaki (onkopatologija, revmatoidni artritis itd.).

Laboratorijske raziskave

Povišan ESR je pogost simptom revmatične polimialgije. ESR nad 40 mm meni velika večina avtorjev. [32],  [33]  ESR pod 40 mm / h je prisotna pri 7-20% bolnikov. Bolniki z nizko ESR imajo na splošno manj sistemskih simptomov, kot so zvišana telesna temperatura, izguba teže in anemija. Odziv na terapijo, stopnja ponovitve in tveganje za razvoj velikanskega celičnega arteritisa pri teh bolnikih so primerljivi s tistimi z visokim ESR. [34], [35]Običajno je povišan tudi C-reaktivni protein. Ena študija je pokazala, da je CRP bolj občutljiv pokazatelj aktivnosti bolezni, ESR pa boljši napovedovalec recidiva.[36]

Možna normocitna anemija in trombocitoza. Včasih se zviša raven jetrnih encimov in zlasti alkalne fosfataze. Serološki testi, kot so antinuklearna protitelesa (ANA), revmatoidni faktor (RF) in protitelesa proti citruliniranim proteinom (Anti-CCP AB), so negativni. Vrednost kreatin fosfokinaze (CPK) je v mejah normale. 

Vizualne raziskave

• Ultrazvok

Ultrazvok je koristen pri diagnosticiranju in spremljanju zdravljenja z oceno obsega subakromialnega / subdeltoidnega burzitisa, tendosinovitisa dolge glave bicepsa in brahialnega sinovitisa. V eni študiji so pri tretjini bolnikov s revmatično polimialgijo opazili signal Power Dopplerja (PD) v subakromialni / subdeltoidni burzi. Pozitiven signal PD pri diagnozi je bil v korelaciji s povečano stopnjo recidiva, vendar obstojnost rezultatov PD ni bila povezana s relapsom / relapsom. [37]Merilna klasifikacija ACR / EULAR PMR 2012 vključuje ultrazvok.

• Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

MRI lahko pomaga diagnosticirati bursitis, sinovitis in tendosinovitis na enak način kot ultrazvok, vendar je bolj občutljiv na rezultate pregledov kolka in medeničnega obroča. [38]MRI medenice pogosto razkrije dvostranske periapikalne lezije tetiv medeničnega obroča in včasih manjši sinovitis kolka. Zdi se, da je povečanje proksimalnega izvora rectus femoris zelo specifična in občutljiva ugotovitev.[39]

• Pozitronska emisijska tomografija (PET)

Skeniranje PET kaže privzem FDG z rameni, ishialnimi tuberkuli, večjimi trohanterji, ramenskimi in sternoklavikularnimi sklepi pri bolnikih s polimialgijo revmatiko. [40]  Vloga PET pri diagnozi vaskulitisa velikih žil je opisana spodaj v razpravi o velikanskem celičnem arteritisu.

Diferencialna diagnoza

Polymyalgia rheumatica ima nespecifične lastnosti, ki lahko posnemajo številne druge bolezni. Druge subjekte je treba pred diagnozo PMR izključiti iz študije, če obstaja klinični sum. Spodaj so navedene nekatere pomembne razlike:[41]

• Revmatoidni artritis.
• Velikanski celični arteritis.
• Vaskulitis, povezan z antineutrofilnimi citoplazmatskimi protitelesi (ANCA).
• Vnetni miozitis in miopatija, ki jo povzročajo statini.
• Protin in bolezen kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata (CPPD).
• Fibromialgija
• Prekomerne ali degenerativne nenormalnosti ramen, kot so osteoartritis, tendonitis rotatorne manšete in ruptura tetive, adhezivni kapsulitis.
• Bolezni vratne hrbtenice, na primer osteoartritis, radikulopatija.
• Hipotiroidizem
• Obstruktivna apneja v spanju.
• Depresija.
• Virusne okužbe, kot so EBV, hepatitis, virus humane imunske pomanjkljivosti, parvovirus B19.
• Sistemske bakterijske okužbe, septični artritis.
• Rak.
• Sladkorna bolezen.

Zdravljenje revmatična polimialgija

Peroralni glukokortikoidi (GC) so dobro uveljavljeno zdravljenje. Glavne točke smernic EULAR-ACR 2015 za zdravljenje so povzete spodaj:[42]

• 12,5 do 25 mg dnevnega ekvivalenta prednizona kot začetno zdravljenje.
• Raven glukokortikoidov je treba postopoma zniževati.
• Zmanjšajte odmerek na 10 mg ekvivalenta prednizona na dan 4 do 8 tednov.
• Ko dosežete remisijo, zmanjšajte dnevni peroralni prednizon za 1 mg vsake 4 tedne, dokler ga ne prenehate jemati. 
• Zdravljenje traja najmanj 12 mesecev
• V primeru relapsa povečajte peroralni prednizon na odmerek pred ponovitvijo in postopoma znižajte (v 4 do 8 tednih) na odmerek, pri katerem je prišlo do recidiva.
• Naredite prilagojen urnik zmanjšanja odmerka na podlagi rednega spremljanja bolnikove bolezni, laboratorijskih označevalcev in neželenih učinkov.
• Razmislite o zgodnji uporabi metotreksata (MT) poleg glukokortikoidov, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev in / ali dolgotrajno zdravljenje, pa tudi v primerih z dejavniki tveganja, sočasnimi boleznimi in / ali sočasnimi zdravili, kadar so povezani neželeni učinki z GC so bolj izraziti. Se lahko zgodi

V kliničnih preskušanjih so metotreksat uporabljali v peroralnih odmerkih od 7,5 do 10 mg na teden. Raziskave kažejo, da je leflunomid učinkovito sredstvo za varčevanje s steroidi, ki se lahko uporablja tudi pri revmatični polimialgiji. [43]To je lahko alternativa, če bolnik iz različnih razlogov ne more jemati metotreksata. O azatioprinu za zdravljenje revmatične polimialgije je malo podatkov, njegova uporaba pa je lahko možnost v primerih, ko je metotreksat kontraindiciran. [44]Smernice EULAR-ACR 2015 ne priporočajo uporabe sredstev proti TNF.

Številna opazovanja in odprte študije so pokazale, da je tocilizumab (TCZ) koristen pri revmatični polimialgiji s ponavljajočim se ali nezadostnim odzivom na HA. [45]Odprta študija je pokazala, da je bila remisija brez relapsa brez zdravljenja z HA dosežena po 6 mesecih pri novo diagnosticiranih bolnikih s polimialgijo revmatiko. [46]Za oceno, ali ima TCZ rutinsko korist pri nekaterih bolnikih s PMR, so potrebna naključno nadzorovana preskušanja. 

Dodatki vitamina D in kalcija so pogosta priporočila za dolgotrajne uporabnike steroidov. Profilaksa bisfosfonata je priporočena možnost za bolnike z zmernim do visokim tveganjem za zlom, ki vključuje bolnike, starejše od 40 let z oceno FRAX> 1% oziroma 10% tveganjem za zlom kolka oziroma večji osteoporozni zlom.[47]

Priporočljivo je natančno opazovanje. Smernice, ki sta jih objavila BSR in BHPR, priporočajo nadaljnje spremljanje v 0,1–3 in 6 tednih, nato pa v 3, 6, 9 in 12 mesecih prvega leta življenja (z dodatnimi obiski zaradi recidiva ali stranskih učinkov). [48]Zdi se, da je pametno spremljati bolnike vsake 3 mesece do remisije in nato vsakih 6 mesecev letno, da bi spremljali ponovitev bolezni. Relapsi pogosto vodijo v povečanje ESR in CRP ter ponovitev simptomov. Ugotovljeno je bilo, da povečano tveganje za ponovitev bolezni korelira z višjim začetnim odmerkom uporabljenih steroidov, hitrim zmanjšanjem odmerka steroidov, HLA-DRB1 * 0401 in vztrajno visokimi označevalci vnetja. [49], [50]

Napoved

Ko je diagnoza pravočasna in se začne ustrezno zdravljenje, ima revmatična polimialgija ugodno prognozo. Stopnja umrljivosti med revmatično polimialgijo se v primerjavi s splošno populacijo ne poveča bistveno.