Spazmofilija pri otrocih

V pediatriji se patološka nagnjenost k nehotenim mišičnim krčem in spontanim konvulzijam – tetanija (iz grške besede tetanos – krč), ki jo povzroča povečana živčno-mišična vzdraženost zaradi motene presnove kalcija v telesu, pri otrocih pogosto opredeljuje kot spazmofilija.

Epidemiologija

Po statističnih podatkih se rahitis pri otrocih v razvitih državah pojavlja pri 1-2 primerih na 100 tisoč dojenčkov v prvem letu življenja; v Ukrajini pediatri opažajo znake rahitisa pri 3 % otrok, mlajših od 6 mesecev. [ 1 ]

Po nekaterih podatkih se spazmofilija razvije v 3,5-4 % primerov pri otrocih, ki trpijo za rahitisom.

Vzroki spazmofilija pri otroku

Vzroki za konvulzivni sindrom ali spazmofilijo pri otrocih, mlajših od dveh let, so lahko:

• nizka raven kalcija pri otroku ob rojstvu – neonatalna hipokalcemija, ki vodi do ionskega neravnovesja v krvi;
• pomanjkanje vitamina D (kalciferola) - rahitis, ki se običajno pojavi pri dojenčkih, starih od 3 do 6 mesecev;
• motnja nastajanja 1,25-dihidroksivitamina D (dihidroksiholekalciferola) v ledvicah, ki se imenuje hipokalcemični rahitis ali dedna fosfatna sladkorna bolezen tipa III ali IV; [ 2 ]
• disfunkcija obščitničnih žlez - neonatalni hipoparatiroidizem, ki povzroči pomanjkanje obtočnega paratiroidnega hormona (paratiroidnega hormona ali PTH) in posledično znižanje ravni kalcija.
• Opisani so primeri razvoja spazmofilije s hipokaliemijo brez alkaloze. [ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki pripisujejo naslednje dejavnike tveganja spazmofiliji pri otrocih:

• prezgodnji dojenčki in nizka porodna teža donošenih dojenčkov;
• materina toksikoza med nosečnostjo;
• pomanjkanje vitamina D pri nosečnicah, pa tudi anamneza preeklampsije, hude osteomalacije (mehčanja kostnega tkiva z nizko mineralizacijo) in intolerance na gluten;
• asfiksija novorojenčkov; [ 5 ]
• nezrelost otrokovih obščitničnih žlez ob rojstvu;
• umetno hranjenje otroka;
• nezadostna insolacija (izpostavljenost UV-žarkom);
• malabsorpcija vitamina D v črevesju;
• presežek fosfatov (hiperfosfatemija);
• nizke ravni magnezija – avtosomno dominantna primarna hipomagneziemija. [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Patogeneza stanja povečane razdražljivosti centralnega in perifernega živčnega sistema leži v motnjah perinatalnega metabolizma in nenormalnih koncentracijah elektrolitov v krvnem serumu, kar vodi do povečanja frekvence akcijskega potenciala mišičnih celic ali živčnih vlaken, ki inervirajo mišice.

Pri rahitisu je motena bodisi presnova vitamina D (ki sodeluje pri presnovi mineralov – absorpciji kalcija v črevesju – in rasti kosti) bodisi presnova fosforja in kalcija, ki zagotavlja nastanek kostnega tkiva in njegovo mineralizacijo.

Spazmofilija, ki jo spremljajo generalizirani napadi in tremor pri otrocih, mlajših od enega leta, ima lahko genetsko določen mehanizem:

• pri rahitisu tipa I, odvisnem od vitamina D, povezanem z nepravilnostmi v genu, ki kodira ledvični encim 25-hidroksi-D-1α-hidroksilazo (CYP27B1), ki je potreben za aktivacijo tega vitamina s pretvorbo (v jetrih, ledvicah in črevesju) v 1,25-dihidroksivitamin D;
• pri rahitisu tipa II, odvisnem od vitamina D – dedni rahitis, odporen na 1,25-dihidroksivitamin D (imenovan tudi hipofosfatemični rahitis), ki nastane zaradi okvarjenega gena VDR (na kromosomu 12q13), ki kodira receptorje vitamina D v telesnih tkivih in sodeluje pri vzdrževanju normalne ravni kalcija; [ 8 ]
• pri dednem hipoparatiroidizmu z motenim izločanjem paratiroidnega hormona (PTH), ki vzdržuje raven kalcija v serumu v določenih mejah;
• pri primarni hipomagnezemiji, ki ne vodi le do hipokalcemije, temveč tudi preprečuje sproščanje paratiroidnega hormona. Pomanjkanje magnezija pri majhnih otrocih je možno zaradi mutacij v genu FXYD2 (ki kodira gama podenoto elektrogene transmembranske ATPaze, izražene v distalnih tubulih ledvic) ali v genu HNF1B (ki kodira transkripcijski faktor ledvičnega epitelija). Te genetske nepravilnosti (dedne ali sporadične) se diagnosticirajo kot Gitelmanov sindrom ali Bartterjev sindrom in dejansko spadajo med dedne tubulopatije. [ 9 ]

Kaj se zgodi, ko je skupna in ionizirana raven kalcija v krvi in intersticijski tekočini nezadostna? Pozitivni naboj v zunajceličnem prostoru se zmanjša, membranski potencial pa se premakne proti depolarizaciji – kar povzroči hiperekscitabilnost perifernih nevronov in poveča možnost akcijskih potencialov. Spontano nastali akcijski potenciali pa izzovejo nehoteno krčenje perifernih skeletnih mišic.

Preberite tudi – Hipokalcemična kriza pri otrocih

Simptomi spazmofilija pri otroku

Prvi znaki spazmofilije – klonične in tonične konvulzije (konvulzivni sindrom) pri otrocih – z neonatalnim pomanjkanjem kalcija se lahko pojavijo dobesedno od prvih dni po rojstvu ali v dveh tednih po otrokovem rojstvu. [ 10 ]

Simptomi so pogosto blagi: v obliki žariščnih mišičnih krčev in parestezije. Pojavijo pa se tudi boleče tonične kontrakcije skeletnih mišic - krči pri otrocih s spazmofilijo ali generalizirani krči.

Semiotika spazmofilije pri otrocih vključuje tudi laringospazem - nehoteno krčenje mišic grla in glasilk, ki vodi do zoženja dihalnih poti ali njihove obstrukcije. Pri blagem laringospazmu otrokova koža pobledi s pojavom hladnega znoja, opazimo stridor (dihanje s piskanjem). V tem primeru lahko opazimo pospešen srčni utrip in hitro občasno dihanje. Trajanje takega napada ne presega ene in pol do dveh minut, vendar se lahko čez dan ponovi večkrat.

Opaženi so tudi krči mišic roke (v predelu zapestja) z ekstenzijo interfalangealnih sklepov, addukcijo in fleksijo metakarpofalangealnih sklepov; krči mišic stopal v bližini gležnjev. To so tako imenovani karpopedalni miospazmi, ki so lahko kratkotrajni ali dolgotrajnejši – močni in precej boleči. [ 11 ]

Najhujša oblika je eklampsija pri otrocih s spazmofilijo (iz grške besede eklampsis – izbruh) oziroma napad tonično-kloničnih napadov, ki se pojavlja v dveh fazah. Prva se začne s trzanjem (fascikulacijami) obraznih mišic in traja 15–20 sekund; druga vključuje širjenje napadov na okončine in mišice telesa, mišični krči lahko trajajo od 5 do 25 minut. Opažajo se tudi laringospazem, odpoved dihanja, splošna cianoza, izguba zavesti, nehoteno uriniranje in defekacija. [ 12 ]

Poleg klinično izražene oblike spazmofilije strokovnjaki pri otrocih opažajo tudi skrito spazmofilijo - latentno tetanijo s praktično normalno ravnjo kalcija, ki se pri rahitisu pogosto ugotavlja. Ko je otrok prestrašen, po bruhanju ali zaradi povišane temperature med nalezljivo boleznijo, se lahko ta oblika preoblikuje v simptomatsko. Kako se odkrije skrita spazmofilija, preberite več - v poglavju Diagnostika.

Zapleti in posledice

Glavni zapleti in posledice spazmofilije pri otrocih so:

• splošna hipokinetična motnja;
• hud sindrom dihalne stiske ali zastoj dihanja po laringospazmu ali napadu eklampsije;
• podaljšanje intervala QT (zaznano z elektrokardiografijo) z dilatacijo prekata - hipokalcemična dilatirana kardiomiopatija, ki vodi v srčno popuščanje.

Dolgotrajni napadi tetanije lahko povzročijo poškodbe osrednjega živčnega sistema, zakasnjen duševni razvoj otroka v prihodnosti in v hujših primerih so lahko usodni. [ 13 ]

Diagnostika spazmofilija pri otroku

Diagnoza se začne z anamnezo in pregledom otroka. Pozitiven Chvostekov znak omogoča sum na hipokalcemijo še pred prejemom rezultatov laboratorijskih preiskav: trzanje mišic nosu ali ustnic pri dotikanju obraznega živca med ušesno mečico in kotičkom ust. [ 14 ]

In latentno spazmofilijo običajno določa tako imenovani Trousseaujev znak, ko se pojavijo krči prstov, prisilna addukcija palca, fleksija metakarpofalangealnih sklepov in zapestij z okluzijo brahialnega žilno-živčnega snopa s stiskanjem.

Poleg tega diagnostični kriteriji za spazmofilijo pri otrocih vključujejo znižanje ravni celotnega kalcija v krvi <1,75 mmol/l (pri novorojenčkih <1,5 mmol/l) ali iCa (ioniziran kalcij) <0,65-0,75 mmol/l.

Potrebne so krvne preiskave za kalcij, fosfat, plazemske elektrolite, alkalno fosfatazo in 1,25-dihidroksivitamin D, PTH, dušik sečnine v krvi in kreatinin; preiskave urina za količino izločenega kalcija in fosfata.

Instrumentalna diagnostika se izvaja z mišično elektromiografijo (ki omogoča določanje ravni nevromuskularne prevodnosti) in EEG – elektroencefalografijo, ki razkriva električno aktivnost možganov. Morda bosta potrebna EKG (elektrokardiografija) in MRI preiskava možganov.

Diferencialna diagnoza

Glede na to, da epileptični napadi pri otrocih brez prekomerne razdražljivosti mišičnih vlaken niso spazmofilija (tetanija), je treba v diferencialni diagnozi izključiti: porodno travmo možganov in ishemično encefalopatijo; epileptične napade, ki jih izzove povišan intrakranialni tlak, disgeneza/hipotrofija možganov ali anomalije možganskega žilja; epilepsijo in epileptično encefalopatijo (vključno z mitohondrijsko in toksično); paroksizmalno diskinezijo in distonično hiperkinezijo; dehidracijo (ki jo povzročata bruhanje in/ali driska), pa tudi manifestacijo mišičnih krčev pri prirojenih sindromih (West, Menkes, Lennox-Gastaut, Schwartz-Jampel itd.).

Pri otrocih se razlikujejo tudi rahitis, spazmofilija in hipervitaminoza D. Zastrupitev s tem vitaminom je značilna po hiperkalciemiji, zmanjšanem apetitu, pogostem bruhanju, motnjah spanja, povečanem znojenju, dehidraciji in lahko povzroči tudi krče.

Zdravljenje spazmofilija pri otroku

Klinična priporočila se nanašajo na pomanjkanje vitamina D: obstaja protokol za zdravljenje in preprečevanje rahitisa, ki ga je odobrilo Ministrstvo za zdravje Ukrajine.

V primeru spazma laringealnih mišic je potrebna nujna pomoč, preberite več - Prva pomoč pri laringospazmu: algoritem ukrepov

Zdravljenje spazmofilije pri otrocih je namenjeno normalizaciji ravni kalcija v krvi in zaustavitvi napadov, za kar se uporabljajo osnovna zdravila, kot sta kalcijev glukonat (10 % raztopina) in magnezijev sulfat (25 % raztopina), ki se dajeta parenteralno. [ 15 ]

Naslednji korak pri zdravljenju tega stanja je dajanje peroralnih pripravkov vitamina D3: Kalciferol, Akvadetrim, Vigantol.

Glejte tudi - Zdravljenje rahitisa

Preprečevanje

Preprečevanje spazmofilije je pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje rahitisa.

Preprečevanje rahitisa pri otrocih je treba izvajati tudi: spremljanje ravni vitamina D med nosečnostjo in, če pride do pomanjkanja, njegovo peroralno jemanje od 28. do 32. tedna nosečnosti. Otrokom se dajejo pripravki vitamina D3 (5 mcg na dan). Poleg tega sta pomembna dojenje otroka in ustrezna prehrana žensk v obdobju dojenja. Za več informacij glejte - Kako preprečiti rahitis?

Napoved

Če se odkrije in odpravi latentna tetanija, se hipokalciemija ustrezno popravi in se pravočasno zagotovi pomoč pri laringospazmu in/ali eklampsiji pri otrocih s spazmofilijo, je prognoza ugodna.

V hujših primerih eklampsije, ki najpogosteje prizadene otroke v prvem letu življenja, sta možna zastoj dihanja in srca.