Revmatična polimialgija

Revmatska polimialgija (PMR) je revmatična motnja, za katero so značilne bolečine in okorelost v vratu, ramenih in kolkih. Motnja je pogostejša pri odraslih, starejših od 50 let. Gre za vnetno stanje, povezano s povišano hitrostjo sedimentacije eritrocitov (ESR) in C-reaktivnim proteinom (CRP). Gigantocelični arteritis (GCA) lahko obstaja sočasno z revmatsko polimialgijo in/ali se pri bolnikih razvije. Nekateri avtorji menijo, da je gigantocelični arteritis skrajna manifestacija istega spektra bolezni kot revmatska polimialgija. Izzivi pri obvladovanju PMR vključujejo pravilno diagnozo stanja in ustrezno zdravljenje, kar zahteva dolgoročno obdobje spremljanja. Ta članek obravnava vzroke, patofiziologijo in manifestacije revmatske polimialgije. [ 1 ]

Epidemiologija

Letna incidenca revmatične polimialgije na 100.000 prebivalcev, starih 50 let ali več, je bila med 58 in 96 pri pretežno belih populacijah. Stopnja incidence se povečuje s starostjo do 80 let.[ 2 ],[ 3 ] PMR velja za drugo najpogostejšo vnetno avtoimunsko revmatično bolezen po revmatoidnem artritisu pri nekaterih pretežno belih populacijah. Revmatična polimialgija je veliko manj pogosta pri črnih, azijskih in latinskoameriških populacijah.

Vzroki revmatična polimialgija

Etiologija revmatične polimialgije ni dobro razumljena.

Družinska agregacija PMR kaže na genetsko predispozicijo.[ 4 ] Aleli HLA razreda II so povezani s PMR, med njimi pa je najpogosteje povezan alel HLA-DRB1*04, ki ga opazimo v do 67 % primerov.[ 5 ] Zdi se, da imajo genetski polimorfizmi receptorjev ICAM-1, RANTES in IL-1 prav tako vlogo pri patogenezi PMR v nekaterih populacijah.[ 6 ]

Poročila o povečani incidenci polimialgije skupaj z GCA med epidemijami mikoplazmozne pljučnice in parvovirusa B19 na Danskem kažejo na možno vlogo okužbe v etiopatogenezi.[ 7 ] Virus Epstein-Barr (EBV) je bil prav tako predlagan kot možen sprožilec za revmatsko polimialgijo.[ 8 ] Vendar pa več drugih študij ni podprlo hipoteze o infekcijski etiologiji.[ 9 ],[ 10 ]

Obstajajo tudi poročila o povezavi med PMR in divertikulitisom, kar lahko kaže na vlogo spremenjene mikrobiote in kroničnega črevesnega vnetja pri imunopatogenezi bolezni.[ 11 ]

Obstaja tudi serija primerov prej zdravih bolnikov, ki so po cepljenju proti gripi razvili GCA/PMR.[ 12 ] Adjuvansi cepiva lahko povzročijo avtoimunske reakcije, ki povzročajo avtoimunski/vnetni sindrom, povzročen z adjuvanti (ASIA), ki ima lahko klinične značilnosti, podobne revmatični polimialgiji.

Patogeneza

Revmatska polimialgija je imunsko posredovana bolezen, povišani vnetni markerji pa so eden najpogostejših znakov. Zdi se, da ima IL-6 osrednjo vlogo pri posredovanju vnetja.[ 13 ] Interferon (IFN) je lahko prisoten v biopsiji temporalne arterije pri bolnikih z GCA, ne pa pri bolnikih s PMR, kar kaže na njegovo vlogo pri razvoju arteritisa.[ 14 ] Povišane ravni IgG4 so bile ugotovljene pri bolnikih s PMR, vendar manj pogosto pri bolnikih z GCA.[ 15 ] Ista študija je pokazala povečano število bolnikov z značilnostmi revmatske polimialgije in brez povišanih ravni IgG4, ki so imeli tudi GCA.

Bolniki z revmatsko polimialgijo imajo manjše število celic B v krvnem obtoku v primerjavi z zdravimi odraslimi. Število celic B v krvnem obtoku je obratno sorazmerno s sedimentacijo eritrocitov (ESR) in CRP. Ta spremenjena porazdelitev celic B lahko prispeva k odzivu IL-6 pri PMR.[ 16 ] Avtoprotitelesa, ki igrajo pomembno vlogo pri patogenezi, niso značilna za revmatsko polimialgijo. Bolniki s PMR imajo zmanjšano število celic Treg in Th1 ter povečano število celic TH17.[ 17 ] Povečano izražanje receptorjev 7 in 9, podobnih Tollu, v monocitih periferne krvi prav tako kaže na vlogo prirojene imunosti pri patogenezi.[ 18 ]

Simptomi revmatična polimialgija

Za revmatično polimialgijo so značilne simetrične bolečine in okorelost v ramenih, vratu in kolčnem obroču ter okoli njih. Bolečina in okorelost sta hujši zjutraj, pa tudi po počitku ali daljši neaktivnosti. Pogost je omejen obseg gibanja rame. Bolniki se pogosto pritožujejo nad bolečinami in okorelostjo v podlakti, bokih, stegnih, zgornjem in spodnjem delu hrbta. Simptomi se pojavijo hitro, običajno v enem dnevu do dveh tednih. To vpliva na kakovost življenja, saj lahko bolečina moti nočni spanec in vsakodnevne dejavnosti, kot so vstajanje iz postelje ali stola, tuširanje, česanje las, vožnja itd.

Bolečina in okorelost, povezani s polimialgijo revmatike, sta najverjetneje posledica vnetja ramenskega in kolčnega sklepa ter v zgornjih okončinah subakromialne, subdeltoidne in trohanterične burze.[ 19 ] Skoraj polovica bolnikov ima sistemske simptome, kot so utrujenost, slabo počutje, anoreksija, izguba teže ali nizka telesna temperatura.[ 20 ] Vztrajno visoka vročina je pri polimialgiji revmatike redka in bi morala vzbuditi sum na arteritis velikanskih celic.[ 21 ]

Periferna prizadetost je pogosta tudi pri artritisu, saj se pojavi pri do četrtini bolnikov. Prisotni so lahko tudi drugi periferni znaki, kot so sindrom karpalnega kanala, otekanje distalnih delov okončin z jamkastim edemom in distalni tenosinovitis. Artritis ne povzroča erozij, deformacij ali razvoja revmatoidnega artritisa.[ 22 ] Otekanje distalnih delov okončin z jamkastim edemom se hitro odziva na glukokortikoide.[ 23 ]

Pri fizičnem pregledu je običajno prisotna difuzna občutljivost po vsej rami, brez lokalizacije na specifične strukture. Bolečina običajno omejuje aktivni obseg gibanja rame, pasivni obseg gibanja pa je lahko pri natančnem pregledu normalen. Pogosta je tudi omejitev gibanja vratu in kolkov zaradi bolečine. Prisotna je lahko občutljivost mišic vratu, rok in stegen. Čeprav se bolnik lahko pritožuje nad nespecifično šibkostjo, je mišična moč pri natančnejšem pregledu običajno normalna.

Gigantocelični arteritis in revmatična polimialgija

PMR in GCA sta pogosto komorbidna, pri 20 % bolnikov s PMR pa bo GCA diagnosticirana pozneje. Pri z biopsijo potrjenem gigantoceličnem arteritisu so značilnosti revmatične polimialgije prisotne v do 50 % primerov.

V študiji bolnikov s polimialgijo revmatika s perzistirajočimi klasičnimi simptomi, vendar brez kranialnih simptomov, podobnih GCA, so bili izvidi PET/CT pozitivni na vaskulitis velikih žil pri 60,7 %. Vnetna bolečina v ledvenem predelu, medeničnem obroču in difuzna bolečina v spodnjih okončinah so bili prav tako napovedovalci pozitivnega izvida PET/CT pri teh bolnikih.[ 24 ] V drugi študiji je imelo 48 % bolnikov, ki so potrebovali višje odmerke steroidov, ali tistih z atipičnimi značilnostmi, kot sta nizka telesna temperatura in izguba teže, vaskulitis velikih žil na PET/CT. Ugotovljeno je bilo, da so povišane vrednosti CRP povezane z vaskulitisom velikih žil.[ 25 ]

V študiji, v kateri je bil izbran naključni vzorec 68 bolnikov s "čisto" revmatsko polimialgijo, je histološki pregled biopsij temporalne arterije pokazal vnetne spremembe le pri treh bolnikih (4,4 %).[ 26 ]

Bolnike s polimialgijo revmatika je treba ob vsakem obisku oceniti glede znakov, ki kažejo na arteritis velikanskih celic. Rutinska biopsija temporalne arterije ni priporočljiva. Znaki, kot so nov glavobol, vidni in čeljustni simptomi, občutljivost in odsotnost pulza v temporalni arteriji, odsotnost perifernega pulza, vztrajni vnetni markerji, visoka vročina in neodzivnost klasičnih simptomov, so opozorilni znaki, ki bi morali sprožiti nujno oceno glede arteritisa velikanskih celic.

Obrazci

Predhodna klasifikacijska merila za revmatsko polimialgijo iz leta 2012: skupna pobuda Evropske lige proti revmatizmu in Ameriškega revmatološkega kolidža [30]

Bolniki, stari 50 let ali več, z obojestransko bolečino v rami in nenormalnimi koncentracijami C-reaktivnega proteina ali sedimentacije eritrocitov ter vsaj štirimi točkami (brez ultrazvoka) ali petimi točkami ali več (z ultrazvokom):

• Jutranja okorelost, ki traja več kot 45 minut (dve točki).
• Bolečina v kolku ali omejen obseg gibanja (ena točka).
• Odsotnost revmatoidnega faktorja ali protiteles proti citruliniranemu proteinu (dve točki).
• Brez drugih sočasnih bolezni (ena točka).
• Če je ultrazvok na voljo, vsaj ena rama s subdeltoidnim burzitisom, tenosinovitisom bicepsa ali brahialnim sinovitisom (posteriornim ali aksilarnim); in vsaj en kolk s sinovitisom ali trohanternim burzitisom (ena točka).
• Če je na voljo ultrazvok, obe rami s subdeltoidnim burzitisom, tenosinovitisom bicepsa ali brahialnim sinovitisom (ena točka).

„Ocena 4 je imela 68-odstotno občutljivost in 78-odstotno specifičnost za razlikovanje med vsemi primerljivimi osebami in revmatsko polimialgijo. Specifičnost je bila višja (88 %) za razlikovanje med boleznimi ramen in polimialgijo revmatične bolezni ter nižja (65 %) za razlikovanje med revmatoidnim artritisom in revmatsko polimialgijo. Dodatek ultrazvoka, ocena 5, je povečal občutljivost na 66 % in specifičnost na 81 %. Ta merila niso namenjena diagnostičnim namenom.“ [ 27 ]

Zapleti in posledice

Bolniki s polimialgijo revmatika imajo po različnih študijah povečano tveganje za srčno-žilne bolezni, ki se giblje od 1,15 do 2,70. Prezgodnja ateroskleroza kot posledica kroničnega vnetja je najverjetnejši vzrok prezgodnje koronarne arterijske bolezni. [ 28 ]

Povezava med rakom in revmatsko polimialgijo ni povsem jasna.[ 29 ] V študiji o povečanem tveganju za limfoplazmocitni limfom je bila Waldenstromova makroglobulinemija povezana s revmatsko polimialgijo z razmerjem tveganja 2,9.[ 30 ]

Bolniki s polimialgijo revmatika imajo večjo verjetnost za razvoj vnetnega artritisa. Ugotovljeno je bilo, da so značilnosti sinovitisa majhnih sklepov, mlajša starost in pozitivna anti-CCP pozitivnost pri bolnikih s PMR povezani s tveganjem za razvoj vnetnega artritisa.[ 31 ]

Diagnostika revmatična polimialgija

Diagnoza revmatične polimialgije je mogoča šele po izključitvi drugih bolezni, ki se pojavljajo s podobnimi kliničnimi in laboratorijskimi znaki (onkologija, revmatoidni artritis itd.).

Laboratorijske raziskave

Povišana sedimentacija eritrocitov (ESR) je pogosta značilnost revmatične polimialgije. Večina avtorjev meni, da je sedimentacija eritrocitov nad 40 mm pomembna. [ 32 ], [ 33 ] ESR pod 40 mm/h je prisotna pri 7–20 % bolnikov. Bolniki z nizko sedimentacijo eritrocitov imajo običajno manj verjetno sistemske simptome, kot so vročina, izguba teže in anemija. Odziv na zdravljenje, stopnja recidivov in tveganje za razvoj arteritisa velikanskih celic pri teh bolnikih so primerljivi s tistimi z visoko sedimentacijo eritrocitov. [ 34 ], [ 35 ] C-reaktivni protein je običajno tudi povišan. Ena študija je pokazala, da je CRP občutljivejši kazalnik aktivnosti bolezni, sedimentacija eritrocitov pa boljši napovedovalec recidiva. [ 36 ]

Prisotni sta lahko normocitna anemija in trombocitoza. Jetrni encimi, zlasti alkalna fosfataza, so včasih povišani. Serološki testi, kot so antinuklearna protitelesa (ANA), revmatoidni faktor (RF) in protitelesa proti citruliniranim beljakovinam (Anti-CCP AB), so negativni. Kreatin fosfokinaza (CPK) je v normalnih mejah.

Vizualne študije

• Ultrazvok

Ultrazvok je uporaben pri diagnozi in spremljanju zdravljenja z ocenjevanjem obsega subakromialnega/subdeltoidnega burzitisa, tendosinovitisa dolge glave bicepsa in brahialnega sinovitisa. V eni študiji so pri tretjini bolnikov s polimialgijo revmatika opazili signal Power Doppler (PD) v subakromialni/subdeltoidni burzi. Pozitiven PD signal ob diagnozi je bil v korelaciji s povečano stopnjo ponovitve, vendar vztrajnost ugotovitev PD ni bila v korelaciji z recidivi/ponovnimi pojavi.[ 37 ] Kriteriji za klasifikacijo PMR ACR/EULAR iz leta 2012 vključujejo ultrazvok.

• Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

Magnetna resonanca (MRI) je pri diagnosticiranju burzitisa, sinovitisa in tenosinovitisa prav tako koristna kot ultrazvok, vendar je bolj občutljiva za ugotovitve v kolku in medeničnem obroču.[ 38 ] MRI medenice pogosto razkrije bilateralno peristernalno povečanje tetiv medeničnega obroča in občasno nizkostopenjski sinovitis kolka. Povečanje proksimalnega izvora rektusa femoris se zdi zelo specifična in občutljiva ugotovitev.[ 39 ]

• Pozitronska emisijska tomografija (PET)

PET skeniranje pri bolnikih s polimialgijo revmatika pokaže privzem FDG v ramenih, sedničnih tuberkulozah, velikih trohanterjih, glenohumeralnih in sternoklavikularnih sklepih.[ 40 ] Vloga PET pri diagnozi vaskulitisa velikih žil je opisana spodaj v razpravi o arteritisu velikanskih celic.

Diferencialna diagnoza

Revmatska polimialgija ima nespecifične značilnosti, ki lahko posnemajo številne druge bolezni. Preden se postavi diagnoza polimialgije, je treba iz preiskave izključiti druge entitete, če je potrebno zaradi kliničnega suma. Spodaj so navedene nekatere pomembne razlike: [ 41 ]

• Revmatoidni artritis.
• Gigantocelični arteritis.
• Vaskulitis, povezan z antinevtrofilnimi citoplazemskimi protitelesi (ANCA).
• Vnetni miozitis in miopatija, povzročena s statini.
• Protin in bolezen odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata (CPPD).
• Fibromialgija.
• Preobremenitev ali degenerativna patologija rame, kot so osteoartritis, tendinitis rotatorne manšete in ruptura tetive, adhezivni kapsulitis.
• Bolezni vratne hrbtenice, kot so osteoartritis, radikulopatija.
• Hipotiroidizem.
• Obstruktivna apneja v spanju.
• Depresija.
• Virusne okužbe, kot so EBV, hepatitis, virus humane imunske pomanjkljivosti, parvovirus B19.
• Sistemske bakterijske okužbe, septični artritis.
• Rak.
• Sladkorna bolezen.

Zdravljenje revmatična polimialgija

Peroralni glukokortikoidi (GK) so dobro uveljavljena možnost zdravljenja. Glavne točke smernic EULAR-ACR za zdravljenje iz leta 2015 so povzete spodaj: [ 42 ]

• 12,5 do 25 mg/dan ekvivalenta prednizona kot začetno zdravljenje.
• Raven glukokortikoidov je treba zmanjševati postopoma.
• Odmerek zmanjšajte na 10 mg prednizonskega ekvivalenta na dan v 4–8 tednih.
• Ko je dosežena remisija, zmanjšajte dnevni peroralni odmerek prednizona za 1 mg vsake 4 tedne, dokler ga ne prenehate jemati.
• Najmanj 12 mesecev zdravljenja
• Če pride do ponovitve, povečajte peroralni odmerek prednizona na odmerek pred ponovitvijo in ga postopoma (v 4–8 tednih) zmanjšujte na odmerek, pri katerem je prišlo do ponovitve.
• Individualizirajte sheme zmanjševanja odmerka na podlagi rednega spremljanja aktivnosti bolnikove bolezni, laboratorijskih označevalcev in neželenih učinkov.
• Razmislite o zgodnji uvedbi metotreksata (MTX) poleg glukokortikoidov, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev bolezni in/ali na dolgotrajnem zdravljenju, ter v primerih z dejavniki tveganja, komorbidnostmi in/ali sočasno jemanjem zdravil, pri katerih so neželeni učinki, povezani z GC, bolj verjetni.

V kliničnih preskušanjih so uporabljali peroralni metotreksat v odmerkih od 7,5 do 10 mg tedensko. Študija kaže, da je leflunomid učinkovito zdravilo, ki varčuje s steroidi in se lahko uporablja tudi pri revmatični polimialgiji.[ 43 ] Lahko je alternativa, če bolnik iz različnih razlogov ne more jemati metotreksata. Podatkov o azatioprinu za zdravljenje revmatične polimialgije je malo, njegova uporaba pa je lahko možnost v primerih s kontraindikacijami za metotreksat.[ 44 ] Smernice EULAR-ACR iz leta 2015 ne priporočajo uporabe zaviralcev TNF.

Opazovalne serije in odprte študije so pokazale, da je tocilizumab (TCZ) uporaben pri revmatski polimialgiji z recidivom ali nezadostnim odzivom na GC.[ 45 ] Odprta študija je pokazala, da je bila pri uporabi pri novo diagnosticiranih bolnikih s revmatsko polimialgijo dosegljiva remisija brez recidiva brez zdravljenja z GC po 6 mesecih.[ 46 ] Potrebne so randomizirane kontrolirane študije, da se oceni, ali TCZ rutinsko koristi nekaterim bolnikom s PMR.

Bolnikom, ki dolgotrajno jemljejo steroide, se pogosto priporočajo dodatki vitamina D in kalcija. Profilaksa z bisfosfonati je priporočena možnost za bolnike z zmernim do visokim tveganjem za zlome, kar vključuje bolnike, starejše od 40 let, z oceno FRAX > 1 % in 10 % tveganjem za zlom kolka oziroma večji osteoporotični zlom.[ 47 ]

Priporočljivo je natančno spremljanje. Smernice, ki sta jih objavila BSR in BHPR, priporočajo spremljanje v tednih 0,1–3 in 6, nato pa v 3., 6., 9. in 12. mesecu v prvem letu življenja (z dodatnimi obiski zaradi recidivov ali neželenih učinkov). [ 48 ] Zdi se smiselno spremljati bolnike vsake 3 mesece do remisije in nato vsakih 6 mesecev letno, da se spremlja morebiten recidiv. Recidivi pogosto vključujejo zvišanje sedimentacije eritrocitov (ESR) in CRP ter ponovitev simptomov. Ugotovljeno je bilo, da je povečano tveganje za recidiv povezano z višjim začetnim odmerkom uporabljenih steroidov, hitrim zmanjševanjem odmerka steroidov, HLA-DRB1*0401 in vztrajno visokimi vnetnimi markerji. [ 49 ], [ 50 ]

Napoved

Ob zgodnji diagnozi in ustreznem zdravljenju ima revmatična polimialgija ugodno prognozo. Smrtnost med ljudmi s polimialgijo se v primerjavi s splošno populacijo ne poveča bistveno.