Cepljenje proti oslovskemu kašlju

Oslovski kašelj pri otrocih v prvih mesecih življenja je še posebej hud - z napadi apneje, pljučnice, atelektaze (25%), konvulzij (3%), encefalopatije (1%). Cepljenje proti oslovskemu kašlju, ki je bilo v Rusiji izvedeno pri otrocih z več kot 95-odstotno precepljenostjo, je zmanjšalo incidenco z 19,06 na 100.000 prebivalcev in 91,46 na 100.000 otrok, mlajših od 14 let, leta 1998 na 3,24 oziroma 18,86 leta 2005 ter s 5,66 na 34,86 leta 2007.

Vendar pa oslovski kašelj pri starejših otrocih in mladostnikih, čeprav pogosto ni diagnosticiran, predstavlja pomemben del obolevnosti. Leta 2006 je bilo v Rusiji od 7681 primerov oslovskega kašlja pri otrocih, starih od 0 do 14 let (35,83:100.000), 1170 primerov pri otrocih, mlajših od 1 leta (79,8:100.000), 878 v starosti od 1 do 2 let (30,42:100.000), 1881 v starosti od 3 do 6 let (36,64:100.000) in 2742 v starosti od 7 do 14 let (72,8:100.000), tj. 1/3 vseh registriranih primerov se pojavi pri šolarjih.

Incidenca oslovskega kašlja v nekaterih državah na 100.000 prebivalcev

Anglija - 0,5	Španija - 0,7	Avstrija 1,8
Islandija - 3,6	Malta - 3,7	Irska -4,5
Italija - 6,1	Nemčija 10.1	Švedska - 22,3
Nizozemska - 32,7	Norveška -57,1	Švica -124
ZDA - 2,7	Kanada - 30,0	Avstralija - 22–58

V letih 1998–2002 je bil v številnih državah najvišji pri otrocih, mlajših od 1 leta (Danska 253,1 na 100.000, Švica – 1039,9, Norveška – 172,5, Islandija – 155,3). Največje povečanje se pojavi v starostni skupini, starejši od 14 let, povprečna starost ljudi, ki zbolijo za oslovskim kašljem v Evropi, se je povečala s 7 let leta 1998 na 11 let leta 2002 zaradi zmanjšanja deleža ljudi, ki zbolijo v starosti 5–9 let (s 36 % leta 1998 na 23 % leta 2002), ob povečanju deleža ljudi, starejših od 14 let (s 16 % na 35 %). V ZDA je bilo leta 2005 30 % vseh primerov oslovskega kašlja registriranih v skupini ljudi, starih 21 let in več.

Dejanska incidenca oslovskega kašlja je veliko višja od registrirane: pomemben del bolezni pri otrocih in mladostnikih, ki jih spremlja dolgotrajen (več kot 2 tedna) kašelj, povzroča oslovski kašelj. Zbolijo tako delno cepljeni kot pravilno cepljeni otroci, očitno pa je, da imunost začne slabeti od 5. leta starosti dalje. Po novih ocenah v ZDA vsako leto zboli za oslovskim kašljem 600.000 odraslih – s kašljem, ki traja 2–4 mesece in se ponavljajo pri zdravniku.

Bolniki z dolgim kašljem zagotavljajo aktivno kroženje patogena, 90–100 % dovzetnih posameznikov, ki so bili v tesnem družinskem stiku z bolnikom, zboli za oslovskim kašljem, relativna vloga mladostnikov in odraslih kot virov okužbe se je povečala. Pri otrocih, zlasti tistih, starih 1 leto; mladostniki se po podatkih literature najpogosteje okužijo v šoli (39 %), od prijateljev (39 %), družinskih članov (9 %), odrasli pa od sodelavcev (42 %), v družini (32 %), od prijateljev (14 %).

Obstoječa shema cepljenja proti oslovskemu kašlju (3-kratno cepljenje in 1 revakcinacija) ustvarja visoko raven imunosti, ki se do šolske starosti zmanjšuje. To je spodbudilo številne države k izvedbi 2. revakcinacije pri 5-11 letih (Belgija, Francija, Nemčija, Španija, Portugalska, ZDA, Japonska itd.), Avstrija, Finska in Švica pa tudi 3. revakcinacija pri 11-15 letih. V Angliji se izvede le 1 revakcinacija - vendar pri 3 letih, na Novi Zelandiji - pri 4 letih in na Danskem - pri 5 letih.

Za revakcinacijo vse države razen Brazilije uporabljajo acelularno cepivo proti oslovskemu kašlju. Očitno je, da je tudi v Rusiji potrebno drugo revakcinacijo.

Pri drugem revakciniranju pred 6. letom starosti je mogoče uporabiti acelularno cepivo AaDDS, pri starejših pa je treba dati zmanjšan odmerek davičnega toksoida. Takšna cepiva (AaDDS) so bila ustvarjena, vendar v Rusiji niso registrirana: Boostrix (GlaxoSmithKline) za starost 11–18 let in Ldasel (Sanofi Pasteur). Dajejo se tudi v obdobju od prejšnjega odmerka ADS (ADS-M) do 5. leta starosti.

Cepiva proti oslovskemu kašlju, registrirana v Rusiji

Anatoksin	Vsebina, konzervans
DPT - celocelično cepivo proti oslovskemu kašlju, davici in tetanusu - Microgen, Rusija	V 1 odmerku (0,5 ml) >30 ie toksoidov davice, >60 ie toksoidov tetanusa, >4 ie cepiva proti oslovskemu kašlju. Aluminijev hidroksid, konzervans timerosal.
Infanrix (AaDTP) - trikomponentno acelularno cepivo proti davici in tetanusu, GlaxoSmithKline, Anglija	V 1 odmerku >30 ME davice, >40 ME tetanusa, 25 mcg toksoida oslovskega kašlja in filamentoznega hemaglutinina, 8 mcg pertaktina. Aluminijev hidroksid 0,5 mg. Konzervansi - 2-fenoksietanol, formaldehid do 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - cepivo proti davici-tetanusu-acelularnemu oslovskemu kašlju-otroški paralizi in Hib, sanofi pasteur, Francija	V 1 odmerku >30 ie davice, >40 ie tetanusa, 25 mcg toksoidov oslovskega kašlja, 25 mcg FHA, 10 mcg polisaharida Hib, D antigen poliovirusov: tip 1 (40 enot), tip 2 (8 enot) in tip 3 (32 enot). Aluminijev hidroksid 0,3 mg. Konzervansi 2-fenoksietanol (2,5 μl), formaldehid (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - cepivo proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju in otroški paralizi, sanofi pasteur, Francija (vloženo v registracijo)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - cepivo proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju, otroški paralizi in Hib, GlaxoSmithKline, Belgija (predloženo v registracijo)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - cepivo proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju in otroški paralizi, Hib in hepatitisu B, GlaxoSmithKline, Belgija (predloženo v registracijo)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Namen cepljenja proti oslovskemu kašlju

Cepivo proti oslovskemu kašlju vsako leto prepreči več kot 35 milijonov primerov bolezni in več kot 600.000 smrti po vsem svetu. Vendar pa cilj SZO za Evropo, da do leta 2010 zmanjša pojavnost oslovskega kašlja na manj kot 1 na 100.000 prebivalcev, verjetno ne bo dosežen brez uvedbe drugega revakcinacije. Pomembno je tudi ohranjanje visoke ravni precepljenosti med majhnimi otroki; njen upad je v devetdesetih letih prejšnjega stoletja privedel do povečanja pojavnosti bolezni v Rusiji. V Angliji je upad precepljenosti s 77 % leta 1974 na 30 % leta 1978 privedel do epidemije oslovskega kašlja s 102.500 primeri. Na Japonskem so leta 1979, 4 leta po prenehanju cepljenja (zaradi napadov na cepivo s celimi celicami), zabeležili 13.105 primerov s 41 smrtnimi primeri.

Postekspozicijska profilaksa oslovskega kašlja

Za nujno preprečevanje oslovskega kašlja pri necepljenih otrocih se lahko uporabi normalni humani imunoglobulin - dvakrat z razmikom 24 ur v enkratnem odmerku 3 ml čim prej po stiku z bolnikom. Učinkovitejša je kemoprofilaksa z makrolidom v starostno ustreznih odmerkih 14 dni (azitromicin - 5 dni); pri novorojenčkih je treba uporabiti 16-členske makrolide (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin), saj lahko 14- in 15-členski pri njih povzročijo pilorično stenozo.

Cepljenje proti oslovskemu kašlju se ne daje necepljenim otrokom, ki so bili v stiku; cepljenje delno cepljenih otrok se nadaljuje po koledarju. Če je otrok prejel 3. odmerek DPT pred več kot 6 meseci, je priporočljivo opraviti revakcinacijo.

Cepljenja proti oslovskemu kašlju

SZO priporoča celična cepiva, ki vsebujejo vse komponente mikrobne celice, kot glavno sredstvo za preprečevanje oslovskega kašlja. Številne razvite države uporabljajo acelična (brezcelična) cepiva, ki so brez lipopolisaharidov bakterijske membrane, ki povzročajo reakcije. Vsa cepiva so shranjena pri temperaturi od 2 do 8 °C in se po zamrzovanju ne smejo uporabljati. Buba-Kok.

Acelularno cepivo proti oslovskemu kašlju, davici in tetanusu Infanrix (AaDPT) je pediatrom dobro znano; od njegove registracije (2004) je bilo v Rusiji uporabljenih več kot milijon odmerkov cepiva. Cepiva družine Infanrix so registrirana v 95 državah, s skupno 221 milijoni uporabljenih odmerkov. Vsebuje tri antigene bakterije B. pertussis: oslovski toksin, nitasti hemaglutinin in pertaktin; njegova visoka imunogenost in nizka reaktogenost omogočata povečanje precepljenosti s cepljenjem otrok, ki imajo kontraindikacije za celocelično DPT.

Leta 2008 je bilo v Rusiji registrirano cepivo Pentaxim. Poleg toksoidov proti davici in tetanusu vsebuje tudi okrepljeno cepivo proti IPV, Hib in dve komponenti acelularnega cepiva proti oslovskemu kašlju. Pentaxim je registriran v 71 državah in je vključen v koledar cepljenja 15 evropskih držav in številnih držav na drugih celinah. Imunogenost tega cepiva ustreza imunogenosti pri ločenem dajanju cepiv; ostaja na dobri ravni tudi pri starosti 5 let. Na primer, na Švedskem, v okrožjih, kjer so uporabljali samo cepivo Pentaxim (po shemi 3-5-12 mesecev), je bila njegova učinkovitost proti oslovskemu kašlju 91 % po 2 odmerkih in 99 % po 3 odmerkih.

Vsa cepiva se injicirajo globoko v zunanjo stegensko mišico v odmerku 0,5 ml po koledarju - pri starosti 3, 4, 6 in 18 mesecev.

Imunost po cepljenju proti oslovskemu kašlju

Celoten cikel cepljenja proti oslovskemu kašlju s celičnim cepivom zagotavlja zaščito, zlasti pred hudimi oblikami oslovskega kašlja, 80 % cepljenih, proti davici in tetanusu pa več kot 95 % cepljenih. Zaščitna učinkovitost cepiva Infanrix je primerljiva, prisotnost pertaktina v njem pa je pomembna za ohranjanje visoke stopnje imunosti proti oslovskemu kašlju. Imunost proti oslovskemu kašlju se pri uporabi vseh cepiv zmanjša po 5-7 letih, kar upravičuje drugo revakcinacijo.

Primerjalna imunogenost acelularnih cepiv z različnim številom komponent je bila v literaturi obravnavana. Ena študija, ki je primerjala študije, opravljene pred letom 2001, je pokazala, da so imela cepiva z 1 ali 2 komponentami učinkovitost 67–70 %, medtem ko so imela tista, ki so vsebovala 3 ali več komponent, učinkovitost 80–84 %, učinkovitost cepiv s celimi celicami pa 37–92 %. Te ugotovitve so bile kritizirane, ker je primerjava vključevala eksperimentalno cepivo z 2 komponentama, ki je bilo nato umaknjeno iz proizvodnje. Več cepiv z 2 komponentama, ki so jih analizirali avtorji, je bilo nato licenciranih v državah, kot so Švedska, Japonska in Francija, in se od takrat uspešno uporabljajo. Avtorji so v odgovor priznali, da je bila nižja imunogenost cepiv z 2 komponentama dejansko posledica vključitve podatkov o eksperimentalnem cepivu in da brez njegove izključitve ni bilo razlik v imunogenosti glede na število komponent.

Zadnjo točko v tej razpravi je postavil nedavno objavljeni članek Vidorja E. in Plotkina S.A. Podatki o dvokomponentnih cepivih, ki jih je v letih 1987–2006 pridobilo 75 raziskovalnih skupin v 36 projektih v različnih državah, so pokazali njihovo visoko učinkovitost, tudi v primerjavi s cepivi s celimi celicami. Treba je opozoriti, da nacionalni organi, ki urejajo vprašanja imunoprofilakse, primerjave učinkovitosti cepiv, vključno s tistimi z različnim številom komponent, štejejo za neveljavne, saj so bila ta cepiva v državi preizkušena in registrirana za uporabo. Hkrati je glavni trend pri povečevanju učinkovitosti cepiv proti oslovskemu kašlju razvoj pripravkov s 3–5 komponentami.

Kontraindikacije in cepljenja proti oslovskemu kašlju za otroke s kroničnimi boleznimi

Hude reakcije in zapleti, znana preobčutljivost na katero koli sestavino cepiva ali preobčutljivost na prejšnji odmerek tega cepiva so kontraindikacije za dajanje istega cepiva proti oslovskemu kašlju. Progresivne bolezni osrednjega živčevja so kontraindikacija za cepljenje proti kašlju (DPT) in cepivo Pentaxim, anesteziološki napadi z anestezijo pa za DPT. Za cepivo Infanrix je kontraindikacija encefalopatija, ki se je razvila v 7 dneh po prejšnji uporabi tega cepiva.

V primeru močne reakcije ali zapleta po cepljenju s celičnim cepivom proti oslovskemu kašlju se lahko cepljenje nadaljuje z acelularnimi cepivi ali toksoidi. Če ima otrok močno reakcijo na 1. odmerek DPT, se v odsotnosti acelularnega cepiva cepljenje proti davici in tetanusu nadaljuje z ADS, ki se daje enkratno, najpozneje 3 mesece kasneje; po 2. odmerku DPT se cepljenje proti davici in tetanusu šteje za končano, v obeh primerih se prvo revakciniranje z ADS izvede 12 mesecev po zadnjem cepljenju. Po tretjem cepljenju z DPT se revakcinacija z ADS izvede 12–18 mesecev kasneje.

Otroci z manj izrazito patologijo osrednjega živčevja, če obstajajo pomisleki glede uvedbe DPT, se po možnosti cepijo s cepivi z acelularno komponento proti oslovskemu kašlju. Nedonošenost, stabilne alergijske manifestacije (lokalizirana koža, latentni ali zmerni bronhospazem itd.) niso kontraindikacije za cepljenje, ki se lahko izvaja ob ozadju ustrezne terapije. Pri otrocih s febrilnimi napadi se cepljenje proti oslovskemu kašlju izvaja ob ozadju antipiretikov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reaktogenost cepiva proti oslovskemu kašlju

Po cepljenju proti oslovskemu kašlju se lahko pri otroku pojavi vročina (pri dovzetnih otrocih se pojavijo febrilni krči), pogosto pa se pojavi slabo počutje, bolečina, hiperemija in oteklina na mestu injiciranja. Predpis paracetamola 2–3 ure po cepljenju in naslednji dan prepreči močno zvišanje temperature in krče.

Reaktogenost cepiva Infanrix v smislu temperature, lokalne bolečine in rdečice ter razdražljivosti, zaspanosti in zmanjšanega apetita je nižja kot pri cepivih s celimi celicami, kar omogoča njegovo uporabo pri otrocih z zdravstvenimi težavami.

V redkih primerih se lahko razvijejo alergijske reakcije ( Quinckejev edem, urtikarija, polimorfni izpuščaj), predvsem na ponavljajoče se odmerke DTP, pogosteje pri otrocih, ki so imeli podobne reakcije na prejšnje odmerke; takim otrokom je priporočljivo profilaktično predpisati antihistaminike. Vendar pa mnenja o "alergenem" učinku DTP ne podpirajo študije, izvedene z različnimi metodami: cepljenje ni povečalo pojavnosti astme ali ekcema. Poleg tega obstajajo podatki o zaščitnem učinku celoceličnega cepiva proti oslovskemu kašlju na pojavnost astme in v manjši meri ekcema.

Predirljiv krik (cviljenje) 1-3 ali več ur po cepljenju je bil prej povezan s povišanim intrakranialnim tlakom; zdaj prevladuje mnenje, da je to posledica boleče reakcije na injekcijo, ki ne pušča posledic.

Prekomerno močne splošne reakcije vključujejo hipertermijo (40° in več), za lokalne reakcije - gosti infiltrati s premerom več kot 8 cm, ostra hiperemija kože z otekanjem mehkih tkiv na mestu injiciranja (včasih celotna zadnjica s prehodom na stegno in spodnji del hrbta). Takšne reakcije so bile v zadnjih letih redko zabeležene.

Zapleti po cepljenju proti oslovskemu kašlju

Podatki o vseruski registraciji ovržejo mnenje o visoki pogostosti zapletov pri DPT: v 6 letih (1998–2003) je bilo vloženih le 85 poročil o stranskih učinkih DPT, od katerih jih je bilo potrjenih le 60. V zadnjih 10 letih ni bilo smrtnih primerov po DPT.

Anafilaktični šok se razvije v nekaj minutah po cepljenju, redkejepo 3-4 urah. Pri otrocih prvega leta življenja je kolaptoidno stanje, podobno anafilaktičnemu šoku: huda bledica, letargija, adinamija, padec krvnega tlaka, redkeje cianoza, hladen znoj, izguba zavesti. Bronhialno obstrukcijo, krup po uvedbi DPT, običajno povzročajo akutne respiratorne virusne okužbe.

Afebrilni napadi z izgubo zavesti, včasih v obliki "kljuvanja", absenc, zastoja pogleda, se pojavljajo s pogostostjo 1:30-40 tisoč cepljenj in so pogosto napačno označeni kot encefalična reakcija. Običajno je to prva manifestacija epilepsije, vendar je težko zanikati njeno povezavo s cepljenjem kot sprožilcem.

Encefalopatija (encefalna reakcija) ni značilna le po prisotnosti epileptičnih napadov, temveč tudi po motnji zavesti in/ali vedenja, ki traja več kot 6 ur, ter po pojavu počasnih valov na EEG-ju. Opaža se veliko manj pogosto kot izolirani afebrilni napadi, njena prognoza pa je ugodna.

Encefalitis v obdobju po cepljenju je izjemno redek (1:250–500 tisoč odmerkov cepiva), običajno govorimo o bolezni v prvih nekaj dneh po cepljenju, ki se pojavi s hipertermijo, bruhanjem, krči, izgubo zavesti, hiperkinezo, razvojem avtomatizmov, parezo in drugimi žariščnimi simptomi, običajno s hudimi preostalimi učinki. Danes se ti primeri dešifrirajo kot bolezni centralnega živčnega sistema, ki niso povezane s cepljenjem (infekcijski meningoencefalitis, dedna levkodistrofija itd.), katerih začetne manifestacije so časovno sovpadale z njim. Od 4 poročil o encefalitisu po cepljenju proti difterij in tobaku v letih 1997–2002 so bili 3 primeri virusnega encefalitisa, 1 primer pljučnice z možganskim edemom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]